I. INTRODUCCIÓN

1. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA POBLACIÓN DIANA

Historia

En 1843 William John Little, ortopedista ingles, reconoció que distintas deformidades en los niños se asociaban con lo que denominó “parálisis espástica infantil”. Su artículo definitivo en 1861 documentó correlaciones entre anomalía del embarazo, trabajo de parto, parto y los déficits posteriores del desarrollo (Little, 1862).

Aunque el interés en la enfermedad de Little se extendió a otras disciplinas médicas, se destacó su identificación y causa. Los enfoques terapéuticos específicos se desarrollaron lentamente hasta que la cirugía ortopédica, para corregir deformidades específicas, se popularizó al final del siglo. No obstante, el beneficio quirúrgico inicial fue seguido frecuentemente de resultados desalentadores a largo plazo, ya que las deformidades retornaban o se desarrollaban otras nuevas.

Otro ortopedista, Winthrop M. Phelps, amplió el trabajo de Bronson Crothers, un neurólogo pediatra, que reconoció la necesidad de desarrollar un enfoque más amplio que incluyera consideraciones del desarrollo, neurológicas y psicológicas así como cirugía. Phelps destacó la necesidad de realizar ejercicio y órtesis. Su interés comenzó con niños discapacitados durante el período previo a la Segunda Guerra Mundial y acuñó el término “parálisis cerebral” para distinguir el trastorno del retraso mental (Phelps, 1940).

Los años de posguerra trajeron un interés renovado en los niños con discapacidades en distintos grupos comunitarios, como la Easter Seal Society for Crippled Children and Adults, que formó una División de parálisis cerebral en 1946 para compartir ideas e información interdisciplinaria. Poco después, la United Cerebral Palsy Association abrió sucursales en todos los Estados Unidos.

Casi simultáneamente se estableció la American Academy for Cerebral Palsy en 1947 como organización profesional multidisciplinaria para estimular la investigación y la formación en este campo. Los fundadores incluían a Phelps (el primer presidente), Crothers (neurólogo), Meyer Perlstein (pediatra), Temple Fay (neurofisiólogo), George Deaver (fisiatra) y Earl Carlson (médico clínico que tenía parálisis cerebral). Este pequeño grupo obtuvo popularidad en 1977 reconociendo la amplia área de discapacidades del desarrollo, se convirtió en la American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine (Scherzer y Tscharnuter, 1990). En 1991, los miembros habían crecido hasta 1500 profesionales de casi 40 países, pertenecientes a las principales disciplinas médicas, con servicios relacionados de terapia, educativos y psicológicos (AAPCDM, comunicación personal, 4 de octubre 1991).

El tratamiento de la parálisis cerebral ha cambiado de un enfoque de rehabilitación a otro de habilitación, siendo la intervención temprana esencial para ayudar a cada niño a alcanzar un nivel máximo de potencial en todas las áreas de desarrollo para lograr independencia funcional. Los desarrollos tecnológicos en asistencia prenatal, perinatal y postnatal en los últimos 50 años han reducido la mortalidad infantil. No obstante, al sobrevivir más lactantes en riesgo, la morbilidad por déficit neurológicos y del desarrollo presenta desafíos significativos para todos los miembros de equipos transdisciplinarios.

Estas enfermedades graves de los recién nacidos, sostenidos por una tecnología médica moderna, prolongan su proceso de vida y necesitan servicios de terapia ocupacional durante toda

1

su vida (Neistadt, 1986). La adaptación a la parálisis cerebral y la satisfacción con el propio nivel de independencia comprende un proceso que comienza en los primeros años de vida y continúa hacia la adultez. Exige el establecimiento de rutinas satisfactorias, confianza en el equipamiento y técnicas funcionales, y dependencia de un conjunto de apoyos sociales. Por lo tanto, el incremento de la función exige considerar a la persona en los contextos de la vida diaria (McCuaig y Frank, 1991).

En resumen, la percepción y el concepto de la parálisis cerebral han sufrido un cambio notorio en los 150 años desde que William Little se preocupó por primera vez por los niños con deformidades. Considerada originariamente como un trastorno ortopédico con una base neurológica, la parálisis cerebral ha sido reconocida como un trastorno de discapacidades múltiples, un trastorno principal del desarrollo y una discapacidad que surge a medida que el niño crece. Exige una identificación temprana y el manejo de muchas especialidades y servicios (Scherzer y Tscharnuter, 1990).

Definición

El término “parálisis cerebral” se refiere a varios trastornos del movimiento y la postura que se deben a una anomalía no progresiva del cerebro inmaduro (Batshaw y Pret, 1986). Es una deficiencia motora estática, que se origina durante el período prenatal, perinatal o postural, con deficiencias asociadas que pueden incluir déficits de visión y audición, convulsiones, retraso mental, discapacidades del aprendizaje y problemas de alimentación, lenguaje y conducta (Erhardt, 1998).

Como la parálisis cerebral influye en el modo de desarrollo de los niños, se conoce como una discapacidad del desarrollo. Dado que la discapacidad es de naturaleza principalmente “motora”, se distingue de otros trastornos como déficits orgánicos cerebrales, autismo, trastornos emocionales o síndromes de retraso mental (Gersh, 1991a; Scherzer y Tscharnuter, 1990).

Epidemiología

Se produce parálisis cerebral aproximadamente en 1 de cada 5000 nacidos vivos (Torfs y cols., 1990) y sólo el 60% tienen una causa identificable según el estudio de Hagberg de 1979 (Batshaw y Pret, 1986). Cabe comentar que en los niños muy prematuros (con un peso menor de 1.500 gramos), las cifras pueden aumentar a 40-100 casos por 1.000.

En España, alrededor de 1.500 bebés nacen o desarrollan una Parálisis Cerebral cada año. Puede afectar a niños y a niñas de cualquier raza y condición social.

Causas

Los factores causales durante el primer trimestre del embarazo pueden ser exposición a drogas teratógenas o infección intrauterina. En el embarazo avanzado, la función fetoplacentaria puede poner en riesgo al niño. Las complicaciones durante el trabajo de parto, parto y período neonatal son asfixia, sepsis y premadurez (observada como mínimo en un tercio de los casos).

Las infecciones maternas son causa principal de patología fetal del sistema nervioso central y entre ellas destacan rubéola, toxoplasmosis, infección por citomegalovirus, herpes y, más recientemente, síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Los trastornos infantiles

2

tempranos que afectan el cerebro en desarrollo son meningitis, toxinas y traumatismo de cráneo (Scherzer y Tscharnuter, 1990; Batshaw y Pret, 1986).

Algunos estudios más recientes han establecido que alrededor del 10% de las parálisis cerebrales son causadas por acontecimientos perinatales, el 10% por acontecimientos postnatales y se piensa que más del 75% son secundarias a causas prenatales subyacentes como malformaciones del sistema nervioso central, aberraciones cromosómicas e infecciones congénitas. No obstante, no se han establecido etiologías definidas para la mayoría de los casos de parálisis cerebral que consideran de origen prenatal (Coorssen y cols., 1991). Otros autores hablan de estudios recientes de salud pública que confirman que fuertes predicciones de parálisis cerebral son anomalías congénitas y bajo peso al nacer, que se relacionan a factores prenatales y no a asfixia perinatal (Torfs y cols., 1990).

Diagnóstico y clasificación

La uniformidad en la descripción diagnóstica de la parálisis cerebral ha sido controvertida, dado que muchos profesionales diferentes intentaron proporcionar un conocimiento de la parálisis cerebral y dar directrices para el tratamiento y el manejo.

En 1956, la American Academy for Cerebral Palsy aceptó una clasificación preparada por Minear, que incluía no sólo ocho tipos motores, sino también, por primera vez, distribución y grado de afectación (leve, moderado, grave). Las categorías según el tono muscular fueron (Scherzer y Tscharnuter, 1990):

- espasticidad- atetosis- rigidez- ataxia- temblor- atonía- mixta- no clasificada

Las categorías según la distribución y localización de la afección corporal eran:- monoplejia (una extremidad, brazo o pierna)- hemiplejia (miembro superior o inferior de un lado)- paraplejia (ambos miembros inferiores)- diplejia (ambos miembros superiores e inferiores, con afectación leve de los

miembros superiores (Gersh, 1991a; Scherzer y Tscharnuter, 1990)- cuadriplejia (igual afectación de ambos miembros superiores e inferiores)

Dado que en la época en la que fue publicada la clasificación de Minear la parálisis cerebral era diagnosticada tarde en base a un déficit motor fijo, se han realizado esfuerzos recientes para considerar los primeros signos del desarrollo y las características motoras emergentes en sistemas de clasificación más flexibles.

El diagnóstico de parálisis cerebral en el niño muy pequeño se formula en base a la historia del desarrollo, tono normal y conducta refleja. En el niño mayor de un año, el diagnóstico puede indicar un tipo motor específico, que es emergente pero también cambiante. A medida que el niño crece, puede especificarse la extensión y el grado de afectación (Scherzer y Tscharnuter, 1990). No obstante, muchos médicos siguen utilizando la clasificación del estudio de Hagberg de 1979 como base para el diagnóstico (Batshaw y Perret, 1986), que agrupa la parálisis cerebral en tres tipos amplios, según la localización del daño cerebral:

3

- Tipo piramidal: Aproximadamente el 50% de los niños con parálisis cerebral tienen espasticidad causada por lesión de la corteza motora, que controla el movimiento voluntario o los haces piramidales, que conectan la corteza con nervios en la médula espinal que transmiten señales a los músculos: La hipertonía a menudo se acompaña de reflejos primitivos persistentes, hiperreflexia y clonus.

- Tipo extrapiramidal : Alrededor del 25% de todos los niños con parálisis cerebral tienen movimientos involuntarios causados por lesión del cerebelo o los ganglios basales, que procesan las señales de la corteza motora para lograr movimientos suaves y coordinados y mantener la postura. El tono muscular fluctuante y los movimientos sin propósito interfieren con las destrezas que requieren coordinación, como alimentación, conversación, alcance, prensión y manipulación. Los diferentes tipos de movimientos involuntarios extrapiramidales se han subclasificado como: corea (brusco, en sacudidas), atetosis (lentos y reptantes), distonía (lentos, rítmicos), ataxia (incoordinación, desequilibrio) y rigidez (“en tubería”).

- Tipo mixto : La parálisis cerebral de tipo mixto se presenta en un 25% de los casos, que tienen tanto hipertonía muscular como movimientos involuntarios debidos a lesiones en las áreas piramidales y extrapiramidales del cerebro (Batshaw y Perret, 1986; Gersh, 1991a).

Sánchez y Llorca (2004) proponen que las cuatro formas clínicas más aceptadas serán las siguientes:

- Parálisis cerebral espástica : es la más frecuente y ocurre cuando la lesión está localizada en la corteza cerebral o en las vías subcorticales intracerebrales. Afecta a los movimientos voluntarios, al habla y la función muscular. Se caracteriza por un tono muscular elevado que ocasiona rigidez de movimientos y la incapacidad para relajar determinados grupos musculares.

- Parálisis cerebral discinética o atetósica : la lesión está localizada en el circuito extrapiramidal, en los núcleos de la base. Afecta al movimiento involuntario y reflejos, presentando movimientos incontrolados que, en ocasiones, se desencadenan ante emociones, sobreesfuerzo intelectual o estímulos sensoriales.

- Parálisis cerebral atáxica : la lesión está localizada en el circuito cerebeloso, se ve afectado el sentido del equilibrio y el sentido de la gravedad. Generalmente, las lesiones en el cerebelo cursan con hipotonía generalizada, así como una serie de dificultades en acciones que requieren la realización rápida de movimientos, tareas de precisión y de coordinación general.

- Parálisis cerebral mixta : es una combinación de las anteriores, se solapan unas alteraciones en las otras, afectando a varias estructuras encefálicas.

Trastornos asociados

Los niños con parálisis cerebral con frecuencia presentan:

- Problemas con la alimentación: A menudo, las dificultades con la alimentación constituyen uno de los primeros signos de la parálisis cerebral, porque el niño pequeño es incapaz de coordinar succión y deglución, tolerar las texturas de los alimentos sólidos y morder y masticar satisfactoriamente distintos alimentos (Blacklin, 1991). Los reflejos

4

orales y generales primitivos como búsqueda, hociqueo y reflejo tónico-cervical asimétricos no están integrados; por lo tanto, predominan los movimientos involuntarios sobre los voluntarios. La función motora oral también está afectada con problemas con integración sensorial y tono muscular, no sólo en el área de la boca, sino también en todo el tronco debido al escaso apoyo respiratorio necesario para la alimentación y el habla (Foltz y cols., 1991).El reflujo gastroesofágico es un trastorno en el cual el alimento y los jugos gástricos ácidos retornan desde el estómago después de las comidas. Pueden provocar dolor, vómitos o aspiración pulmonar. Uno de los factores que contribuyen al estreñimiento, otro problema digestivo importante, son inactividad, ingreso insuficiente de líquido y fibra y escaso control del esfínter rectal (Batshaw y Pret, 1986).

- Problemas visuales: Las deficiencias visuales pueden ser consecuencia de problemas con cualquier parte del sistema visual, como ojos, músculos oculares, nervio óptico y áreas de la corteza cerebral que procesan la información visual (Gersh, 1991b). El daño del nervio óptico, las pérdidas en el campo visual y las cataratas son comunes en lactantes primitivos con retinopatía de la premadurez. Los niños con parálisis cerebral muestran distintos problemas con agudeza y enfoque, desarrollo oculomotor y percepción visual (Duckman, 1984).

Agudeza visual : Casi el 75% de los niños con parálisis cerebral tienen errores de refracción como miopía o hipermetropía y astigmatismo. La deficiencia visual cortical, especialmente común en lactantes con retinopatía en la premadurez, se define como ceguera parcial o total debida a lesión en las vías visuales o la corteza visual del cerebro, más que en el propio ojo (Erhardt, 1990; Gersh, 1991a, 1991b).

Control oculomotor : Los padres de niños con parálisis cerebral y otros trastornos del movimiento a menudo toman conciencia, inclusive durante el primer año, de que “algo anda mal” con los ojos de sus hijos. No obstante, los oftalmólogos les decían que eran muy pequeños para someterse a examen o, cuando los examinaban, decían que sus ojos estaban bien y que la agudeza era normal.Las técnicas nuevas permiten una evaluación más precisa de lactantes y niños pequeños. No obstante, la agudeza visual, que descansa en el sistema de la acomodación para conseguir enfocar los objetos que están a distancias específicas, es sólo parte del proceso visual. Los seis músculos oculares que están constantemente localizando, mirando y siguiendo objetos, forman parte del sistema neuromuscular del cuerpo. Por lo tanto, la parálisis cerebral puede originar que los músculos oculares sean rígidos y de lento movimiento (espásticos) o que estén constantemente en movimientos (atetoideos). El desarrollo visual puede retrasarse, con reflejos visuales activos y patrones de movimiento voluntario primitivos.Hacia los 6 meses, el control vasomotor del lactante normal es casi idéntico al de un adulto. Los reflejos visuales están integrados; es decir, no interfieren con los movimientos oculares voluntarios. Localización, fijación, seguimiento ocular y desplazamiento de la mirada son precisos, eficientes y sin esfuerzo. Es motivo de preocupación cuando estas pautas de los 6 meses no se han alcanzado al año.La coordinación de los músculos oculares suelen relacionarse con la función neuromuscular de todo el cuerpo. Por lo tanto, los niños con integración retardada de reflejos primitivos generales, como el reflejo tónico-cervical asimétrico, también pueden mostrar integración retrasada de los reflejos visuales. Estos problemas oculomotores, relacionados con desequilibrio muscular, se manifiestan por trastornos como estrabismo (mala alineación), ambliopía (ojo perezoso) y nistagmo (movimientos involuntarios) (Erhardt, 1990).

5

Percepción visual : El proceso de obtener información del ambiente se define como percepción visual, que consiste en discriminación, memoria, relaciones espaciales, constancia de forma, memoria secuencial, figura-fondo y percepción por presentación incompleta. Los terapeutas ocupacionales frecuentemente son los profesionales designados para evaluar y tratar a niños con problemas perceptivos visuales. Se ha observado que niños con parálisis cerebral e inteligencia normal tienen una puntuación significativamente menor que niños normales en las pruebas no motoras de destrezas perceptivas visuales (Menken y cols., 1987).

- Problemas auditivos: Dos tipos de déficit auditivo, neurosensorial y de conducción, reducen el nivel de percepción sonora del niño; estas deficiencias varían desde leves a profundas. La pérdida neurosensorial se debe a lesión en el oído interno, el nervio auditivo o ambos. Puede ser hereditaria o congénita (presente en el nacimiento) o adquirirse más tarde en la infancia por meningitis, fiebre elevada o medicamentos. La pérdida de conducción se debe a trastornos en el oído medio (malformaciones anatómicas o infecciones). El líquido en oído medio, que acompaña a resfriados o alergias; puede causar una pérdida auditiva transitoria en una época crítica durante el desarrollo temprano del habla y del lenguaje en los 3 primeros años de vida (Gersh, 1991b).

- Problemas del habla: Los problemas del tono muscular en todo el cuerpo influyen en el control motor oral, los movimientos de mandíbula, labios, lengua y músculos faciales usados para hablar. Los músculos respiratorios del tronco a menudo son inadecuados e interfieren con el control respiratorio de volumen y articulación. Estos niños muestran problemas tempranos de alimentación, dado que están afectados los mismos músculos (Gersch, 1991a). El desarrollo de una interacción progresiva entre estabilidad y movilidad, característico de todo el comportamiento sensoriomotor, también se refleja en el sistema orofaríngeo a través del desarrollo en los tres primeros años. Se proporciona estabilidad externa o postural, cuando una parte del cuerpo se estabiliza contra otra parte o una fuente externa. La estabilidad postural o interna es más dinámica y se consigue a través del control de pares de músculos y posiblemente durante el movimiento.

- Retraso mental: Algunos autores definen la inteligencia como la capacidad para razonar, pensar y resolver problemas. No obstante, también refleja la actividad para cuidarse a sí mismo en el mundo y para comportase de forma socialmente apropiada. Se usan pruebas estandarizadas para medir inteligencia (CI), considerándose las puntuaciones entre 70 y 1309 normales. En Estados Unidos se dice que alrededor del 3% de todos los niños y el 25% de los niños con parálisis cerebral tienen retraso mental o puntuaciones inferiores a 70. Las estimaciones varían porque los exámenes se efectúan a menudo con pruebas inapropiadas para niños que no pueden hablar o controlar sus manos para responder correctamente. La amplia variedad de retraso significa que la capacidad para aprender varía mucho, aunque generalmente los niños con retraso mental aprenden nuevas destrezas más lentamente que otros niños, pueden no estar tan motivados y no generalizan nuevas destrezas a situaciones similares pero no idénticas (Gersch, 1991a).

- Trastornos comiciales: Alrededor del 50% de los niños con parálisis cerebral tienen crisis comiciales, movimientos involuntarios o cambios en la conciencia o en el comportamiento causados por actividad eléctrica anormal en el cerebro. Las crisis pueden ser parciales o generalizadas, y pueden afectar a los sistemas motor, sensitivo y autónomo.La nueva terminología para las crisis generalizadas incluye la siguiente: - Ausencia (petit mal): pérdida brusca y breve de conciencia durante pocos segundos, asociada con mirada fija o parpadeo, seguida por una recuperación rápida y completa.

6

- Mioclónicas del lactante (infantiles): contracciones musculares involuntarias bruscas y breves, que producen caídas de la cabeza y flexión de las extremidades (en navaja). - Tonicoclónicas (gran mal): rigidez muscular y pérdida de conciencia (fase tónica), seguida por sacudidas rítmicas (fase clónica), problemas respiratorios, sialorrea y pérdida del control de vejiga, y finalmente confusión e hipersomnia. Si se produce por fiebre se denomina convulsión febril, común en niños pequeños (Gersch, 1991 b).

DESARROLLO NORMAL Y ATÍPICO

Control de la postura

El control de la postura contra la gravedad se obtiene a través de respuestas automáticas de enderezamiento y equilibrio en una secuencia relativa a los tres planos corporales: sagital, utilizando extensión y flexión contra gravedad; frontal, utilizando flexión lateral; y transversal, utilizando rotación en el eje corporal. La secuencia se repite en diferentes niveles de posición: decúbito ventral y dorsal, posición de sentado, gateo, posición de pie y marcha; puede correlacionarse con una secuencia similar de movimientos verticales, horizontales y diagonales en las destrezas oculomotoras, percepción y coordinación ojo-mano.

En el desarrollo atípico faltan componentes importantes de la postura y el movimiento. La lesión del sistema nervioso central del neonato afecta inicialmente a la función del tronco encefálico, con alteración en la expresión del comportamiento reflejo primitivo y retrasa el desarrollo de las reacciones posturales. El tono muscular se altera aumentando o disminuyendo.

También se atrasan las pautas del desarrollo, afectadas por la naturaleza y el grado de la patología del sistema nervioso central. En lugar de respuestas variables y de adaptación, predominan los comportamientos estereotipados.

El desarrollo atípico también procede en dirección cefalocaudal y proximal-distal. El control postural puede detenerse en la etapa inicial de flexión-extensión (plano sagital), con enderezamiento lateral retrasado (plano frontal) y sin rotación (plano transversal). La disfunción del sistema nervioso central se demuestra por una falta de inhibición, que produce patrones motores totales (sinérgicos) en lugar de movimientos selectivos y diferenciados (Schelzer y Tscharnuter, 1990).

Según Bobath (1985), el sistema nervioso central utiliza los centros inferiores (tronco encefálico, cerebelo, mesencéfalo, ganglios basales) para mantener la postura y el equilibrio. Cuando está ausente la inhibición de la corteza cerebral, se libera la actividad refleja postural anormal y se origina una coordinación anormal de la acción muscular.

El niño con desarrollo normal también encuentra puntos apropiados de estabilidad a partir de los cuales logra una movilidad suave y cómoda. Sin estas adaptaciones posturales automáticas, el niño con parálisis cerebral se “queda fijo” en varias partes del cuerpo.

Funcionamiento de las extremidades superiores

La función de las extremidades superiores de alcance, movimientos controlados del brazo en el espacio y destrezas de manipulación, requieren estabilidad postural dinámica de la cintura escapular sobre un tronco estable y disociación del movimiento entre la cabeza y los hombros y entre los hombros y los brazos (Scherzer y Tscharnuter, 1990). Una función de destreza del brazo y la mano también requiere una base de sentado estable y dinámica, que permite desplazar el peso durante la movilidad del brazo como en el alcance. Así se conectan todas las partes del cuerpo, con la pelvis como punto central.

7

La actividad muscular entre la porción superior del tronco y la pelvis y entre ésta y las piernas tiene un impacto significativo sobre la función de las extremidades superiores (Hypes, 1988). Una mala estabilidad espinal puede producir flexión o extensión excesivas del tronco o las piernas. La asimetría es otro factor que afecta a la alineación postural y al equilibrio a lo largo del cuerpo. Sin un buen equilibrio en posición de sentado, las manos no están libres para la manipulación.

- CARGA DE PESO

Los patrones eficientes de carga de peso de la extremidad superior en posición decúbito ventral se basan en la habilidad gradual del desarrollo par desplazar el peso a través del tronco y la pelvis en direcciones lateral y posterior. Esta progresión del desarrollo afecta a las posturas de cabeza, hombros, brazos y manos en decúbito ventral durante reposo, elevación cefálica y aproximación. Si permanecen los patrones primitivos, los brazos pueden encontrarse por detrás de los hombros y en rotación interna, y las manos pueden estar cerradas con el pulgar incluido. En consecuencia, no se puede desarrollar el control cefálico y los brazos no comienzan a moverse de forma separada de la cintura escapular. Se impide un alcance preciso y las destrezas manipulativas de grado fino (Scherzer y Tscharnuter, 1990).

- PATRONES REFLEJOS

Los reflejos y posturas primitivos proporcionan muchas experiencias sensoriomotoras básicas que impiden los movimientos voluntarios. No obstante, si el niño logra el control voluntario puede basarse en el reflejo tónico cervical asimétrico para lograr estabilidad y no desarrolla simetría ni función bilateral de ojos y manos.

Los reflejos específicos que afectan la prensión también preparan al lactante para desarrollar importantes componentes de las destrezas voluntarias. Por ejemplo, el reflejo de prensión palmar es responsable de una prensión temprana sostenida, que permite llevar un juguete a la boca para su exploración. La respuesta de evitación, que hace que los dedos de la mano y la muñeca se extiendan en respuesta al tacto leve, ayuda a modificar el reflejo de prensión palmar y permite soltar un objeto (Twitchell, 1965, 1970). No obstante, la persistencia de estas respuestas automáticas de prensión después de los seis meses puede impedir el desarrollo de las destrezas de una prensión voluntaria. El reflejo de prensión interfiere con el soltar y la manipulación delicada; la respuesta de evitación interfiere con la prensión prolongada.

- MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS

Los componentes de la función motora fina voluntaria descritos en escalas del desarrollo incluyen elementos como apreciación visual, inspección, aproximación, alcance, prensión, manipulación, destreza manual, soltar, interacción o coordinación ojo-mano.

En el caso de la madurez de la prensión, ésta se alcanza a los quince meses, cuando los componentes esenciales del patrón son funcionales. Un mayor refinamiento, una mayor destreza y el uso de herramientas se desarrollan por medio de experiencias aprendidas.

La manipulación de la mano, que generalmente se desarrolla entre el año y los siete años, se refiere al movimiento de un objeto dentro de la mano de una persona (Exner, 1989).

Los movimientos motores finos, que exigen patrones de movimiento distal más complejos, constituyen una combinación de patrones simples, realizados secuencialmente y concomitantemente para completar una tarea funcional (Boehme, 1988).

En la coordinación oculo-manual los movimientos oculares a los manuales hacia objetivos visuales proporcionando información visual cuantitativa y cualitativa para guiar la mano con precisión hacia el objetivo. A la vez los movimientos de la mano influyen sobre los ojos intercambiando información con éstos (Erhardt, 1982). Esta coordinación se desarrolla en

8

los seis primeros meses de vida. El desarrollo motor atípico puede afectar severamente a la función de los ojos y las manos y sus interacciones.

Los componentes de la prensión se suelen adquirir normalmente hacia los quince meses (Erhardt, 1982).

El desarrollo atípico se caracteriza por retrasos y patrones anormales, que pueden ser resultado de interrupciones en las secuencias y combinaciones de los componentes del patrón de diferentes niveles del desarrollo (Erhardt, 1982).

Desarrollo psicomotor

Basados en Erhardt (1998), Llorca y Sánchez (2003) y Sánchez y Llorca (2004), se describirán las principales características psicomotrices que presentan los niños con parálisis cerebral en su desarrollo corporal, socioafectivo y cognitivo.

- Desarrollo corporal

Los factores que interfieren con la calidad de la postura y el movimiento son la actividad refleja primitiva, el tono muscular anormal y los déficits neurosensoriales.

ACTIVIDAD REFLEJA PRIMITIVAPersisten los reflejos, que influyen en el tono muscular y los movimientos de los

miembros. En lugar de integrarse gradualmente en el movimiento voluntario a medida que el niño madura, estos patrones primitivos son más fuertes y duraderos. Producen posturas y movimientos estereotipados y obligatorios, que son incompatibles con reacciones automáticas de equilibrio de nivel superior, y finalmente destrezas motoras complejas.

TONO MUSCULAR ANORMALLa espasticidad o hipertonía afecta al movimiento porque crea un desequilibrio

entre grupos musculares. El niño espástico tiene dificultad para realizar transiciones (cambiar de una posición a otra). Los movimientos motores finos y gruesos son más lentos y exigen un esfuerzo excesivo. La espasticidad varía según la posición que se adopte: aumenta medianamente en la posición sentado, más en posición de pie y disminuye generalmente en la posición de acostado. La espasticidad también varía con la emoción y el cansancio, haciéndose más presente.

La flaccidez o hipotonía afecta al movimiento porque no ofrece un equilibrio de estabilidad y movilidad para casi todas las posturas y el control motor, especialmente en contra de la gravedad.

DÉFICITS SENSORIALESPuede estar alterada la interpretación y el uso de la información que procede de

los sentidos. Los problemas más comunes son: el tacto, la posición, el movimiento y el equilibrio.

La hipersensibilidad puede producir rechazo o agitación ante el tacto normal; muchos niños con espasticidad reciben con desagrado todo lo que aparentemente puede ser una estimulación agradable, como las caricias o los masajes superficiales.

La hiposensibilidad puede producir respuestas retardadas o disminuidas a la estimulación táctil de tacto, temperatura y dolor, así como incapacidad para procesar estímulos sensoriales.

9

- Desarrollo socioafectivo

Alrededor de los dos o tres meses el niño empieza a explorar el cuerpo del otro, en especial el de su madre. Se identifica como persona similar y diferente gracias a la exploración del cuerpo de su madre y especialmente de la boca, que se convierte en gran fuente de interés por su movimiento, por su expresión y porque emite ruidos y sonidos.

En el niño con parálisis cerebral este proceso se ve frenado. Quedan convertidos en prisioneros de su tono, no pudiendo realizar los conocimientos básicos de su cuerpo. A sus dificultades motrices se añade su sentimiento de frustración al no poder realizar sus deseos. Muchos entran en procesos de depresión y aislamiento.

La dificultad para interactuar y moverse lleva al niño a una relación prolongada de contacto corporal que condiciona una mayor dependencia afectiva. Suelen separarse más tarde de su entorno fa miliar, siendo en muchos casos sobreprotegidos, con falta de aceptación de la frustración y escasa autonomía. Desarrollan un carácter dependiente y bastante irritable.

- Desarrollo cognitivo

En función del lugar donde se localice la lesión se pueden encontrar afectadas competencias cognitivas. Un factor que afecta al desarrollo cognitivo son las posibilidades de experimentación en relación con las personas y objetos que tengan, y hace referencia a cómo se adecua el entorno a las competencias y necesidades del niño. Es necesario disponer de recursos adaptados que permitan a estos niños el acceso al conocimiento.

Otro factor importante es el relacionado con la experiencia de éxito, la propia del niño, y la de la familia y la escuela. En función de su expectativa de éxito realizará un mayor o menor esfuerzo, que también se verá influido por la motivación que despierta el aprendizaje.

2. DEFINICIÓN DEL GRUPO

La patología en la que nos vamos a centrar en este trabajo es la parálisis cerebral de tipo cuadriparesia espástica. Este tipo de parálisis cerebral es el más frecuente y ocurre cuando hay una afectación de la corteza motora o vías subcorticales intracerebrales, principalmente de la vía piramidal.

El tipo de tratamiento que hemos escogido es el grupal ya que creemos conveniente que los niños en la sesión de psicomotricidad puedan relacionarse con otros compañeros con su misma patología.

Vamos a poder aprovechar para enseñarles como relacionarse con sus iguales, que sean conscientes de los otros y de sus juegos, que participen y encuentren la forma de responder e interactuar de alguna forma con los otros (Savoie y Abreu, 2002).

Por otra parte, la intervención grupal va a resultar más estimulante, favorece la comunicación y permite una mayor espontaneidad en el individuo, al sentirse menos observado (Bernaldo de Quirós, 2006).

El grupo de niños que van a llevar a cabo la sesión es un grupo de 4 niños, ya que no es bueno que haya más niños con este problema dentro de un grupo dirigido por un solo psicomotricista. Los niños son María (9 años), Belén (11 años), Santiago (9 años) y Álvaro (10 años).

Las edades de los niños que componen el grupo están comprendidas entre los 9 y los 11 años de edad.

10

El centro en el que vamos a realizar la intervención es una escuela de educación especial que está centrada en el trabajo con personas con parálisis cerebral. Al ser un centro específico del tema, la asistencia a los pacientes es mucho más específica y los profesionales del centro están mejor capacitados debido a su especialización en este área.

El centro al que nos referimos dispone de un Centro de Día que está compuesto de varios talleres terapéuticos gracias a los cuales vamos a conseguir que el niño sea capaz de lograr una mayor independencia, mejorar su integración social, desarrollar actividades de acuerdo con sus capacidades o aumentar la participación del niño en diversas actividades.

Además, en el centro la familia puede ser asesorada por los profesionales sobre todo lo que necesita el niño en su entorno para que alcance la mayor independencia posible, y puede ser entrenada para ayudar a su hijo en las actividades de la vida diaria.

3. JUSTIFICACIÓN

La palabra psicomotricidad comprende a la persona en su globalidad y no únicamente en su aspecto orgánico, implica aspectos motores y psíquicos, entendiendo estos últimos como aspectos cognitivos y emocionales.

La definición de psicomotricidad ofrece una gran variedad de concepciones. Llorca (2002) establece un núcleo común en las diversas definiciones de psicomotricidad: su concepción del hombre como un ser global, como una unidad psicosomática que se expresa a través del cuerpo y el movimiento.

Las alteraciones fundamentales de las personas que padecen parálisis cerebral, se encuentran en la dificultad o incapacidad para ejecutar o controlar el movimiento de los músculos afectados. En estos casos, la psicomotricidad trabaja sobre la vivencia del movimiento como vía para acceder al conocimiento, a la comunicación, a la creación y a la integración en la comunidad, por tanto el trabajo de estimulación sensorial y motriz que se hace con estas personas resulta eficaz para promover cauces de desarrollo, no sólo motor, sino también afectivo, cognitivo y social (Escribá et al., 1999).

Savoie y Abreu (2002), describen su experiencia en la sala de psicomotricidad con un niño de 19 meses diagnosticado de tetraparesia mixta con retraso en su desarrollo psicomotor. Realizan una evaluación psicomotriz antes de iniciar el tratamiento y narran una de las primeras sesiones de psicomotricidad. Realizan una sesión individual desde la psicomotricidad vivenciada que les permite empezar a trabajar con el niño mediante movilizaciones, estiramientos, objetos, etc. y observar su comportamiento y características psicomotrices para determinar los objetivos terapéuticos que se van a trabajar en las próximas sesiones. También explican los diferentes aspectos que trabajan en el niño, la forma de hacerlo y lo que buscan conseguir con ello. Crean situaciones de caída, trabajan las sensaciones propioceptivas, aprovechan objetos que hay en la sala para llamar su atención y trabajar la prensión...

Se puede ver la importancia de realizar una intervención grupal y se enumeran los objetivos de tratamiento que se deberían conseguir con el trabajo psicomotriz.

Hemos elegido utilizar la psicomotricidad vivenciada:

Porque la psicomotricidad vivenciada descarta la intervención exclusiva sobre la motricidad, donde el terapeuta se convierte en un administrador de ejercicios programados.

Porque favorece el desarrollo global del niño.11

Porque fomenta los diferentes elementos corporales para su progresiva integración funcional.

Favorece el propio movimiento (arrastres, balanceos, giros, caídas, etc.). Ayuda a la capacidad de exploración en el espacio mediante desplazamientos

(caminando, a gatas, reptando,...). Este tipo de psicomotricidad entra desde el tacto, el contacto y la comunicación. Mediante los masajes le ayudaran a la elaboración del esquema corporal y a la

disminución del tono. Da la posibilidad de la exploración en el espacio sensoriomotor, simbólico y de la

representación. Favorece la relación con los iguales.

4. CARACTERÍSTICAS PSICOMOTRICES DE LA POBLACIÓN DIANA

Según su patología y su edad

La parálisis cerebral espástica es la forma clínica más frecuente y ocurre cuando hay una afectación de la corteza motora o vías subcorticales intracerebrales, principalmente de la vía piramidal.

La cuadriparesia hace referencia a que hay una afectación de las cuatro extremidades, pero existe algún tipo de movilidad.

Las principales características motoras de este tipo de parálisis cerebral, según Levitt (1991), son las que se describen a continuación:

- Hipertonía tipo navaja. Si se estiran los músculos espásticos a una velocidad determinada, éstos responden de manera exagerada. Cuando se contraen bloquean el movimiento. El reflejo de estiramiento hiperactivo puede aparecer al inicio, a la mitad o cerca del final de la amplitud del movimiento. Existen aumento de las sacudidas tendinosas, clonus ocasional y otros signos característicos de las lesiones de la motoneurona superior.

- Posturas anormales. Por lo general se asocian con los músculos antigravitatorios que son extensores en el miembro inferior, y flexores en el miembro superior. Los grupos musculares espásticos tensos cuyos antagonistas son débiles, o al menos lo aparentan ya que no pueden vencer el tenso tirón de los músculos espásticos y corregir de este modo las posturas anormales son los que en definitiva los mantienen.Las posturas anormales se presentan como deformidades no fijas que pueden convertirse en deformidades fijas o contracturas.

- Los cambios en la hipertonía y en las posturas pueden producirse a través de la excitación, el miedo o la ansiedad que aumentan la tensión muscular. Los cambios en la hipertonía ocurren en las mismas partes afectadas del cuerpo o de una parte del cuerpo a otra, como es el caso del estímulo de reacciones anormales tales como las “reacciones asociadas” o los restos de la actividad refleja tónica. En algunos niños se pueden observar variaciones en la hipertonía con los cambios de posición. La posición de la cabeza y del cuello puede afectar a la distribución de la hipertonía; ésta última se debe a los reflejos anormales que se hallan a veces en estos niños. Los movimientos bruscos, al contrario que los movimientos lentos, aumentan la hipertonía.La hipertonía puede ser tanto espasticidad como rigidez y la superposición de ambas es prácticamente imposible de diferenciar. La rigidez se reconoce mediante una resistencia plástica o continua al estiramiento pasivo en toda la amplitud del movimiento. Esta

12

rigidez en cañería difiere de la espasticidad en el sentido en que ésta ofrece resistencia de un determinado punto o una pequeña parte de la amplitud pasiva del movimiento.

- El movimiento voluntario. La espasticidad no significa parálisis, ya que el movimiento voluntario está presente y puede elaborarse. Puede existir debilidad al inicio del movimiento o en el transcurso del mismo en distintas partes de su amplitud. Los grupos musculares o cadenas musculares utilizadas en los patrones de movimiento son distintos a los que se utilizan en los niños normales de la misma edad. Puede ser que los músculos que trabajan asociados con otros estén estereotipados y que puedan observarse ocasionalmente en el niño normal, por lo general en una etapa infantil del movimiento, o que la asociación de estos músculos sea anormal.

A nivel general puede aparecer:

1. Variación de la inteligencia con una marcada tendencia a ser menor que en los atetósicos.2. Problemas de percepción, principalmente en las relaciones espaciales, más frecuentes en

los espásticos.3. Pueden darse alteraciones en la caja torácica así como una respiración pobre.4. Las epilepsias son mucho más comunes que en otros tipos de parálisis cerebral.

Por parámetros psicomotores

Para realizar este apartado del trabajo, hemos consultado diversas fuentes, donde hemos podido hacernos una idea de las características psicomotrices de los niños con parálisis cerebral.

Herrero, Lasheras y Orea (2001) exponen casos de personas con parálisis cerebral, y diferentes grados de afectación motriz, sensorial e intelectual. 

Valencia (1999) presenta algunos ejemplos del proceso de adquisición de la lengua escrita en niños con parálisis cerebral.

Savoie y Abreu (2002) describen una experiencia de intervención desde la psicomotricidad vivenciada con un niño con parálisis cerebral.

- Relación con el cuerpo:

Presentan tetraparesia espástica. Logran desplazarse mediante arrastre impulsándose con los brazos aunque usan la silla de ruedas para desplazarse y tienen buen control de tronco. Pueden mantenerse en bipedestación con apoyo y son capaces de dar algunos pasos con la ayuda de un andador.

Sus miradas acompañan a la acción, son capaces de señalar con el dedo con bastante precisión; conocen gran cantidad de gestos adaptados a sus posibilidades motóricas.

- Relación con el espacio:

Se mueven por toda la sala aunque prefieren los espacios cercanos a la pared. Emplean distintas alturas.

- Relación con el tiempo:13

- Tiempo de entrada: son capaces de permanecer sentados con apoyo pero no son capaces de repetir las normas con todos.

- Tiempo de juego: permanecen un tiempo adecuado en cada actividad. Tienden a pasar la mayor parte del tiempo solos y tardan bastante en comenzar y realizar una actividad.

- Tiempo de salida: en el momento en que el terapeuta da las palmadas acuden a la rueda de salida, son capaces de estar sentados pero no intervienen en la rueda.

- Relación con los objetos:

Muestran interés por los objetos, los manipulan y los exploran.Tienen preferencia por los objetos de mayor tamaño, los cuales los emplean en su

mayoría para el juego simbólico.

- Relación con los otros:

- Compañeros: tienen tendencia a la soledad, aunque cuando el terapeuta realiza alguna intervención se juntan para realizar una actividad determinada. Son capaces de situarse en distintas actitudes en su relación con los demás (colaborar, compartir…).

- Psicomotricista: hay demanda de relación, buscan contacto físico con él y responden a sus propuestas.

- Parámetros verbales:

Buen nivel de comprensión. Se comunican mediante monosílabos, bisílabos, aproximaciones a palabras y señalando los objetos o haciendo gestos.

Debido a su buena capacidad intelectual usan varios sistemas de comunicación. Conocen la lectoescritura y utilizan varios sistemas basados en esta:- Un comunicador Cannon adaptado con una carcasa para facilitar la presión de teclas. 

Este sistema le permite escribir los mensajes que quiere, saliendo impresos en una tira de papel.

- Un tablero silábico en el que señala con el dedo las diferentes sílabas para formar las palabras y frases.

- Trabajan con un ordenador con teclado normal y ratón de bola.

Otro sistema de comunicación que usan es la comunicación gestual. Esta forma les resulta más cómoda y natural ya que no necesita ningún soporte físico, pero su comunicación queda limitada sólo a las personas que conozcan el significado de dichos gestos.

14

II. OBJETIVOS DE INTERVENCIÓN

En relación con el cuerpo

Que reconozcan el propio cuerpo y sus distintas partes para su posterior integración funcional

Que desarrollen la marcha con andador/con apoyo Que desarrollen el arrastre en decúbito prono y supino Que desarrollen la cuadropedia Que desarrollen el control postural estando sentados, corrigiendo las posturas

inadecuadas Que desarrollen el control postural en decúbito prono y supino, corrigiendo las posturas

inadecuadas Que desarrollen el control postural de pie, corrigiendo las posturas inadecuadas Que reconozcan sus propias capacidades y limitaciones Que sean capaces de desarrollar un tono muscular adecuado a la acción

En relación con el espacio

Que sean capaces de situarse espacialmente de acuerdo a la actividad que se realice Que sean capaces de utilizar y explorar todo el espacio Que sean capaces de ampliar la exploración de la sala lejos de la pared de acuerdo a sus

posibilidades

En relación con el tiempo

Tiempo de entrada Que sean capaces de repetir las normas junto a todos sus compañeros y las interioricen

Tiempo de juego Que se sitúen adecuadamente en los limites del tiempo existentes en la sesión

Tiempo de salida Que escuchen a los compañeros cuando intervienen en la rueda Que intervengan en la rueda para expresar las experiencias vividas durante la sesión

En relación con los objetos

Que desarrollen el juego sensoriomotor Que desarrollen el juego de reglas Que utilicen y exploren todos los objetos de la sala Que sean capaces de utilizar los distintos objetos dándoles distintos significados

En relación con los otros

15

Relación con los compañeros Que sean capaces de establecer una relación con sus compañeros desde su propio deseo,

respetando a los otros. Que asuman y desarrollen distintos roles durante la sesión Que sean capaces de identificar y reconocer señales corporales emitidas por el otro

mediante lenguaje verbal y no verbal Que sean capaces de adquirir la capacidad de espera expresando sus necesidades en el

momento adecuado Que sean capaces de resolver los conflictos que se pueden presentar en la convivencia del

grupo Que respondan de forma adecuada a las provocaciones o agresiones de los demás

haciéndose respetar

Relación con el psicomotricista Que sean capaces de establecer un buen vínculo de apego con el psicomotricista

En relación con el lenguaje

Que sean capaces de expresarse de forma satisfactoria de acuerdo a sus posibilidades.

III. DESARROLLO DE UNA SESIÓN16

Sesión de psicomotricidad

La sesión que vamos a desarrollar tiene lugar en la mitad del tratamiento, no tratándose de una de las primeras sesiones ni tampoco de las del final. Debido a esto ya se han trabajado alguno de los objetivos de intervención propuestos.

En la sesión anterior a ésta se han trabajado las primeras relaciones espaciales, trabajando de forma simultánea la toma de conciencia del espacio gestual y el conocimiento corporal.

Los objetivos principales de la sesión que nos ocupa son dos: que desarrollen el juego sensoriomotor y que sean capaces de expresarse de forma satisfactoria.

Aunque los objetivos a trabajar en la sesión son estos dos, de forma paralela se trabajan otros como la coordinación dinámica general, al tener los niños que desplazarse por el circuito según sus posibilidades, usando el arrastre y la cuadropedia.

Para esta sesión, la sala de psicomotricidad se ha dividido en tres espacios, dónde van a tener lugar las tres actividades que van a ocupar la sesión. Aparte hay un espacio donde se lleva a cabo la rueda de entrada y de salida, consistente en un círculo formado por colchonetas, dónde los niños se puedan encontrar cómodos (en el anexo 1 se adjunta un plano de la sala).

La sesión será realizada por un sólo psicomotricista, hallándose también en la sala una observadora, que se encargará de realizar el registro de la sesión y ayudará al psicomotricista si fuera necesaria su participación en algún momento concreto, como es el caso del masaje.

Los materiales utilizados durante la sesión son los que se enumeran a continuación: - Módulos- Colchonetas- Carteles- Pictogramas- Telas- Flechas- Pelotas- Aros- Música - Disfraces- Cuento- Radiocassette- Conos

Registro narrativo

Rueda de entrada:

Antes de realizar la rueda de entrada los niños se descalzan para mayor comodidad. Una vez que se han quitado los zapatos, se dirigen hacia el lugar de la sala en el que se encuentra la psicomotricista para iniciar la rueda y se sientan sobre las colchonetas.En este momento la psicomotricista indica los distintos espacios que se han creado en la sala y explica qué actividades se pueden llevar a cabo en cada uno de los espacios existentes.Una vez explicado esto, la psicomotricista explica a los niños las normas de los juegos que se llevarán a cabo en cada espacio para que éstos las interioricen y les indica que

17

deberán volver a la rueda cuando ella toque las palmas. Tras esto, los niños repiten las normas con cierta dificultad junto a la psicomotricista y una vez finalizada la rueda, da comienzo la sesión.

Sesión:

- Masaje:

La sesión comienza realizando un masaje a cada niño con el fin de disminuir el tono muscular y para preparar la exploración y el movimiento. El masaje va a ayudar a la representación del cuerpo.

Para realizar esta actividad, la observadora va a actuar como psicomotricista, para ser dos y que cada uno realice un masaje a dos niños y no se les haga muy larga la espera.

Los niños se dirigen a un espacio con colchonetas preparado para llevar a cabo el masaje. La psicomotricista les indica que se coloquen en la posición que les resulte más cómoda. María y Belén se quedan sentadas sin apoyo, Santiago se sienta apoyando las manos y Álvaro permanece tumbado en decúbito supino, a la espera de que comience la actividad.

La psicomotricista pregunta a los niños sobre quién quiere comenzar y Belén y Álvaro no dudan en ofrecerse voluntarios. Álvaro se acerca hacia dónde se encuentra ella y Belén hace lo mismo, dirigiéndose hacia la segunda psicomotricista.

El masaje comienza por la cabeza, realizando movilizaciones amplias de la misma. Luego se dirige a los brazos y hombros, haciendo movilizaciones, estiramientos… y acaba en las manos, donde se centra más tiempo. A continuación se dirige a la espalda, por lo que los niños se colocan en decúbito prono. Las psicomotricistas van pasando las manos por su espalda, llevando a cabo un masaje en profundidad para conseguir disminuir la espasticidad. Se hacen luego movilizaciones del tronco, para acabar con las piernas y centrarse en profundidad en los pies, manipulándolos y movilizándolos.

Álvaro busca la atención de la psicomotricista durante el masaje, intenta comunicarse con ella y en ocasiones no está centrado en las movilizaciones que se le están realizando. Belén se muestra colaboradora en todo momento, al igual que María, estando atentas a las indicaciones y explicaciones dadas por la psicomotricista. Santiago colabora, pero en algunos momentos se descentra, teniendo que llamar su atención la psicomotricista.

Mientras sus compañeros están con las psicomotricistas, María y Santiago juegan a intentar ponerse de pie en las colchonetas, apoyándose en la pared; se arrastran por el suelo, gatean… Luego les toca el turno a ellos.

Cuando se produce el cambio para realizar el masaje a María y Santiago, Belén se acerca a Álvaro y con gestos le anima a que jueguen juntos. Álvaro al principio está atento, pero luego se tumba en la colchoneta y no hace caso del llamamiento de Belén, poniéndose a hacer sonidos para captar la atención de la psicomotricista.

Una vez terminados los masajes, la psicomotricista les indica a los niños que pueden acudir al espacio preparado para el circuito, a realizar la siguiente actividad.

18

La otra psicomotricista, se dirige a una esquina de la sala para realizar la observación sin intervenir en el desarrollo de la sesión.

- Circuito “La Selva”:

Existe un espacio en la sala en el que hay 4 disfraces que representan a un oso, a una abeja, a un león y a un cocodrilo. En una zona de la sala, se ha formado un circuito compuesto por todos los materiales que hay en la sala y decorado por las psicomotricistas antes de que comience la sesión.

En el circuito se pretende que los niños sigan un camino marcado por medio de unas flechas hasta llegar a sus correspondientes “hogares” en función del disfraz que se hayan puesto e imitando el movimiento de dichos animales; de este modo se habrá creado con los materiales un panal, una osera, un lago y una cueva. Empezarán a sonar de fondo canciones de la película de “El libro de la selva”, que servirán de ambientación.

Tras acabar el masaje, la psicomotricista les invita a disfrazarse si lo desean. Los niños no lo dudan y por medio del arrastre se dirigen a la zona de los disfraces. Álvaro no duda en elegir el disfraz de león, mientras que Santiago se decanta por el disfraz de oso. María y Belén quieren disfrazarse de abeja las dos, por lo que se enfadan un poco entre ellas; la psicomotricista razona con María las ventajas de disfrazarse de cocodrilo, por lo que María acaba aceptando el disfraz de cocodrilo y Belén se queda con el disfraz de abeja.

A los cuatro niños les cuesta disfrazarse, ya que sus limitaciones motóricas les impiden que se vistan con facilidad. La terapeuta ayuda a cada niño a disfrazarse y al terminar les invita a seguir el circuito imitando al animal del que se han disfrazado.

Los niños realizan el circuito por medio del arrastre intentando imitar los movimientos de los animales a los que representan. A Belén le cuesta imitar a la abeja, ya que no puede ir deprisa y necesita usar sus brazos para el arrastre. Álvaro se mueve apoyándose en las manos y las pantorrillas sin ninguna dificultad. Santiago se mueve del mismo modo que Álvaro, aunque supera algunos obstáculos de pie mientras es ayudado por la psicomotricista. María se arrastra por el suelo impulsada por los brazos y las piernas.

Cada niño sigue las flechas que se indican hasta que la psicomotricista les invita a recorrer el circuito como quieran. Santiago sigue haciendo el recorrido guiado por las flechas, María decide alternar los espacios de “La Selva” a su manera, Álvaro se queda en el suelo tumbado mientras juega con una pelota entre sus manos y Belén sigue el recorrido que hace María a cierta distancia de ella.

La psicomotricista sugiere a los niños que busquen su casa para ir a dormir. De este modo, Santiago sigue las flechas hasta llegar a la osera, donde se queda sentado; María atraviesa “La Selva” sin un orden aparente hasta llegar al lago, donde se queda tumbada; Belén se separa de su compañera y avanza tímida hacia el panal donde se queda sentada; y Álvaro se queda jugando con la pelota un rato más hasta que la psicomotricista le incita a que vaya a su cueva. Álvaro deja la pelota y se va a cuatro patas atravesando “La Selva” hasta llegar a la cueva en donde se queda tumbado bocabajo.

Una vez alcanzado su destino, la psicomotricista invita a los niños a quitarse el disfraz para comenzar con otra actividad. María y Belén se reúnen para volver al lugar de los disfraces mediante arrastre; Santiago se dirige a cuatro patas a la zona y Álvaro se queda en la cueva tumbado para llamar la atención de la psicomotricista.

La psicomotricista ayuda a desvestirse a los niños, y cuando acaba se dirige a la cueva de Álvaro para incentivarle a que se quite el disfraz. Álvaro acepta y se quita el

19

disfraz con ayuda de la psicomotricista; la cuál, tras esto, les indica la posibilidad de dirigirse a la zona del taller de cuentos.

- Taller de cuentos

El taller de cuentos es una actividad que se realizará en uno de los espacios de la sala en el que habremos reunido todo tipo de materiales necesarios para la representación del cuento. La actividad consiste en contar un cuento a los niños, mientras éstos representan por gestos o sonidos lo que va ocurriendo en el cuento ayudando de este modo a que los niños desarrollen sus capacidades expresivas.

El cuento que narrará la psicomotricista estará basado en actividades de la vida cotidiana y será el siguiente:

“Había una vez un oso pequeño que vivía con sus padres en una cabaña del bosque. Un día el niño se levantó de la cama pronto para ir al colegio.

Nada más levantarse, el osito fue al cuarto de baño para asearse. Primero abrió el agua del grifo para lavarse la cara y limpiarse las legañas; después abrió al armario para coger el cepillo y la pasta de dientes, puso la pasta sobre el cepillo y se lavó los dientes; más tarde abrió de nuevo el armario para coger la colonia y echársela por el cuello; y finalmente fue a la cocina a desayunar.

Entró en la cocina y saludó a sus padres con un beso en la mejilla y dándoles los buenos días. Se sentó en la mesa y cogió la caja de cereales para echarse unos pocos en el tazón de leche; luego empezó a comer los cereales y finalmente se bebió la leche.

Cuando hubo terminado se fue a su habitación e hizo la cama; tras esto, preparó la mochila y se fue al colegio.

Una vez allí, el oso estuvo aprendiendo cosas nuevas mientras escribía, leía, pintaba y jugaba con sus amigos.

De vuelta a casa, el niño se encontró por el camino con un perrito y decidió cogerlo en brazos y llevarlo a casa. En casa sus padres aceptaron quedarse con el perro; así que el oso se encargó de cuidarlo.

Primero lo metió en la bañera y lo lavó con jabón hasta que estuvo bien limpio; después lo llevó a la cocina y llenó un cuenco con comida para que comiese mientras él cenaba con sus padres.

Llegó la hora de dormir y el oso fue al baño a lavarse los dientes antes de acostarse. El oso cogió al cachorro y lo metió en su cama para que durmiese con él. Los dos se quedaron dormidos.”

La psicomotricista se sienta enfrente de los niños y empieza a narrar la historia lentamente para que los niños tengan tiempo de imitar lo que se está leyendo.

Al principio los niños no expresan lo que va ocurriendo, por lo que la psicomotricista hace hincapié en que el juego consiste en imitar lo que se les está leyendo. María es la primera que empieza a imitar los gestos, y es seguida por Belén y Santiago. Álvaro por su parte, se queda escuchando la historia sin hacer los gestos hasta que la psicomotricista le ayuda a imitar los gestos.

María realiza los movimientos con bastante soltura y no necesita fijarse en nadie para hacerlos; por su parte, Belén imita algunos de los movimientos de María, pero los realiza bastante bien; Santiago imita los gestos de María y Belén indistintamente y de forma algo torpe; mientras que Álvaro realiza los movimientos a su manera y con poco interés.

Rueda de salida:

20

En esta rueda, la psicomotricista dará una palmada para que todos se dirijan a la zona del principio y se sienten en círculo sobre la colchoneta para comentar la sesión.

La psicomotricista termina el cuento y da dos palmadas dirigiéndose a la rueda del principio donde se sienta a esperar que todos los niños vayan. Los cuatro niños van a la rueda mediante el arrastre y se sientan en la colchoneta.

La psicomotricista les pide que expresen como puedan lo que han sentido en la sesión y que hablen de lo que les ha gustado más o menos. María se expresa mediante sonidos bisílabos y palabras incompletas que se pueden entender. Belén se expresa con menos soltura que María, utiliza menos gestos y apenas habla con bisílabos. Santiago deja un poco de lado los gestos y prefiere intentar expresarse mediante el habla aunque sea de forma insatisfactoria. Por su parte Álvaro no muestra gran interés en la rueda, ya que no escucha a sus compañeros, pero interviene cuando es preguntado directamente por la psicomotricista contestando con monosílabos.

Cada vez que los niños hablan, la psicomotricista dirige su mirada a ellos para hacerles comprender que les está escuchando y se sientan más seguros. A medida que avanza la rueda, los niños se expresan con más soltura.

Intervención del psicomotricista

En primer lugar la psicomotricista es la encargada de preparar la sala para la sesión de psicomotricidad, es decir, modifica el medio organizando el material existente para escenificar las actividades que se van a llevar a cabo.

Durante la rueda de entrada, la psicomotricista se encarga de explicar las normas que van a regir la sesión y de asegurarse de que los niños las comprenden y asimilen, teniendo que repetirlas junto a ella.

En la actividad del masaje, participan las dos psicomotricistas, realizando manipulación corporal, estiramientos, etc. con el fin de disminuir la espasticidad y permitir desarrollar luego actividades sensoriomotoras.

Una vez que se cambia de actividad desempeña una función de escucha y observación, situándose en la sala de forma que pueda observar a todos los niños, analizando sus conductas de cara al tratamiento.

Durante el circuito, la psicomotricista ayuda a los niños a ponerse los disfraces, ya que por sus características no pueden por sí solos. Cuando aparece una disputa entre ellos, actúa de mediadora, razonando con ellos el problema y ayudándoles a encontrar una solución satisfactoria para todos. Así mismo, es capaz de hacer evolucionar la actividad, proponiendo a los niños que hagan un recorrido o invitándoles a que vayan a un lugar determinado, etc. también hay momentos en que les deja a su aire, para que se puedan divertir libremente.

Por otra parte, en todo momento, vela por la seguridad de los niños, estando atenta a posibles situaciones de peligro que puedan aparecer o evitando que haya objetos esparcidos por la sala de forma desordenada, por ejemplo.

En el taller de cuentos, es la encargada de leer el cuento a los niños para que ellos lo puedan representar mediante gestos. Utiliza la provocación para que comiencen la actividad y tiene que ayudar a un niño a realizar los gestos, al no ser capaz por sí mismo.

En la rueda de salida la psicomotricista da las palmadas para que los niños dejen lo que estén haciendo y acudan a la rueda. A continuación les invita a expresar las experiencias vividas

21

durante la sesión. Cumple una labor de escucha, pero a la vez se asegura de que hablen todos, de que lo hagan de forma ordenada e intenta que sean capaces de interesarse por lo que dicen sus compañeros.

Consecución de objetivos

El objetivo de desarrollar el juego sensoriomotor se ha cumplido en esta sesión. En el circuito se trabaja la coordinación dinámica general, los niños se tienen que desplazar usando el arrastre, la cuadropedia, etc. Se trata de vivenciar el placer del movimiento a partir de la actividad motriz espontánea y de formar su identidad, imagen y unidad corporal. Los niños realizan las actividades animados por la psicomotricista y se desplazan de acuerdo a sus posibilidades.

El objetivo de expresarse de forma satisfactoria no se ha cumplido en su totalidad. Tanto en la rueda de entrada como en la de salida, así como en el taller de cuentos deben comunicarse y no todos los niños que participan en la sesión lo hacen de forma adecuada.

Álvaro es el que presenta más dificultades a la hora de comunicarse. La psicomotricista tiene que ayudarle a hacer los gestos y no muestra interés en expresarse por sí mismo. El resto de niños tienen una mayor iniciativa aunque con Santiago, por ejemplo, también hay que seguir trabajando este aspecto, para que consiga comunicarse de forma más clara.

Próxima sesión

El objetivo propuesto para trabajar en la siguiente sesión es el equilibrio. También se debe seguir trabajando la expresión de forma satisfactoria, al no haberse conseguido por completo en esta sesión.

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

22

- Batshaw, M. L. y Pret, Y. M. (1986). Children with handicaps. Baltimore: Paul H. Brookes.

- Bernaldo de Quirós Aragón, M. (2006). Manual de Psicomotricidad. Madrid: Pirámide.

- Blacklin, J. S. (1991). Your child’s development. In E. Geralis (Ed.), Children with cerebral Palsy: A parents guide (pp. 175-208). Rockville, MD: Woodbine House.

- Bobath, B. (1985). Abnormal postural reflex activity caused by brain lesions. Rockville, MD: Aspen Publications.

- Boehme, R. (1988). Improving upper body control. Tucson, AZ: Therapy Skill Builders.

- Coorssen, E. A., Msall, M., & Duffy, L. C. (1991). Multiple minor malformations as a marker for prenatal etiology of cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology, 33, 730-736.

- Duckman, R. H. (1984). Effectiveness of optometric visual training in a population of severely involved cerebral palsied children utilizing professional, non-optometric therapist. Physical and Occupational Therapy in Pediatrics, 4, 75-86.

- Erdhardt, R. P. (1982). Developmental hand dysfunction: theory, assessment, and treatment. Tucson AZ: therapy Skill Builders.

- Erhardt, R. P. (1990). Developmental visual dysfunction: Models for assessment and management. Tucson, AZ: Therapy Skill Builders.

- Erhardt, R. P. (1998). Parálisis cerebral. En H. L. Hopkins y H. D. Smith, Terapia Ocupacional. Madrid: Panamericana.

- Escribá Fernández-Marcote, A., Arnaiz, P., Benito, J., Berruezo, P. P., Gómez, D., Glez-Herrero, M. E., Lázaro, A., Lozano, J. y Serrano, J. M. (1999). Psicomotricidad. Fundamentos teóricos aplicables en la práctica. Madrid: Gymnos.

- Exner, C. (1989). Development of hand functions. In P. N. Pratt & A. S. Allen (Eds.), Occupational therapy for children (pp. 235-259). St. Louis: C. V. Mosby.

- Foltz, L. C., DeGangl, G., & Lewis, D. (1991). Physical therapy, occupational therapy, and speech and language therapy. In E. Geralis (Ed.), Children with cerebral Palsy: A parent’s guide (pp. 209-260). Rockville, MD: Woodbine House.

- Gersh, E. S. (1991a). What is cerebral palsy? In E. Geralis (Ed.), Children with cerebral Palsy: A parent’s guide (pp. 1-32). Rockville, MD: Woodbine House.

- Gersh, E. S. (1991b).Medical concerns and treatment. In E. Geralis (Ed.), Children with cerebral Palsy: A parent’s guide (pp.57-90). Rockville, MD: Woodbine House.

- Herrero Gonzalvo, R., Lasheras Garín, J., y Orea Castellano, M. V. (2001). Personas diferentes, Sistemas diferentes. Comunicación presentada en las I Jornadas Aragonesas sobre Sistemas Aumentativos y Ayudas Técnicas para la Comunicación. Zaragoza, 16-17 marzo.

23

- Hypes, B. (1988) A kinesiological analysis of dynamic sitting. In R. Boehme (Ed.), Improving upper body control (pp. 189-209). Tucson, AZ: Therapy Skill Builders.

- Levitt, S. (1991). Tratamiento de la parálisis cerebral y del retraso motor. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana.

- Little, W. J. (1862). On the influence of abnormal parturition, difficult labours, premature birth and asphyxia nenonatorum, on the mental and physical condition of the child, especially in relation to deformities. In Transactions of the Obstetrical Society, Vol. III for the year 1861 (pp. 293-346). London: Longman, Green, Longman and Roberts.

- Llorca, M. (2002). La psicomotricidad como propuesta de intervención terapéutica. En M. Llorca. V. Ramos, J. Sánchez y A. Vega (coords.), La práctica psicomotriz: Una propuesta educativa mediante el cuerpo y el movimiento. Málaga: Aljibe.

- Llorca, M. y Sánchez, J. (2003). Psicomotricidad y necesidades educativas especiales. Málaga: Aljibe.

- McCuaig, M., & Frank, G. (1991). The able self: Adaptive patterns and choices in independent living a person with cerebral palsy. American Journal of Occupational Therapy, 45, 224-234.

- Menken, C., Cermak, S. A., & Fisher, A. (1987). Evaluating the visual perceptual skills of children with cerebral palsy. American Journal of Occupational Therapy, 41, 646-651.

- Neistadt, M. E. (1986). Occupational therapy treatment goals for adults with developmental disabilities. American Journal of Occupational Therapy, 40, 672-678.

- Phelps, W. (1940). The treatment of cerebral palsies. Journal of Bone and Joint Surgery, 22, 1004.

- Sánchez, J. y Llorca, M. (2004). Atención educativa al alumnado con parálisis cerebral. Málaga: Aljibe.

- Savoie González, D., y Abreu Perera, M. E. (2002). Necesidades educativas especiales: Trabajo con un niño con parálisis cerebral y una niña prematura. En M. Llorca, V. Ramos, J. Sánchez y A. Vega (coords.), La práctica psicomotriz: Una propuesta educativa mediante el cuerpo y el movimiento. Málaga: Aljibe.

- Scherzer, A. L. y Tscharnuter, I. (1990). Early diagnosis and therapy in cerebral palsy. New York: Dekker.

- Torfs, C. P., Van den Berg, B. J., Oechsli, F. W., Commins, S. (1990). Prenatal and perinatal factor in the etiology of cerebral palsy. Journal of Pediatrics, 116, 615-619.

- Twitchell, T. E. (1965). The automatic grasping responses of infants. Neuropsychologia, 3, 247-259.

- Twitchell, T. E. (1970) Reflex mechanisms and the development of prehension. In K. Connoly (Ed.), Mechanisms of motor skill development (pp. 25-38). London: Academic Press.

24

- Valencia Sánchez, M. (1999) Hacia la integración de los niños con parálisis cerebral, su proceso de adquisición de la lectoescritura. Revista Educar, 11.

25

26