Biomédica

ISSN: 0120-4157

biomedica@ins.gov.co

Instituto Nacional de Salud

Colombia

Jiménez, Jorge Andrés; Ladino, Lady Diana; Uribe, Carlos Santiago; Guerra, Alejandro; Ciro, Juan

Diego; Hernández, Olga Elena; Ochoa, Jorge Andrés

Neurosífilis meningovascular con trombosis de la arteria basilar, reporte de un caso y revisión de la

literatura

Biomédica, vol. 32, núm. 1, marzo, 2012, pp. 1-20

Instituto Nacional de Salud

Bogotá, Colombia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=84322454001

Cómo citar el artículo

Número completo

Más información del artículo

Página de la revista en redalyc.org

Sistema de Información Científica

Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal

Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

1

Citación provisional:

Jiménez JA, Ladino LD, Uribe CS, Guerra A, Ciro JD, Hernández OE, et al. Neurosífilis meningovascular con trombosis de la arteria basilar, reporte de un caso y revisión de la literatura. Biomédica. 2012;32(2).

Recibido: 13-06-11

Aceptado: 26-10-11

Publicación en línea: 31-10-11

PUBLICACIÓN ANTICIPADA EN LINEA

El Comité Editorial de Biomédica ya aprobó para publicación este manuscrito, teniendo en cuenta los conceptos de los pares académicos que lo evaluaron. Se publica anticipadamente en versión pdf en forma provisional con base en la última versión electrónica del manuscrito pero sin que aún haya sido diagramado ni se le haya hecho la corrección de estilo. Siéntase libre de descargar, usar, distribuir y citar esta versión preliminar tal y como lo indicamos pero, por favor, recuerde que la versión impresa final y en formato pdf pueden ser diferentes.

2

Neurosífilis meningovascular con trombosis de la arteria basilar, reporte

de un caso y revisión de la literatura

Meningovascular neurosyphilis with basilar artery thrombosis, a case

report and literature review

Neurosífilis meningovascular

Jorge Andrés Jiménez¹, Lady Diana Ladino¹, Carlos Santiago Uribe²,³,4

Alejandro Guerra4, Juan Diego Ciro4, Olga Elena Hernández4, Jorge Andrés

Ochoa5

¹ Departamento de Neurología Clínica, Universidad de Antioquia, Medellín,

Colombia

2 Departamento de Neurología, Hospital San Vicente de Paúl, Medellín,

Colombia

3 Sección de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia,

Medellín, Colombia.

4 Unidad de Cuidado Intensivo, Instituto Neurológico de Antioquia, Medellín,

Colombia.

5 Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

Lugar del trabajo

Trabajo realizado en el Instituto Neurológico de Antioquia

Correspondencia:

Jorge Andrés Jiménez, carrera 68 No. circular 5-44, apto 601, Medellín,

Colombia. Teléfono: 2603186, móvil: 3103981843.

jorge.neurologia@gmail.com

3

Aporte de los autores

Jorge Andrés Ochoa, Alejandro Guerra, Juan Diego Ciro, Olga Elena

Hernández, Carlos Santiago Uribe, Jorge Andrés Jiménez participaron en el

diagnóstico y tratamiento del paciente en la unidad de cuidados intensivos del

Instituto Neurológico de Antioquia, Medellín, Colombia y revisión del artículo.

Jorge Andrés Jiménez, Lady Diana Ladino, Carlos Santiago Uribe se

encargaron de la revisión de la literatura y la redacción del artículo.

4

Presentamos el caso clínico de un paciente de 54 años, VIH negativo, con

enfermedad cerebro-vascular con trombosis de la arteria basilar, secundaria a

neurosífilis meningovascular. La neurosífilis es el compromiso del sistema

nervioso central por el Treponema pallidum sub-especie pallidum en cualquier

estadio de la entidad, e incluye tanto las formas asintomáticas y sintomáticas

de la infección; sus formas de presentación son diversas y dependen de la

localización y la extensión de las lesiones. La recomendación actual del

tratamiento es con penicilina cristalina 4 millones de unidades cada 4 horas por

14 días.

Palabras clave: neurosífilis, trombosis, arteria basilar, espectroscopía de

resonancia magnética, penicilinas.

Keywords: Neurosyphilis, thrombosis, basilar artery, magnetic resonance

spectroscopy, penicillins.

5

We report the case of a 54 year old patient, HIV negative, with cerebro-vascular

disease by basilar artery thrombosis secondary to meningovascular

neurosyphilis. Neurosyphilis is the impairment of the central nervous system by

Treponema pallidum subspecies pallidum at any stage of the entity, including

both asymptomatic and symptomatic forms of infection; there are several kinds

of presentation and depend on the location and extent of injuries. The current

recommendation is treatment with crystalline penicillin 4 million units every 4

hours for 14 days.

Keywords: Meningovascular neurosyphilis, basilar artery thrombosis, MRI,

penicillin.

6

La sífilis sigue siendo una enfermedad frecuente en nuestro medio, la OMS en

1999 daba una incidencia mundial de 12 millones, 3 millones de estos en

Latinoamérica y África, (1,2) pero dado el advenimiento de técnicas de

diagnóstico confiables y el tratamiento efectivo con penicilinas las

manifestaciones terciarias neurológicas de esta, han cambiado, siendo la

parálisis general progresiva y la tabes dorsal, hoy en día poco frecuentes, (3,4)

por el contrario, las manifestaciones neurosiquiátricas se vienen presentando

más a menudo(5).

Presentamos un caso de sífilis meningovascular con estenosis de la arteria

basilar demostrada por resonancia magnética y arteriografía, la cual es llevada

a trombolisis con resultados hemodinámicos satisfactorios, es interesante por la

poca frecuencia de compromiso en la circulación posterior, además se hace

una revisión de las principales manifestaciones de la sífilis meningovascular así

como su tratamiento actual.

Presentación del caso

Paciente 54 años con antecedente de hipertensión arterial hace dos años sin

manejo farmacológico y alcoholismo, quien presenta cuadro de inicio súbito de

sensación de mareo que cuatro horas después se torna disártrico y

hemiparético izquierdo, consulta al servicio de urgencias donde se encuentra

con presión arterial 120/70 frecuencia cardiaca 100 por minuto y resto del

examen físico general normal, alerta, orientado en persona tiempo y espacio,

con lenguaje disártrico, sin alteraciones en esfera mental, sin signos

meníngeos, cráneo y columna sin alteraciones, con isocoria de 2 mm de

diámetro, pupila de Argyll Robertson, parálisis facial izquierda, con pobre

elevación del velo del paladar y trastornos dinámicos de la deglución, sin otras

7

alteraciones en los nervios craneales, hemiparético izquierdo con una fuerza

3/5 miembro superior y 4/5 miembro inferior, con hiperreflexia generalizada

simétrica, con respuesta plantar neutra izquierda y flexora contralateral, se

encuentran además temblor cinético y postural en mano derecha, sin alteración

al examen en ningún tipo de sensibilidad; Se realiza tomografía de cráneo que

muestra lesión hipodensa lacunar en capsula interna, ese mismo día se realiza

resonancia magnética cerebral que muestra infarto póntico extenso, trombótico,

con estenosis critica de la arteria basilar y trombosis de la arteria vertebral

izquierda (figura 1), sin lesiones en la circulación anterior, se pasa a terapia

endovascular donde se encuentra una estenosis completa del tercio inferior de

la arteria basilar sin flujo distal y se coloca un stent sin complicaciones

quedando con una estenosis residual del 24%; Durante la hospitalización se

realizan estudios para ACV donde se encuentra ente otros HIV negativo, VDRL

en suero reactivo 256 dils con FTA-ABS positivo, razón por la cual se realiza

punción lumbar para descartar compromiso en sistema nervioso central. Se

encontró pleocitosis 65 leucocitos con 10% polimorfonucleares 90%

mononucleares, glucosa 71mg/dl, proteínas 33mg/dl y un VDRL reactivo 2 dils,

con estos hallazgos se confirma el diagnóstico de neurosífilis y se inicia

tratamiento con penicilina cristalina 24 millones de unidades día durante 21

días, durante su estadía en unidad de cuidados intensivos el paciente requiere

intubación orotraqueal por riesgo de compromiso de la vía aérea debido a su

infarto en tallo, presento una neumonía tardía asociada al ventilador por

Serratia marcescens, para la cual recibió tratamiento antibiótico sin

complicaciones. Durante su hospitalización el paciente no recupera su

funcionalidad de nervios craneales bulbares razón por la cual fue necesario

8

realizar traqueostomía y gastrostomía, previo al alta del paciente, se realiza

una nueva punción lumbar con marcada disminución de la pleocitosis y

proteinorraquia sin embargo ahora con VDRL reactivo 8 dils, probablemente

secundario a la reacción inflamatoria post tratamiento, es dado de alta con

disartria, parálisis supranuclear de la mirada, hemiparesia izquierda,

traqueostomía, gastrostomía percutánea y manejo ambulatorio con anti

agregación dual.

Discusión

Existe mucha dificultad tratando de establecer el origen histórico de la sífilis,

pero se cree es tan antigua que el francés Phillipe Ricord afirmó “en el principio

Dios creó el cielo, la tierra, el hombre y las enfermedades venéreas” (5), no es

claro aún si su origen data del viejo o nuevo continente pues hay descripciones

patológicas de la época que pueden corresponder a la enfermedad en ambos,

pero es claro que durante los 5 años siguientes al regreso de de Colón del

Nuevo Mundo en 1493 se comenzaron a describir casos de lo que en ese

entonces y entre otros nombres se denominó lues o “pestilencia del amor”

nombre aun usado por algunos. Más adelante en el siglo XVI resultan claros

para los médicos conceptos como que es una entidad nueva, que tiene varios

estadios, que es de trasmite por vía sexual e in útero y que tardíamente tiene

manifestaciones neurológicas a su vez que se le dio el nombre de sífilis.

Durante los siguientes siglos se continua describiendo las manifestaciones de

la enfermedad y se intenta el tratamiento frustro con mercurio, hasta 1906

donde se inician las pruebas serológicas y ya con el agente etiológico

identificado se utilizan una serie de fármacos con poco efectividad y alta

toxicidad como el bismuto, atoxil, etc, hasta 1943 cuando se prueba por

9

primera vez la penicilina ya descubierta en 1928 y en esta época ya producida

a gran escala, con excelente respuesta y tolerancia (6).

La neurosífilis comprende diferentes síndromes como resultado de la infección

del encéfalo las meninges o la medula espinal por el Treponema Pallidum

subespecie pallidum. Para su diagnóstico debe tenerse tres componentes, un

síndrome clínico compatible, reacciones serológicas reactivas (VDRL y FTA-

ABS) y una prueba no-treponemica como VDRL, reactiva en liquido

cefalorraquideo (LCR).

La epidemiologia de la neurosífilis ha cambiado ampliamente con el paso del

tiempo, debido al diagnóstico precoz influenciado por la búsqueda activa de la

enfermedad en fase primaria y secundaria, por el advenimiento de la penicilina

como tratamiento altamente efectivo (7) y en los últimos años con la aparición

de la epidemia del VIH desde 1981 (8-10)( cuadro 1). Esto ha llevado incluso a

autores como Timmermans a proponer nuevas clasificaciones según el tipo de

compromiso neurologico, este autor propone seis categorias: trastornos

neurosiquiatricos (sicosis delirium, demencia), ataque cerebrovascular, ocular

(uveitis, perdida visual, compromiso de segundo par craneal), mielopatia

(alteracion medular aguda o cronica, incluye tabes dorsalis), convulsion (crisis

parciales o complejas y/o mioclonus) y compromiso de pares craneales.(3).

En los últimos años la neurosífilis se desarrolla aproximadamente en 10% de

las personas no tratadas con sífilis temprana, aquellos infectados con VIH

cerca del 15% tienen serología reactiva y 2% tienen neurosífilis. La sífilis

meningovascular es un tipo de neurosífilis responsable aproximadamente del

38,5% al 54,5 % de todos los casos de neurosífilis (11,12)

10

Una vez el Treponema penetra al SNC (entre 3 y 8 semanas post-primo

infección), la primera manifestación de la enfermedad es una meningitis la cual

puede ser sintomática o no y así mismo resolverse espontáneamente en la

mayoría de los casos o en caso contrario (25%) progresar a una sífilis

meningovascular en fases tempranas o crónicamente a las fases tardías, (1 a

12 años) como lo son la tabes dorsal, la sífilis meningovascular, la parálisis

general progresiva, neuritis óptica o mielitis sifilítica.

Los hallazgos patológicos en la sífilis meningovascular son la llamada arteritis

sifilítica, que principalmente compromete los vasos meníngeos que cubren la

corteza cerebral y el tallo pero ocasionalmente las grandes arterias, incluso la

circulación venosa; inicialmente se observa una infiltración de linfocitos y

células plasmáticas en la pared de los vasos. Progresivamente, el proceso

inflamatorio destruye las fibras elásticas y musculares de la capa media

produciendo en la íntima un gran ensanchamiento con un exudado inflamatorio

en los espacios perivasculares, llamado Endarteritis de Heubner, cuando se

comprometen vasos de grande y mediano tamaño y Arteritis de Nissl cuando

son de pequeño, cuando la íntima se engruesa en exceso se ocluye a luz del

vaso y se presenta la trombosis (8).

El Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC), da pautas

para hacer diagnóstico de neurosífilis confirmada o presuntiva según los

siguientes hallazgos (13). Neurosífilis confirmada una sífilis en cualquier

estadio acompañado de un VDRL en líquido cefalorraquídeo (LCR) reactivo.

Presuntiva, sífilis en cualquier estadio, VDRL en LCR negativo, pleocitosis o

aumento de proteinorraquia en LCR en ausencia de otro hallazgo que lo

11

explique y hallazgos al examen físico neurológico u oftalmológico compatibles

con neurosífilis

Para los pacientes VIH negativos los criterios para hacer el diagnostico de

neurosífilis son pleocitosis de más de 5 células y proteinorraquia mayor de 45,

en pacientes VIH positivos debido a la celularidad y proteinorraquia inherente a

esta patología y el tratamiento antirretroviral, los valores no están claros

permitiendo celularidad desde 10 a 20 células por micro litro (14-16).

El VDRL en LCR tiene una especificidad alta (95-100%) con una sensibilidad

pobre (40-91%), (dada en algunos casos por el efecto Prozona (17,18)),

diferente al FTA-ABS en LCR con sensibilidad muy alta (98-100%) pero baja

especificidad debido al paso anticuerpos a través de la barrera

hematoencefálica o punciones lumbares traumáticas, razón por la cual en

ocasiones es usada para descartar la enfermedad y no es recomendado por el

CDC para diagnóstico de sífilis en sistema nervioso central. Existen otra serie

de pruebas inmunológicas para el diagnóstico de la enfermedad como la PCR,

la hemaglutinación, la micro hemaglutinación, y los índices de

inmunoglobulinas IgG, IgM, intratecales versus séricos no disponibles en

nuestro medio y cuyos resultados son inconsistentes (19,20).

Algunos de los pacientes con sífilis meningovascular tienen síntomas

prodrómicos como cefalea, vértigo y cambios de personalidad que se

presentan días o semanas previas a la aparición de la isquemia, estos

síntomas probablemente son secundarios a meningitis concomitante; Posterior

a esto se presentan los síntomas típicos del ataque cerebrovascular,

dependiendo del área vascular comprometida; siendo las más comunes como

se muestran en el cuadro 2, (serie de 42 casos descritos por Merrit)(5).

12

Los hallazgos imagenológicos tanto en tomografía como resonancia de

encéfalo en pacientes con neurosífilis no son específicos, varían desde atrofia

cerebral 50%, lesiones isquémicas 43% (como presentó nuestro paciente),

lesiones en la sustancia blanca 50% y arteritis 29% (21,22) los infartos más

frecuentes se encuentran en lóbulos cerebrales, corona radiada, tallo cerebral,

ganglios basales, cuerpo calloso y giro del cíngulo (23).

El medicamento recomendado para el tratamiento de la neurosífilis sigue

siendo la penicilina cristalina a dosis de 18-24 millones de unidades día durante

21 días repartidas en dosis cada cuatro horas, dosis altas que son requeridas

para alcanzar niveles adecuados en LCR. Como segunda línea de tratamiento

existe la penicilina procainica 2.400.000 unidades día con Probenecid 2 gr día

repartidos en cuatro dosis durante 14 días aunque la eficacia es menor, en

caso tal de que el paciente sea alérgico a la penicilina la recomendación es

desensibilizarlo mientras sea posible. En cuanto a la ceftriaxona la cual es

recomendada por el CDC como tercera línea de terapia, han aparecido nuevos

informes acerca de su eficacia en el tratamiento de la neurosífilis (24), pero

también se han informado casos con desenlaces fatales (25), por lo tanto no es

recomendada por las guías europeas para manejo de la sífilis (26), ni por las

guías del reino unido. En una serie se comparó la ceftriaxona versus la

penicilina cristalina en el tratamiento de la neurosífilis buscando como

resultados cambios en LCR (citoquímico y VDRL) en paciente infectados con

VIH sin encontrar diferencias estadísticamente significativas (27). En cuanto al

manejo agudo del evento isquémico se deben seguir las guías recomendadas

por la Academia Americana de Neurología para manejo del ataque

13

cerebrovascular isquémico (28), como ocurrió en nuestro paciente, pues este

se sale del objetivo de esta revisión.

Recientemente han sido publicados dos casos de oclusión basilar secundaria a

sífilis meningovascular (28,29), el primero de estos fue tratado

conservadoramente con medidas de soporte, anticoagulación y penicilina

cristalina debido a una adecuado flujo colateral de la circulación anterior a la

posterior con una evolución satisfactoria demostrada por recuperación clínica

casi completa y mejoría del flujo en la angioresonancia; el segundo caso fue

tratado con r-TPA con mejoría parcial observada en la arteriografía por lo cual

se intentó trombectomía percutánea con disección basilar como complicación y

un desenlace fatal, donde se demostraron los hallazgos típicos en la evaluación

microscópica detallada anteriormente. Es de anotar que hay otro caso

reportado de 33 años con alteración del estado de conciencia hemiparesia

densa y disartria con mejoría dramática luego del tratamiento con r-TPA

dejando solo hemiparesia como secuela (30).

Conflicto de interés

El autor del manuscrito declara no tener ningún conflicto de interés.

Financiación

El autor declara no haber recibido ningún tipo de financiación para la

realización del presente manuscrito.

Referencias

1. Lizarazo J. "Neurosífilis" Fundamentos de Medicina-Neurología.

Séptima edición. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB);

2010.p. 326-34.

14

2. Vergara I, Toro G. "Neurosífilis" Fundamentos de Medicina-Neurología.

Sexta edición. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB);

2002. p. 224-81.

3. Timmermans M, Carr J. Neurosyphilis in the modern era. J Neurol

Neurosurg Psychiatry. 2004;75:1727-30.

4. Mitsonis CH, Kararizou E, Dimopoulos N, Triantafyllou N, Kapaki E,

Mitropoulos P, et al. Incidence and clinical presentation of neurosyphilis: a

retrospective study of 81 cases. Int J Neurosci. 2008;118:1251-7.

4. Lair L, Naidech AM. Modern neuropsychiatric presentation of

neurosyphilis. Neurology. 2004;63:1331-3.

6. Guzmán M. Sifilis diagnóstico y manejo serológico. Serie Manuales de

Bacteriología Médica No 2. Bogotá D.C.: INS; 1976. p. 1976.

7. Burke JM, Schaberg DR. Neurosyphilis in the antibiotic era. Neurology.

1985;35:1368-71.

8. Merritt HH AR, Solomon HC. Neurosyphilis. New York: Oxford

University Press; 1946.

9. Wolters EC. Neurosyphilis:a changing diagnostic problem? Eur Neurol.

1987;26:23-8.

10. Katz DA, Berger JR, Duncan RC. Neurosyphilis. A comparative study of

the effects of infection with human immunodeficiency virus. Arch Neurol.

1993;50:243-9.

11. Pezzini A, Gulletta M, Pinelli L, Marangoni A, El-Hamad I, Gasparotti

R, et al. Meningovascular syphilis: a vascular syndrome with typical features?

Cerebrovasc Dis. 2001;11:352-3.

15

12. Uribe CS, Arana A, Borrego C, Cornejo W. Estudio clínico y serológico

de 22 pacientes con sífilis del sistema nervioso central. Acta Med Colomb.

1985;10:125-9.

13. Wharton M, Chorba TL, Vogt RL, Morse DL, Buehler JW. Case

definitions for public health surveillance. MMWR Recomm Rep. 1990;39:1-43.

14. Marra CM, Maxwell CL, Collier AC, Robertson KR, Imrie A.

Interpreting cerebrospinal fluid pleocytosis in HIV in the era of potent

antiretroviral therapy. BMC Infect Dis. 2007;7:37.

15. Marra CM, Maxwell CL, Smith SL, Lukehart SA, Rompalo AM, Eaton

M, et al. Cerebrospinal fluid abnormalities in patients with syphilis: association

with clinical and laboratory features. J Infect Dis. 2004;189:369-76.

16. Ghanem KG, Moore RD, Rompalo AM, Erbelding EJ, Zenilman JM,

Gebo KA. Neurosyphilis in a clinical cohort of HIV-1-infected patients. AIDS.

2008;22:1145-51.

17. Geisler WM. The prozone phenomenon in syphilis testing. South Med J.

2004;97:327-8.

18. Uribe CS, Garcia FA. Neurosyphilis and the prozone effect. Rev Neurol.

1998;27:970-2.

19. Luger AF, Schmidt BL, Kaulich M. Significance of laboratory findings

for the diagnosis of neurosyphilis. Int J STD AIDS. 2000;11:224-34.

20. Kotnik V, Jordan K, Stopinsek S, Simcic S, Potocnik M. Intrathecal

antitreponemal antibody synthesis determination using the INNO-LIA Syphilis

Score. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat. 2007;16:135-41.

21. Peng F, Hu X, Zhong X, Wei Q, Jiang Y, Bao J, et al. CT and MR

findings in HIV-negative neurosyphilis. Eur J Radiol. 2008;66:1-6.

16

22. Holland BA, Perrett LV, Mills CM. Meningovascular syphilis: CT and

MR findings. Radiology. 1986;158:439-42.

23. Gallego J, Soriano G, Zubieta JL, Delgado G, Villanueva JA.

Magnetic resonance angiography in meningovascular syphilis. Neuroradiology.

1994;36:208-9.

24. Shann S, Wilson J. Treatment of neurosyphilis with ceftriaxone. Sex

Transm Infect. 2003;79:415-6.

25. Montes MI, Millan P, Uribe CS. Nissl arteritis in meningovascular

syphilis and ceftriaxone therapeutic failure. Case report and review. MedUNAB.

2006;9:174-8.

26. Goh BT, van Voorst Vader PC. European guideline for the management

of syphilis. Int J STD AIDS. 2001;12 (Suppl. 3):14-26.

27. Marra CM, Boutin P, McArthur JC, Hurwitz S, Simpson PA, Haslett

JA, et al. A pilot study evaluating ceftriaxone and penicillin G as treatment

agents for neurosyphilis in human immunodeficiency virus-infected individuals.

Clin Infect Dis. 2000;30:540-4.

28. Flint AC, Liberato BB, Anziska Y, Schantz-Dunn J, Wright CB.

Meningovascular syphilis as a cause of basilar artery stenosis. Neurology.

2005;64:391-2.

29. Feng W, Caplan M, Matheus MG, Papamitsakis NI. Meningovascular

syphilis with fatal vertebrobasilar occlusion. Am J Med Sci. 2009;338:169-71.

30. Han JH, Lee CC, Crupi RS. Meningovascular syphilis and improvement

with tissue-plasminogen activator (T-PA). Am J Emerg Med. 2004;22:426-7.

17

Cuadro 1. Cambios en la frecuencia de presentación de la neurosífilis (en porcentaje).

Pre

antibiótico (7)

Post

penicilina (8)

Ahora con

VIH (9)

Ahora sin

VIH (9)

Tabes 45 15 6 7

PGP 17 12 9 4

Vascular 15 19 41 38

Meníngea 8 23 23 46

Neuritis óptica 4 No reportado 14 42

Mielitis 4 8 No reportado No reportado

18

Cuadro 2. Serie de 42 casos con sífilis meningovascular (7)

Arteria comprometida

Número de casos

Carotídea interna 1

Cerebral anterior 36

Cerebral media 26

Coroidea anterior 1

Cerebral posterior 3

Basilar 5

PICA 3

19

Figura 1. (A) RM en secuencia de difusión que muestra infarto póntico en área

de la arteria basilar. (B) Arteriografía que muestra estenosis completa de la

arteria basilar sin flujo distal. (C) Arteriografía post stent que muestra flujo distal

con estenosis residual del 24%.

A.

B.

20

C.