Trombosis venosa

TROMBOSIS VENOSADr. Ernesto Pacheco PittalugaAngiología y cirugía [email protected]

Hospital Ángeles del PedregalHospital Especialidades CMN La Raza

TROMBOSIS VENOSA

•La trombosis venosa y sus secuelas representan una de las principales causas de morbi mortalidad dentro de las enfermedades vasculares y son potencialmente prevenibles.

TROMBOSIS VENOSA

•En 1870 Virchow establece las condiciones necesarias para el desarrollo de trombosis:

HipercoagulabilidadLesión endotelialEstasis

TROMBOSIS VENOSA

Actualmente se considera que la formación de trombos se establece al perderse la relación de equilibrio entre factores pro coagulantes y factores anticoagulantes a nivel endotelial.

Relación endotelial homeostasis anticoagulación/coagulación

Trombosis venosa

•Estados hipercoagulables:

Deficiencia de proteína C, S, Antitrombina III, Sx anticuerpos antifosfolípidos

Terapia hormonalNeoplasias (Sx paraneoplásico)SepsisEmbarazo

Trombosis venosa

Lesión endotelial:

Secundaria a respuesta inflamatoria a nivel endotelial.

Trombosis venosa

Estasis venosa:

•Hipotensión•Sedentarismo•Obesidad•Embarazo

Trombosis venosa

•Fisiopatología:

▫Asociación de factores de riesgo.▫Formación de trombo en las cúspides

valvulares.▫Obstrucción del retorno venoso y edema distal.▫Propagación del trombo.▫Aumento de la presión intravascular.

TROMBOSIS VENOSA

Asociación de factores de riesgo.

Formación de trombo intraluminal y obstrucción.

Aumento de la presión intravascular.

Edema: doloroso, sin godete, empastamiento muscular.

TROMBOSIS VENOSA

Trombo

Fijación del trombo4-6 días

Secuela postrombótica

Migración del trombo

Tromboembolia pulmonar

Trombosis venosa

•Una vez formado el trombo tarde entre 4 a 6 días en adherirse a la pared venosa.

•Durante este periodo el riesgo de embolia pulmonar es más alto.

•Se inicia la formación de circulación colateral.

•El sistema trombolítico tarda entre 3 y 6 meses en lisar el trombo.

Trombosis venosa

•Localización:

▫El 90% de todas las TVP se localizan en las extremidades inferiores.

▫Hasta el 60% se localizan a nivel infrapoplíteo y pueden cursar subclínicas.

▫Solo el 6% son iliofemorales.

Trombosis venosa

•Cuadro Clínico:

▫Dolor opresivo que aumenta con el ejercicio y disminuye con el reposo y elevación de la extremidad.

▫Edema distal a la oclusión, es leñoso, rara vez hay godete y es doloroso.

▫Empastamiento muscular.▫Signos clínicos: Homans, Ollow,

Lowenberg.

Trombosis venosa

•Diagnóstico:▫Sospecha clínica (factores de riesgo)▫Signos de Homans, Ollow, Lowenberg

solo se presentan en el 50% de los casos.

▫Ultrasonido Dúplex.▫Flebografía (Estándar de oro)

venosTrombosis venosaa

Doppler modo B y Dúplex color normales

Trombosis venosa

Trombosis venosa•Diagnóstico diferencial:

▫Varicotrombosis▫Trombosis superficial (flebitis)▫Celulitis▫Linfedema▫Linfangitis▫Edema postural

Trombosis venosa

•PROFILAXIS DE TVP (riesgo bajo):

•1 Eliminar factores de riesgo

•2 heparina 50-100 ui SC c/12 hrs ó

enoxaparina 0.5 mg/kg SC c/24 hrs.•3 Compresión elástica estricta

•4 Deambulación precoz

Trombosis venosa

Pacientes con riesgo alto de TVP:

Profilaxis:enoxaparina 60 mg

SC o fraxiparina 0.6 ml

SC por lo menos 2 hrsprevias a qx

•Cirugía:•Ortopédica

(rodilla, cadera, fémur, hallux valgus)

•General prolongada

•Oncológica •Neurocirugía

(inmovilidad prolongada

Trombosis venosa•Complicaciones:

▫La más frecuente es el síndrome postflebítico secundario a destrucción valvular.

▫La más grave es la tromboembolia pulmonar que representa una mortalidad de hasta el 15%

Trombosis venosa•Complicaciones:

▫Flegmasia cerúlea dolens: Gangrena venosa, trombosis venocapilar común en pacientes con CA.

▫Flegmasia alba dolens: Común en pacientes puérperas, edema severo, pálido e hipotermia “pierna de leche” por obstrucción linfática y vasosespasmo secundario.

Trombosis venosa•Tratamiento:

▫Reposo absoluto: Evita la propulsión del trombo por efecto de la bomba muscular.

▫Elevación de la extremidad 15cms con respecto al corazón: Disminuye el edema.

▫NO VENDAJES: Evita Sx compartamental iatrógeno y la propulsión del trombo.

Trombosis venosa• Tratamiento:

Heparina 100-150 ui/Kg. cada 4-6 hrs. o 15-20 ui/Kg./hrs en infusión continua IV

HBPM 1mg/Kg./día ó 0.4 a 0.6 ml x día SC

Warfarina o Acenocumarina: Se inicia entre 4 a 6 días posteriores al inicio de tratamiento con heparina, en dosis de reducción hasta obtener un INR entre 2.0 a 3.0

Trombosis venosa•Tratamiento:

▫La anticoagulación VO se mantiene entre 3 y 6 meses

▫Al remitir el cuadro clínico (dolor) se inicia deambulación con compresión elástica estricta para disminuir el edema y evitar la formación de úlceras flebostáticas

▫Se descartan patologías adyacentes (hematológicas, reumatológicas y oncológicas)

Trombosis venosa - TEP•Complicaciones:

▫TEP es la complicación más grave de la TVP.

▫Representa la 2a causa de muerte de origen vascular en los EU.

▫Cerca del 40% de los casos son hallazgos en necropsias.

Trombosis venosa -TEP

•El 90% de los casos de TEP se relación de TVP de las extremidades pélvicas

•Solo 10% son de extremidades superiores generalmente se relacionan con catéteres endoluminales.

Trombosis venosa- TEP

•El 60% los trombos provienen de venas de tibiales y poplíteas sin embargo la mayoría de los casos cursan subclínicos

•El 20% son poplíteos femorales•El 10% son femoro iliacos e iliocavos que

se relacionan con TEP fulminantes.

Trombosis venosa - TEP

Trombosis vena subclavia izquierda


•Diagnostico:•Sospecha clínica con base a factores de

riesgo o presencia de TVP•Inmovilidad prolongada•Cirugía mayor (ortopédica)•Traumatismo severo


•Cuadro clínico

▫Dolor torácico▫Disnea▫Signos y síntomas neurovegetativos

▫Taquicardia▫Hemoptisis


•Laboratorio:

▫Leucocitosis menor de 15,000▫Hipoxemia▫Alcalosis respiratoria▫Dímero D mayor a 500


•Gabinete:

▫EKG: taquicardia, datos de sobrecarga derecha,

▫S1-Q3-T3

▫Tele de tórax: Abombamiento de la pulmonar, derrame pleural, giba de Hampton, Signo de Westernmark.

Trombosis venosa - TEP•Gamagrama ventilatorio/perfusorio▫Sensibilidad del 90% especificidad del 70%

•TAC Helicoidal 3D▫Sensibilidad y especificidad del 98%

•Arteriografía pulmonar▫Es el estándar de oro

Diagnóstico y tratamiento de la TEP


•Tratamiento:▫Apoyo vital en UCI▫Anticoagulación IV primer bolo de heparina de 10,000 ui

▫Continuar con 1000 a 2000 ui/hrs

▫Trombolisis▫Trombectomia

Tromboembolia pulmonar• Interrupción de vena cava mediante filtros:

▫Paciente oncológico

▫Alérgicos a anticoagulantes

▫Contraindicación formal para anticoagulación

▫Trombosis de repetición aún anticoagulado

▫Hipertensión pulmonar severa mayor de 60

mmhg

▫Trombo flotante en vena cava

Enfermedades linfáticasLinfedema

Linfedema

•Los vasos linfáticos están en estrecha relación con el extremo venular y cualquier trastorno en la presión a este nivel aumenta la presión linfática.

•Drenan a diferentes grupos ganglionares distribuidos a lo largo del organismo.

Linfedema

Linfedema

•Es el resultado de la incapacidad para el drenaje linfático:

•Generalmente afecta extremidades.•Representan el 5% de todas las patologías vasculares.

Linfedema

•Cuadro clínico:•Es de tipo crónico.•Edema duro sin godete, no doloroso.•Desarrollo de Dermatoesclerosis con

apariencia de “piel de naranja”•Deformidad de la extremidad.•Edema no desaparece con el reposo.

Linfedema

•Clasificación:▫Primario: es de origen congénito y se

debe a agenesia de relevos ganglionares u obstrucción congénita de vasos linfáticos.

▫Secundarios: Cirugía oncológica radical, infiltración tumoral, parasitosis (filiariasis), secuela postrombótica severa sin manejo.

Linfedema

•Diagnóstico:

▫Cuadro clínico▫Antecedentes▫Linfografía▫Centellografía

Linfedema•Tratamiento:

▫Médico: compresión elástica estricta a mas de 40 mmHg, masaje linfático, pantalones neumáticos, Ketoconazol intermitente.

▫Los diuréticos casi no tienen efecto.

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