Semiología del Aparato CardiovascularSíntomas

Disnea: es uno de los síntomas capitales, las de origen cardiaco pueden presentar distintas formas: De esfuerzo En forma crónica ICI o aguda IAM extenso, taquiarritmias importantes Grado I grandes esfuerzos Grado II esfuerzos habituales Grado III pequeños esfuerzos De reposo Secuencia final de la disnea crónica de esfuerzo o en forma aguda –IAM extenso- Grado IV Aguda Paroxística Nocturna o edema agudo de pulmón –ICIA, Estenosis Mitral-

Dolor Coronario: producido por isquemia o necrosis miocárdica aguda Inicio = brusco por lo gral. con el esfuerzo, aunque también puede producirse en reposo, ocasionalmente con frio y estrés Localización = retroesternal “en la corbata” Propagación = a los hombros y MMSS en especial el izquierdo siguiendo el borde cubital – espalda – cuello – maxilar inferior Carácter = opresivo Intensidad = por lo gral. mayor en el IAM que en la angina de pecho Duración = pocos minutos o mientras dura el esfuerzo en la angina Exacerba = esfuerzo Calma = reposo – nitrito sublingual en la angina Síntomas y signos acompañantes = franca angustia – sensación particular de muerte inminente – hipotensión arterial – sudoración – arritmia – shock. Antecedentes = cuadros similares – tabaquismo - hipercolesterolemia – ateroesclerosis - HTA

Dolor Pericárdico: producido por la irritación de la hoja parietal del pericardio Inicio = aguda sin relación con el esfuerzo Localización = precordial Propagación = sin propagación o mínima hacia el cuello y hombro Carácter = punzante Intensidad = variable Duración = varios días y desaparece con el cese de la irritación o la instalación de un derrame Exacerba = movimientos del tronco – tos – respiración. Calma = transitoriamente con analgésicos o en posición de sentado con el tronco flexionado hacia adelante y la cabeza sobre un almohadón Síntomas y signos acompañantes = frote pericárdico – a veces fiebre Antecedentes = traumatismo torácico – cirugía cardiaca – IAM

Palpitaciones: percepción por una persona de sus latidos cardíacos o arteriales. Los de origen cardiaco son referidas de distintas maneras según su idiosincrasia o sensibilidad del paciente, siendo manifestaciones sintomáticas de diferentes tipos de arritmias Aislada = “taquicardia” - golpes - algo raro en el pecho – detención cardíaca. En salva = aleteo de un ave – el corazón se me sale por la boca. Las de origen arterial, podemos encontrar latido temporal unilateral (jaquecas) – latido temporal bilateral (HTA) – latido generalizado de las carótidas (insuficiencia aórtica)

De las palpitaciones interesa saber circunstancia de aparición – cantidad de latidos – comienzo y terminación – duración – regularidad – antecedentes.

Disección Aórtica: producido por la brusca y progresiva escisión de la hoja media de la aorta debido al pasaje de sangre a través de una solución de continuidad.

Inicio = agudo en relación con un aumento brusco e importante de la Pr. arterial –esfuerzo, comidas- Localización = centro torácica anterior o posterior

Propagación = típicamente migratriz en forma progresiva por la región dorsal – hombro - abdomen Carácter = terebrante, desgarrante. Intensidad = elevadísima a tal punto de desesperar al paciente Duración = días terminando con una cirugía reparadora o la muerte. Exacerba = movimientos Calma = nada lo calma Síntomas y signos acompañantes = se destaca en forma muy característica la ausencia progresiva de los pulsos periféricos, también se observa shock - ACV Antecedentes = HTA severa – ateroesclerosis

Dolor Arterial Periférico Agudo: producido por isquemia debida a una obstrucción arterial aguda completa

Inicio = busca por lo gral. en reposo Localización = zona de obstrucción Propagación = escasa o a lo largo de la arteria afectada Carácter = quemante o punzante. Intensidad = muy intenso hasta hacerse insoportable. Duración = permanente, pudiendo durar horas Exacerba = movimientos del miembro – compresión de la zona Calma = solo se produce con la desobstrucción Síntomas y signos acompañantes = parestesias, los signos más característicos se encuentran por debajo de la zona afectada, palidez-frialdad-desaparición de los pulsos arteriales Antecedentes = estenosis mitral – arritmias – traumatismos.

Dolor Arterial Crónico: producido por hipoxia debida a la obstrucción crónica de la luz arterial superior al70%; conocido con el nombre de Claudicación Intermitente Inicio = lenta y progresiva, aparece al caminar menos de 300metros Localización = uni o bilateral según el lugar de la obstrucción, por lo gral. en la pantorrilla

Propagación = NO Carácter = opresivo o como calambre Intensidad = intenso - claudicante Evolución = progresiva apareciendo cada vez en forma más precoz al recorrer menores distancias para hacerse finalmente de reposo Exacerba = marcha de menos de 300 metros Calma = al detener la marcha durante unos minutos “signo del mirador de vidrieras”, reapareciendo Al caminar igual cantidad de metros Síntomas y signos acompañantes = parestesias – disminución o ausencia de pulsos periféricos distales – cambios de coloración – frialdad – distintos tipos de lesiones tróficas de la piel y faneras

Antecedentes = tabaquismo – hipercolesterolemia – HTA – ateroesclerosis – DBT

El Sd de claudicación intermitente también puede presentarse en miembros superiores. El paciente, más frecuente mujer joven, siente el dolor claudicante cuando barre, plancha o en especial tiende la ropa.

Se manifiesta mejor en algunas profesiones como ser pianista o dactilógrafo.Se deben a malformaciones congénitas del sistema arterial “Sd del Arco Aórtico”

Dolor Arterial de Reposo: producido por hipoxia debida a una obstrucción arterial crónica incompleta con disminución de la luz arterial entre 70-90%

Inicio = en reposo en pacientes que padecen desde hace tiempo claudicación intermitente Localización = pierna y dorso de los dedos del pie, en especial el gordo, en la base de su uña. Propagación = Carácter = quemante Intensidad = muy intenso tan intolerable que el paciente clama en ocasiones la amputación Duración = permanente Exacerba = cualquier movimiento Calma = se alivia sin desaparecer colgando la pierna al costado del lecho Síntomas y signos acompañantes = mal estado gral. – Insomnio – trastornos psíquicos – pérdida de peso por inapetencia. El miembro afectado esta pálido – frio - sin pulso - con severos trastornos tróficos en piel, pelos, uñas – ulcera trófica llegando a la gangrena seca o húmeda. Antecedentes = similares al del dolor claudicante.

Dolor Venoso: producido por hipoxia 2° a estasis venosa determinada por distintas causas de insuficiencia venosa –trombosis, varices-

Inicio = progresiva en horario vespertino Localización = uni o bilateral Propagación = desde los pies hacia arriba Carácter = gravativo, pesadez de MMII que aparece con la posición erecta Intensidad = poca Duración = mientras se mantiene la bipedestación Exacerba = calor de verano – menstruación – embarazo – posición de pie - Calma = reposo y elevación o vendaje del miembro, la marcha disminuye algo el dolor por la compresión que ejercen los músculos sobre las venas mejorando su circulación. Síntomas y signos acompañantes = edema – calambres –hormigueos – varices manifiestas Antecedentes = enfermedades venosas, siendo más frecuente en mujeres con dichos antecedentes

Dolor Linfático Agudo: producido por la inflamación aguda de un vaso linfático –linfangitis- Inicio = busco Localización = relacionado con la zona de inflamación inicial y el trayecto del vaso afectado. Propagación = relacionado con la zona de inflamación inicial y el trayecto del vaso afectado. Carácter = punzante o pulsátil Intensidad = tolerable Duración = varios días mientras persista el proceso de origen. Exacerba = palpación local. Calma = reposo y frio zonal. Síntomas y signos acompañantes = calor – rubor – dolor a través del vaso linfático que se puede ver y palpar en el TCS y que progresa con las hs en forma ascendente; Sd febril, también pueden encontrarse lesión de piel –grieta, herida- y adenopatía satélite en la zona de origen del proceso inflamatorio.

Es muy frecuente la presencia la de adenitis en ingle por linfangitis derivadas de lesiones en pie.

Dolor Linfático Crónico: producido por una serie de factores que determinan un mal drenaje linfático –compresión externa – obstrucción linfática.

Inicio = progresiva según avanza el linfedema Localización = zonal Intensidad = poca, tolerable. Exacerba = esfuerzo.

El o los miembros afectados presenta un progresivo y grosero aumento de tamaño –linfedema 2°- con severos trastornos tróficos e inflamación.

El aparato cardiovascular comprende el corazón y los grandes vasos contenidos en el tórax, así como el sistema de arterias y venas periféricas. El corazón tiene el tamaño de un puño ubicado en el centro del pecho.

Región precordial: zona torácica anterior donde se proyectan el corazón y grandes vasos.Límite superior: 2 puntos ubicados en el 2° espacio intercostal derecho e izquierdo paraesternales.Límite inferior izquierdo: 5° espacio intercostal LMC.Límite inferior derecho: 5° espacio intercostal paraesternal.

El VD ocupa la parte anterior y contactan con el esternón. El VI esta por detrás del derecho y sólo la punta emerge por el borde anterior izquierdo. La AI está por detrás del VI y contacta con el esófago. La AD forma todo el borde derecho de la silueta cardíaca. La aorta parte del VI hacia arriba y a la derecha donde se aproxima a la parrilla costal, forma el cayado y se

hace descendente.

La arteria pulmonar nace del VD contacta con la parrilla costal en el 2° espacio intercostal izquierdo por su rama izquierda.

El Ap. Cardiovascular tiene la función básica de promover la circulación y proveer al organismo la sangre requerida para cubrir sus necesidades metabólicas en forma óptima ya sea en reposo o durante la actividad.

Examen de la Tensión ArterialSe estudia la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales. Depende del volumen de eyección ventricular izquierda y de la resistencia arteriolar periférica; tienen también importancia las características anatómicas de la pared arterial y la viscosidad e la sangre.

Se debe medir la tensión arterial máxima o sistólica –relacionada con la eyección VI-.Se debe medir la tensión arterial mínima o diastólica –relacionada con la resistencia periférica- .Se debe medir la tensión arterial diferencial.Se escribe primero la máxima y luego la mínima separadas por un guion, expresadas en mm Hg.Los controles pueden efectuarse en MMSS o MMII.Se debe analizar si existen a la hora de la toma factores que puedan alterar la medición –comida, café, té,

uso actual de simpaticomiméticos, haber fumado-.La posición del paciente es de preferencia en decúbito dorsal o sentado.El brazo de control es el derecho ubicado a la altura del corazón y se debe tener especial cuidado que la

ropa no ajuste el brazo.Si existen lesiones en el brazo, la toma se hace con el manguito en el antebrazo derecho y el estetoscopio

sobre la arteria radial.La diferencia entre miembros simétricos NO debe ser mayor a 10 mm Hg

La medición en MMII se realiza en:

Lesiones importantes o ausencia de MMSS Sd del cayado aórtico Sospecha de coartación de aorta

Las cifras de tensión arterial máxima son menores de 10 mm Hg a la de los MMSS

Con el método palpatorio SOLO se puede medir la tensión arterial máxima, que es 10 mm HG menor que la auscultaroria.

Alteraciones HTA: Aumento de la tensión arterial sistólica, diastólica o ambas por encima de 139/ 89 mm HG que se

constató en NO menos de 3 tomas sucesivas y días diferentesCausas Primaria, Esencial o Idiopática = por lejos la más frecuente Secundaria a Otras afecciones –renales, gestas, endocrinas- Drogas –anticonceptivos orales, descongestivos, corticoides- Tipos Limítrofe S 140-149 D 90-94 Leve S 140-159 D 90-99 Moderada S 160-179 D 100-109 Severa S >180 D >110 Sistólica Aislada S >140 D < 90Síntomas Inexistentes o inespecíficos Cefalea Zumbidos Alteraciones visuales Dolor de nuca matutino Mareos Rubor de la cara Cefalea occipital al despertar en especial si la Pr minina es >120 Palidez HT crónico con vasoconstricción Rubicundez crisis hipertensivas Formas crónicas y severas, aparecen signos de hipertrofia VI con hiperfonesis de R2 en el foco aórticoUrgencia HT menor = no hay signo de lesión en órganos blancosUrgencia HT mayor o Emergencia HT = hay manifestaciones de daño en órgano noble como ser dolor anginoso, arritmia, trastornos de la conciencia, parestesia.

HipoTA: no existen cifras puntuales específicas, se puede considerar como tal, cuando en el adulto las mediciones tensionales están por debajo de 110/70 mm HG.

Agudas Deben evaluarse con cuidado para descartar que sean por fallas cardiovasculares Arritmias Insuficiencia Coronaria Estenosis Aórtica Severa Los síntomas puede ser Lipotimia Cuadro de mareo con tendencia a la caída Una forma especial es la Hipotensión Ortostática donde el paciente, habitualmente mujer o hipotenso crónico, tiene una lipotimia al incorporarse –distonía neurovegetativa- Crónicas Son constitucionales Adolescentes Longilíneos Sexo femenino Secundarias a otras afecciones Addison Enflaquecimiento

Diuréticos Es asintomática o tiene manifestaciones inespecíficas Astenia Mareos

Insuficiencia Circulatoria Periférica – Shock: muy frecuente y polisignológica donde la hipotensión arterial por debajo de 80 mm Hg es el principal componente. Puede llevar a falla renal aguda por la brusca disminución del filtrado glomerular e inclusive a la muerte.

Causas Periféricas Hemorragia Deshidratación severa aguda Íleo Septicemias Anafilaxia Causas Centrales IAM Taponamiento Cardíaco Manifestaciones más frecuentes Hipotensión arterial severa Somnolencia Piel fría y sudorosa Pulso arterial taquicárdico, pequeño, y blando –Filiforme- Oliguria Cianosis periférica Polipnea En las causas sépticas La piel puede estar caliente por la fiebre En las de origen central Ingurgitación Yugular Bilateral Hepatomegalia Eventualmente Ritmo de Galope

Examen del Pulso ArterialEs una impulsión única, más palpable que visible, producido por la distención que provoca sobre la pared arterial la sangre eliminada en cada sístole VI.

Su estudio refleja la eyección del VI En el examen físico se manifiesta como un impulso positivo que marca la sístole, coincidiendo con el 1°

ruido cardiaco – choque de la punta – latido yugular negativo. Puede estudiarse en cualquier arteria superficial, siendo de preferencia la arteria radial por su fácil acceso,

tamaño, superficialidad y asiento sobre una estructura firme. El paciente debe estar sentado o en decúbito dorsal, con el MMSS de preferencia a la altura del corazón; se

busca el pulso con el pulpejo de los dedos índice – medio – anular derechos, el pulgar debe asentar en el dorso de la mano para dar mayor firmeza a la maniobra. Una vez localizado el latido, se recorre la arteria para estudiar su pared y luego se comprime para conocer la dureza.

Frecuencia: es la cantidad de latidos arteriales por minutos, depende del número de contracciones ventriculares que pueden abrir las sigmoideas aórticas en la unidad de tiempo. Si el pulso es regular basta

con contar el N° de latidos durante 15 segundos y multiplicarlo por 4; si es irregular es necesario contar el N° producido en 3 minutos y sacar un promedio.

Regularidad: espacio de tiempo que separa a cada latido, depende de la regularidad o irregularidad en la producción del estímulo eléctrico.

La mayor frecuencia durante la inspiración

es debido a un aumento del retorno venoso y volumen de sangre durante dicha fase. Su

ausencia en niños y adolescentes es sospechosa de un trastorno del nódulo sinusal

Igualdad: es la relación existente entre las alturas de todas las ondas del pulso, depende de la cantidad de sangre expulsada en cada latido o volumen sistólico.

Contracciones anticipadas que se producen cuando el VI NO completó su llenado eliminando menor volumen de sangre. Se palpa una onda normal seguida de otra de menor altura.

Por contracciones cardíacas de distinta fuerza y volumen de expulsión –Insuficiencia Cardiaca Severa- Se palpa comprimiendo en forma muy suave, percibiendo una onda normal seguida por otra de menor altura en forma continuada y separada siempre por el mismo espacio de tiempo. El fenómeno se pone mejor de manifiesto con el tensiómetro.

Se produce una extrasístole después de cada latido normal, pulso desigual e irregular –intoxicación por digitálicos, isquemia miocárdica-

Se produce una extrasístole después de cada 2 latidos normales Ondas más pequeñas en la inspiración debido al mayor volumen de sangre en VD

Dureza: se determina por la presión a ejercer sobre la arteria con los dedos índice-medio-anular para hacer desaparecer el latido, depende de la pared arterial y de la tensión arterial.

Normal

Pared Engrosada Senectud Arterioesclerosis La compresión necesaria es mayor que la habitual Es fisiológico en adultos y ancianos por endurecimiento de la pared arterial Aumento Tensional HTA Es patológico en la HTA por hipertrofia de la capa Media muscular arterial y ateroesclerosis.

Aumento Tensional HTA Crónica

Niños - Mujeres Adolescentes La compresión es menor que la habitual. Es fisiológico en niños y mujeres. DescensoTensional Importante Shock Es patológico en el Shock e Hipotensión Arterial.

Amplitud: altura de la onda pulsátil, depende de la presión arterial diferencial y cuanto mayor es la misma, más amplio es el pulso.

Pequeño o Parvus Severa – Valvulopatías Mitrales

Insuficiencia Cardiaca (poca presión diferencial) Adolescentes – Niños (Fisiológico)

Amplio o Altus / Embarazo Cirrosis Hepática por fistulas arteriovenosas / Anemia / Hipertiroidismo, determinan un pulso alto pero NUNCA como el

aórtico.Para confirmar si el pulso es amplio se debe constatar el SIGNO DEL MARTILLO DE AGUA

Celeridad: rapidez de ascenso de la onda pulsátil, depende de la velocidad de eyección del VI

La onda ascendente es EMPINADA Eyección inicial muy rápida La onda ascendente es APLANADA

El VI encuentra un obstáculo a vencer en la eyección Comparación: se estudia los pulsos arteriales periféricos –sincronismo- Presencia: lo normal es que los pulsos se encuentren presentes, esto depende de su ubicación normal y

permeabilidad arterial. Ausencia Trayectos Anómalos Sd del Arco Aórtico Cateterismo Disección de la Aorta –pérdida progresiva del pulso arterial-

Morfología: el pulso arterial es una onda sistólica única que recuerda a la eyección VI. Las variantes más típicas son las vistas en celeridad; existen pulsos con doble onda sistólica de distintas formas y denominaciones que corresponden a mecanismos y patologías diferentes –Estenosis Subaórtica Dinámica, Fiebre Tifoidea, Endocarditis Infecciosa-.

Sd. Cardiovascular Pulso

Shock

Pulso Filiforme –Hilo- Taquicárdico Pequeño Blando Céler

Insuficiencia Mitral Pequeño Céler

Estenosis Aórtica Pequeño Sostenido o tardus

Insuficiencia Aórtica Amplio Céler

Fibrilación AuricularPulso Caótico

Taquicárdico Irregular Desigual

Examen de los Pulsos Arteriales PeriféricosTiene como fin analizar:

Permeabilidad del árbol arterial. Comparaciones entre las arterias periféricas. Comparaciones entre las porciones arteriales torácica y abdominal de la aorta.

Se estudian los pulsos de distintas regiones en arterias grandes, superficiales, de fácil acceso y que asientan sobre planos duros.Temporal: es importante en las jaquecas que pueden atenuarse con su compresiónPreauricular: desaparece cuando la tensión arterial máxima desciende de 90 mm HgCarotídeo: de elección para estudiar la morfología del pulso por su tamaño y proximidad con el corazón, debe palparse con cuidado en especial en ancianos por el peligro de que se desprendan trombos. NO debe hacerse NUNCA en forma bilateral por la isquemia cerebral latente.Radial. De elección para estudiar las características del pulso arterial.

Debe estudiarse: Presencia, su ausencia puede ser de origen arterial o extraarterial –edema, mixedema, obesidad- Comparación de la Amplitud, alteración unilateral en estrechez arterial localizada, bilateral en la

coartación de aorta donde los pulsos de los MMSS son más amplio que de los MMII. Comparación de la Dureza, las alteraciones se deben a lesiones arteriales en forma regional –periarteritis

nudosa, ateroesclerosis- Sincronismo: normalmente las ondas de los pulsos se producen al mismo tiempo en todo el organismo

con un mínimo retardo en las de MMII respecto a los MMSS

Se palpan ambas radiales a la vez para investigar Se palpan ambas femorales a la vez para investigar las ramas de la aorta torácica las ramas de la aorta abdominal

Se palpan las arterias radial y femoral para comprobar la aorta torácica con la abdominal

Las alteraciones del sincronismo pueden ser: Unilaterales: expresan dificultad en la conducción de la onda arteria en su trayecto Bilaterales son típicas de la coartación de la aorta -retarde de los pulsos de MMII con respecto a los

MMSS-. Es una patología congénita en donde existe una invaginación de la pared aortica en la unión entre el cayado y la aorta descendente que actúa como estenosis demorando el paso de la onda pulsátil hacia MMII. Por otro lado, los aneurismas de aorta abdominal –más frecuentes en adultos- atrasa también la aparición de los pulsos de MMII.

Temporal Preauricular Axilar

Carotídeo

Braquial Radial

Femoral; en casos de obesidad se debe utilizar una mano de presión

Poplíteo Decúbito Dorsal Poplíteo Decúbito Ventral

Tibial Posterior Pedio

Examen Físico del Sistema Arterial del CuelloFormado por las Arterias Carótidas – Arterias del Hueco Supraesternal – Arterias de las Fosas Supraclaviculares.

Región CarotideaInspección = en cuellos delgados se puede ver un tenue latido sistólico positivoLatido Carotídeo con nitidez Baile Arterial –pulso amplio- Insuficiencia Aórtica Tirotoxicosis Anemia EmbarazoLos aneurismas arteriales grandes, se hacen visibles y permiten palpar una expansión más que un latido con o sin frémito y soplos locales.Ausencia del latido Unilateral = Obstrucción Arterial Bilateral = Sd. del Arco Aórtico

Palpación = debe ser Unilateral – Muy suave – Superficial, primero de un lado y luego del otro. Ausencia del latido Unilateral = Obstrucción Arterial Bilateral = Sd. del Arco Aórtico - Enfermedad de Takayasu Martorell-Favre.Se pueden captar frémitos – sensación de estremecimiento – algo que raspa la palma de la mano o delos dedos coincidiendo con el ritmo cardiaco -, traduce la presencia de un soplo subyacente Fistulas Arteriovenosa Obstrucción Arterial Soplo Propagado y Bilateral Estenosis Aórtica.

Auscultación = el estetoscopio debe aplicarse con suavidad.Normal NO se escucha ningún ruido Es conveniente que el paciente este en apnea p/ evitar ruidos respiratorios.Patológico Soplos Sistólicos Unilaterales Obstrucción Local Bilaterales Estenosis Aórtica Bilaterales y Continuos Fistulas Arteriovenosas

Hueco Supraesternal: relacionado con el cayado aórtico, la palpacion debe realizarse con el dedo medio apoyado sobre la horquilla esternal.

Normalmente NO se ve, NO se palpa, NO se auscultaPatológico Ver, Palpar con el paciente en decubito dorsal, y mas trascendente si el paciente se encuentra sentado Aneurisma de Cayado. Corazon y Vasos de la base desplazados hacia arriba.

En ciertas circunstancias –aumento de la presion intraabdominal- existe la posibilidad de observar algun latido en decubito dorsal que desaparece por completo en el paciente en posicion de sentado.

Fosas Supraclaviculares: relacionado con la arteria subclavia; examen similar al anterior.

Examen Físico de las Venas YugularesSe estudia mediante la inspección del pulso venoso – llenado yugular – colapso inspiratorio, completándose con la auscultación.

Pulso Venoso: consiste en la presencia de una serie de ondulaciones y depresiones determinadas por cambios de la presión en ambas cavidades derechas. Estrechamente relacionado con la función VD.

Trayecto lineal por fuera del musculo esternocleidomastoideo.Presencia de ondas y depresiones visibles y NO palpables.

Disminución del llenado durante la inspiración.Onda negativa durante la sístole –seno x-.

Se comprime con un dedo a la altura del de la yugular en caso de que resulte difícil su visualización –obesidad, corto cuello, edema, bocio-.En caso de arritmias toma importancia el estudio de la onda a –sístole auricular-, que es positiva y presistólica.Alteraciones Ausencia por falta de diástole auricular –Fibrilación Auricular- Inversión producida por reflujo de sangre hacia la AD durante la sístole –Insuficiencia Tricuspídea-

Llenado Yugular: en condiciones normales toda vena por debajo del nivel del corazón está llena y por arriba se vacía; este nivel corresponde a un plano paralelo al piso que pasa por el ángulo de Louis. Está directamente relacionado con la Pr Venosa Central y la Permeabilidad Venosa Local.

En las yugulares, con el paciente acostado con la cabeza sobre una almohada, se observa un mínimo llenado por encima de la clavícula que desaparece cuando el paciente se sienta.

Alteraciones: Ingurgitación Yugular: presencia de llenado yugular por encima del nivel normal en posición de acostado o

persistencia con el paciente sentado.En condiciones normales y con el paciente en decúbito dorsal, sin almohada, el nivel yugular está por debajo

del ángulo de Louis y las venas presentan un llenado total –Ingurgitación Yugular Posicional-

Obstrucción Venosa -Trombosis- Bilateral = producida por HTV de distinto origen: Venoso -Obstrucción o Compresión de la VCS por debajo de la desembocadura de las venas ácigos- Cardíaco –Insuficiencia Cardíaca Global o Derecha, Pericardiopatías Importantes- Procesos NO Cardiovasculares con aumento de la Pr intratorácica y dificultad del retorno venoso -Grandes Derrames pleurales, Asma bronquial, Enfisema pulmonar, Neumotórax completo-

En las HTV significativas y crónicas las yugulares se caracterizan por:Ser tortuosas.Aumentar su diámetro.Tener gran repleción -se pierde por

debajo del ángulo maxilar inferior-. Permanentes y sin variaciones.

Bilateral sin HTV= producida por Mal llenado del VD -Taquiarritmias- Ectasia AD –Fibrilación Auricular- Llenado ventricular prolongado –Bradicardia extrema- del retorno venoso –Estados circulatorios hiperquinéticos-

Si no hay HTV las yugulares están ligeramente ingurgitadas con cambios diarios de volumen del llenado manteniéndose el tamaño y la pared de características normales.

Colapso Yugular Inspiratorio: en forma normal durante la inspiración la presión de los pulmones se hace negativa con respecto a la atmosfera, determinando un aumento del retorno venoso al corazón.

Alteraciones Ausencia = Compresión Venosa > llenado o Pulso Venoso Paradojal = Derrame pericárdico extenso, Pericarditis Constrictiva. Colapso Mínimo = Insuficiencia Cardiaca Derecha.

Auscultación: NO se escucha ningún ruido o latido, en el golfo yugular y con la cabeza del paciente en hiperextensión.

En caso de anemia importante puede oírse un soplo grave, continuo, llamado Zumbido Venoso o Ruido de Moscardón, debido al aumento de velocidad circulatoria.

Sd. Cardiovascular Venas Yugulares

Insuficiencia Cardíaca

Grandes. Tortuosas. Extendidas hasta el maxilar inferior. Presentan pulso venoso. Presentan poco colapso inspiratorio.

Sd. de la VCS Ingurgitación importante. Ausencia del pulso venoso. Ausencia del colapso inspiratorio.

Pericardiopatías El grado de ingurgitación yugular y tortuosidad están en relación con la severidad y tiempo del obstáculo al vaciamiento

Exacerbación del llenado durante la inspiración o pulso venoso paradojal –Kussmaul-

Examen Físico de la Tráquea Debido a la relación anatómica entre la bifurcación tráqueobronquial y el cayado aórtico.

Si con los dedos pulgar e índice se lateraliza o lleva hacia abajo y luego se fija la tráquea, normalmente no se percibe ningún latido; la presencia de pulsatilidad traqueal es significativa de:

Cardiomegalia Aneurisma del cayado aórtico.

Inspección y Palpación de la Región Precordial Se deben observar cicatrices por cirugías cardiacas Estudiar los latidos que son de gran importancia en la detección de agrandamientos cardíacos y su tipo,

combinando la inspección con la palpación.Los latidos son propulsiones que aparecen en la pared del tórax ya sea como un hecho fisiológico o en

circunstancias patológicas y responden a agrandamientos cardíacos o arteriales; raramente son retracciones.

La palpación sola es útil en la percepción de frémitos, hiperfonesis de ruidos, sensibilidad. Choque de la punta o Latido Apexiano

Propulsión sistólica del VI sobre la pared torácica; para su detección el paciente debe estar en decúbito dorsal con la cabeza lago sobreelevada y MMSS extendidos al costado del cuerpo. Se realiza la inspección observando el tórax del paciente de derecha a izquierda, siendo normal la visualización del latido en adolescente, tórax delgado, agrandamiento cardíaco.La palpación se realiza colocando la palma de la mano derecha sobre la región pectoral izquierda en forma paralela a las costillas, haciendo llegar la punta de los dedos hasta la región axilar a la altura del 4-5° espacio intercostal. Si se percibe el latido se lo circunscribe bien con el pulpejo de los dedos preferentemente el medio, localizándolo con el conteo de los espacios intercostales tomando como referencia el ángulo de Louis entre los dedos índice -1° espacio intercostal- y medio -2°espacion intercostal- que se desplazan hacia la línea paraesternal izquierda.

Choque de la punta en decúbito dorsal y respiración normal (-) Choque de la punta en decúbito dorsal con apnea espiratoria (-) Choque de la punta en decúbito lateral izquierdo con respiración normal (-) Choque de la punta en decúbito lateral izquierdo con apnea espiratoria

De dicho latido se debe estudiar: Presencia: normalmente se lo palpa hasta alrededor de los 30 años, debido a que a partir de esa edad se hace

menos palpable por la mayor fijeza torácica debido a la osificación de los cartílagos intercostales.

Presente por arriba de los 40 años Agrandamiento Cardíaco Ausencia Por causas cardíacas Derrame pericárdico Rotaciones del corazón Por causas extracardíacas Enfisema pulmonar Obesidad Mamas grandes Derrame pleural izquierdo

Localización: normalmente está en el 4°-torax pícnico- al 6° -longilíneo- espacio intercostal izquierdo siempre por dentro de la LMC

Desplazamiento mayor hacia afuera Sd de Agrandamiento VI Desplazado hacia la derecha Dextrocardia Desplazamiento a distintos sentidos Hacia afuera Atelectasia Neumotórax izquierdo Escoliosis Gran derrame pleural derecho Hacia adentro Patologías similares pero en sentido contrario Hacia arriba Meteorismo Ascitis Embarazo Parálisis del hemidiafragma izquierdo Extensión: 1 espacio intercostal sin levantar las costillas; esta aumentada en presencia de agrandamiento de

VI que produce también levantamiento costal.

Morfología: propulsión protomesosistólica única o ictus cordis.

Normal o Ictus Cordis

Temor Cordis –Insuficiencia Cardíaca-No debe confundirse con un doble impulso sistólico que se ve en doble lesión aortica – estenosis subaórtica.

Doble Impulso Sistólico –E. A. Subaórtica. Bisferiens-

Extenso y Sostenido –Hipertrofia del VI-

Amplio y Céler –Dilatación del VI-

Movilidad: 2 cm hacia afuera en decúbito lateral izquierdo o de un espacio hacia abajo en posición de sentado; la misma disminuye en afecciones que toman el pericardio -derrame, pericarditis constrictiva-

Latidos patológicos localizadosPropulsiones circunscriptas en la región precordial.

Aórtico = se percibe en el 2° espacio intercostal derecho línea paraesternal -zona de mayor contacto de la aorta con la parrilla costal- “Dilatación de la Aorta Ascendente”

Pulmonar = se percibe en el 2° espacio intercostal izquierdo línea paraesternal –zona de contacto de la rama izquierda de la arteria pulmonar con la parrilla costal- “Dilatación de la Arteria Pulmonar”

Muscular = aneurisma ventricular por necrosis miocárdica de localización variable, puede ser transitorio o definitivo.

Intercostales = los produce la coartación de aorta, se ven y palpan las arterias intercostales dilatadas en sus espacios correspondientes.

Latidos patológicos generalizadosMovimientos en báscula de zonas amplias del tórax.

Diagonal directo o Ventricular Izquierdo = se produce por el agrandamiento del VI que se desplaza para afuera dando una amplia propulsión sistólica de la región de la punta por fuera dela LMC con retracción simultánea de la región paraesternal derecha alta. Para el estudio de este como de otros ruidos generalizados es conveniente observar al paciente

tangencialmente desde los pies, esta posición permite ver con nitidez en movimiento torácico de báscula.

Sagital o del VD = propulsión sistólica posteroanterior en la región paraesternal izquierda, se produce porque al agrandarse el VD se desplaza hacia adelante.

Maniobra de Dressler

Se coloca el talón de la mano en la parte media de la línea paraesternal izquierda; la positividad de la maniobra recibe el nombre de Dressler Positivo

Mixto o Biventricular = se debe al agrandamiento de ambos ventrículos lo que determina una propulsión amplia de toda la región pectoral y paraesternal izquierda.

Transversal o Hepático = propulsión sistólica de la zona anterior baja del hemitórax derecho y del epigastrio, se produce por un reflejo sistólico de sangre por la VCI y se conoce como pulso hepático positivo -insuficiencia tricuspídea-.

En ausencia de hepatomegalia, se palpa con el puño sobre la parrilla costal derecha; si el hígado esta grande se coloca la palma de la mano por debajo del reborde costal derecho.

Diagonal Invertido = propulsión sistólica positiva de la región torácica superior derecha con movimiento en bascula del hemitórax izquierdo -Gran aneurisma de aorta torácica ascendente-

FrémitoSensación raspante contra la palma de la mano en sístole, diástole o en forma continua, expresa la presencia de un soplo cardíaco. Se los debe diferenciar de las vibraciones de origen respiratorio, en donde los frémitos cardíacos no desaparecen en apnea y coinciden con la actividad cardíaca.

Ruidos Hiperfonéticos Normalmente los ruidos cardíacos son de poca intensidad y difícil palpación. R1 -estenosis mitral- R2 -HTA- Clics o Chasquidos Prótesis valvular mecánica

Sensibilidad

Hiperalgesia de la piel de la región precordial o pectoral izquierda -Isquemia Miocárdica Aguda-Hombro doloroso por contractura de los músculos del hombro izquierdo -Isquemia Coronaria Crónica-

Percusión CardíacaEs un método poco usado en cardiología pues sus hallazgos son imprecisos y de menor valor que los obtenidos por inspección y palpación para la detección de agrandamientos cardíacos.

Se debe percutir de manera muy suave en forma vertical desde arriba hacia abajo comenzando en la línea paraesternal derecha y luego desplazándose hacia la izquierda.

Se debe delimitar el área cardíaca = se encuentra matidez a partir del 4° espacio intercostal izquierdo para abajo, siempre por dentro de la LMC!!. Si sobrepasa la misma es anormal y puede deberse a un Agrandamiento cardiaco o Derrame pericárdico.

Se debe percutir el esternón = mate solo a nivel del apéndice xifoides por la presencia del hígado, el resto es sonoro. La matidez total responde a Derrame pericárdico o Agrandamiento del VD.

Auscultación CardíacaPercepción acústica de sonidos normales o anormales producidos en cualquier estructura cardíaca

Los espacios entre los ruidos normales, deben permanecer siempre en silencio.

Focos de la Punta que corresponden a las Válvulas Aurículoventriculares Foco Mitral = 4°-5° espacio intercostal izquierdo en la intersección con la LMC. Foco Tricuspídeo = 5° espacio intercostal izquierdo línea paraesternal.

Focos de la Base que se relacionan con las Válvulas Sigmoideas Foco Aórtico = 2° espacio intercostal derecho sobre línea paraesternal. Foco Pulmonar = 2° espacio intercostal izquierdo sobre línea paraesternal. Foco Aórtico Accesorio = 3° espacio intercostal izquierdo sobre línea paraesternal.

Método de graficación de los hallazgos

Ruidos Cardíacos

Ruidos del Ciclo CardíacoFundamentales = R1 – R2 “SIEMPRE”

Accesorios = R3 “Niños y Adolescentes” R4 “NUNCA”

Prótesis Mecánicas

Ruidos Agregados o AdventiciosSistólicos o Clics

Diastólicos o ChasquidosFrote pericárdico

Ruidos de Marcapasos

Ruidos EspecialesGalope

Embriocárdico o PendularBi, Tri o Cuadrigeminado

Soplos Cardíacos

Inocentes – Fisiológicos – Accidentales

Soplos PatológicosOrgánicos

Estenosis – Insuficiencia – Doble lesión

FuncionalesPor Dilatación Cavitaria - Por Hiperflujo

Ruidos Soplos Se utilizan figuras que recuerdan la ubicación en el ciclo, morfología y extensión.

¿Se ausculta R1? Intensidad – Timbre – N°¿Se ausculta R2? Intensidad – Timbre – N°

¿Se auscultan más de 2 ruidos? Cantidad – Ubicación¿Se ausculta soplo después de R1? Características¿Se ausculta soplo después de R2? Características

A cada ruido cardíaco se le debe estudiar PITU -presencia, intensidad, timbre, unicidad- La intensidad normal se aprende a precisar con la práctica, varia con ≠ hechos grales –edad, tipo de tórax,

TCS- Timbre = R1 y R2 se pueden comparar con la onomatopeya TUM – TAC respectivamente, el mismo

puede variar por ≠ afecciones de las válvulas -Fibrosis, Inflamación, Prótesis- N° = cada ruido está formado por 2 componentes que se escuchan de distintas maneras según el tiempo

que los separe: Sonido único “TA” si la distancia entre los cierres es menor a 0,03 segundos Sonido desdoblado “TRA” Cuando el tiempo de separación es mayor Sonido redoblado “TATÁ"

Desdoblamiento fisiológico de los ruidos fundamentales “PEPSI”:R1 en espiración y punta, por retracción de las lengüetas pulmonares que hace contactar mejor al corazón

con la parrilla costalR2 en inspiración y en base, porque el corazón derecho recibe mayor volumen de sangre lo que hace que el

asincronismo del cierre de las sigmoideas sea mayor por atraso del componente pulmonar R1 = producido por el cierre asincrónico de las válvulas mitral y tricúspide en ese orden, al ser un hecho

sistólico coincide con: Pulso Arterial – Choque de la Punta – Pulso Venoso (-) de las yugulares. Es más intenso que R2 en los focos de la punta. Tono agudo y retumbante “TUM” Está ausente si las valvas no coaptan bien –Insuficiencia mitral o tricuspídea- Es hiperfonético en patologías con “Aurícula Hipertrófica” que hace descender las valvas en forma brusca

al cerrarse – Estenosis Mitral o Tricúspide- Normal Estenosis Mitral

Es hipofonético en distintas alteraciones que afectan a las válvulas aurículoventriculares

InicioLlenado

Ventricular

TerminaciónLlenado

Ventricular

Sístole Auricular

Insuficiencia – mal cierre-Carditis Reumática –edema-

Estenosis Valvular calcificada –menor motilidad-Shock Cardiogénico, Insuficiencia Cardíaca -disminución de la contractibilidad ventricular-

El timbre puede presentarse:Estallante –por vibración de las valvas fibrosadas-

Apagado “Algodonoso” –por edema valvular “endocarditis”- Se desdobla cuando el cierre de la válvula tricúspide está más atrasado de lo normal –Bloqueo Completo

de la Rama Derecha-

R2 = producido por el cierre asincrónico de las válvulas sigmoideas aórticas y pulmonar en ese orden, al ser un hecho diastólico NO coincide ni con el pulso arterial ni el choque de la punta. El componente aórtico es mucho más intenso y se ausculta en todos los focos. El componente pulmonar aparece solamente en el 2° o 3° espacio intercostal izquierdo. Posee más o intensidad que R1 en los focos de la base. Tiene tono grave y seco “TAC”. No es audible en las lesiones sigmoideas imp, en especial las aórticas –Insuficiencia o Estenosis Severas- Es hiperfonético si la fuerza de cierre de la válvula es mayor – HTA o HTP- Es hipofonético en las Estenosis e Insuficiencias Severas o cuando disminuye la fuerza de cierre valvular

-HTA o HTP-. El timbre habitual TAC se afecta en presencia de Fibrosis Sigmoidea. Se desdobla cuando hay un atraso mayor del cierre del componente pulmonar respecto al aórtico que se da

por distintas causas:Mecánicas –Estenosis Pulmonar-

Eléctricas –Bloqueo de la Rama Derecha-Dinámicas –Comunicación Interauricular-

R3 = producido por la distención de ambos ventrículos en el llenado rápido, presenta un componente izquierdo –el más intenso- y otro derecho. Se ausculta en punta, espiración y decúbito lateral izquierdo. La onomatopeya del ciclo completo con su presencia es TUM-TARAP Es normal escucharlo hasta los 30 años. Es patológico en distintas situaciones:Cuando la pared del ventrículo tiene mayor distensibilidad durante el llenado – Insuficiencia Cardíaca-

Si el volumen de llenado ventricular esta aumentado –Insuficiencia Mitral o Tricúspide-

R4 = producido por la distención ventricular que ocasiona la sístole auricular, es por lo tanto un hecho diastólico tardío que precede a R1el cual lo anula acústicamente razón por la cual no se ausculta en condiciones normales. Su presencia es patológico, percibiéndose en punta- espiración-decúbito lateral izquierdo. Se oye en ventrículos con poca distensibilidad –corazón rígido- necesitados de una contracción auricular

intensa para completar su llenado.Isquemia Miocárdica

HTA SeveraInsuficiencia Cardíaca

También puede aparecer cuando las Sístoles auricular y ventricular están más separadas que lo habitual -Bloqueo AV de 1°grado-

Prótesis Mecánica = producen R1 y R2 con un timbre particular, diferente a cualquier otro ruido, y de gran intensidad hasta tal punto que pueden escucharse sin el uso de estetoscopio.

Ruidos Sistólicos o Clics = son el aórtico y el pulmonar que siguen a R1 y se auscultan en los focos de la base, hecho que permite diferenciarlos de R4 con el cual pueden confundirse. Breve – Intenso – De timbre metálico. Tienen distintos orígenes:

Arterial –distención de las paredes dilatadas y/o esclerosadas de la aorta o de la pulmonar durante la eyección ventricular. Valvular –fibrosis de las sigmoideas respectivas que “crujen” al abrirse.

Otro ruido agregado característico posterior a R1 es el prolapso de válvula mitral que se ausculta en punta, en forma intermitente, con timbre variable y diferente al resto de los ruidos.

Ruidos Diastólicos o Chasquidos = el típico es el chasquido de apertura mitral –estenosis mitral NO calcificada- producido por las valvas fibrosadas Es seco – Intenso – Sigue a R2.

Se ausculta mayormente en punta, decúbito lateral izquierdo y espiración.

Frote Pericárdico= se ausculta en forma intermitente en mesocardio tanto en diástole como en sístole. Timbre seco y crujiente como cuero nuevo, baja intensidad que aumenta con la compresión del

estetoscopio Dura días y desaparece con la afección que lo genera –Pericarditis Seca- o cuando sobreviene un derrame.

Ruido de Marcapasos= pueden producir un ruido presistólico de muy baja intensidad.

Ritmo de galope = ritmo a 3 tiempos, con cadencia de galope, taquicardia y tremor cordis. Es característico de la INSUFICIENCIA CARDÍACA. El ruido agregado puede ser: R3 –galope diastólico- R4 –galope auricular o presistólico- R3 y R4 –galope de suma-

Ritmo Embriocárdico o Pendular = consiste en la presencia de R1 y R2 Hipofonético, separados por igual periodo de tiempo e intensidad, hecho que hace recordar al ritmo fetal –Insuficiencia Cardíaca Severa-

Ritmo Bi, Tri o Cuatrigeminado = se produce cuando hay una extrasístole persistente posterior a 1, 2 o 3 latidos normales respectivamente –Intoxicación por digitálicos, Cardiopatía Isquémica-.

Soplos CardíacosEs un sonido que recuerda a un soplido con timbre, tono e intensidad diferente según la causa que lo produce. Lo origina cualquier circunstancia que genere una turbulencia en la corriente laminar normal –Aumento de velocidad sanguínea, Obstrucciones al paso del flujo, Dilataciones vasculares-

Flujo Laminar Normal

Aumento de la Velocidad Sanguínea

Obstáculo al Flujo Normal

Aneurisma

Soplo Fisiológico, Inocente o Accidentales = son aquellos donde no se contacta ninguna lesión valvular, cavitaria o vascular. Los mecanismos más frecuentes son aumento de velocidad sanguínea –tirotoxicosis, anemia- o la auscultación sobre una pared de tórax delgada –niños-

Soplos Orgánicos = se producen por calcificación o fibrosis valvular que afectan su cierre o apertura. Se denomina estenosis o estrechez cuando se afecta la apertura valvular ya sea en sístole –Estenosis Aórtica- o

en diástole –Estenosis Mitral-.Recibe el nombre de Insuficiencia si se altera el cierre valvular en sístole –Insuficiencia Mitral- o en diástole

-Insuficiencia Aórtica-Si la lesión valvular afecta tanto apertura como cierre, se denomina Doble Lesión.

Soplos Funcionales = se producen en presencia de válvulas normales por la lesión anatómica o alteración funcional del sistema valvular –anillo, cuerdas tendinosas, músculos papilares-.

La lesión anatómica puede deberse a un ensanchamiento del anillo valvar que impide una buena coaptación de las válvulas produciendo un cierre incompleto –Dilatación Cardíaca o Vascular-.

La alteración funcional consiste en la presencia de un hiperflujo local, este hecho hace que la válvula sana resulte relativamente estrecha para la cantidad de sangre que debe eyectar –Estenosis Aórtica relativa debido a

Insuficiencia Aórtica; Comunicación Interauricular y VD manejando mayores volúmenes que lo habitual-

Estenosis Aórtica Estenosis Mitral

Insuficiencia Mitral Insuficiencia Aórtica

Dilatación Cardíaca o Vascular

A todo soplo se le debe estudiar: Localización = sitio donde se ausculta el soplo con mayor intensidad y por lo general corresponde al foco de

la válvula comprometida o de la ubicación de la lesión. Propagación = lugar a donde se dirige el soplo, pudiendo tener distintas magnitudes:

Importante ------ Insuficiencia Mitral – Estenosis Aórtica Escasa ------ Estenosis Pulmonar Nula ------ Estenosis Mitral

La dirección que toma el soplo no es un hecho fortuito sino que está íntimamente relacionado con la anatomía de las distintas estructuras.

El flujo eyectado se dirige hacia las carótidas

Hacia la axila por la orientación de la válvula mitral

Ubicación en el ciclo Sistólico ----- si ocupan el espacio entre R1 y R2 –Estenosis Aórtica , Insuficiencia Mitral- Diastólicos ----- si ocupa el espacio entre R2 y R1 –Estenosis Mitral, Insuficiencia Aórtica- Sistólico y Diastólico ----- Comunicación Interventricular más Insuficiencia Aórtica, Doble lesión

Valvular Continuos ----- cuando ocupan los dos silencios sin separación –Ductus, Fístulas Arteriovenosas-

Longitud = guarda relación con las presiones de las cavidades involucradas, de esta manera tenemos: Duración Extenso: si la corriente sanguínea va desde una cavidad de gran presión –ventrículo- a otra de

baja presión –aurícula- Insuficiencia Mitral –holo o pan- Duración Corta: si sucede lo contrario Estenosis Mitral Duración Decreciente: si la corriente esta entre cavidades de alta presión –aorta y VI- Estenosis o

Insuficiencia Aórtica.Se utilizan los siguientes prefijos:

Holo o Pan ----- ocupa todo el silencio -Sistólico o Diastólico- Mero ----- toma parte del silencio –sistólico o diastólico- Proto ----- se encuentra al comienzo del silencio Meso ----- se encuentra en el medio del silencio Tele ----- se encuentra al final del silencio

Morfología = la forma del soplo depende de la velocidad con que pasa el flujo a taves del defecto y puede tomar distintas formas:

Romboidal ----- Estenosis Aórtica

Rectangular ----- Insuficiencia Mitral

Decreciente ----- Insuficiencia Aórtica

Intensidad = indica que tan fuerte se escucha el soplo y se clasifica por grado en escalas variables. Grado 1 o Leve ----- cuesta escucharlo. Grado 2 o Moderado ----- se lo escucha bien. Grado 3 o Fuerte ----- se lo escucha bien y tiene frémito. Grado 4 o Muy Fuerte ----- se lo escucha desde todas las áreas.

La intensidad depende de la velocidad del flujo de sangre y del diámetro del orificio que atraviesa. Existen soplos de afecciones importantes y diferente audibilidad:

Intenso ----- Comunicación Interventricular – Estenosis Aórtica – Insuficiencia Mitral. Baja ----- Estenosis Mitral – Insuficiencia Aórtica

La importancia de la intensidad es relativa, un soplo de Comunicación Interventricular se hace más intenso a medida que el defecto va cerrándose; un soplo de Estenosis Aórtica disminuye cuando sobreviene una

Insuficiencia Cardíaca.

Tono = puede ser agudo o grave; en generalmente: Insuficiencias tienen tono Agudo. Estenosis tienen tono Grave.

Timbre = musicalidad especial que toma el soplo: Maquinaria ------ Ductus Musical ----- Soplos inocentes Chorro de vapor ----- Estenosis Aórtica Aspirativo ------ Insuficiencia Aórtica

Examen Físico del Abdomen Latido Epigástrico Normal

Sistólico y negativo Retracción por debajo del apéndice xifoides que se ve y no se palpa. Producido por a sístole ventricular derecha que al disminuir el tamaño de la cavidad, determina una

retracción y depresión del epigastrio. En los estados circulatorios hiperquinéticos con mucha taquicardia, aparece un latido epigástrico positivo

por transmisión de la hiperactividad torácica que se ve pero no se palpa.

Latido Epigástrico Normal Sistólico Negativo

Latido Epigástrico Patológico Agrandamiento del VD Sistólico Positivo

Latidos Patológicos Impulsiones sistólicas positivas. Localizadas en la región abdominal superior, visibles y palpables.

Latido Hepático o Transversal Se ve y se palpa en la zona del hipocondrio derecho y epigastrio. Producido por el reflujo de sangre que se produce hacia el hígado en la Insuficiencia Tricuspídea. Se exacerba en la inspiración –por ser un fenómeno del corazón derecho-

Insuficiencia Tricuspídea - Sístole Ventricular

Ventricular Derecho Se ve y se palpa por debajo del esternón Se debe a un agrandamiento del VD que avanza por debajo del apéndice xifoides Se exacerba en inspiración y disminuye en espiración.

Aórtico Se ve y se palpa en la región pararectal izquierda superior. Puede producirlo una aorta normal –vientres hipotónicos o delgados-, palpándose un latido arterial normal. Puede producirlo un aneurisma, se palpa una formación sacular que se expande. Se manifiesta mejor con la espiración y desaparece en inspiración por la distensión abdominal.

Hígado En los Sd con hipertensión venosa sistémica y congestión visceral, el hígado puede agrandarse en forma

aguda o crónica.Hepatomegalia por congestión pasiva aguda –Tromboembolismo Pulmonar, Miocarditis Aguda-

Hígado Borde Romo Liso Consistencia algo aumentada Doloroso

Hepatomegalia por congestión pasiva crónica –ICD o Global Crónica, Pericardiopatías- Hígado Borde Romo Liso Consistencia algo aumentada Poco Doloroso En Acordeón aumenta de tamaño si la insuficiencia esta descompasada y

disminuye cuando esta compensada.

Procesos con anoxia crónica –Insuficiencia Cardíaca Global, Pericarditis Constrictiva- Hígado Borde Cortante Irregular Fibrosis Hepática Duro Indoloro

Reflujo Hepatoyugular Paciente en decúbito dorsal – cabeza sobreelevada y lateralizada a la izquierda Con la mano por debajo del reborde costal derecho, se comprime suavemente durante un minuto como

mínimo cuidando que el paciente respire en forma normal. En ese lapso se observa la vena yugular derecha que tras mostrar un leve y fugaz aumento de su llenado, vuelve a la normalidad.

La presencia de la ingurgitación mientras dura la compresión, inexistente antes de la prueba, es signo de gran valor para detectar en forma precoz una falla ventricular derecha.

Bazo Puede encontrarse esplenomegalia dolorosa en la Endocarditis Infecciosa –dato de gran valor diagnostico-. La pericarditis crónica constrictiva cursa con hepatoesplenomegalia.

Ascitis Un Sd Ascíticos manifiesto es característico de Pericarditis Constrictiva También se presenta pero en menor cuantía, en presencia de Hipertensión Venosa importante –Insuficiencia

Cardíaca Derecha o Global Crónica, Afecciones Tricuspídea-

Auscultación Se pueden detectar soplos por alteración del flujo laminar normal –Aneurisma Abdominal importante- o

estrechez arterial. La localización varía según la arteria afectada:

Aorta ------ pararectal izquierda alta Arterias Ilíacas ----- fosas ilíacas Arterias Renales ----- periumbilical o de sentado en la región lumbar