lesiones odontologicas

Foro de Actualización para la Comunidad de Cirujanos Dentistas

año 2 • núm. VIII • 2008

Index latinoamericano número de folio 15376. Registro en línea 14625. Indizada en el Sistema Regional de Información en Líneapara Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal. www.latindex.unam.mx

• Exploración de cavidad bucaly variaciones de lo normal • El dentista generaly el cáncer bucal • Importancia de la genética

en la patología bucal/Forma de estudio de los pacientes • Quiste paradental: reporte de dos casos •

12008

E N E S T E N Ú M E R O … EditorialLa importancia de la genética se ha incrementado en años recientes y se ha propuesto buscar una aproximación al entendimiento de las anomalías dentomaxilofaciales, entre ellas, las dentarias, así como otras alteraciones del desarrollo. Entre los factores señalados como causales de estas anomalías se encuentran: los traumas, infecciones durante el desarrollo dental, sobredosis de radiación, disfunción glandular, raquitismo, sífilis, sarampión durante el embarazo y disturbios intrauterinos severos. Sin embargo, los elementos más comunes asociados son evolutivos en general y hereditarios en particular, lo cual es resultado de una o más mutaciones puntuales en un sistema poligénico ligado cerrado, más a menudo transmitidas con un patrón autosómico dominante. Dichas mutaciones se hallan en genes clave para el desarrollo de la dentición, como los que codifican a los factores de transcripción MSX1, PAX9 y PITX2, la proteína de señalización EDA y su receptor, EDAR. Se han identificado más de 200 genes que participan en la odontogénesis. En cuanto a la comprensión del control ge-nético en la morfogénesis dental, recientemente se identificaron genes cuyas mutaciones causan hipodoncia: MSX1 para la forma autosómica domi-nante, PAX9 asociada a oligodoncia y el gen para la displasia ectodérmica anhidrótica (EDA) en la forma ligada a X. Se han observado diferencias respecto al tamaño, número y morfología de los dientes dentro de las poblaciones humanas modernas entre ellos y otras especies de primates. El gen de PAX9 juega un papel esencial en el desarrollo de dentición de los mamíferos y ha sido asociado con las agenesias dentarias selectivas en los humanos y ratones, principalmente involucrados los dientes posteriores. PAX9 pertenece a una familia de factores de transcripción que en los mamíferos tiene nueve miembros. Así mismo, se expresa ampliamente en el mesénquima derivado de la cresta neural, que incide en el desarrollo de las estructuras craneofaciales, incluidas las piezas dentarias. El proceso de desarrollo de los dientes es complejo y en él participan muchos jugadores. Esto nos lleva a pensar que tales alteraciones son condiciones genéticas heterogéneas en las que más de un gen defectuoso contribuye a que exista una gran variabilidad clínica. Los mecanismos de herencias que usualmente se presentan, son de forma autosómica dominante, con penetrancia incompleta y expresividad variable, patrones de herencia autosómica recesiva y ligada a X.

Dra. Maritza Canto Pérez Especialista de la Facultad de Estomatología de la Universidad Médica “Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz” de Villa Clara, Cuba.

año 2 • núm. VIII • 2008

Exploración de cavidad bucaly variaciones de lo normal 4

Quiste paradental:reporte de dos casos 20

El dentista generaly el cáncer bucal 10Importancia de la genéticaen la patología bucal/Forma de estudio de los pacientes 16

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CONCIENCIA POR LA VIDA

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Directorio

Revista Mexicana de Odontología Clínica4año 2 • número VIII

Regiones anatómicasLabios. La zona bermellón debe ser evaluada mediante

inspección y palpación. Es fundamental observar elevacio-

nes o depresiones, cambios en la consistencia y el color,

úlceras y descamación. Los pacientes de tez blanca deben

ser cuestionados sobre la exposición al sol y determinar el

daño solar (elastosis solar). Las glándulas sebáceas ectópi-

cas (gránulos de Fordyce), várices, herpes simples, queilitis

actínica, máculas melanóticas y queilitis angular son las le-

siones que afectan con más frecuencia al labio.

Mucosa labial. Se debe retraer la mucosa con los

dedos, hacer palpación bidigital y ver el fondo de saco

tanto superior como inferior, así como observar los freni-

llos. Una de las variaciones más comunes es la persisten-

cia de la arteria labial; también hay que buscar masas a

La exploración debe ser sistemática y rutinaria en cada

paciente para no equivocarse y dejar de observar alguna

región. Este es el tipo de exploración que se sugiere. Los lí-

mites de la cavidad bucal son: el labio tanto superior como

inferior, el paladar, la mucosa bucal, la región retromolar,

la lengua y el piso de la boca, hasta la orofaringe, istmo de

las fauces y las tonsilas (amígdalas).

ObjetivoDescribir sistemáticamente la técnica utilizada para exami-

nar la cavidad bucal y mencionar en cada localización las va-

riaciones de lo normal o lesiones más comunes que deben

ser identificadas, conocer el manejo terapéutico y, en los

casos necesarios, tener la información indispensable para

remitir al paciente a centros oncológicos o especializados.

La exploración debe llevarse a cabo en un área adecuada y con luz suficiente, lo cual es muy importante

para no dejar pasar ningún cambio, ya sea de forma, tamaño, color, superficie o consistencia. Otro aspec-

to esencial es retraer y manipular los tejidos blandos con un abatelenguas o espejo, y siempre palpar para

buscar cambios. Se debe preguntar inicialmente al paciente si no es alérgico al látex de los guantes, y si

no se sabe, se recomienda utilizar guantes de vinil. Se usará una gasa de 4 x 4 cm para retraer perfecta-

mente la lengua y secar los orificios de salida de la saliva a fin de observar la permeabilidad de éstos.

Exploración de cavidad bucaly variaciones de lo normal

Autora: Beatriz C. Aldape Barrios Profesora de patología bucal de la División de Estudios de Posgrado e

Investigación de la Facultad de Odontología, UNAM

52008

tiene que determinar si está permeable con el fin de esta-

blecer si existe xerostomía por Sjögren u obstrucción. Se

sugiere realizar la sialometría. Las variaciones identifica-

das son la línea blanca o de oclusión, gránulos de Fordyce

y leucoedema. Otras lesiones comunes diagnosticadas en

esta área son liquen plano, morsicatum bucarum (morder-

se la mucosa), tatuaje por amalgama, úlcera traumática

u aftosa y várices.

Paladar duro. Se observa directamente al levantar

la cabeza del paciente; las prótesis tienen que ser re-

movidas, luego se debe palpar para buscar cambios de

consistencia, torus palpable, úlceras traumáticas o por

cambios de temperatura (por calor o por frío), estomatitis

nicotínica e hiperplasia papilar inflamatoria por el uso de

prótesis. También hay que detectar neoplasias benignas o

malignas de glándulas salivales, ya que hay 450 glándulas

mucosas, tejido linfoide ectópico y linfomas.

través de la palpación interna y externa. El mucocele en

el labio inferior y los adenomas en el labio superior son

las lesiones más frecuentes que se presentan como masas

elevadas del mismo color de la mucosa adyacente; son

asintomáticas y de crecimiento lento.

Mucosa yugal o bucal. Se debe efectuar la retrac-

ción con el abatelenguas para observar el trígono re-

tromolar; debe hacerse de atrás hacia delante para no

obstruir la visibilidad y la salida del conducto parotídeo o

de Stenon. A la altura del primer molar superior se puede

ver una zona nodular y un orificio de salida en el que se

Foto 1. Labios

Foto 2. Orofaringe

Foto 3. Leucoplasia

Foto 4. Herpes simple

6Revista Mexicana de Odontología Clínica año 2 • número VIII

Paladar blando. La lengua se debe deprimir con un

abatelenguas o espejo para ver todo el paladar blando y

la úvula, no se recomienda la palpación porque se puede

provocar el reflejo de vómito en el paciente. La lesión

común es el papiloma ocasionado por el VPH 6 y 11.

Tonsilas y orofaringe. La lengua debe permanecer

deprimida, cada tonsila debe tener el mismo tamaño; son

rojas, brillantes y lisas, cualquier cambio debe ser monito-

reado o enviado a interconsulta con un otorrinolaringólo-

go. El tejido linfoide es más evidente en la adolescencia y

disminuye a través de los años. Si existe asimetría de las

tonsilas no hay que tomarlo a la ligera porque se tiene

que descartar linfoma o metástasis.

Lengua. Se le solicita al paciente que la extienda ha-

cia afuera lo más que pueda para poder observar la zona

dorsal y ver todas las papilas, filiformes, fungiformes y

calciformes y la función para descartar una neoplasia de

la base de la lengua. Después, con la gasa, se retrae a

la izquierda y la derecha para observar el borde lateral

y las papilas foleadas, que pueden ser confundidas con

neoplasias. Esta área es de suma importancia porque

Foto 5. Úlcera y hematoma

Foto 6. Mucocele Foto 7. Hiperplasia epitelial focal (multifocal). Enfermedad de Heck

72008

90% del carcinoma epidermoide se presenta en la len-

gua, principalmente en esta zona. También se pueden ver

agregados linfoides que se consideran una variación de

lo normal, aunque siempre se debe descartar carcinoma

epidermoide. La lengua fisurada y geográfica se presenta

en 30% de la población; la lengua saburral se debe a

falta de higiene, en tanto que la lengua crenada (inden-

taciones en los bordes de la lengua) es otra variación que

se observa con frecuencia.

Piso de la boca. La inspección del piso de la boca se

hace levantando la lengua que toca el paladar y se revisa

toda la zona ventral, donde se ven las raninas y los apén-

dices, que son considerados variaciones de lo normal; se

observa si las carúnculas (salidas del conducto de War-

thon) submandibulares están permeables u obstruidas

por un sialolito. Las ránulas y quistes dermoides son las

lesiones más frecuentes; si se encuentra una masa, hay

que descartar neoplasias de glándulas salivales.

Proceso alveolar y encía. Se debe pal-

par todo el reborde alveolar de los pacientes

edéntulos para detectar cambios de consistencia y ex-

pansiones, sin olvidar la zona lingual y platina o vestibu-

lar de la mandíbula y el maxilar. Los torus y las exostosis

bucales son las variaciones más comunes. Si se siente una

expansión se recomienda realizar una radiografía pano-

rámica para determinar los cambios óseos. En la encía

puede existir la enfermedad periodontal, la gingivitis,

la periodontitis, la párulis (abscesos), manifestaciones

de padecimientos sistémicos (leucemias), tatuajes por

amalgama, granulomas piógenos, granuloma periférico

de células gigantes y fibroma osificante periférico. Estas

lesiones se presentan como una respuesta inflamatoria a

un estímulo.

Dientes. La caries es la enfermedad infecciosa más

importante que se debe identificar en todas sus fases,

ya sea manualmente o con ayuda de tinciones. Es fun-

damental asociarla a padecimientos como síndrome de

Sjögren, xerostomía o tratamientos de radio y quimiote-

rapia. La erosión del esmalte por la parte palatina y lingual

debe ser un aviso de que el paciente puede ser bulímico.

La falta de higiene y prevención se puede complicar con

caries y provocar una diseminación de la infección por los

espacios virtuales musculares y desarrollar abscesos y ce-

lulitis, lo que podría poner en riesgo la vida del paciente.

Foto 8. Úlceras aftosas recidivantes

Foto 9. Gránulos de Fordyce

Foto 10. Leucoedema


Foto 14. Lengua saburral

Foto 15. Sialolito

Foto 16. Ránula

Foto 11. Torus

Foto 12. Candidosis atrófica crónica

Foto 13. Leucoplasia

92008

Conclusión. La examinación bucal y peribucal, sis-

temática y rutinaria, cada vez que se atiende al paciente

en la consulta puede ayudar a identificar variaciones

de lo normal, lesiones benignas o malignas en estadios

iniciales y manifestaciones de enfermedades sistémicas

con ayuda de los auxiliares de laboratorio. Conocer el

aspecto normal de las estructuras bucales es básico para

distinguir los cambios y no dejarlos pasar a fin de que el

paciente reciba un diagnóstico oportuno.

Bibliografía

1. Neville B. Oral and maxillofacial pathology, 3rd edition, 2009.2. Regezi J. Oral pathology, 5th edition. Clinical pathologic correlations 2008.3. Cawson & Odell. Cawson’s essentials of oral pathology and oral medicine, 8th edition, 20084. Sapp P. Patología oral y maxilofacial contemporánea, 2nd edition, 2005

Foto 17. Tatuaje por amalgama

Foto 18. Absceso periodontal

Foto 19. Granuloma periférico de células gigantes

Foto 20. Agrandamiento gingival


importante, así como referir al paciente a un centro onco-

lógico para su tratamiento.

La etiología del carcinoma epidermoide (células esca-

mosas) está relacionada principalmente con el tabaco y

el alcohol, sin embargo, existen otros factores asociados

como los virus oncogénicos (entre ellos está el virus del

papiloma humano, VPH 16 y 18 principalmente), cándida,

sífilis, deficiencia de hierro, radiaciones ionizantes, inmu-

nosupresión, oncogenes y genes supresores de tumor.

También es alarmante el aumento de reportes de carci-

noma bucal en pacientes menores de 40 años sin factores

evidentes de riesgo.

Por lo anterior, es determinante que el dentista esté

mejor preparado para identificar lesiones precursoras de

malignidad. Para ayudar a la detección de lesiones sospe-

chosas se pueden usar muchos métodos clínicos moder-

El dentista generaly el cáncer bucal

Autora: Beatriz C. Aldape Barrios Profesora de patología bucal de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad de

Odontología, UNAM

IntroducciónEl cáncer bucal ha aumentado en el mundo, se estima

que más de 750 000 personas presentaron cáncer bu-

cal globalmente y más de 275 000 nuevos casos fueron

reportados en el 2002. En México, se debe contar con

mejores estadísticas, ya que sólo se dispone de los regis-

tros del Instituto Nacional de Cancerología y los de la Se-

cretaría de Salud, de ahí que los proyectos de estadística

son necesarios para determinar los factores de riesgo en

la república mexicana.

Este cáncer se ha incrementado más en hombres y

mujeres mayores de 40 años; en el caso del labio se debe

a la radiación solar. La supervivencia es muy baja en los

centros oncológicos, ya que las personas llegan con lesio-

nes mayores a 2 cm y generalmente con metástasis, por

eso el diagnóstico precoz en el consultorio dental es muy

Resumen

En las estadísticas mundiales el cáncer bucal representa del 2 al 5% del total de pacientes oncológicos y es responsable

de 1% de las muertes por cáncer. La incidencia del cáncer bucal está aumentando gradualmente, por ello, resulta

esencial en este momento la detección temprana de lesiones premalignas o cancerizables, no sólo para mejorar la

calidad de vida del paciente. Es responsabilidad del dentista efectuar el diagnóstico precoz; para facilitarlo existen mu-

chos métodos clínicos, aunque lo más importante es una buena exploración bucal y conocer las características clínicas

que pueden alertar para realizar una biopsia y determinar los factores de riesgo a los que se encuentra expuesto el

paciente. Aquí se mencionan los métodos más modernos y que pueden ser utilizados por los odontólogos generales

para complementar la exploración bucal.

Palabras clave: cáncer, métodos auxiliares, diagnóstico precoz.

112008

nos mediante los cuales la inspección y observación para

determinar cambios de color (rojo o blanco), superficie

(áspero) o consistencia (firme o indurado) deben ser rigu-

rosos.

Hallazgos clínicosLa presentación clínica es muy variada, va desde masas exo-

fíticas hasta úlceras profundas no dolorosas con más de 15

días de evolución. Las áreas induradas y fijas a planos pro-

fundos deben ser revisadas cuidadosamente, la palpación

digital meticulosa siempre detectará estos cambios. Las

leucoplasias son máculas blancas que no se desprenden y

que no corresponden a ninguna entidad nosológica (OMS);

son comunes en hombres, aparecen en el borde lateral de

la lengua y son asintomáticas. Siempre tiene que descar-

tarse la queratosis friccional o liquen plano. Se recomienda

tomar una biopsia excisional si la lesión es menor de 2 cm

o incisional si es mayor de 2 cm. Más de 3% de las leuco-

plasias evolucionan a carcinoma epidermoide; las eritro-

leucoplasias pueden desarrollar un carcinoma epidermoide

en 15 a 20% de los casos.

Las eritroplasias son máculas rojas que no se despren-

den y que no corresponden a ninguna otra entidad noso-

lógica; es menos común, pero generalmente representa

un carcinoma epidermoide, por lo que se debe intervenir

más rápidamente cuando se enfrenta este tipo de lesio-

nes. Otras manifestaciones clínicas que deben ser consi-

deradas como lesiones premalignas o cancerizables son la

queilitis actínica en el labio inferior, liquen plano erosivo y

candidosis crónica hiperplásica, aunque en estas dos últi-

mas entidades su transformación maligna es cuestionable

y controversial, ya que sólo se han reportado en 1% de los

casos, por lo que es mejor monitorearlas a largo plazo.

Ayuda diagnósticaLos avances recientes moleculares para entender el cáncer

bucal pueden ayudar a establecer el diagnóstico, tratamiento

y prevención de éste. Entre los marcadores moleculares se

encuentran la ploidia del ADN, la pérdida de la heterocigosidad

(LOH), los genes supresores de tumor (p53) y protooncogenes

(ciclina D1, c-Myc, ras, receptor del factor de crecimiento epi-

dermal). Éstos no sustituyen a la biopsia de cualquier lesión

sospechosa, pero pueden ayudar a los especialistas a monito-

rear las alteraciones celulares.

Foto 1. Úlcera en el borde lateral de la lengua con un mes de evolución, asintomática y con bordes indurados. Se usó azul de toluidina para deter-minar la zona de biopsia de punch


Tinción vitalEl azul de toluidina es una tinción metacromática vital.

Se trata de una herramienta para determinar zonas de

actividad celular y lesiones sospechosas; el producto usa-

do con frecuencia delimita las lesiones potencialmente

malignas, pero presenta un alto grado de negativos y

positivos falsos.

Recientemente, se introdujo al mercado un producto

desarrollado en Estados Unidos, llamado Ora Test, cuya

sensibilidad y especificidad es de 93.9 y 42.9%, respectiva-

mente. En estudios previos, los resultados mostraron nega-

tivos falsos en 20.5 y 100% de sensibilidad para carcinomas

epidermoides y 79.5% en displasia epitelial bucal. Por ello,

se recomienda el uso del azul de toluidina para delinear las

áreas de posibles carcinomas epidermoides. Este producto

no se consigue en México, pero sería importante contar con

él, pues es de bajo costo y sólo requiere que el paciente

haga un enjuague.

QuimoluminiscenciaExiste un nuevo producto desechable que puede ayudar a

los clínicos a visualizar la mucosa anormal, que fue elabo-

rado en la Unión Americana. Se utiliza también un enjua-

gue de ácido acético para inducir el blanqueamiento de la

mucosa bucal, y con una luz quimiluminiscente se observa

la mucosa, se evalúan y monitorean las lesiones blancas

de la mucosa en poblaciones con aumento de riesgo de

cáncer bucal. Debe ser usado sólo por los especialistas pre-

parados, como los higienistas dentales y dentistas o espe-

cialistas en medicina y patología bucal.

Los fabricantes recomiendan que siempre se aplique

inicialmente el enjuague con ácido acético porque provoca

deshidratación citoplásmica, de tal manera que las lesiones

blancas se observarán mejor debido a las propiedades refle-

jantes. Posteriormente, se combina con azul de toluidina (Vi-

ziLite Plus (TBlue 630); el costo aproximado por cada uno es

de $250. El empleo de este producto no parece justificado,

ya que no brinda datos contundentes de su eficacia.

Debido a lo arriba expuesto, recientemente los fabri-

cantes realizaron una variación utilizando una luz LED que

puede ser esterilizada en el autoclave, su costo aproxi-

mado es de $3,500 y cada examen le costaría al paciente

$160.00. Ninguno de éstos ofrece datos confirmados de su

eficacia, por lo que el dentista tendrá que evaluar si invierte

en estos productos para usarlos en la práctica diaria.

AutofluorescenciaEn el 2006 salió al mercado un aditamento para la

visualización directa de los tejidos de la cavidad bucal con

fluorescencia denominado VELScope (Visually Enhanced

Lesion Scope, LED Dental, Inc., Vancouver, Canadá) para la

detección de lesiones de alto riesgo, potencialmente ma-

lignas, y lesiones malignas en estadios iniciales. Una luz

azul, entre los 400 a 460 nm, es la que se emplea para

excitar la fluorescencia verde-roja de los fluoróforos del te-

jido de cavidad bucal.

Los cambios de la fluorescencia normal de los tejidos

sanos se reflejan con las modificaciones estructurales y

bioquímicas indicativas del desarrollo de células tumorales.

Normalmente, el tejido normal se ve de un color verde pá-

lido fluorescente, mientras que las células potencialmente

tumorales o displásicas aparecen negras o verde oscuro.

El VELScope se usa en la revisión poblacional de cáncer Foto 2. Estas imágenes ejemplifican cómo se utiliza el ViziLite

132008

bucal para determinar dónde tomar la biopsia y para de-

linear los márgenes de las lesiones. El costo del aparato

es de $50,000. Todos los aditamentos mencionados sólo

son una ayuda y no sustituyen, de ninguna manera, a una

buena observación y palpación digital.

Biopsia por BRUSH (citología)Este procedimiento se llama OralCDx y es una herramienta

para el diagnóstico de lesiones premalignas o malignas;

se usa desde el 2000. El diagnóstico con el OralCDx se

complementa con una computadora altamente especiali-

zada desarrollada por la NASA, la cual realiza el análisis de

las células.

Una vez tomada la muestra, se hace el extendido en

un portaobjetos, se fija y luego se envía por correo al labo-

ratorio. La laminilla se tiñe con la tinción de papanicolaou

modificada y es escaneada mediante la computadora con

un programa que detecta las células anormales. Las imá-

genes de las células anormales son revisadas por el patólo-

go antes del reporte final, que se tarda de siete a 10 días;

el costo es de $850. Es un procedimiento no accesible y

poco útil si se puede realizar una biopsia directamente de

la lesión.

HistopatologíaEl diagnóstico de las lesiones de la mucosa bucal se basa

tradicionalmente en la histopatología de las biopsias que

establecen el diagnóstico definitivo para determinar la

malignidad o el potencial de malignización. Este es el es-Foto 3. Aditamento VELScope y cómo se utiliza con el paciente

Foto 4. Computadora que realiza el análisis de las células


tándar de oro, aunque siempre puede haber discrepancias

entre los parámetros de displasia, ya que es una observa-

ción subjetiva, por eso los patólogos siempre realizan una

investigación interexaminadores para llegar a un acuerdo

al firmar los diagnósticos. Hay que recordar que la histopa-

tología sólo sirve para corroborar el diagnóstico clínico, y

la correlación clínica es indispensable, de ahí que el trabajo

conjunto entre patólogos bucales y cirujanos dentistas ge-

nerales o maxilofaciales es indispensable para aumentar

los diagnósticos acertados.

ConclusiónLos dentistas generales pueden usar las herramientas que se

mencionan aquí para mejorar el diagnóstico de las lesiones

de la mucosa bucal, sin embargo, siempre deben conside-

rarse los negativos y positivos falsos de cada uno de los ele-

mentos para obtener el diagnóstico. Lo más importante es

detectar a aquellos pacientes de alto riesgo que sean fuma-

dores o bebedores crónicos, que tengan prótesis o piezas

desobturadas y con antecedentes de cáncer en su familia.

En cada cita debe llevarse a cabo la exploración bucal

completa del paciente, recomendarle acudir cada seis me-

ses y efectuar la autoexaminación después del cepillado

dental por las mañanas. Asimismo, es importante adver-

tirle que si observa una úlcera que no cicatriza después de

dos semanas, debe acudir a consulta para que el odontó-

logo determine la necesidad o no de la toma de biopsia

para el diagnóstico final. Ningún aditamento o auxiliar de

diagnóstico sustituye a un buen examen, al conocimiento

de los cambios más frecuentes y al estudio histopatológico

como diagnóstico definitivo.

Bibliografía

1. ViziLite Product information. Zila Pharmaceuticals, Phoenix, Arizona, USA. http://www.vizilite.com 2. MicroLux/DL. AdDent Inc, Danbury, CT, USA. http://www.addent.com/product_microlux.htlm 3. Novel divice shows great potencial in detecting oral cancer. Nacional Institutes of Health. http://www.nih.

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Medicine.com; updated august 11, 2003. http://www.emedicine.com/derm/topic701.htm


Siempre que tengamos pacientes con alteraciones dentales

debemos revisarlos con cuidado, en principio los órganos

o sistemas derivados de la misma capa embrionaria y pos-

teriormente ciertas áreas o sistemas que deriven de otras

capas embrionarias.4

En las patologías de origen mendeliano por regla ge-

neral (siempre hay excepciones) está involucrada una pro-

teína; saber qué proteína es permitirá ir a la búsqueda de

órganos en cuyos tejidos exista dicha proteína. Por el con-

trario, cuando se trata de alteraciones de tipo cromosómi-

co, existen muchas proteínas y mecanismos involucrados,

por lo que podemos encontrar malformaciones múltiples y

dismorfias prácticamente en toda la economía.1

Por otro lado, en la patología multifactorial o poligéni-

ca se puede hallar sólo una alteración o enfermedad sisté-

1. Mendeliano

2. Poligénico o multifactorial

3. Cromosómico

4. Mitocondrial

Cuando nos referimos a patología, el tipo de herencia

resulta esencial para la asesoría genética, ya que cada una

implica riesgos y situaciones de transmisión diferentes.2

Patología bucal y genéticaCuando excluimos la patología infecciosa de la cavidad oral,

el resto tiene una gran base genética, aunque no siempre

conocida con exactitud.3 Por ello, es muy importante que los

odontólogos sepan cómo buscar características clínicas que

conduzcan a diagnósticos más precisos para poder ofrecer al

paciente la atención apropiada de acuerdo a su patología.

La genética es la ciencia de la herencia y la variabilidad, y como tal es fundamental entender que podemos

transmitir nuestras características normales o patológicas, pero que tendrán manifestaciones diferentes por

la variabilidad. Es decir, los genes se expresan en un medio determinado (celular, tisular, corporal, macro-

ambiente), el cual es diferente en cada uno de nosotros y que condiciona, en gran medida, la variabilidad.1

Desde el punto de vista genético, existen cuatro grandes grupos de formas de transmisión de las caracterís-

ticas hereditarias:

Importancia de la genéticaen la patología bucal/Formade estudio de los pacientes

Autores: María de la Luz Arenas Sordo Médica cirujana especialista en genética médica y maestra en ciencias, adscrita

al Servicio de Genética del Instituto Nacional de Rehabilitación. Investigadora “B” del Sistema Interinstitucional de Investigadores de la Secretaría de Salud. Profesora de asignatura de la Facultad de Medicina de la UNAM

Edgar Hernández Zamora Químico farmacobiólogo. Maestro y doctor en ciencias, adscrito al Servicio de

Genética del Instituto Nacional de Rehabilitación. Investigador “B” del Sistema Interinstitucional de Investigadores de la Secretaría de Salud

172008

mica que tenga repercusión en algunas otras estructuras

u órganos. Los mejores ejemplos serían el labio y paladar

hendido aislado en la patología congénita y la diabetes me-

llitus tipo II en las enfermedades sistémicas.5 Respecto a los

padecimientos por mutaciones en el ADN mitocondrial, pre-

sentan gran variabilidad e involucran a tejidos con especial

necesidad de oxígeno-energía.1, 6 Aquí mostramos algunos

ejemplos de patologías genéticas con importantes manifes-

taciones bucales:

Síndrome de Cockayne. Existen dos variedades, una

congénita y otra que se hace aparente hasta el segundo año

de edad. Sus características son dificultad para ganar peso

y crecer, talla baja, envejecimiento prematuro, alteraciones

neurológicas, fotosensibilidad, retraso en la erupción de los

dientes primarios, macrodoncia parcial y ausencia congé-

nita de algunos dientes permanentes, atrofia del proceso

alveolar y caries. El tipo de herencia es mendeliano, autosó-

mico recesivo7 (Foto 1).

Síndrome de incontinencia pigmenti (IP2). Es un

desorden ectodérmico que afecta la piel, los dientes, los ojos

y puede acompañarse de problemas neurológicos. El nom-

bre IP2 describe la característica histológica, la incontinencia

de la melanina dentro de los melanocitos y su presencia en

la dermis superficial. El tipo de herencia es dominante liga-

do al X, pudiera existir heterogeneidad genética.8

Foto 1. A) Paciente de dos años de edad en quien aún no se evidencian manifestaciones del síndrome. B) Aspecto general del paciente; se apre-cia el hábito caquéctico, los ojos hundidos, la falta de grasa en cara y el resto de características fenotípicas del Síndrome de Cockayne

Foto 2. Paciente de cuatro años de edad. A) pierna derecha, B) boca y C) cara. Se aprecia cabello delgado y escaso, cara ovalada, cejas y pestañas escasas, nariz de puente alto, delgada (de perico) y protrusión labial; los incisivos de ambas arcadas con corona cónica y retraso en la erupción de los demás dientes, estrabismo del ojo derecho y una dermatosis en piernas y pies, con lesiones hiperpigmentadas en un patrón lineal, carac-terísticas fenotípicas de la incontinencia pigmenti


mica/inmunogenética útil para la detección de proteínas

en la muestra de un tejido homogeneizado o extracto. Se

crea un gel en electroforesis para separar proteínas desna-

turalizadas de la masa. Las proteínas son transferidas des-

de un gel hacia una membrana.11 Para la detección de ADN

se aplica la misma técnica, llamada southern blot y para RNA

northern blot (Foto 3C).

La reacción en cadena de las polímeras PCR (polymerize

chain reaction) es una técnica de biología molecular des-

crita en 1986 por Kary Mullis, cuyo objetivo es obtener un

gran número de copias de un fragmento de ADN particular.12

Tiene variantes como: RT-PCR, PCR in situ, PCR múltiple, PCR en

tiempo real (Foto 3D). La electroforesis convencional en un

gel de agarosa o poliacrilamida (Foto 3C). La electroforesis

en gel es un grupo de técnicas empleadas por los cien-

tíficos para separar moléculas basándose en propiedades

como el tamaño, la forma o el punto isoeléctrico. Tiene

otras variantes. La electroforesis en gel de muestras gran-

des de ADN y RNA se efectúa en geles de agarosa (Foto 3D).

La electroforesis de proteínas se lleva a cabo en geles de

Desde el punto de vista genético y posterior a la rea-

lización de una buena historia clínica que incluya el árbol

genealógico, existen muchos estudios paraclínicos que se

pueden efectuar para confirmar o descartar el diagnóstico.

Dentro de los estudios que pueden llevarse a cabo se en-

cuentran desde los más sencillos, como la biometría he-

mática, el examen general de orina, la química sanguínea

básica, las radiografías simples, hasta estudios de imagen

más complejos y los exámenes propiamente genéticos,

tales como estudios de citogenética clásica, citogenética

molecular, estudios moleculares génicos con muy diversas

y variadas técnicas, tamices enzimáticos.9

Existen diferentes técnicas moleculares entre las que

se incluyen la citogenética, que estudia la estructura de los

cromosomas, así como su variante: la hibridación in situ

fluorescente (FISH), técnica de tinción de cromosomas que

detecta un cromosoma completo o una región particular

mediante un marcador que ocasiona que los cromosomas

específicos brillen bajo el microscopio10 (Fotos 3A y 3B). El

western blot es un método en biología molecular/bioquí-

Foto 3. Diversas técnicas de citogenética y biología molecular: A) cariotipo, B) FISH, C) productos de una prueba de western blot en un gel de poliacrilamida, D) productos de PCR en gel de agarosa, electroferogramas, E) productos de PCR en electroforesis capilar, F) secuencia de un fragmento de ADN y G) chip de ADN (ADN microarray)

192008

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poliacrilamida-SDS (SDS-PAGE) por electroforesis en gel nativa

o electroforesis 2-D. Electroforesis capilar (Foto 3E) y elec-

troforesis de ADN (Foto 3D).13

La secuenciación de ADN es un conjunto de métodos

y técnicas bioquímicas cuya finalidad es la determinación

del orden de los nucleótidos en un fragmento de ADN (Foto

3F). Los chips de ADN o microsensores (ADN microarrays) for-

man una superficie sólida a la cual se unen una serie de

fragmentos de ADN . Los arreglos de ADN son utilizados para

averiguar la expresión de miles de genes en forma simulta-

nea14 (Foto 3G).

ConclusionesLas mutaciones en el genoma humano pueden provocar

condiciones o síndromes hereditarios, muchos de lo cuales

pueden identificarse durante la práctica odontológica,

como las enfermedades que involucran al esmalte y la

dentina, con patrones hereditarios diversos autosómicos

dominantes, recesivos o ligados al cromosoma X.9,10

La biología molecular busca comprender la estructura

tridimensional y la base molecular de los procesos genéti-

cos; ha impulsado el origen de la genómica, que comienza

a tener grandes repercusiones en la sociedad: medicina

genómica, farmacogenómica, genética de población,

medicina del deporte y legislación del genoma, entre otras

áreas. El conocimiento de nuestros genes y de la variabili-

dad individual que presentan permite identificar la causa

de diferentes patologías que no dependen de un solo fac-

tor genético, sino de una amplia gama de alteraciones que

intervienen en la patogénesis de las enfermedades heredi-

tarias o simplemente en la expresión fenotípica del gen.11

Por lo antes expuesto, es de gran importancia que los

odontólogos conozcan aspectos de la genética clínica y de

biología molecular para detectar enfermedades genéticas

y poder atender a los pacientes en forma adecuada y cana-

lizarlos a las instituciones o con las personas que puedan

proporcionarles la asesoría genética indicada.


rio en una bolsa periodontal. Una forma distinta del quis-

te paradental aparece en la porción vestibular y distal de

molares mandibulares erupcionados, más frecuentemente

terceros molares, donde existe una historia previa de pe-

ricoronitis”.4

Por otra parte, la mayor característica clínica del quiste

paradental es la presencia de procesos inflamatorios re-

currentes, principalmente pericoronitis. Algunos casos son

asintomáticos y diagnosticados incidentalmente de forma

radiográfica. Comúnmente aparece en la porción vestibu-

lar o distovestibular de dientes vitales total o parcialmen-

te erupcionados. La mayor parte de los casos reportados

Quiste paradental:reporte de dos casos

Autores: Fabián Ocampo Acosta Adscrito al laboratorio de patología bucal de la Facultad de Odontología Campus Tijuana, Universidad

Autónoma de Baja California

Alejandro Seamanduras Pacheco Adscrito al Servicio de Cirugía Maxilofacial de la Clínica 20 del Instituto Mexicano del Seguro Social,

Tijuana, Baja California

Francisco Javier Jiménez Enríquez Profesor titular de tiempo completo en la Facultad de Odontología Campus Tijuana, Universidad

Autónoma de Baja California

IntroducciónLa primera descripción clínica e histopatológica del quiste

paradental fue realizada por Main,1 en 1970, como quis-

te colateral inflamatorio. En 1976, Craig2 sugirió la actual

nomenclatura. Se cree que el epitelio reducido del esmal-

te y los restos epiteliales de Malassez tienen el potencial

para proliferar como respuesta a estímulos inflamatorios,

lo cual da origen a diversos quistes odontogénicos, tales

como el quiste paradental.3 De acuerdo a la Organización

Mundial de la Salud (OMS), se define como “un quiste que

se desarrolla cerca del margen cervical de la porción lateral

de una raíz como consecuencia de un proceso inflamato-

ResumenEl origen de los quistes paradentales está relacionado con procesos inflamatorios, principalmente pericoronitis aso-

ciada a terceros molares mandibulares impactados o semierupcionados. Se reportan las características clínicas, radio-

gráficas e histopatológicas de dos casos de quistes paradentales.

Palabras clave: quistes odontogénicos, paradental, dientes impactados.

212008

han descrito al quiste paradental asociado al tercer molar

mandibular, aunque puede manifestarse en segundos y

primeros molares.5

El quiste paradental representa aproximadamente de

3 a 5% de todos los quistes odontogénicos. Radiográfica-

mente es una lesión unilocular radiolúcida bien definida,

parecida a una lesión periapical e involucra una o ambas

raíces del órgano dentario o una resorción ósea de for-

ma semilunar en la porción distal.3-6 El quiste paradental

presenta una cápsula de tejido conjuntivo fibroso con in-

filtrado inflamatorio severo y se encuentra revestida por

un epitelio escamoso estratificado no queratinizado con

zonas de acantosis. Se pueden observar focos de hemo-

siderina y espacios de cristales de colesterol, hallazgos

compatibles con quistes inflamatorios.2, 4-5 A continuación

se describen dos casos de quiste paradental, sus aspectos

clínicos, radiográficos e histopatológicos.

Caso 1Se presentó a la clínica de diagnóstico de la Facultad de

Odontología Campus Tijuana un paciente masculino de 20

años de edad para extracción de terceros molares inferiores

por tratamiento de ortodoncia. El tercer molar izquierdo es-

taba semierupcionado y con eritema alrededor de la porción

coronal expuesta. Radiográficamente se observó la presencia

de un área radiolúcida unilocular, bien delimitada, localizada

en la porción distal de la corona de dicho órgano dentario

con un diámetro de 5 mm. Se realizó la cirugía; al retirar

el molar se apreció un tejido blando adherido a la unión

amelocementaria y se remitió para su estudio histopatoló-

Foto 1. (Caso 1) Área radiolúcida en la porción distal de la corona de tercer molar mandibular. A) aspecto macroscópico de quiste paradental, B) cavidad recubierta por epitelio escamoso estratificado no queratinizado con acantosis, edema intercelular


gico con diagnóstico de quiste periodontal lateral vs. quiste

dentígero vs. quiste paradental. Al microscopio se apreciaba

una cavidad cubierta por un epitelio escamoso estratificado

no queratinizado con marcada acantosis e infiltrado infla-

matorio, con edema intercelular e infiltrado inflamatorio

mixto severo y hemorragia reciente. El diagnóstico final fue

quiste paradental. El posoperatorio cursó sin eventualidades

y no se presentó recidiva a la fecha (Foto 1).

Caso 2Un paciente femenino de 37 años de edad acudió a una clí-

nica privada para la extracción de terceros molares; cursaba

con molestia durante la masticación. En la ortopantomogra-

fía se observó un área radiolúcida unilocular bien delimitada

en la porción distal del tercer molar inferior izquierdo de 1 cm

de diámetro. Al llevar a cabo la cirugía, se detectó un tejido

blando bien delimitado de color blanco unido al órgano den-

tario. Se remitió a estudio histopatológico, con diagnóstico

de quiste dentígero vs. quiste paradental. Microscópicamen-

te se puede ver una cavidad recubierta por epitelio escamoso

estratificado no queratinizado con patrón arcoidal, edema

intercelular e infiltrado inflamatorio. En el tejido conjuntivo

subyacente existe inflamación crónica severa. El diagnóstico

es quiste paradental. No existió recidiva (Foto 2).

DiscusiónEl quiste paradental es un quiste odontogénico de origen

inflamatorio y se considera uno de los menos frecuentes.

Foto 2. (Caso 2) Ortopantomografía con área radiolúcida unilocular bien delimitada en porción distal de la corona del tercer molar incluido, A) tejido blando adherido a la unión amelocementaria con diámetro superior al del caso 1, B) epitelio escamoso estratificado revistiendo una cavidad


Esto se puede deber a que en muchas ocasiones no se

toma en cuenta como diagnóstico diferencial de lesiones

radiolúcidas uniloculares en la porción vestibular o distal de

molares inferiores retenidos, junto con el desconocimiento

del clínico de esta entidad y a que se le suele otorgar un

nombre distinto, como quiste dentígeno –algunas veces

infectado– o quiste periodontal lateral. Otro aspecto por

el cual puede tener una baja frecuencia es que en pocos

casos se realiza el estudio histopatológico de los clínica-

mente llamados folículos dentales.6-7

En los dos casos reportados aquí se tomaron en cuenta

los diagnósticos de quistes odontogénicos, particularmente

de quiste paradental. Debido a los aspectos radiográficos

y clínicos de los pacientes, se decidió efectuar el estudio

histopatológico de cada uno de ellos, procedimiento que

debería ser obligatorio en cualquier situación. El caso 2

cumple con todos los requisitos para diagnosticarse como

quiste paradental; en el caso 1 el único aspecto distinto

fue el hallazgo microscópico de un recubrimiento epitelial

con acantosis (aumento en el número de células del estra-

to espinoso) y una cápsula gruesa de tejido conjuntivo. El

tratamiento de elección es la remoción quirúrgica de la le-

sión junto con el órgano dentario afectado; la recurrencia

es rara.5

La OMS ha propuesto un término más preciso para esta

entidad: quiste bucal mandibular infectado,4 aunque no

ha tomado el auge que se esperaba. La presencia de un

quiste paradental debe ser considerada cuando procesos

inflamatorios periodontales recurrentes estén asociados a

molares inferiores total o parcialmente erupcionados. Se

requiere la correlación clínico-patológica para obtener un

diagnóstico final de quiste paradental, para lo cual se de-

ben incorporar los aspectos clínicos, radiográficos, quirúr-

gicos e histopatológicos; resalta que este último pudiera

incrementar la prevalencia de esta lesión cuando se realice

de manera sistemática.3

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