DR CONCEPCION JERONIMO AGUILAR INTENSIVISTA PEDIATRA

DR KEVEEN CABRERA R3PMDR EDSON EDUARDO CRUZ GONZALEZ R2PMDRA JESSICA NERI ALVAREZ R1PM

22 MAYO 2013

FICHA DE IDENTIFICACIONLACTANTE: J.S.M. SEXO: Masculino

EDAD.- 1 mes de vida

FECHA DE NACIMIENTO.- 16 diciembre del 2012

LUGAR DE ORIGEN: NVA TRINIDAD ,MPIO: FCO LEON

FECHA DE INGRESO: 29/01/2013

Antecedentes heredofamiliares

Padres

• Madre de 26 años , escolaridad primaria, ama de casa, aparentemente sana, sin adicciones, religión católica

• Padre de 27 años, escolaridad primaria, ocupación campesino, aparentemente sano, niega dicciones, religión.- católica

Hermanos

• 2 hermanos de 5 años y 1 año aparentemente sanos

Antecedentes personales no patológicos Casa propia, de materiales duraderos, cuenta con

todos los servicios básicos de urbanización, convivencia con animales.(gallinas),

Alimentación: Lactancia Materna exclusiva

Higiene: baño y cambio de ropa diario

Vacunas: Bcg/Hb

Antecedentes Perinatales G3, CP IRREGULAR (5 ocasiones)

Antecedentes de IVU/Cervicovaginitis en el primer trimestre de embarazo con tratamiento farmacológico.

Obtenido por vía vaginal con empírica, no llora ni respira al nacer, se estimula por partera, tiempo de evolución desconocido, posterior presenta llanto moderado

Se desconoce Apgar y Silverman

Peso: 2,4 kg talla: 47cm

Desarrollo Psicomotor

Sostén cefálico nulo

Reflejo de prensión

Seguimiento con la

mirada

Padecimiento actual

29/01/2013

MOTIVO DE CONSULTA: DISTENCION ABDOMINAL E INTOLERANCIA A LA VIA ENTERAL

Inicia padecimiento 15 días previos, con evacuaciones disminuidas en consistencia, en cantidad de 4 a 5 diarias acuosas , fétidas verdosas, abundantes

Acompañada de fiebre de inicio súbito no cuantificada e irritabilidad

Múltiples esquemas, ( amoxicilina 3 días) sin remisión, cambiando a TMP ) y antipiréticos durante 55 días sin respuesta al tratamiento ;

hace dos días con distensión abdominal y rechazo a la via oral.

Al momento de ingreso sin evacuaciones diarreicas (12 hrs)

Palidez de tegumentos

Disminución de llenado capilar y pulsos periféricos débiles

Polipneico, con tiraje intercostal, retracción xifoidea y aleteo nasal

Padecimiento actual SIGNOS VITALES

Fc: 185

T/A: 50/40

FR.- 63 XMIN

Temp: 36 ´c

SatO2: 89%

GASA: ph: 7.26 pco2: 51 po2: 61.5, hco3:12 be(ef)-7 sao2 : 87%

Llenado capilar: 4-5 segundos

Peso y talla para la edad.-

PESO: 2,6KG TALLA:52CM (<P5)

EXPLORACION FISICA

CRANEO: normocefalo, pupilas centrales isocoricas e isorreflecticas, mucosa oral seca, fontanela deprimida

CUELLO: cilíndrico sin adenomegalias palpables, tráquea central, pulsos centrales presentes y débiles ,pulsos periféricos disminuidos

TORAX: simétrico, precordio hiperdinamico con crepitantes aislados.

EXPLORACION FISICA ABDOMEN: distendido, PA.- 34, peristalsis

disminuida, timpánico, sin evacuaciones desde su llegada ,ultima hace 12 hrs.

EXTREMIDADES: frías, hipotroficas, llenado capilar retardado, pulsos periféricos presentes y disminuidos

GENITALES: ambos testículos en bolsa escrotal, edematizados con datos de dermatitis del pañal

Laboratorios

29 de enero

bh.-

leucocitos 6.78

neutrofilos.-44.6%

linfocitos 3.59%

hemoglobina.- 7.47

hematocrito.- 20.8

plaquetas.- 101.000

Electrolitos

Sodio.- 130

Potasio.- 2.3

Cloro 108

Calcio 6.4

Urea.- 51

Bun.-23.83

Creatinina 0.7

Gabinete

MANEJO INICIAL

Reanimación hídrica y corrección electrolítica

Soporte ventilatorio

Corrección de la anemia (transfusión de PG)

Medidas descompresivas abdominales (SNG-AYUNO)

Se inicia esquema antimicrobiano (CEFOTAXIMA/AMPICILINA)

DIAGNOSTICOS……….?

DIAGNOSTICOS:

LACTANTE HIPOTROFICO

DESHIDRATACION SEC. A DIARREA AGUDA

CHOQUE HIPOVOLEMICO

BICITOPENIA

DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO

ILEO METABOLICO

EVOLUCION BALANCE HIDRICO ACUMULADO: POSITIVO 877ML/24 HRS

GU: 0.5 MLKGHORA

FC: 110

TA: 54/40

TEMP: 35.4

LLENADO CAPILAR 5 SEGUNDOS

SE INICIA APOYO INOTROPICO/VASOPRESOR

DOBUTAMINA(10MCGKGMIN)

DOPAMINA(10MCKGMIN)

DIURETICO DE ASA

INICIAMOS COLOIDES

INGRESO A UTIP

2/02/2013

NOTA DE EVOLUCION 2 DE FEBRERO

Neurológico

Bajo efecto de sedación y relajación/infusión de midazolam y vecuronio. pupilas isocoricas normorreflecticas, fontanela normotensa

ventilatorio.

fase III de ventilación /con estertores crepitantes bilaterales.

Gastrohepatico

En ayuno, abdomen globoso con ascitis con hepatomegalia

4-3-3

Infectologico. Cefotaxima-ampicilina-fluconazol por dermatitis en región perianal

Hemodinámico

Dobutamina/dopamina

oliguria

Hipotensión (TAM <50MMHG)

PFH

Proteínas totales.-2.1

ALBUMINA.- 1

Globulina.-1.1

Relación A/G.- 0.91

A.S.T.- 4.0

A.L.T.- 40

BT.-1.09, BD.-1.09, BI.-0

QS

Glucosa.- 89

Urea 0.7

Bun.- 20.56

Tp.-17.

TPT.- 82.3

ELS

SODIO.- 137

POTASIO.-2.3

CLORO.- 115

CALCIO 4.3

PCR.- 48 NEG

BH

LEUCOCITOS.- 8.6

Neutrofilos.- 58.7%

Linfocitos.- 3.5%

Monocitos.- 0.08%

HEMOGLOBINA.-Hemoglobina 10.5

Hematocrito.-30.0

Vcm.- 83.9 ;HCM.-31.5

PLAQUETAS.- 8.66

DIAGNOSTICOS

CHOQUE SEPTICO FOCO ABDOMINAL

SDRA

NEUMONIA

DESEQUILIBRIO ACIDO BASE Y ELECTROLITICO

SINDROME DE FUGA CAPILAR

Tratamiento

CONTINUA BAJO EFECTO DE SEDACION Y RELAJACION RAMSAY 6/CONFORT 17

HEMODINAMICO:

DOBUTAMINA

SE INICIA NOREPINEFRINA

DIURETICO DE ASA

INFECTOLOGICO:

IMIPENEM

AMIKACINA

GASTROHEPATICO:

AYUNO

PARACENTESIS

HEMATOLOGICO:

PG

PFC

AFERESIS PLAQUETARIA

METABOLICO

KCL

GLUC DE CALCIO

ALBUMIINA AL 25%

VENTILATORIO

EDEMA AGUDO DE PULMON.

HAP MILRRINONA

EVOLUCION

NEUROLOGICO:

SEDACION/RELAJACION/ANALGESIA

VENTILATORIO:

FASE III

HIPERTENSION PULMONAR

IK: <200

RX: INFILTRADOS DIFUSOS BILATERALES

EVOLUCION HEMODINAMICO

CHOQUE SEPTICO( DOBUTAMINA/NOREPINEFRINA)

TA POR DEBAJO DEL P5

BALANCE DE LIQUIDOS POSITIVO

GASTO URINARIO LIMITROFE

METABOLICO:

HIPOKALEMIA

HIPONATREMIA

HIPOCALCEMIA

HEMATOLOGICO:

ANEMIA

PLAQUETOPENIA

TIEMPOS DE COAGULACION PROLONGADOS

INFECTOLOGICO:

DISTERMIAS

CULTIVOS:

UROCULTIVO 5/03/2013: PSEUDOMONA A.

HEMOCULTIVO: 7/03/2013: CANDIDA SP.

PUNTA DE CATETER: 17/03/2013:S. MALTOPHILA

RENAL

FALLA RENAL AGUDA

SCHWARTS: 40 ML/MIN/1,73M2

CREATININA 3 VECES DE LO NORMAL

GASTROHEPATICO

ASCITIS

ILEO METABOLICO

MANEJO DEL PACIENTE Y PROGRESION

HEMODINAMICO:

REANIMACION HIDRICA(CRISTALOIDES/COLOIDES)

SOPORTE INOTROPICO/VASOPRESOR( SE SUSPENDE 6/03/13)

DIURETICO DE ASA ( SE SUSPENDE 12/02/13 )

FC/TA/ PERCENTIL 50

LLENADO CAPILAR 3 SEG.

PULSOS DE ADECUADA INTENSIDAD

RESPIRATORIO:

APOYO VENTLATORIO (VMD)

PROGRESION A PARAMETROS FISIOLOGICOS

EXTUBACION (28/02/13) CPAP NASAL

SIN NECESIDAD DE APOYO VENTILATORIO 1/03/13

HEMATOLOGICO

hemoglobina

0

2

4

6

8

10

12

14

29-J

an

31-J

an

02-

Feb

04

-Feb

06

-Feb

08

-Feb

10-F

eb

12-F

eb

14-F

eb

16-F

eb

18-F

eb

20-F

eb

22-F

eb

24-F

eb

26-F

eb

28-F

eb

02-

Mar

04

-Mar

06

-Mar

08

-Mar

10-M

ar

12-M

ar

14-M

ar

16-M

ar

18-M

ar

20-M

ar

22-M

ar

24-M

ar

7.4

11.310.3

13.5

10.3 10.1

6.03

11.5

10.5

12.611.8

9.4

7.468.7

6.9

10.310.4

hemoglobina

hemoglobina

HEMATOLOGICO

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

TP TTP

HEMATOLOGICO

29 Enero Ampicilina(3)Cefotaxima(3)

3 Febrero Imipenem(23)Amikacina(3)Fluconazol(20)

Vancomicina(23)

27 Febrero completa ATB

9 Marzo Ceftazidima(3)Amikacina(9)Fluconazol(10)

Levofloxacino(10)

Ciprofloxacino(5)

1Candida sp

Pseudomonas aeuruginosa

Candida sp

Stenotrofomona maitofila

Stenotrofomona maitofila

RENAL.

DIURETICO DE ASA

SE ADECUARON DOSIS DE MEDICAMENTOS

METABOLICO:

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

30 Enero 6 febrero 20 Febrero 27 Febrero 9 Marzo

Electrolitos Sericos

Sodio Potasio Cloro Calcio

METAS DE MANEJO

CHOQUE MIXTO REMITIDO

SDRA REMITIDO

FALLA HEMATOLOGICA REMITIDA

FALLA RENAL REMITIDA

DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO REMITIDO

DESNUTRICION EN MANEJO