Inmunología y tratamiento de la dermatitis atópica(Am J Clin Dermatol 2008; 9 (4): 233-244)

MR2 Ramón Flórez AcuñaCEMENA

Dermatitis atópica (DA)

DA enfermedad de la piel inflamatoria crónica y altamente pruritica 10-20% niños.

Enfermedad clínicamente heterogenea: periodos exacerbaciones y remisión.

Incidencia y severidad con subsecuente desarrollo de alergia alimentaria, asma y rinitis alergica (atopic march) y la terapia que modifique la severidad DA puede alterarla.

Patobiologia

DA Intrinseca (no alergica) DA Extrinseca (alergica)

Variable 28.9% a 66.4% DA niños Forma intrinseca puede representar

una forma temprana de DA extrinseca.

Interacciones complejas: Factores ambientales, geneticos,

disfuncion barrera piel y desregulacion inmunologica local – sistemica.

Factores Ambientales Ambiente hogar q afecta desarrollo

inmunologico. Uso de jabones y detergentes promueven

xerosis q permite penetracion irritantes y alergenos.

Factores Geneticos Compleja pero defecto genetico primario en

la barrera de la piel (ej. defecto expresion filaggrin y otros componentes diferenciacion epidermal cromosoma 1q21).

Disfunción de la barrera de la piel e infeccion Hipotesis inside-outside: ruptura barrera

secundaria respuesta inflamatoria a irritantes y alergenos.

Hipotesis outside-inside: daño barrera por si mismo conduce actividad de la enfermedad.

Estrato corneo: modificacion corneodesmosomas y corneocitos

Estrato corneo

a b c

The ‘brick wall’ analogy of the breakdown of the stratum corneum of the epidermis in individuals with atopic dermatitis. (a) In individuals with healthy skin, corneodesmosomes (iron rods) are intact throughout the stratum corneum. At the surface, the corneodesmosomes start to break down as part of normal desquamation, a process analogous to iron rods rusting. (b) In individuals genetically predisposed to atopic dermatitis, premature breakdown of the corneodesmosomes leads to enhanced desquamation, analogous to rusty iron rods penetrating the brick wall. (c) If the corneodesmosomes are already weakened, an environmental agent such as soap can corrode them much more easily than if the surface were impermeable. Hence, the skin (brick wall) starts to disintegrate. Finally, the skin allows the penetration of allergens (adapted from Cork et al.,[25] with permission from Elsevier; c 2006 The American Academy of Allergy, Asthma & Immunology).

Ademas estres barrera altera matris lipidica lamelar (ej. disminucion ceramida: previene penetracion de sustancias extrañas hidrosolubles y perdida de liquido interno de la piel).

Disturbios composicion lipidica y alteracion metabolica de la esfingomielina dismin ceramida y disrupcion barrera.

Citoquinas IL-4 y IL-3 downregulate expresion filaggrin.

Infeccion Staphylococcus aureus Prot alto peso molecular superantigeno

interactua con linfocitos T y Cel present antigenos epidermis y dermis lo cual intensifica el estres en la barrera y exacerba la inflamación cronica.

Disfuncion sistema inmune

Manejo No Farmacologico Educación (cuidados de la piel y evitar

disparadores de la exacerbaciones) Detergentes, jabones, articulos de tocador q

continene alcohol, quimicos, agentes infecciosos, aeroalergenos y ciertos alimentos.

Cuidados diarios piel para prevenir xerosis: baño con agua tibia y limpiadores sin fragancia.

Unguentos hidrofilicos y ricos en ceramida. Atopiclair™ 1, MimyX®, y EpiCeram®

Manejo Farmacologico

Objetivos inmunologicos del tratamiento Disfuncion sistema inmune durante las

exacerbaciones (citoquinas proinflamatorias o otros productos activación T cell)

Tratamiento tópico es el pilar mayoria pacientes

Tratamiento oral con corticoides y otros inmunomoduladores para severos o refractarios.

Corticoides tópicos Mecanismo de

acción Antiinflamatori

o e inmunosupresor a traves regulacion de genes citoquinas proinflamatoria y celular.

Inhibidor calcineurina topica

Mecanismo de acción Inmunomodula

dor preveniendo la expresion de citoquinas IL2, IL4 IL10, y INF y la proliferacion de celulas T

Estrategias de combinación

Futuro de la terapia inmunomoduladora

Gracias