Leucemia en utip epidemiolog

LEUCEMIA

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PACIENTES Y METODOLOGÍA:Consentimiento informado se obtuvoPacientes excluidos:

Pasar por periodo de recuperación por procedimiento diagnóstico

Manejo postquirúrgico de rutinaRevisión retrospectiva de 36 pacientes con CANCERAgosto 2004 a Agosto 2007 ( 4 años)PRIMS III se realizo al ingresoLos atendió 1 Pediatra intensivista en conjunto con

hematología y oncologíaDefiniciones de sepsis y SDOM de acuerdo al

consenso internacional

METODOLOGÍA Dx. De Infección bacteriana: cultivos sanguíneos,

orina, y LCR Dx. Infección viral: IgM o PCR (reacción de cadena

polimerasa) Dx de infección x Hongos (probable o posible) de

acuerdo a Grupo Europeo de estudio de Cáncer/micosis1

Neutropenia definida con cuenta absoluta de neutrófilos < 1500SOPORTE INOTROPICO : 2 DS < TAVENTILACIÓN MECÁNICA:

PaO2 <70 mmHg / FiO2: >0.6PaO2 / FiO2 <200PaCO2: > 65 mmHg

Sobrevivientes y NO sobrevivientes1) Clin Infect Dis 2002; 34: 7-14

ANALISIS ESTADISTICOVariables continuas con distribución normal: Medias ± DS y aquellas con distribución NO normal: Mediana y Rangos

Pruebas no paramétricas: t de Student, U de Mann-Whitney, X2 Pearson, Pruebas exactas de Fisher (para números de casos pequeños)

Pruebas de regresión logística MúltiplePrueba de concordancia fina de Hosmer-Lemeshow para comparar mortalidad predecida y observada y evaluar el PRIMS III.

Una P ≤ 0.05 se considero estadísticamente significativa

RESULTADOS: Total de pacientes: 36 (18 H y 18 M) Media de edad 5 años ( rango 0.5 a 21 años) Tiempo de estancia medio UTIP 4 días (rango:1-55) Hematológicos Malignidad : 24 pacientes (67%) Tumoresde S.N.C. no centrales . : 10 “ “ (28%) Tumores del S.N.C : 2 “ “ ( 5%) **2 pacientes LMA (5%) y Neuroblastoma seguidos x Trasplante M. Ósea

20 niños fallecieron y la mortalidad fue del 55% La mortalidad global de la UTIP (12%) vs Ca (X2 p=<0.0001)14 pacientes tuvieron infec. Por hongos: con 71% mortalidadComparada sin infección (X2 Pearson, p= >0.05)

* Pacientes con Ca. Fueron excluidosº

PRIMS III valor medio 13 ± 6.5

Conclusiones:

1) Los pacientes con leucemia tienen mayor mortalidad que otros internados en UTIP

2) La infección por hongos agrava el riesgo de mortalidad

3) Un escore de PRIMS III > 10 es predictivo de mortalidad y tiene mayor sensibilidad, que especificidad

4) Las 2 causas de mortalidad en pacientes con cáncer son sepsis y shock

5) Mas de 2 fallas orgánicas aumenta la mortalidad

6) La mortalidad aumenta cuanto se necesita Ventilación mecánica y soporte inotrópico.

Pediatr Crit Care Med 2011;12:649-654

Material y Método• Niños de 0-20 años• 1/1/1998 al 31/12/2008 ( 10 años)• C.S. Mott Children’s Hospital• Se excluyo a RN en UCIN• Sepsis con “Cultivo positivo”• Px primario: sobrevida o muerte al egreso

• Análisis estadísticoVariables continuas: MediasVariables categóricas: frecuenciasComparación entre múltiples grupos : test de Kruskal-

WalisComparación de proporciones: P. Exactas de Fisher


RESUALTADOS312 Pacientes con

Leucemia68 ingresaron a U.T.I.P.

30% (34/114) LMA*

17% (34/199) LLA**

*Leucemia Mieloblastica aguda** Leucemia Linfoblastica aguda


RESULTADOS:

68 PACIENTES INGRESARON A U.T.I.P.

SOLO REPRESENTAN 48.5% DE TODOS LOS PACIENTES

DX SEPSIS: SINTOMATOLOGÍA + HEMOCULTIVO POSITIVO

LLA: 15 / 38

LMA: 18 / 33

19/35 pacientes SIN SEPSIS- LLA

16/35 pacientes SIN SEPSIS- LMA

TRASTORNOS PARA INGRESO A UTIP

En pacientes SIN SEPSIS:

29% Pulmonares23% Hematológicas14% Neurológicos11% Gastrointestinal11% Postoperados6% Inmunológicos3% Cardiacos3% Endocrinos


HEMOCULTIVOS

BACTERIASEnterobacterPseudomonasKlebsiellaEnterococcusStaphyloccus coagulasa positivoStreptococcus

VIRUS•Cytomegalovirus• Parainfluenza

HONGOSAspergillusCandida


Sepsis: 19 / 32 (59%)No Sepsis: 14/ 34 ( 41%)

P=0.218 P.Fisher

º


º


1) Uso de inotrópicos muestra diferencia entre S y NS2) Uso Esteroides es un marcador interesante entre Ns y S3) PRIMS casi no muestra diferencia o no mide adecudadamente


CONCLUSIONES:

1) Pacientes con leucemia y sepsis tienen mayor mortalidad

2) El estudio sugiere la necesidad de mayor investigación en el tratamiento de niños con leucemia y sepsis, dada la diferencia de mortalidad y el significativo impacto en el uso de recursos

3) Hay un incremento en la mortalidad global en los pacientes que reciben esteroides, pero dado el tipo de estudio retrospectivo, hay que mantener una posición equilibrada

4) Pacientes con LLA y sepsis tienen un incremento de la mortalidad y debemos mejorar el pronostico con estudios de investigación

5) Estratificación de gravedad con pruebas de adenocorticotropina

6) Estudios de citokina tanto en grado como en tipo entre LLA y LMA

PX. DE LEUCEMIA AGUDA MIELOIDE (LMA) QUE RECIBEN TERAPIA INTENSIVA EN USA

Datos introductorios: Px. LMA : Mortalidad en los años 70s : 80%,

actualmente 40-60%1

Nuevos regímenes de quimioterapia:• Morbi – mortalidad se relaciona al tratamiento2

Niños con LMA tienen > riesgo3 de:• Sepsis, Falla respiratoria con Ventilación mecánica (VM) y

shock Mortalidad en LMA niños con VM

Antes era de : 70-74% 4

Actualmente: 26-65% 5

Soporte ventilatorio e inotrópico: mortalidad: 54-69% 6

1) Smith MA, J Clin Oncol 2010; 28: 2625-26322) J. Clin Oncol 2004; 22: 4384-4393 y Leukemia 2005; 19: 537-5443) Br J Haematol 2011; 155:366-376 y Leukemia 2005; 19: 2082-20894) CCM 2000; 28: 3768-3769 y Pediatrics 1999; 103:e465) J Pediatr Haematol Oncol 2009; 31: 481-4846) Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 531-536.

• Se analizo la base de datos “Pediatric Health Information System” (PHIS)

• Niños con Dx de novo de LMA en USA, Previo a trasplante de Médula Ósea

Objetivo Primario comparar una población homogénea de LMA vs no oncológicos con: Prevalencia en USA FOM Sepsis Mortalidad hospitalaria

Estudio de Cohorte retrospectiva Pacientes de 28 días a 18 años 1 de Enero 1999 a 31 Marzo de 2010 (9 años 3

meses)

• Pacientes excluidos si los datos hospitalarios fueron dañados, incompletos o inválidos durante su hospitalización

Curso de Datos:PHIS 18 millones de pacientes43 hospitales pediátricos terciarios afiliados a la child helath

corporation of america17 áreas metropolitanas mayores

Cohorte de admisiónLMA o con Leucemia inespecífica con ICD 9-CM (International

Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification) (205.xx-208.xx)

Población de Novo Dx o si reciben trasplante MO antes de 60 díasCohorte de referencia: 28 días a 18 años con padecimiento no

oncológico que requiera terapia intensivaPrincipal Medida Pronostica: MortalidadAnálisis estadístico:

E. Descriptiva, X2 de Pearson y t de studentRiesgo de Mortalidad por Regresión logística con ecuaciones

de estimaciónRegresión univariable o multivariable a Ods, IC 95%

OR ,3.23;95%CI,2.64-3.93;p=<0.0001

78.3%vs 50.4%;OR, 3.03;95%CI,2.49-3.68;p>0.0001

OR, 1.17; 95%CI, 0.89-1.53;p=0.265

52.7%vs39.7%;OR 1.64;95%CI,1.40-1.92;p>0.0001

OR, 2.4; 95%CI, 1.34-4.5;p<0.004

CONCLUSIONES: 1) La Mortalidad de LMA en UTIP ha disminuido con el tiempo (>20%). 2) Entre los 10 y 18 años de niños con LMA es la edad de mayor riesgo de gravedad 3) Los niños con LMA tiene mayor riesgo de sepsis y FOM 4) LA probabilidad de riesgo de muerte por LMA es mas importante en niños menores de un año y mayores de 15 años

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