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HISTORIA CLÍNICA

CIENCIAS MÉDICAS BÁSICAS I

INTRODUCCIÓN

El ejercicio de la medicina y de las profesiones sanitarias, tanto en la medicina institucionalizada como en la privada, está basada en la relación médico-paciente de la que se derivan derechos y deberes recíprocos. El profesional sanitario para prestar una buena y adecuada asistencia tiene que respetar los derechos del paciente o cumplir con todos sus deberes, lo cual resulta en ocasiones difícil dada nuestra realidad asistencial

Introducción

Todos los aspectos que rodean y afectan a la historia clínica no pueden ser obviados por el profesional sanitario.

La historia clínica se encuentra afectada por algunas normas jurídicas dispersas, pero no existe una norma de ámbito nacional con rango de ley que unifique y aporte las soluciones más adecuadas a todos los problemas legales que plantea, tales como: custodia, propiedad, acceso, entre otros.

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HISTORIA CLÍNICA

“La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o Atención Primaria. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria la historia clínica se llama historia de salud”

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SE DIVIDE

Interrogatorio Exploración física Diagnóstico* Tratamiento*

NOM-168-SSA1-1998 del Expediente clinico

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Como mínimo:- Nombre- Edad- Domicilio- Ocupación- Nombre de los familiares y ocupación de

éstos

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Se debe incluir

Religión Estado civil Tipo de interrogatorio Fecha de elaboración Fecha de nacimiento del paciente Nombre de la persona que elabora la

historia

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IMPORTANCIA CLÍNICA

• Localización de paciente y/o familiar responsable

• Conocimiento del estado socioeconómico y cultural de la familia

• Aspectos de asistencia, éticos, médicos & legales

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Aspecto Médico-Legal

Dentro del contexto médico-legal y deontológico del ejercicio de las profesiones de salud, las historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal de salud respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar

Aspecto Médico-Legal

Convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales de la salud y/o a las instituciones públicas.

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Finalidad La historia clínica tiene como

finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al personal de salud a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente.

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Finalidad

Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo una visión completa y global del paciente para prestar asistencia.

No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden ni deben obviarse otros aspectos extra asistenciales de la historia clínica:

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a) Docencia e investigación

A partir de las historias clínicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, padecimientos, tratamientos, medicaciones, publicaciones científicas.

b) Evaluación de la Calidad Asistencial La historia clínica es considerada por las

normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un registro de la actuación médico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.

Calidad Asistencial

Calidad Asistencial

c) Administrativa

La historia clínica es elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.

d) Médico-Legal

Se trata de un documento público/semipúblico: estando el derecho al acceso limitado

Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales

Médico-Legal

Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Salud, Ordenación de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Código Deontológico Médico, Normas Internacionales, NOM.

Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional,

Médico-Legal

al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional médica, constituyendo un documento médico-legal fundamental y de primer orden.

En tales circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la conducta del médico como

Médico-Legal

para verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad profesional.

Médico-Legal

Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional.

Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de informes médico-legales sobre responsabilidad médica profesional.

Médico-Legal

El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad médica profesional es la historia clínica, a través de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeración de todos los documentos que la integran, reconstrucción de la historia clínica, análisis individualizado de los actos médicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, entre otros.

Médico-Legal

El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener las siguientes repercusiones:

Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal

Defecto de gestión de los servicios clínicos Riesgo de potencial responsabilidad por

perjuicios al paciente, a la institución, a la administración.

Médico-Legal: Incumplimiento

Riesgo médico-legal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por malpraxis médica.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

1.- Confidencialidad El secreto médico es uno de los deberes

principales del ejercicio médico cuyo origen se remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que más preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la práctica médica pueden surgir

Confidencialidad

situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del médico, fuerte protección legal del derecho a la intimidad.

El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan. La historia clínica es el soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento más privado que existe de una persona.

Confidencialidad

El problema médico-legal más importante que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos.

2.- Seguridad

Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.

3.- Disponibilidad

Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.

4.- Única

La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61 de la Ley General de Sanidad.

5.- Legible

Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.

INTERROGATORIO

Motivo de Ingreso ó Consulta

Se inicia describiendo el síntoma que perturba al paciente y la duración del mismo

Antecedentes Familiares

Estado de salud de la familia, edades de los hijos si los hay, enfermedades importantes, causas de fallecimiento de los parientes más cercanos, enfermedades hereditarias

Historia Social

Ambiente de vida y de trabajo, condiciones higiénicas

Hábitos

Dieta, alcohol, tabaco, ejercicio

Alergias a medicamentos y alimentos

Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo largo de su vida

Historia Medicamentosa

Registro de la medicación que está tomando el paciente a su ingreso en el hospital o que ha tomado durante el último año

Historia Médica Previa

Enfermedades importantes padecidas por el paciente con anterioridad (incluidas las de la infancia), intervenciones quirúrgicas que se le han practicado

Historia de la enfermedad actual

Descripción por el propio paciente de su enfermedad desde el principio

Evaluación por Sistemas (Física)

El objetivo de la evaluación física es de encontrar otras lesiones o enfermedades (comúnmente que no ponen en riesgo la vida de manera inmediata) que aún no han sido descubiertas.

Evaluación Física

Para iniciar el examen físico, el profesional de la salud debe colocarse a un costado de la persona. Existen dos vertientes del examen físico.

1. Evaluar al paciente que ha sufrido una enfermedad súbita. En este caso, el profesional de la salud debe enfocar su examen físico sobre la sintomatología particular de la persona.

Evaluación Física

2. Otro enfoque es la evaluación física del paciente que ha sufrido un traumatismo ó lesión como resultado de un incidente ó accidente. En estos tipos de situaciones, el profesional de la salud deberá concentrar su examen sobre un sistema u órgano específico del cuerpo. Si la evaluación física por lesiones se realiza en el lugar del incidente, se lleva a cabo con la víctima en la posición en la que se encontró.

Evaluación Física

En éste tipo de situaciones, se debe tener mucho cuidado de no agravar las lesiones o contaminar las heridas del accidentado.

El movimiento debe ser mínimo, particularmente si se sospecha trauma en columna vertebral.

Durante este examen, solo remueva o reajuste aquella ropa que interfiera con el proceso evaluativo.

Evaluación por Sistemas Sistema Respiratorio Sistema Cardiovascular Sistema Neurológico Sistema Músculo-Esquelético Sistema Digestivo & Génito-Urinario

ANATOMIA Y FISIOLOGÍA BÁSICA DEL SISTEMA

RESPIRATORIO

ANATOMIA DE LA VIA AEREA

Se divide en vía aérea superior e inferior

División a partir de la glotis

ANATOMIA DE LA VIA AEREA

Vía aérea inferior (baja)

Tráquea Bronquios Divisiones

bronquiales Alvéolos

SEMIOLOGÍA & EXPLORACIÓN DEL

APARATO RESPIRATORIO

Inspección Forma del tórax Normal, diámetro transversal es mayor que antero-

posterior

Variación del tórax

Tórax en quilla: Diámetro Transversal es < AP

Tórax en embudo o pectum excavatum. El esternón se encuentra deprimido

Valoración de Frecuencia Respiratoria Eupneico Taquipneico Bradipneico Apnea Polipneico

Ritmo y patrón respiratorio

Cavidad nasal

Valorar la entrada & salida de aire por ambas fosas nasales de manera independiente

Auscultación Tórax

Referencias por región

Referencias por región

Auscultación de Ruidos Respiratorios Se debe escuchar la entrada & salida de

aire desde las VA Superior hasta el interior de la caja torácica (pulmones)

Auscultación Ruidos Respiratorios

Se realizará de manera simétrica & bilateral con el estetoscopio

Auscultación Torácica

Normal.- murmullo vesicular (Vesicular) suave, susurrante y de tonalidad baja

Sonidos anormales

Ruidos agregados

Sonidos anormales

Respiración Bronquial.- áspero, soplante tonalidad elevada, normal en auscultación de tráquea y laringe; condensación pulmonar con bronquio permeable

Respiración Broncovesicular.- combinación del Murmullo Vesicular y Respiración Bronquial, se escucha en las dos fases del ciclo son más intensas y ásperas “respiración ruda”

Respiración disminuida o abolida

Ruidos Agregados

Roncus.- choque del aire contra secreciones, oclusion parcial de moco en bronquios y traquea, desaparcen con la tos

Sibilancias.- paso del aire a travez de los bronquilos estrechos no desaparecen con la tos

Ruidos Respiratorios

Estertores:1. Alveolares.- desprendimiento de

mucosidades de las paredes alveolares, no desaparecen con la tos

2. Bronquiales.- burbujeo de un exudado, no se modifican con la tos

3. Traqueo-bronquiales.- gorgoreo de un líquido ó mucosidad al paso del aire, se modifica con la tos

Nombre Fase Origen del ruido

Roncus Inspiratoria y espiratoria

Bronquios y traquea

Sibilancias espiratorias BronquiolosEstertores alveolares

Final espiración Alveolos

Estertores bronquiolares

Inspiracion y espiracion

Bronquiolos

Estertores traqueobronquiales

Inspiracion y espiracion

Tráquea bronquios y cavidades intrapulmonares

Auscultacion de la voz

Normal se percibe como un murmullo lejano, no se distinguen con claridad las silabas

Broncofonía.- voz con mayor intensidad, más claridad en los sonidos, no se distinguen las silabas

Pectoriloquia.- voz forma nítida, claridad de las palabras condensación pulmonar

PERCUSIÓN TÓRAX

Al aplicar un golpe sobre cualquier objeto, el sonido resultante dependerá de la conformación del mismo. Los objetos macizos generan un ruido seco y apagado (por ejemplo una pared), mientras que los que contienen aire dan un sonido con cierta resonancia (p.ej. Una caja vacía).

PERCUSIÓN TÓRAX

La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital, excepto en la columna vertebral donde se percute con la técnica unimanual.

Los sonidos obtenidos se caracterizan como:

Sonoridad: el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la columna vertebral.

Matidez: seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez.

Los sonidos obtenidos

Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire.

PERCUSIÓN TÓRAX

En general, el cuerpo humano normal ofrece todas las variantes de los sonidos percutorios.

El carácter patológico está determinado porque el hallazgo no corresponde al sitio explorado. Es decir, es normal la matidez en el muslo, pero es patológico encontrarla en el espacio de Traube.

PERCUSIÓN TÓRAX

Este hecho también pone de manifiesto que no hay excusas para desconocer los sonidos y la técnica de la percusión. La maniobra se puede practicar en cualquier parte y con cualquier paciente.

La presencia de las escápulas impide percutir sobre dichas áreas. Una maniobra que permite la exploración parcial de la zona consiste en que el paciente cruce los brazos al máximo posible.

PERCUSIÓN TÓRAX

En la figura se representan los resultados normales a la percusión. El área cardíaca es difícil de delimitar y dada la alta chance de errores, actualmente no se utiliza la percusión para evaluar las dimensiones del corazón habiendo sido superada por los estudios por imagen.

PERCUSIÓN TÓRAX

Excepto dichas zonas, el resto del tórax es normalmente sonoro. Nuevamente, la maniobra se efectúa en forma simétrica para comparar ambos lados, desde el vértice hacia las bases sobre cada espacio intercostal , recorriendo tanto la cara anterior y posterior, como las regiones en la axila.

PERCUSIÓN TÓRAX

La exploración percutoria permite además delimitar la excursión pulmonar en las bases, es decir, el área que es mate en la espiración profunda pero se torna sonora en la inspiración profunda. Normalmente mide de 4 a 6 cm verticalmente.

PERCUSIÓN TÓRAX

Causas de matidez:Atelectasia – Condensación – Derrame

pleural

Causas de hipersonoridad o timpanismo:Neumotórax – Neumotórax a tensión –

Enfisema – Relajación del parénquima pulmonar por compresión

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