Leucemia definicion

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  • M. L. SALAB. BLANCOM. PREZM. PREZ

    10. Hematologa clnica10. Hematologa clnica

    LEUCEMIAS AGUDAS

    1.1. Leucemia Mieloide Aguda (LMA)

    La leucemia mieloide aguda, que tambin se co-noce como leucemia aguda no linfoctica, es una ne-oplasia de clulas mieloides que se produce por tras-formacin y proliferacin clonal de progenitoresinmaduros que desplazan e inhiben el crecimiento dela hematopoyesis normal.

    Esta patologa relativamente rara, se presenta en al-rededor de 2,5 pacientes, por 100.000 habitantes yao en Estados Unidos. La LMA afecta a personasmayores, con una edad media de diagnstico de 65aos. El origen de la LMA es en parte desconocida, pe-ro hay factores identificados como predisponentes.Estos factores son haber estado expuesto de formaaccidental a radiaciones, los supervivientes de bombasatmicas, la exposicin a benceno o derivados, los fu-madores de cigarrillos, algunas etiologas vricas, laherencia y algunos frmacos (fenilbutazona, cloran-fenicol, hidroxiurea, etopsido y agentes alquilantes)se han asociado a leucemognesis.

    1.1.1. PPatofisiologa

    La patofisiologa de la LMA es por transforma-cin de una celula hematopoytica mieloide en ma-ligna y la consiguiente expansin clonal de clulascon supresin de la hematopoyesis normal. La inves-tigacin de anomalas en los cromosomas clnicosha ayudado a entender las bases genticas de la leu-cemia. En un 65% de las leucemias agudas (LA) sehan identificado inversiones o translocaciones cro-mosmicas adquiridas. Estas reorganizaciones es-tructurales afectan la expresin gentica y alteran elfuncionamiento normal de la proliferacin celular, di-ferenciacin y supervivencia.

    1.1.2. CCaractersticas cclnicas yy ppronstico

    La LMA se manifiesta con signos y sntomas re-lacionados con la ineficacia de la hematopoyesis (in-feccin, hemorragia y alteracin de la capacidad deltransporte de oxgeno). Los signos y sntomas co-rrientes en las LA (ya sea mieloblstica o linfoblstica)son dolor seo, cansancio, fatiga, acortamiento de larespiracin, mialgias y sangrado de encas. En laLMA los datos de laboratorio incluyen un hemogra-ma completo que presenta anemia, trombocitopenia,leucocitosis o neutropenia. Una coagulopata pareci-

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  • da a la intravascular diseminada, que se manifiestacon bajo fibringeno y elevacin del tiempo de trom-boplstina parcial activado. En el examen de sangreperifrica se observan mieloblastos con bastones deAuer, que son piezas alargadas de cromatina.

    El diagnstico de la LMA comprende una valo-racin del estado fsico, los datos del hemograma, el as-pirado de la mdula sea y la biopsia. El examen de lamorfologa de la mdula nos permite calcular el por-centaje de blastos en el espacio medular y datos mor-folgicos que distinguen entre los blastos linfoides ymieloides. Se hacen tinciones especficas, inmunofe-notipos y anlisis citogenticos para confirmar eldiagnstico. Las caractersticas inmunofenotpicas yanomalas citogenticas para las LA estn represen-tadas en la Tabla 1. El anlisis citogentico nos permiteexaminar los cromosomas de las clulas leucmicaspara las anomalas genticas. Las lesiones genticasresponsables de la forma de crecimiento aberrantedel clon leucmico incluyen prdidas o gananciascromosmicas, dando lugar a un hiperdiploide o hi-

    podiploide; las translocaciones cromosmicas quellevan a la formacin de genes de fusin transforma-dos o disrregulacin de la expresin gentica; y a lainactivacin de la funcin del gen supresor de tumo-res.

    1.1.3. CClasificacin

    La forma de presentarse y las alteraciones hema-tolgicas son la base para la clasificacin de la LMA,pero el diagnstico depende de la biopsia de la m-dula sea. Esta se hace a partir de una muestra que seobtiene con una aguja que se inserta en la mdulasea en la parte posterior de la cresta ilaca. Un aspiradocon ms de un 30% de clulas blsticas se diagnosti-ca como leucemia aguda.

    La LMA se clasifica en base al sistema Franco-Americano-Britnico (FAB). Esta clasificacin se uti-liza para sealar subtipos morfolgicos, para realizarestudios clnicos y para determinar el pronstico. Laclasificacin FAB de las LA se muestra en la Tabla 2.

    1032 FARMACIA HOSPITALARIA

    Tabla 1. Leucemias agudas: caractersticas citogenticas e inmunofenotipo.

    Tinciones Citoqumicas Inmunofenotipos Anomalas Citogenticas

    LMA MPX (+) CD 33 (+) T (15;17)Negro Sudan (+) CD 13 (+) T (8;21)PAS (-) CD 117 (+) Inv (16)Estearasa (+) Citogentica normalTdt (-) 5q-

    7q-11q23

    LLA MPX(-) CD 10-CALLA (+)1 t (9;22)Negro Sudan (-) CD2 (+)2,3 t (4;11)PAS (+) CD3 (+)3 t (8;14)Estearasa (-) CD4 (+)3 t (1;19)Tdt (+) CD7 (+)2,3 t (11;19)

    CD19 (+)4,5 t (17;19)CD20 (+)4,5

    1 Presente en LLA clulas B y T.2 Presente en LLA con pre clulas T.3 Presente en LLA con culas T.4 Presente en LLA con pre clulas P.5 Presente en LLA con clulas B.MPX = MieloperxidasaPAS = cido Peridico de Shiff.Tdt = deoxinucleotidil transferasa terminal.CALLA = Leucemia linfoctica aguda comn.Antgeno; (+) = presente; (-) = ausente

  • El pronstico de la LMA es pobre, con una super-vivencia media de 12 meses, y que a los 3 aos slo vivenun 15% de pacientes. Los factores pronstico que pro-ducen pobre respuesta a la quimioterapia y un alto ries-go de recada son edad superior a 60 aos y anomalas ci-togenticas desfavorables, que la LMA sea secundaria aotros procesos patolgicos previos a la quimioterapia,resistencia a varios citostticos, recuento de leucocitosen el momento del diagnstico superior a 20.000cel/mm3, una baja remisin completa (RC), y que la to-lerancia a la quimioterapia de los pacientes de ms de60 aos sea peor. Los cariotipos que se asocian a undiagnstico favorable incluyen el t (8;21), el t (15;17) y lainversin del 16. La citogentica normal predice una pa-tologa con un riesgo intermedio. Las anomalas citoge-nticas que se asocian a un pobre pronstico incluyen al-teraciones de los cromosomas 5, 7 o 9, inversin del 3,o el t (11q23).

    1.1.4. TTratamiento dde lla LLMA

    El tratamiento estndar para la LMA es la poliqui-mioterapia inmediatamente despus del diagnstico. Eltratamiento se divide en dos fases: induccin a la remi-sin, seguido por el de post-remisin (consolidacin).El objetivo del tratamiento es erradicar el clon leucmi-co y as alcanzar la RC, que se manifiesta por el recuen-

    to normal de sangre perifrica y por la celularidad nor-mal de la mdula sea, con menos de un 5% de mielo-blastos. Esto no demuestra que haya leucemia en sangrey el estadio de remisin debe mantenerse durante 4 se-manas. La remisin con quimioterapia de induccin, enlas LMA, es del 60-70%. A pesar del estado de remisinaparente, pueden encontrarse clulas leucmicas inde-tectables, que forman lo que se denomina enfermedadresidual mnima, que necesitar ciclos posteriores deconsolidacin para alcanzar la curacin.

    1.1.5. TTratamiento dde iinduccin

    La citarabina (arabinosido de citosina: Ara-C) esel principal citosttico utilizado en la quimioterapia deinduccin a la remisin. Las dosis de citarabina sonde 100-200 mg/m2, por va intravenosa y en infu-sin continua durante 7 das. A sta se aade una an-traciclina: la daunorubicina a dosis de 30-60 mg/m2o la idarubicina(1) 12 mg/m2, por va intravenosa losprimeros 3 das, siguiendo el acrnimo 7+3. La an-traciclina ptima an no se sabe cual es, ya que es-tudios randomizados que comparaban daunorubi-cina e idarubicina sugieren que esta ltima es mseficaz en pacientes jvenes; pero que la duracin dela aplasia de la idarubicina, es ms prolongada quecon daunorubicina(1). Tambin se ha utilizado el mi-

    1033HEMATOLOGA CLNICA

    Tabla 2. Clasificacin de las leucemias agudas segn el Grupo Franco-Americano-Britnico.

    Categoria Comentarios

    LMAM0 LMA no diferenciada Pobre pronsticoM1 LMA con diferenciacin mnima Bastones de Auer en blastosM2 LMA con maduracin Pronstico favorable en jvenesM3 Leucemia promieloctica Blastos granulados; coagulopatasM4 Leucemia mielomonoctica Diferenciacin mieloide/monocticaM4eo Leucemia mielomonoctica con eosinofilia Relativo buen pronsticoM5a Leucemia monoctica, poco diferenciada Enfermedad extramedular M5b Leucemia monoctica, bien diferenciada Igual que la M5aM6 Leucemia eritroide Rara; pronstico pobreM7 Leucemia megacarioctica Rara; mdula sea fibrtica; pronstico pobre

    LLAL1 LLA infantil Los blastos son clulas pequeas con citoplasma pequeoL2 LLA adulto Los blastos son clulas grandes con citoplasma medioL3 B-clulas maduras Los blastos son clulas redondas con citoplasma basfilo

    LMA = leucemia mieloide aguda; LLA = leucemia linfoctica aguda.

  • toxantrone, una antracenodiona, pero an no hayestudios que definan su papel real. La adiccin a la ci-tarabina de otros citostticos como la 6-tioguanina,etopsido y mitoxantrone no mejora la superviven-cia si se compara con el 7+3. Los regmenes para laLMA se listan en la Tabla 3.

    1.2. Leucemia promieloctica aguda (LPA)

    La leucemia promieloctica aguda (LPA, LMA-M3)es una forma de LMA caracterizada por la transloca-cin de los cromosomas 15 y 17(2). Esta translocacinda como resultado la expresin de un receptor el cido-1 retinoico (RAR1) en la superficie de los promieloci-

    tos malignos. La LPA es una entidad distinta en su pre-sentacin clnica, respecto a las leucemias mieloides. Lapresencia de grnulos en los promielobastos que con-tienen factores procoagulantes, como el tromboxano,produce una coagulopatia intravascular diseminada conepisodios de sangrado y una alta mortalidad (10% enalgunas series) hasta que se produce el diagnstico.

    Los RAR1 actuan como una diana teraputica.La tretinoina (cido all-trans retinoico: ATRA), es uncompuesto retinoide que se une al RAR1 para indu-cir la diferenciacin de los promieloblastos en unaforma madura que sufre una muerte programada(apoptosis). La LPA tiene un pronstico ms favora-ble que otros subtipos de LMA, se est intentando

    1034 FARMACIA HOSPITALARIA

    Tabla 3.