Semiologa del Aparato Locomotor: Hombro, brazo y codoDr. Luis Julio Huaroto Rosa-PrezAnatoma-Biomecnica-rango de movilidad articular-examen clnico: Inspeccin, palpacin, movilidad activa y pasiva, signos tpicos y maniobras a realizar-patologa ms frecuentePara entender mejor los alcances de la Ciruga del Aparato Locomotor, es menester tener presente en primer lugar, la anatoma, y en relacin a ella nos tenemos que referir a: huesos, articulaciones, msculos, ligamentos, tendones, bolsas serosas y paquete vsculo-nervioso; es fundamental el recuerdo anatmico para poder ubicarnos adecuadamente en el terreno, cuando tratemos cualquier tpico de la especialidad.En segundo lugar, es importante conocer la biomecnica de la regin a tratar, sobre todo a nivel articular, en relacin al rango de movilidad que es especfico para cada una de ellas y tomando como base que la posicin neutra es 0 (en lugar de 180).A continuacin vamos a referirnos al examen clnico semiolgico de la zona o regin a examinar, y tomando como base al Plan Semiolgico descrito por RAMOS VRTIZ:InspeccinComparando con el lado contralateral, ya sea caminando, de pie, sentado o acostado; nos referiremos:a) Actitud, posicin o postura articular: en lo posible en grados; si es anormal analizar si es postural, compensadora, antlgica o estructural.b) Ejes clnicos: segmentarios o del miembro, en especial lo referente a angulaciones, incurvaciones y rotaciones; si estn bien, poner "conservados".c) Forma y tamao: Por forma: deformaciones de las fracturas y luxaciones, tumefacciones y depresiones. Por tamao: engro-samientos, adelgazamientos, acortamientos, alargamientos.d) Piel (caracteres y alteraciones): heridas, cicatrices, rubefaccin, flictenas, equmosis, escaras, etc.e) Msculos (trofismo, tonismo y contractura muscular): el trofismo es el volumen muscular; el tonismo es la potencia de contraccin activa y la contractura muscular es muy importante en el examen del raquis.PalpacinComparando con el lado contralateral:a) Calor local: examinando con el dorso de las falanges de la mano.b) Palpacin de los planos superficiales: edema (fvea), infiltracin (inflamatorio o tumoral), fluctuacin (derrame seroso, sangre, pus) y puede ser superficial o profundo.c) Dolor en puntos claves de diagnstico: cada articulacin a cada edad tiene puntos ms dolorosos en sus lesiones.d) Palpacin de cada elemento anatmico, siguiendo un orden, buscando especialmente deformacin y dolor.MovilidadQue puede ser activa o pasiva; puede ir desde lo normal (ausente, dolorosa, con ruidos, con deformidades).Exmenes regionalesa) Mediciones: longitudinales para acortamientos, circun-ferenciales para trofismo, dinamometra para potencia, etc.b) Examen funcional muscular: tiene importancia en medicina Fsica y Rehabilitacin mediante actualizaciones peridicas de exmenes como movilidad activa contra resistencia, contra gravedad y eliminando la gravedad; calificando la potencia muscular de 0 a 5 (normal); completar con los dems exmenes elctricos (E.M.Gr. etc.)c) Maniobras especiales y signos tpicos:d) Marcha: normalmente hay dos fases: apoyo y balanceo pendular. Pueden estar alteradas por: dolor, acortamiento, parlisis y afecciones osteoarticulares.Examen neurovascular perifrico1. Hombro Anatoma(Lmina 14:1)La regin del hombro est conformada por tres huesos: clavcula (por delante), escpula (por detrs) y extremidad proximal del hmero (por fuera); estos tres huesos delimitan las siguientes articulaciones:1. Articulacin escapulohumeral, muy mvil, constituida por la cabeza humeral y la cavidad glenoidea.2. Articulacin esternoclavicular, constituida por el extremo interno de la clavcula y el esternn;3. Articulacin acromioclavcular, constituida por el extremo externo de la clavcula y el acromin reforzado por el ligamento acromioclavicular y los ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide).4. Articulacin escapulotorcica: es una articulacin funcional, que suple los movimientos de la escapulohumeral; formada por la cara anterior de la escpula que se adapta a la convexidad de la parte posterolateral de la parrilla costal.5. Articulacin subdeltoidea, funcional, es la "segunda articulacin del hombro", se mueve junto a la escapulohumeral.Entre los msculos de la regin mencionaremos: trapecio, angular, romboides, serrato mayor, redondo mayor, dorsal ancho, los componentes del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraes-pinoso, redondo menor, subescapular; y los que se insertan en la coracoides: pectoral menor, coracobraquial y porcin corta del bceps; y el msculo subclavio, y el deltoides en la cara externa.Los ligamentos ms importantes son: acromioclavicular y coracoclavicular (conoide y trapezoide), lig. coraco y glenohumeral.El tendn de la porcin larga del bceps que va por la corredera bicipital hasta el reborde superior de la cavidad glenoidea.La bolsa serosa subacromiodeltoidea que rodea al manguito de los rotadores. Biomecnica, rango de movilidad articularEl hombro, articulacin proximal del miembro superior, es una enartrosis, y es la articulacin dotada de mayor movilidad entre todas las del cuerpo humano; los movimientos de la articulacin del hombro se desarrollan en tres sentidos, lo que permite la orientacin del miembro superior en relacin con los tres planos del espacio:1. Eje anteroposterior: dirige los movimientos de abduccin (Lmina 1:1) (el miembro superior se aleja del plano de simetra del cuerpo y se eleva hasta 180; a este movimiento de 0 a 90 se le conoce como abduccin y de 90 a 180 como elevacin; los primeros 20 grados son efectuados por el supraespinoso que fija la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea, permitiendo as la accin del deltoides), y adduccin (el miembro superior se aproxima al plano de simetra y como es mecnicamente imposible debido a la presencia del trax, slo es posible si va unido a una retropulsin, en la cual la adduccin es muy leve o a una antepulsin en la que la adduccin alcanza de los 30 a 45) (Lmina 1:2). Ambos movimientos son efectuados en un plano frontal.2. Eje transversal: dirige los movimientos de flexin o antepulsin (Lmina 1:6) (llevar el miembro superior hacia delante, corresponde a la articulacin escapulohumeral de 0 a 90), y de extensin o retropulsin (Lmina 1:5) (llevar el miembro superior hacia atrs y la amplitud es de 45 a 50). Ambos movimientos son efectuados en un plano sagital.3. Eje longitudinal o de rotacin: son movimientos que se realizan sobre el eje longitudinal del hmero; para medir la amplitud de los movimientos de rotacin es obligatoria la flexin del codo a 90, de este modo el antebrazo est inserto en un plano sagital y en rotacin 0.Dirige los movimientos de rotacin externa (Lmina 1:4) (amplitud de 80, no llega a los 90; y es realizado por el supraes-pinoso, infraespinoso y redondo menor) y rotacin interna (Lmina 1:3) (amplitud de 95, para lograr ello es imprescindible cierto grado de retropulsin, para que el antebrazo se coloque detrs del tronco; y es realizado por el subescapular y el redondo mayor).La posicin funcional del hombro es antepulsin de 45, abduccin de 60 y rotacin indiferente, y corresponde al estado de equilibrio de los msculos periarticulares del hombro.4. La circunduccin, es el movimiento que tiene lugar en torno a tres ejes y cuando llega a su amplitud mxima, el brazo describe un cono irregular en el espacio: cono de circunduccin. Examen clnicoInspeccinSiempre se debe examinar al paciente con los hombros descubiertos, sentado, en la mesa de examen, con las piernas colgando; veremos la posicin de los hombros, cados en los astnicos, erguido en los atlticos, los cifticos los tienen proyectados hacia delante y los escoliticos los tienen uno ms alto que el otro; lo primero que llama la atencin es la presencia del llamado "mun del hombro", convexidad que resulta de la forma como la cabeza humeral levanta el plano muscular deltoideo y la piel.Desde adelante, en personas delgadas, es bien visible el relieve en S itlica de la clavcula, con sus dos extremos bien indivi-dualizados; tambin se aprecia la depresin causada por el surco deltopectoral que termina hacia arriba junto a la clavcula en la fosita de MOHRENHEIM; la vena ceflica recorre el surco hasta la fosita en que se profundiza; se aprecia tambin la fosa supra e infraclavicular.Desde atrs, vemos el relieve de la espina del omplato que en su parte externa forma el tubrculo posteroexterno; en ciertas personas es visible el borde interno de la escpula.Desde fuera, hay cuatro elementos: el extremo externo de la clavcula, el ngulo posteroexterno del acromin, el relieve anterior de la cabeza humeral y la V deltoidea con el contorno bien marcado de los bordes de ese msculo.Desde abajo, en el hueco axilar, observamos los relieves musculares que delimitan sus bordes anterior y posterior.Desde arriba, vemos la "U" sea formada por la clavcula (adelante), al arco acromial (afuera) y la espina escapular (atrs); el deltoides hacia fuera y el trapecio hacia adentro; es la zona vecina del cuello.Como ejes clnicos del hombro tenemos que, la lnea media del brazo trazada desde el centro del pliegue del codo hacia arriba, pasa por el troqun y la articulacin acromioclavicular estando el miembro en posicin anatmica; igualmente la lnea media externa del brazo va del epicndilo al troquiter y tercio anterior del acromin; ver si hay angulaciones, incurvaciones, rotaciones, alteraciones de forma y tamao, alteraciones de la piel; en msculos, ver trofismo, tonismo y contractura muscular.PalpacinNos permitir comprobar la existencia de alteraciones de temperatura, existencia de tumefaccin o edema (fvea), infiltracin (inflamatorio o tumoral) as como tambin los puntos dolorosos bien sean seos, articulares o de partes blandas.En la articulacin del hombro debemos tener en cuenta los puntos de referencia:1. Acromin: Prominencia sea del omplato articulada con la extremidad externa de la clavcula, punto de reparo importante como asiento de lesiones (artrosis, distasis, luxacin parcial o total) por debajo del vrtice acromial, a 6 cm. Corre transver-salmente en el plano profundo el nervio circunflejo. Debemos de distinguir tres elementos: tubrculo posteroexterno acromial, reborde acromial externo y articulacin acromioclavicular.2. Punto de supraespinoso: Bajando verticalmente del tercio anterior del reborde acromial externo, nuestro dedo queda en el espacio ubicado entre ese relieve y el del troquiter por debajo; esta zona es importante ya que corresponde a la insercin del tendn del msculo supraespinoso.3. Troquiter: Se encuentra en el trayecto de una lnea que va del vrtice del acromin al epicndilo; despus de examinar el punto del supraespinoso, se palpa el troquiter que es la tuberosidad externa y mayor del extremo humeral; all se insertan los msculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor.4. Troqun: De menor valor en patologa, est situado por debajo (verticalmente) de la articulacin acromioclavicular; en l se inserta el msculo subescapular.5. Tendn de la porcin larga del bceps: Transcurre entre el troquiter y troqun dentro de una corredera osteofibrosa sobre la que se desliza mediante un fondo de saco sinovial comunicado con la cavidad articular; sus lesiones dan lugar al importante "sndrome bicipital"; flexionando al mximo el codo y estando el antebrazo en supinacin, la punta del dedo medio flexionado, apunta a la corredera bicipital.6. Apfisis coracoides: Localizando la fosita de MOHRENHEIM, y llevando el dedo un poco hacia fuera, se palpa una prominencia sea, es la punta de la coracoides; igualmente localizando la unin del tercio medio con el externo de la clavcula y a un travs de dedo por debajo de ella; aqu se insertan: el coracobraquial, la porcin corta del bceps y el pectoral menor.7. Depresin retroglenoidea y subtubercular: Es una depresin normal, debido a que la cabeza humeral sobresale hacia adelante de la bveda acromial, mientras que por detrs deja un sector desocupado debajo de la misma; es lugar de puncin articular.8. Bolsa subacromiodeltoidea: Ubicada entre el acromin y la cabeza humeral prolongndose por debajo del deltoides y es asiento de procesos inflamatorios como la bursitis.9. La extremidad superior del hmero abrazada por sus cinco tendones: Cuatro de ellos conforman el manguito rotador, de los cuales el anterior, el subescapular se insertan en el troqun; los tres posteriores, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan en el troquiter y el tendn de la porcin larga del bceps que transcurre entre las dos tuberosidades nombradas.10. Palpacin de los dems elementos en las seis zonas regionales:a) Resto de la "U" sea palpable: clavcula, espina escapular y articulacin esternoclavicular.b) Zona vecina del cuello: esternocleidomastoideo, trapecio, fosa supraclavicular, fosa supraespinosa.c) Resto de la regin deltoidea siguiendo hacia la V deltoidea.d) Regin pectoral: surco deltopectoral, costillas palpacin del pectoral mayor hasta su insercin humeral.e) Regin escapular: fosa infraespinosa; el ngulo inferior escapular est a nivel de la sptima y octava costilla.f) Regin axilar: las cuatro paredes y el fondo del hueco axilar.Los linfticos del hombro, superficiales y profundos, terminan en los ganglios de la axila.MovilidadSe deben examinar primero los movimientos activos; los movimientos de la articulacin del hombro no pueden examinarse adecuadamente por delante; desde este punto de observacin, puede pasar inadvertida e incluso considerarse como normal, una articulacin completamente anquilosada. El clnico debe colocarse detrs del paciente donde puede observar cualquier movimiento de la escpula, y si es necesario puede fijar este hueso.Se debe comenzar por examinar el hombro no afectado para darse idea del grado de movimientos que puede esperarse encontrar en un paciente. El hombro y la cintura escapular constituyen una unidad funcional donde intervienen las cinco articulaciones.1. Abduccin-elevacin: El movimiento combinado de la escpula y el hombro en el plano frontal llega hasta los 180; con una articulacin normal, la escpula empieza a moverse una vez alcanzados los 20 a 30 de abduccin. Para explorar el movimiento exclusivo del hombro que debe llegar hasta los 90, debe fijarse el ngulo inferior de la escapular con una mano teniendo el brazo colocado a lo largo del cuerpo y luego se indica al paciente que separe lateralmente el brazo. De 90 hasta 180 se llama elevacin y corresponde al deslizamiento toracoes-capular.2. Adduccin: Con el antebrazo flexionado, el codo llega a la lnea media; debe tomarse la precaucin de observar y fijar la escpula como en todos los movimientos del hombro.3. Rotacin interna: Pdase al paciente que coloque su mano entre ambas escpulas o tambin teniendo el brazo horizontal y el codo en 90; colocar el antebrazo apuntando hacia abajo (90).4. Rotacin externa: Brazo pegado al cuerpo, antebrazo flexionado en 90 y girarlo hasta alcanzar un plano paralelo al tronco; o tambin teniendo el brazo horizontal y el codo en 90, colocar el antebrazo apuntando hacia arriba, como saludo romano (90).5. La flexin o anteposicin: Indicar al paciente que lleve el codo hacia adelante, corresponde al hombro hasta 90 y se llamar elevacin anterior de los 90 a los 180. Aqu se da la llamada "paradoja de CODMAN": con el miembro superior en extensin pegado al cuerpo y la palma mirando hacia adentro, realizar abduccin-elevacin hasta 180 en el plano frontal, y si lo hacemos regresar siguiendo un plano sagital, nos encontramos con el miembro superior en extensin pegado al cuerpo, pero con la palma mirando hacia afuera.6. La extensin o retroposicin: Indicar al paciente que lleve el codo hacia atrs.7. La circunduccin es un movimiento combinado de los ante-riores.A continuacin se examinan los movimientos pasivos: Se coloca la palma de la mano sobre el hombro a examinar, y la otra mano en el codo para dirigir los movimientos pasivos, tratando de empujar la extremidad pasivamente, procurando verificar el grado de movimiento que el paciente no puede hacer por s solo. As se puede detectar la existencia de crepitacin articular o de la bolsa subacromial.Exmenes regionalesSe proceder a efectuar las mediciones: medir la distancia epicondiloacromial por si hay alteracin de longitud; circunferencial para trofismo muscular o deformacin osteoarticular; examen funcional muscular. Patologa ms frecuenteNos vamos a referir a la patologa de la regin en relacin a los signos tpicos y maniobras a realizar.1. Fractura cuello de hmero: (Lmina 3: 3, 5) Dolor a la presin en la zona, aumento del dimetro en la zona; equmosis de HENNEQUIN localizada en la cara interna del brazo y externa del trax; si est desplazada puede darnos el signo del "hachazo", hundimiento por debajo del mun del hombro.2. Fractura troquiter: A veces desplazada, dificultad para la abduccin, dolor a la presin (Lmina 3:4).3. Fractura de clavcula: Dolor electivo a la presin; tumefaccin y equmosis supra e infraclavicular; a veces movilidad anormal (Lmina 3:1).4. Fractura de cuello de escpula: Cuando est desplazada puede darnos el signo de seudocharretera, el cual desaparece, si empujamos el codo hacia arriba siguiendo el eje longitudinal del hmero (Lmina 3:2).5. Luxacin escapulohumeral: (Lmina 3:6) Tpica la posicin de DESAULT, hombro cado y la mano sana sostiene el miembro afectado. Signo de la Charretera: tpica de la luxacin anterior, la ms frecuente, desaparece la redondez del hombro por desplazamiento de la cabeza humeral y se hace prominente la punta del acromin; pseudocharretera tambin nos puede dar la parlisis del circunflejo (atrofia deltoides); el brazo est en abduccin; los movimientos del hombro estn bloqueados excepto la abduccin; aumento del dimetro del hombro (Prueba de CALLOWAY); puede acompaar a la luxacin, una lesin del nervio circunflejo, puede darnos una zona de anestesia en la cara externa del hombro por debajo del acromin.6. Luxacin acromioclavicular: Signo de la tecla de piano, por ruptura de los ligamentos que unen la escpula a la clavcula, aparece un escaln en la articulacin acromioclavicular, si empujamos con un dedo el extremo externo de la clavcula hacia abajo, sta se reduce y se vuelve a luxar si dejamos de hacer presin (Lmina 4:1).7. Sndrome del hombro doloroso: Nos vamos a referir a las lesiones:a) Tendn del supraespinoso: (dolor en punto del supraes-pinoso)Tendinitis: dolores difusos en los movimientos.Ruptura parcial: al realizar la abduccin-elevacin, dolor sol en el recorrido entre 60 y 120.Ruptura total: dificultad para iniciar la abduccin, posicin del nio malcriado que levanta el hombro; examen de la abduccin paradjica: la abduccin pasiva es posible e indolora, y a partir de los 20 a 30 el paciente puede abducir activamente. En casos antiguos hay atrofia de msculos supra e infraespinosos.Tendinitis clcica: dolor y limitacin funcional de intensidad variable; es necesaria una radiografa.b) Bolsa subacromiodeltoidea: (dolor a la presin en contorno del acromin y parte proximal externa del hombro).Bursitis: inflamacin aguda de la bursa; considerada como la mxima emergencia ortopdica, frecuente; gran impotencia funcional, dolor intenso en cara externa del hombro.Bursitis clcica: inflamacin crnica, dolor e impotencia funcional de intensidad variable; se ve a radiografa.c) Tendn de la porcin larga del bceps:Tendinitis: puede ser aguda o crnica; dolor a la presin en la corredera bicipital, manteniendo contra resistencia el codo a 90 y el antebrazo en supinacin se despierta dolor en la corredera (Signo de YEGARSON).Ruptura del tendn: al contraer el bceps, ste se retrae hacia el codo; depresin subdeltoidea, se puede palpar directamente el hmero.Si estas lesiones no son vistas inicialmente, pasadas dos semanas, comprometen a todos los elementos de partes blandas periarticulares conformando la llamada periartritis escapulohu-meral, con dolor difuso y gran impotencia funcional; si evoluciona la lesin sin tratamiento, llegaremos al llamado "hombro congelado" donde no existe dolor pero s un bloqueo total de los movimientos del hombro.8. Artritis aguda: aumento del dimetro del hombro, dolor intenso al intento de movilizar. Cuadro general.9. Artrosis acromioclavicular: deformacin y dolor en la articulacin.10. Supraelevacin congnita de la escpula (SPRENGEL): evidente a la inspeccin.2. Brazo AnatomaEl esqueleto del brazo consta de un solo hueso: el hmero, en su parte diafisaria, es casi rectilneo, algo torcido sobre su eje, irregularmente cilndrico en su parte proximal y en su mitad distal afecta la forma de un prisma triangular (tres caras: externa, interna y posterior; y tres bordes: anterior, interno y externo).La regin anterior comprende tres msculos: en un plano superficial, el msculo bceps con sus dos porciones (corta y larga), y en un plano profundo el coracobraquial por arriba y el braquial anterior por abajo; la regin posterior del brazo comprende slo el msculo trceps braquial. El paquete vasculonervioso hace un recorrido longitudinal por el lado anterointerno y el nervio radial rodea al hmero en forma de espiral profunda siguiendo el canal de torsin del tercio medio del hueso. Examen clnicoInspeccinLa posicin del brazo depende de la articulacin del hombro y de los msculos que la movilizan; ver si hay alteraciones de los ejes clnicos, deformaciones o variacin de tamao, alteraciones de piel (cicatrices, fstulas, heridas, etc.), alteraciones musculares.PalpacinExaminar si hay cambios de temperatura local; palpacin del contorno en toda la extensin en busca de dolor, edema, infiltracin o fluctuacin; buscar si hay movilidad anormal (fracturas o seudoartrosis). En el brazo, ante la posibilidad de una lesin nerviosa, se deben examinar siempre nervios perifricos (en caso del radial, hay dificultad de dorsiflexin activa de la mueca; en caso del nervio cubital, el meique aparece separado del anular y no existe la posibilidad de juntarlos, adems hay anestesia del meique y mitad interna del anular; y en caso del mediano, hay prdida de la flexin de las interfalngicas del ndice, prdida de la abduccin del pulgar y en casos antiguos atrofia de eminencia tenar). Patologa ms frecuente1. Fractura difisis de hmero: (Lmina 4:2) Generalmente hay adems de dolor, movilidad anormal, crujido; suele estar lesionado el nervio radial (y puede ser de tres tipos: neuropraxia, contusin del nervio; axonotnesis, ruptura de axones con el perineuro intacto; y neurotnesis, ruptura o seccin total de axones y perineuro); control de pulsos perifricos ante posible lesin vascular.2. Osteomielitis: En la forma aguda, el dolor intenso metafisario y el cuadro general; en la crnica, la presencia de cicatrices y fstulas (examen del trayecto fistuloso con una cnula o fistulografa).3. Codo AnatomaEs un trocleartrosis conformado por la extremidad distal del hmero (que se conoce como paleta humeral y en cuyo borde inferior se hallan las superficies articulares trclea y cndilo por fuera; la paleta humeral est incurvada hacia adelante y forma un ngulo de 45 con el eje de la difisis. Presenta dos fositas: supratroclear por delante para el pico de la apfisis coronoides, y olecraneana por detrs para el pico del olecrann en la extensin) y por la extremidad proximal de los huesos del antebrazo (el cbito con su extremo olecrann y la gran cavidad sigmoidea, la que se articula con la trclea, y la cpula radial, cncava que se articula con el cndilo que es convexo al que se adapta. Los ligamentos son dos: lateral interno y externo que en conjunto tienen la forma de un abanico fibroso que van de la epitrclea por dentro y del epicndilo por fuera hasta el contorno de la gran cavidad sigmoidea del cbito; los msculos flexores del codo son tres: braquial anterior, supinador largo y bceps braquial; la extensin del codo se debe slo al msculo trceps braquial. El codo est conformado por tres articulaciones: la cbito-humeral, la radio-humeral y la rediocubital superior; esta ltima est unida por el ligamento anular; el nervio cubital es superficial y corre por dentro del canal epitroclear; el nervio radial discurre por el surco bicipital externo y a nivel del cuello radial se divide en una rama motora y otra sensitiva. El nervio mediano y la arteria humeral discurren por el surco parabicipital interno separados slo por la insercin en coronoides del pronador redondo que los recubre luego en diagonal. Los msculos supinadores son el supinador corto y el bceps braquial; y los pronadores, son el pronador cuadrado y el pronador redondo. Biomecnica, rango de movilidad articularAnatmicamente el codo representa una sola articulacin, en realidad no hay ms que una sola cavidad articular; en cambio la fisiologa nos permite distinguir dos funciones distintas:La flexoextensin que precisa el concurso de dos articulaciones: humerocubital y humeroradial y la pronosupinacin que pone en movimiento la articulacin radiocubital proximal.El eje del antebrazo est situado en la prolongacin del eje del brazo siendo sta la posicin de referencia; la extensin es el movimiento que lleva el antebrazo hacia atrs, la posicin de referencia corresponde a la extensin completa, no existiendo amplitud de extensin del codo por definicin (salvo ciertos sujetos con hiperlaxitud ligamentosa que pueden efectuar de 5 a 10 de hiperextensin del codo). La flexin es el movimiento que lleva el antebrazo hacia adelante aproximando la cara anterior del antebrazo a la cara anterior del brazo; la amplitud de flexin activa es de 145 y la de flexin pasiva es de 160, la mueca no llega a establecer contacto con el hombro.La pronosupinacin slo puede ser estudiada cuando el codo est en flexin de 90 y pegado al cuerpo; se considera posicin intermedia cuando la direccin del pulgar es hacia arriba y la palma de la mano hacia dentro; la posicin de supinacin se realiza cuando la palma de la mano se dirige hacia arriba con el pulgar hacia fuera y se encuentra situada en un plano horizontal y la amplitud de movimiento es de 90. La posicin de pronacin se realiza cuando la palma de la mano mira hacia abajo con el pulgar hacia dentro, no alcanza a situarse en el plano horizontal y su amplitud de movimiento es de 85.La posicin funcional del codo es en flexin de 90 y prono-supinacin intermedia. Examen clnicoInspeccinEn el codo se distingue una cara anterior (regin del pliegue del codo) y una regin posterior (olecraneana).En la regin anterior, estando el codo en extensin, lo que llama la atencin es una "V" en forma de depresin central formada por relieve central del bceps braquial y braquial anterior al introducirse entre dos relieves laterales (msculos epicondileos y epitrocleares); las ramas de la V corresponden a los surcos bicipitales externo e interno. En el punto en que profundiza el bceps se observa el pliegue cutneo anterior del codo ubicado a 2-3 cm, ms arriba de la interlnea articular con el codo en extensin.En la regin posterior, con el codo en extensin, el olecrann y el tendn del trceps forman un rodete central, con una depresin a cada lado del olecrann y entre ste y la piel, la presencia de una bolsa serosa retroolecraneana; existe un valguismo fisiolgico del codo de 10 a 15, ms notable en la mujer; ver si hay deformaciones, cambios de volumen, alteraciones en la piel. En las partes laterales del codo se encuentran dos eminencias: epicndilo externo y epitrclea interna.PalpacinExaminar si hay cambios de temperatura, volumen o forma tanto en la cara anterior como en la posterior.Existen tres puntos de referencia: punta del olecrann, epitrclea y epicndilo; cuando el codo est flexionado forman un tringulo equiltero y con el codo en extensin los tres puntos se colocan en una misma lnea horizontal (Lmina 2: 5,6).Para explorar la cabeza del radio, con el codo en flexin de 90, ubquese el epicndilo y a 1 cm ms distal est la cpula radial. Al realizar movimientos de pronosupinacin, se apreciar que la cabeza del radio rota debajo del dedo.MovilidadLa flexoextensin (Lmina 2: 1,2) va desde 0 (extensin completa) a 145 de flexin activa; puede haber casos de hiperextensin de 10. La pronosupinacin (Lmina 2: 3,4) se realiza en codo y mueca; en codo la cabeza radial gira en su ligamento anular, y en la mueca con fines prcticos podemos aceptar que la extremidad radial gira sobre el extremo cubital. Se debe examinar con el codo en 90 y junto al tronco.Exmenes regionalesSe realizarn las mediciones y el examen funcional muscular si fuese necesario. El examen neurovascular perifrico es similar al del brazo.

Es la puntuacin DAS28 el mtodo ms adecuado para estimar la actividad de la artritis reumatoide? Consideraciones clinimtricas y escenarios de simulacinMiguel ngel Belmonte Serranoa

aSeccin de Reumatologa. Hospital General de Castelln. Castelln de la Plana. Castelln. Espaa.

Palabras claveDAS28. Clinimetra. Anlisis de sensibilidad. Escenarios clnicos. Simulacin. Artritis reumatoide. Valoracin de actividad. Decisin teraputica. ndice de severidad de enfermedad.

ResumenIntroduccin: El ndice DAS28 se ha consolidado como variable fundamental para valorar la actividad de la artritis reumatoide y es el principal parmetro utilizado para establecer decisiones teraputicas en esta enfermedad, incluidos el inicio y el cambio de tratamientos biolgicos. Objetivos: Estudiar las propiedades clinimtricas del DAS28, incluidos los efectos techo y suelo tericos. Analizar el comportamiento de este ndice compuesto al variar sus parmetros en una modelizacin terica correspondiente a diversos escenarios hipotticos de actividad clnica. Material y mtodo: Estudio individualizado de las variables que componen el DAS28 a lo largo de su recorrido. Anlisis de sensibilidad del comportamiento del DAS28 de cuatro variables en cuatro escenarios tericos correspondientes a actividad baja (DAS28 = 2,43), media (DAS28 = 4,05), alta (DAS28 = 6,32) o muy alta (DAS28 = 8,40). Resultados: El recuento de articulaciones dolorosas y la velocidad de sedimentacin globular (VSG) aportan, cada una de ellas, un 35-40% del valor del DAS28, en tanto que el recuento de articulaciones tumefactas y la valoracin global del paciente aportan slo un 15%, respectivamente. Dado que los recuentos de articulaciones dolorosas cuentan el doble que los de tumefactas, en los modelos de simulacin con una articulacin tumefacta son necesarias tan slo 3 dolorosas para estar por encima del umbral de remisin (DAS28 > 2,6), mientras que con una dolorosa son necesarias 5 articulaciones tumefactas para estar encima de dicho umbral. Dado su carcter logartmico en la frmula DAS28, la contribucin de VSG es mucho mayor en el rango ms bajo de su recorrido, por lo que pequeas variaciones de una VSG dentro del rango de normalidad influyen decisivamente en la puntuacin final del DAS28. Conclusiones: El carcter asimtrico de los elementos incluidos en la compleja frmula del DAS28 debe tenerse en cuenta al valorar sus cambios, especialmente en el rango inferior de puntuacin, ya que pueden influir en la estimacin de remisin y, por lo tanto, ser relevantes en la toma de decisiones teraputicas.ArtculoIntroduccinLa evaluacin de la actividad de la enfermedad reumatoide tiene una importancia fundamental para la toma de decisiones teraputicas y para establecer el pronstico en pacientes con este trastorno. Aunque tradicionalmente esta evaluacin se ha realizado de forma puramente orientativa a partir de la impresin del mdico y del paciente, en las ltimas dcadas se han desarrollado y validado extensamente diversos instrumentos con este fin; entre ellos destacan el Health Assessment Questionnaire-Disability Index (HAQ-DI) de Stanford, las puntuaciones ACR20-50-70 y el ndice combinado de actividad de enfermedad (DAS,disease activity score). Este ltimo se ha convertido en la medida de actividad preferida por la mayora de los investigadores y clnicos en Europa, ya que a diferencia de las puntuaciones ACR es una medida de rango continuo, de tipo lineal y que no precisa establecer un punto de referencia previo, y que permite una medicin continuada del estado de actividad clnico tanto en pacientes individuales como en ensayos clnicos. La popularidad y la importancia del DAS son evidentes no slo porque es la medida utilizada actualmente en la mayora de los ensayos clnicos farmacolgicos de artritis reumatoide, sino tambin porque se ha incluido en diversas guas de prctica clnica (GPC) para la toma de decisiones sobre el tratamiento de pacientes con artritis reumatoide, especialmente para valorar la necesidad de iniciar el tratamiento de frmacos biolgicos y para la evaluacin de su eficacia1,2.La determinacin de la puntuacin DAS en rangos medios o bajos tiene una importancia crtica ya que determina la continuacin o el cambio del tratamiento, as como la catalogacin del paciente en remisin o con actividad clnica. En diversos foros informales se ha cuestionado si el mtodo DAS es suficientemente robusto y estable en este sentido, ya que hay dudas sobre si pequeas variaciones de los parmetros que componen este ndice en pacientes con baja actividad de la artritis reumatoide (AR) podran tener efectos importantes en la puntuacin total, en cuyo caso se produciran saltos inesperados de remisin a actividad o bien de eficacia a ineficacia de los tratamientos. Por ello, hemos realizado un estudio de simulaciones para valorar las propiedades matemticas y clinimtricas de los ndices DAS28, con especial nfasis en la parte inferior de su rango de aplicacin. Este trabajo se ha realizado sobre el DAS28 de cuatro variables por lo que en el resto del texto cualquier mencin a DAS28 ser sinnimo de DAS28-4.Material y mtodoEl DAS28 es un ndice compuesto, que valora de forma asimtrica los cuatro componentes que lo forman. La frmula matemtica de la que se deriva este ndice es:DAS28 = 0,56 3 _____NAD + 0,28 3 _____NAT + 0,7 3 ln(VSG) + 0,014 3 GHdonde NAD es el recuento de dolor en 28 articulaciones, NAT es el recuento de tumefacciones en las mismas 28 articulaciones, ln(VSG) es el logoritmo neperiano de la velocidad de sedimentacin globular y GH(global health)es la valoracin del estado de salud y la actividad de la enfermedad estimados por el propio paciente en una escala visual de 100 mm, en la que los valores ms altos significan mayor actividad o peor estado de salud.Desarrollo de modelos y escenarios clnicosHemos diseado modelizaciones del valor que alcanza el DAS28 a lo largo del rango de cada variable individual que lo compone poniendo el resto de las variables a cero, a fin de observar su comportamiento aislado y el grado en que contribuye (peso relativo) al valor final del DAS28.Para comprobar la robustez del ndice DAS28 hemos realizado un anlisis de su comportamiento en diversos escenarios o supuestos prcticos, usando valores en las zonas baja, media, alta y muy alta de la escala. Para ello partimos de la tabla 1 con valores progresivos de los cuatro parmetros, tomando como modelos clnicos de distinta severidad las filas 3, 6, 13 y 23 de dicha tabla, que suponen valores de 2, 5, 12 y 22 articulaciones tumefactas y dolorosas y valores finales DAS28 de 2,43, 4,05, 6,32 y 8,40, respectivamente. Los valores de VSG y GH aumentan tambin progresivamente en dicha tabla, por lo que el efecto global combina el efecto de los cuatro parmetros. Aunque este modelo es slo uno de los casi infinitos tipos de combinacin posibles para formar el ndice DAS28, lo hemos elegido porque plantea una situacin bastante realista para la prctica diaria. De hecho, habitualmente los valores ms altos de NAT y NAD se asocian a valores mayores de VSG y GH, y los cuatro componentes presentan una correlacin significativa entre s. Hemos comprobado este punto en la base de datos EMECAR, en que la correlacin entre los cuatro parmetros es positiva y en un rango de R de Pearson de 0,13 a 0,47 (p < 0,01).

Anlisis de sensibilidadFinalmente, hemos realizado un anlisis de sensibilidad o robustez del DAS28 en la parte baja de la tabla, en casos de baja o moderada actividad, a fin de observar cmo vara la puntuacin final en funcin de pequeas variaciones de sus componentes. Para ello utilizamos dos modelos tericos: en uno de ellos fijamos en 1 el nmero de articulaciones dolorosas o tumefactas y el otro recuento articular variaba de 1 a 5, y un segundo modelo que fijaba en 5 el nmero de articulaciones dolorosas o tumefactas y el otro recuento variaba de forma similar, de 1 a 5. De esta forma es posible objetivar el comportamiento individualizado de estas variables una respecto de la otra en casos de actividad baja o muy baja. Para este modelo se mantuvieron constantes los valores de VSG a 5 mm, primera hora, y de GH a 20 mm a fin de comprobar la influencia exclusiva de los recuentos articulares en los sujetos de baja actividad.ResultadosEstudio clinimtrico de componentes del DAS28Podemos establecer la contribucin real de cada parmetro a la puntuacin final de DAS28 con un modelo matemtico que simplemente establece como cero el resto de los parmetros en la frmula de clculo del ndice global. De esta forma obtenemos una grfica muy ilustrativa del comportamiento de cada parmetro en todo su rango de aplicacin. En las figuras 1 y 2 se exponen las contribuciones de NAT, NAD, VSG y GH al valor final del DAS28. Vemos que los recuentos articulares dan una grfica de hemiparbola, con un aumento ms importante en los primeros 5 valores y luego incrementos casi lineales. La VSG sigue una curva obviamente logartmica, en la que se aprecian incrementos muy importantes en el primer tramo, hasta los 20 mm, primera hora de VSG, siguiendo luego una curva ms suave. La valoracin global de salud del propio paciente se realiza de forma totalmente lineal.

Nuevos criterios de clasificacin de la Artritis Reumatoide 2010 ACR /EULARPublicado enRevisionesEn este artculo se describen el por que de los nuevos criterios de clasificacin de la A.RSe juntaron 2 de las mas grandes entidades en el estudio de la A.R, la ACR y el EULAR (European League Against Rheumatism) el objetivo, identificar pacientes con inflamacin articular o sinovitis que puedan o no presentar enfermedad erosiva articular.El resultado fue que se pudo diagnosticar a muchos pacientes en fases tempranas de la A.R, con lo que el tratamiento se estableci mas temprano y se detuvo la evolucin de la enfermedad, con esto se cambio el paradigma y se redefini la clasificacin de la artritis reumatoide.La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crnica caracterizada por inflamacin articular, dolor articular y destruccin de las articulaciones sinoviales llevando a una severa incapacidad y mortalidad prematura.Debido a la presencia de auto anticuerpos, tal como el factor reumatoide y el anticuerpo anti-citrulina o anti cuerpo anti cclico citrulinado los cuales se pueden presentar aos antes del desarrollo de las manifestaciones clnicas de la A.R, se considero incluirlos como parte de los criterios diagnsticos y de clasificacin de la A.RSin embargo detectar clnicamente en fases tempranas la aparicin de A.R y diferenciarlas de otras enfermedades autoinmunes, es muy difcil debido a que el dao articular caracterstico de la A.R no aparece en fases tempranas.Durante la ultima dcada, le uso de FARME (Frmacos Antirreumticos Modificadores de la Enfermedad) en particular el metrotexate y la aparicin de nuevos agentes biolgicos han mejorado dramticamente el manejo de la A.R.Adems, ha sido bien reconocido que la intervencin temprana mejora las manifestaciones clnicas y reduce el dao articular.Sin duda alguna, tratar pacientes en fases en la que la destruccin tisular puede ser prevenida sera lo ideal, sin embargo los criterios antiguos de la clasificacin de la A.R no permitan o disminuan la oportunidad de integrar a estudios grandes a pacientes con fases tempranas de la enfermedad.Estas son las razones por las que la EULAR, y el ACR se juntaron para desarrollar nuevos criterios, as es como se crearon los criterios del 2010 de la ACR/EULAR para la clasificacin de la Artritis Reumatoide.Cules son los nuevos criterios de clasificacin de la Artritis Reumatoide de la ACR/EULAR 2010?1.- A quienes se les deben hacer pruebas? (Poblacin objetivo)a) Que tengan al menos 1 articulacin con definicin clnica de sinovitis.b) Cuando la sinovitis no puede ser explicada por otras enfermedades.Dentro de otras enfermedades se incluye la GOTA, el LES y la ARTRITIS PSORIASICA.Un puntaje de mas de 6 de 10 hace la clasificacin de pacientes con A.R1.-Articulaciones involucradas:a) 1 articulacin grande se le otorgan 0 puntos.b) De 2 a 10 articulaciones grandes se le otorga 1 punto.c) 3 articulaciones pequeas (con o si compromiso de articulaciones grandes) se le otorgan 2 puntos.d) De 4 a 10 articulaciones pequeas (con o si compromiso de articulaciones grandes) se le otorgan 3 puntos.e) Mas de 10 articulaciones al menos una articulacin pequea se le otorgan 5 puntos. Se definen como articulacionesgrandes a: HOMBROS, CADERAS, RODILLA, TOBILLOS Y CODOS. Se definen como articulacionespequeas a: metacarpo falngicas, interfalangicas proximales, de la 2da a la 5ta metatarso falngicas, la primera interfalangica del pulgar y mueca. En la categora de mas de 10 articulaciones, a menos una de las 10 debe de ser articulacin pequea. Las articulaciones:primera metatarso falngica, primera carpo metacarpal y las interfalangicas distales NO se incluyen.2.- Prueba positiva serolgica: Al menos 1 de ellas.a) Anti cuerpo anti cclico citrulinado o Anticuerpos atipeptidos citrulinados (ACPA) o Factor Reumatoide (FR) negativo se le otorgo 0 puntos.b) Niveles bajos de FR o ACPA se le dan 2 puntos.c) Niveles altos de FR o ACPA se le dan 3 puntos. Valores negativos se refieren en unidades internacionales (UI), valoresaltos se consideran valores mas de 3 veces lo normal.Valores altos pero menores de 3 veces el valor normal se considera como niveles bajos, hay laboratorios que solo reportan FR positivo o negativo, en caso de reportar positivo se considera como valor bajo.3- Reactantes de Fase aguda: Al menos 1 de ellos debe de dar positivo.a) Protena C reactiva normal o Velocidad de sedimentacin globular o ESR normal o de 0 se le dan 0 puntos.b) Protena C reactiva anormal o Velocidad de sedimentacin globular o ESR normal o de 1 se le da 1 punto. Valores determinados por el laboratorio local.4.- Duracin de los sntomasa) Menos de 6 semanas se le dan 0 puntos.b) Mas de 6 semana se le da 1 punto. La duracin de los sntomas de sinovitis de menos o mas de 6 semanas.Estos criterios son resultado de consensos de expertos de la ACR y de la EULAR, proponen un nuevo paradigma en la clasificacin de la enfermedad, hay que remarcar que no es para A.R temprana si no para el diagnstico certero de A.R.Se deben aplicar los criterios a pacientes con sinovitis clnica, NO a aquellas personas sin sntomas ni signos o aquellos con artralgias que no es lo mismo que artritis.Las tcnicas de imagen sirven para encontrar sinovitis que no sea clnicamente manifiesta en el momento agudo y se deben realizar a pacientes con antecedente de diagnostico de sinovitis.La simetra de la artritis ya no se aplica en los nuevos criterios.El punto de corte de mas de 6 puntos en los nuevos criterios es la mejor forma de acercar al diagnostico de A.R, aun no hay un Gold estndar para esta enfermedad.Esperamos que la informacin les sea til.

Artritis reumatoide

Laartritis reumatoide(AR) es una enfermedadinflamatoriasistmicaautoinmune, caracterizada por una inflamacin persistente de lasarticulaciones, que tpicamente afecta a las pequeas articulaciones de manos y pies, produciendo su destruccin progresiva y generando distintos grados de deformidad e incapacidad funcional. Aunque el trastorno es de causa desconocida, la autoinmunidad juega un papel primordial en su origen, en su cronicidad y en la progresin de la enfermedad. La enfermedad se asocia con la presencia deautoanticuerpos(particularmente elfactor reumatoidey losanticuerpos antipptidos cclicos citrulinados).1En ocasiones, se manifiesta tambin con manifestaciones extraarticulares, pudiendo afectar a diversos rganos y sistemas, como losojos,pulmones,corazn,pielovasos sanguneos.2La artritis reumatoide se diagnostica fundamentalmente por los sntomas clnicos y la exploracin fsica, con la ayuda ciertosanlisis clnicosy lasradiografas. Tanto el diagnstico como el manejo de la artritis reumatoide corresponde a los especialistas enreumatologa.3La artritis reumatoide sintratamiento, habitualmente sigue un curso progresivo, deformante e invalidante. Sin embargo, aunque no existe propiamente una cura de la enfermedad, los tratamientos existentes en la actualidad logran controlar la enfermedad en la mayora de los pacientes, consiguindose un buen control deldolory larigidez articular, frenando el dao estructural articular y la aparicin de deformidades, evitando el deterioro funcional y mejorando la calidad de vida de los pacientes.24

Epidemiologa[editar]Laprevalenciaestimada de la artritis reumatoide es alrededor del 1% en las poblaciones deEuropayNorteamrica.151617La enfermedad tiene una distribucin universal, pero los estudios sealan unas tasas algo inferiores en las poblaciones asiticas, incluyendoChinayJapn, as como en la poblacin rural africana; por el contrario, algunas poblaciones nativas norteamericanas tienen prevalencias superiores al 5%.1518Laincidenciaes de aproximadamente 40 casos nuevos cada ao por cada 100.000 habitantes.15Las mujeres son afectadas de dos a tres veces ms que los hombres,19probablemente debido a las influencias hormonales.18El pico de comienzo de la enfermedad es entre los 50 y 75 aos, por lo que en las mujeres de ms de 65 aos la prevalencia puede llegar al 5%.15El riesgo de desarrollar una artritis reumatoide a lo largo de la vida en los adultos es de 3,6% para las mujeres y de 1,7% para los varones.15Factores de riesgo[editar]La artritis reumatoide es unaenfermedad autoinmunesistmica puede afectar a todo el cuerpo, aunque tiene una especial predileccin por lasarticulaciones, cuyas causas no son de todo conocidas, aunque se han identificado algunos posibles factores causales. Probablemente, diversos factores interactan en la persona predispuesta genticamente para iniciar la inflamacin de las articulaciones. Una vez iniciado, el proceso se autoperpeta en el tiempo.20Factores genticos[editar]Se estima que aproximadamente el 50-60% del riesgo de presentar artritis reumatoide es de origen gentico,1821basndose fundamentalmente en los siguientes datos: Los estudiosepidemiolgicosmuestran que el riesgo de presentar la enfermedad en familiares de primer grado de un paciente afecto de artritis reumatoide es 1,5 veces ms alto que el de la poblacin general.18 La tasa de concordancia es notablemente mayor entregemelosmonocigticos comparada con gemelos dicigticos (12-15% frente a 3,5% respectivamente), lo que confirma un papel importante de los genes adems de las fundamentales influencias ambientales entre hermanos genticamente iguales.18 El factor de riesgo gentico ms potente en la artritis reumatoide proviene de ciertos alelos delcomplejo mayor de histocompatibilidad, estando asociada la enfermedad fundamentalmente con ciertos alelos delHLA-DR4 (70% frente al 30% del grupo control), DR14 y algunas cadenas beta DR1. Los pacientes con artritis reumatoide presentan en exceso una secuencia de aminocidos, en concretoglutamina-leucina-arginina-alanina-alaninaen la tercera regin hipervariable de las cadenas beta HLA-DR en los residuos 67, 70, 71, 72 y 74, llamado eleptopocompartido. La presencia del eptopo compartido se asocia a un incremento de la susceptibilidad a la artritis reumatoide y a una mayor gravedad de la enfermedad.18Aunque este hallazgo se ha observado en mltiples poblaciones, no es aplicable a otros grupos como losafroamericanos.15Algunos autores sugieren que el eptopo compartido podra ser ms un marcador de la presencia deanticuerpos antipptidos cclicos citrulinadosque un factor de riesgo por s mismo.2218 Los polimorfismos de otros genes tambin pueden contribuir a un incremento del riesgo de artritis reumatoide, mencionndose a variantes de la protena tirosina fosfatasa intracelular N22 (PTPN22) y su alelo funcional R620W, que regulan la actividad de loslinfocitos T, as como polimorfismos de los genes que regulan las diversascitocinas, como polimorfismos del receptor delfactor de necrosis tumoral(TNF) alfa, o del STAT4 que codifica un factor de transcripcin que transmite seales inducidas por varias citocinas.1815Factores de riesgo no genticos[editar] Factores relacionados con el gnero: como ya se ha mencionado las mujeres tienen de dos a tres veces ms probabilidades de desarrollar una artritis reumatoide que los hombres, quizs debido en parte al efecto estimulador de losestrgenossobre el sistema inmune. Los estrgenos inhiben la funcin celular de loslinfocitos Tinhibidores y aumentan la funcin celular de los linfocitos T colaboradores o facilitadores.23El riesgo de artritis reumatoide est aumentado en las nulparas -mujeres que no han tenido hijos- y, por otra parte, elembarazose asocia con frecuencia a remisin de la enfermedad, aunque los brotes en el postparto son habituales. Los varones con artritis reumatoide tienen niveles ms bajos detestosteronaque aquellos sin la enfermedad, observndosehipogonadismoen una mayor proporcin de pacientes que de controles -32% en varones con artritis reumatoide, frente al 7% en los controles-.24 Tabaquismo: De los factores ambientales que contribuyen a la aparicin de la enfermedad el mejor definido es el tabaquismo.Fumarcigarrilloses un fuerte factor de riesgo para el desarrollo de artritis reumatoide, en particular en los individuos con eleptopocompartido, en los que multiplica la susceptibilidad entre 20 y 40 veces.2526Parece que interviene ms en el riesgo la duracin del hbito de fumar que el nmero de cigarrillos fumados al da. Adems de aumentar la susceptibilidad a la enfermedad, fumar es un factor de riesgo de enfermedad ms severa.1527 Infecciones: Se ha pensado que lasinfeccionespudieran ser un factor desencadenante o iniciador de la artritis reumatoide, pero ningn agente individual se ha demostrado que sea responsable de la enfermedad. Se han descrito varios mecanismos celulares por los que los agentes infecciosos podran activar o amplificar lainflamacin, como por ejemplo mediante losreceptores de tipo Toll, elinflamasomay las respuestas a superantgenos yprotenas de choque trmico, que por un mecanismo de mimetismo molecular oreactividad cruzadapodran inducir larespuesta inmune.15Entre lasbacteriasse han involucrado principalmente aProteus mirabilis, diversas especies deMycoplasmas,Porphyromona gingivalis282927el principal agente etiolgico de la enfermedad periodontal y bacterias intestinales como especies deBacteroidesyPrevotella copri.15Los estudios evaluando aviruscomo posibles factores etiolgicos de la artritis reumatoide han sido ms productivos que los estudios similares con bacterias, habindose encontrado antgenos del virus de larubeolay deadenovirusen lamembrana sinovialde pacientes con artritis reumatoide.15Los virus ms estudiados han sido elvirus de Epstein-Barr,herpesvirus,retrovirusyparvovirus B19.1530Los pacientes con artritis reumatoide tienen una respuesta inmune anormal al virus de Epstein-Barr y unos niveles ms altos de anticuerpos frente a este virus.31 Autoanticuerpos: Desde el descubrimiento delfactor reumatoideen 1940, muchos investigadores han asociado a este autoanticuerpo con la fisiopatologa de la artritis reumatoide. Aunque es claro que la presencia de factor reumatoide sola no causa la enfermedad, no hay duda de que los pacientes con ttulos altos tienen mayor probabilidad de enfermedad extraarticular que los pacientes seronegativos. El factor reumatoide y losanticuerpos antipptidos cclicos citrulinadospueden estar presentes en la sangre antes del desarrollo de la artritis y pueden ser vistos como un posible factor de riesgo para el desarrollo posterior de la enfermedad. La combinacin de estos autoanticuerpos con marcadores genticos como eleptopocompartido o el PTPN22 incrementan notablemente el riesgo de desarrollar la enfermedad.15 Otros factores de riesgo: La exposicin al polvo deslice, alamiantoy los trabajoselctricosy en lamaderaparecen aumentar el riesgo de artritis reumatoide. El consumo moderado dealcoholpodra reducir el riesgo.15Algunos estudios han observado que la suplementacin convitamina Dpodra disminuir el riesgo, pero otros estudios no lo confirman,32lo mismo que el papel de losanticonceptivos oralesque es equvoco.1527PatogeniaHabitualmente se diferencian tres pasos en el desarrollo de la artritis reumatoide.33En primer lugar, eventos o agresiones ambientales desconocidos activan lainmunidad innataen el paciente predispuesto genticamente, proporcionando seales para la induccin de respuestas inmunitarias adaptativas que conduciran a la produccin deautoanticuerposy al desarrollo de la enfermedad posterior. El inicio de la artritis reumatoide resultara de la combinacin de una base gentica con un componente ambiental, siendo la activacin repetida de la inmunidad innata por algn estmulo ambiental el mecanismo ms probable. Este proceso puede llevar aos, con un aumento gradual de las evidencias de autoinmunidad hasta que algn otro momento se produce un salto cualitativo o cuantitativo desconocido que hace que se manifieste clnicamente la enfermedad.34Un elemento clave en esta fase es la produccin de la enzima peptidil arginina deaminasa, que convierte laargininaencitrulina. El aumento de la citrulinizacin no es especfico de la artritis reumatoide y ocurre ante cualquier estrs ambiental, como en losmacrfagosde losalvolos pulmonaresen losfumadores.35Lo que es nico en la artritis reumatoide es su propensin a la respuesta inmune hacia los neoeptopos creados por la citrulinizacin proteica, con la produccin deanticuerpos antipptidos cclicos citrulinados, lo que podra iniciar el proceso inflamatorio.36Es poco probable que exista un nicoantgenoreumatoideo; probablemente, un amplio espectro de antgenos especficos articulares, como elcolgenotipo II o antgenos citrulinados inespecficos, como lavimentina,enolasaofibringenosean los responsables de desencadenar la respuesta inmune. Como los anticuerpos, los niveles de diversascitocinasaumentan gradualmente en los aos anteriores al desarrollo de los sntomas de la artritis reumatoide.26En segundo lugar, se produce ya una reaccin inflamatoria especfica. Esta reaccin inflamatoria puede ser ya diagnosticada clnicamente con los primeros signos de la enfermedad. Una de las respuestas histopatolgicas ms precoces en la artritis reumatoide es la generacin de nuevosvasos sanguneossinoviales, que se acompaa de la aparicin delquido sinovialen la articulacin y de la migracin de ambos tipos de linfocitos dentro de lamembrana sinovialy deleucocitospolimorfonucleares en el lquido sinovial. A medida que los nuevos vasos se desarrollan, las citocinas producidas en la membrana sinovial en respuesta alfactor de necrosis tumoral(TNF) activan lasclulas endotelialespara producirmolculas de adhesin, facilitando as la diapedesis y extravasacin deleucocitosen la membrana sinovial. La aparicin de una cascada de citocinas proinflamatorias juega un papel clave en el inicio y perpetuacin de la artritis reumatoide, originndose una proliferacin de lneas celulares sinoviales, pasando de 1-3 capas de clulas de espesor a 6 7 y la formacin delpannus. Las clulas inflamatorias son reclutadas en la sinovial por la accin de lainterleuquina(IL)-17A, TNF,IL-1,IL-6, IL-18,factor de crecimiento endotelial vascular, IL-33, HMGB1 yquimiocinas.37Otras citocinas intervienen en su retencin en la membrana sinovial por inhibicin de laapoptosisy de otros mecanismos de lainmunidad innata; y otras intervienen en el proceso proliferativo/destructivo de la sinovitis, que se correspondera con el tercer paso en que la inflamacin se convierte en un proceso crnico que conduce a la destruccin y remodelacin de los tejidos articulares.26No hay dudas de que tanto loslinfocitos Bcomo losTson esenciales en la enfermedad.38Las clulas T constituyen ms del 50% de las clulas en la sinovial reumatoide, siendo la mayora de elloslinfocitos T CD4+. Slo el 5% de las clulas de la sinovial son linfocitos B oclulas plasmticas.26Los componentes celulares del lquido sinovial difieren de los de la sinovial; as losneutrfilosno se suelen observar en la membrana sinovial pero son abundantes en el lquido articular, y hay un predominio de clulas T CD4+ en la membrana sinovial, mientras que loslinfocitos CD8+son las que predominan en el lquido. Aunque se consideraba a la artritis reumatoide como una enfermedad del tipo celular Th1, caracterizada por aumento de la actividad deTNF,IL-2,INF gammayIL-12, hoy se piensa que el tipo dominante de clulas T es Th17, siendo sus factores proinflamatorios ms importantes las IL-17A y F.39El papel preciso de loslinfocitos By de losautoanticuerpos-como elfactor reumatoidey losanticuerpos antipptidos citrulinados- es incierto, aunque complejos de autoanticuerpos pueden iniciar o aumentar la inflamacin articular. El papel de los linfocitos B est apoyado por el efecto teraputico de los frmacos biolgicos dirigidos contra las clulas B, que no es tan evidente con los frmacos que causan deplecin de las clulas T.40Una vez el proceso inflamatorio autoinmune est establecido, lasinovialreumatoide prolifera con la aparicin delpannus, producindoseenzimasque degradan elcartlagoyhuesosubyacente, originando la destruccin articular. Elpannusreumatoide es un tejido de granulacin formado por clulas sinoviales proliferadas, pequeos vasos sanguneos, clulas inflamatorias y protenas estructurales, que causa destruccin del tejido articular y la aparicin de erosiones en la unin del cartlago con la sinovial. La sinovial reumatoide activada se convierte as en un tejido invasivo que puede degradar el cartlago y el hueso por invasin directa. La destruccin del cartlago, hueso y tendones en la artritis reumatoide es iniciada principalmente pormetaloproteinasas. Igualmente, productos liberados por los neutrfilos en el lquido sinovial pueden causar considerable dao y potenciar la inflamacin en la sinovial adyacente. La activacin delsistema del complementoy sus interacciones con losinmunocomplejosson importantes en el lquido sinovial y en la interfase del cartlago. Otros factores adicionales, incluyendoxido ntrico,neuropptidosy metabolitos delcido araquidnicotambin pueden contribuir a lapatognesisde la artritis reumatoide.26Cuadro clnicoLa artritis reumatoide afecta primariamente las articulaciones, sin embargo tambin puede afectar a otros rganos o sistemas hasta en un 25% de pacientes.41En ocasiones puede ser difcil determinar si estos trastornos son una manifestacin ms de la enfermedad causada por el propio proceso reumatoide, una enfermedad asociada comorbilidad o si son efectos adversos de la medicacin usada para tratarla por ejemplo, lafibrosis pulmonarpor elmetotrexateo laosteoporosispor loscorticoides.42Articulaciones[editar]Laartritiso inflamacin de lasarticulacioneses la manifestacin fundamental de la artritis reumatoide. Las articulaciones afectadas estn hinchadas, calientes, dolorosas yrgidas, en especial al levantarse por la maana o tras el reposo prolongado. Al principio pueden estar afectadas slo una o varias articulaciones, pero progresivamente se van sumando ms articulaciones inflamadas poliartritis, siendo las que con ms frecuencia se afectan las pequeas articulaciones de lasmanosy lospies, aunque tambin es frecuente la afectacin de otras articulaciones ms grandes como loscodos, loshombros, lasrodillaso lostobillos.43Larigidezmatinal es, con frecuencia, un dato destacado de la enfermedad y suele durar ms de una hora. Estos datos ayudan a distinguir a la artritis reumatoide de otros problemas no inflamatorios de las articulaciones, como laartrosisu otros tipos deartritis. Las articulaciones se afectan habitualmente de un modo simtrico -afectando articulaciones semejantes en ambos lados del cuerpo-.44A medida que la enfermedad progresa, la inflamacin articular causa erosiones y destruccin de las superficies articulares y daostendinosos. Losdedosde lasmanospueden sufrir diversas deformidades dependiendo de qu articulaciones y estructuras son las ms lesionadas. Son deformidades tpicas de la artritis reumatoide evolucionada los dedos en cuello de cisne, la deformidad en rfaga cubital, la deformidad enboutonnierey el pulgar en Z.43La inflamacin articular mantenida puede originar daos estructurales en las articulaciones, causando deformidad y prdida funcional de la articulacin afectada.4546

Afectacin de otros rganos o sistemas[editar]PielLosndulos reumatoideosse observan hasta en un 25% de los pacientes.44El ndulo reumatoideo tpico es un ndulo subcutneo, que puede medir desde unos pocos milmetros a unos centmetros y que aparece habitualmente sobre las prominencias seas, como elolcranoncodos,calcneos, articulaciones metacarpofalngicas o sobre otras zonas sometidas a sobrecargas mecnicas repetidas.2Los ndulos se asocian confactor reumatoidepositivo y artritis erosiva. Ms raro es que se observen en rganos internos, en especial en elpulmn. Adems de los ndulos subcutneos, se pueden observar algunas formas devasculitis cutneas, como microinfartos alrededor del lecho ungueal, livedo reticularis una coloracin violcea o eritematosa de la piel en forma reticular, visible sobre todo en extremidades inferiores y que es debida a obstrucciones en los capilares cutneos,pioderma gangrenoso,sndrome de Sweet,eritema nodoso, as como eritema palmar y fragilidad cutnea conequimosisa menudo empeorada por el uso decorticoides.Alteraciones hematolgicasLaanemiaes con mucho la anomala hematolgica ms comn y es causada por diversos mecanismos.47La anemia tpica de la artritis reumatoide tiene las caractersticas de una anemia de trastorno crnico,44donde le hierro es escasamente absorbido y tambin es secuestrado en losmacrfagos.48Loshematesson de tamao y color normal normoctica y normocrmica y su presencia se relaciona con la actividad de la enfermedad y se asocia a un mayor dao estructural.49Tambin son comunes lasanemias por dficit de hierro, y no son raras lasanemias megalobsticasen pacientes tratados conmetotrexateoinmunosupresores.4447De modo ms excepcional la artritis reumatoide tambin puede causar unaanemia hemolticaautoinmune.50En elsndrome de Feltyse observa un descenso de los niveles deleucocitos-neutropenia-, junto con un aumento del tamao del hgado y del bazo. Un aumento del nmero de plaquetas -trombocitosis- es frecuente encontrarlo cuando la inflamacin no est controlada.44PulmnLafibrosis pulmonares una complicacin reconocida de la artritis reumatoide515253y tambin puede ser una consecuencia de algunos tratamientos por ejemplo delmetotrexateyleflunomida.54Elsndrome de Caplandescribe la presencia de ndulos reumatoideos pulmonares en pacientes con artritis reumatoide y exposicin al polvo desliceocarbn. Losderrames pleuralesno son raros en el contexto de la artritis reumatoide y obligan a descartar otras posibles causas. Estas alteraciones pulmonares, adems de labronquiolitis obliterantese denominan globalmente enfermedad pulmonar reumatoide, estimndose que al menos una cuarta parte de los pacientes con artritis reumatoide desarrollan afectacin pulmonar.5556Corazn y vasos sanguneosLos pacientes con artritis reumatoide pueden presentar algunas complicaciones cardiacas asociadas a la propia enfermedad incluyendopericarditis, afectacin valvular, ndulos en lasvlvulas cardacasy fallo ventricular pormiocarditis.44Una complicacin grave es lavasculitis reumatoide, caracterizada lesiones cutneas, lesiones denerviosperifricos mononeuritis mltiple,isquemia intestinaly otras posibles lesiones sistmicas.5744OjosEl ojo se afecta directamente por la enfermedad en forma deepiescleritis, que puede ser severa y progresar a una escleromalacia perforante. Ms comn es el dao indirecto por unaqueratoconjuntivitis secaen el contexto de unsndrome de Sjgrensecundario, que es sequedad de los ojos y de la boca causada por la infiltracin linfocitaria de las glndulas lagrimales y salivares. Cuando es severa, la sequedad de la crnea puede originarqueratitisy prdida de visin.58RinLa enfermedad renal en la artritis reumatoide es poco frecuente y puede ser debida a la propia enfermedad o al tratamiento. Unaglomerulonefritismesangialde origen incierto se puede observar en 5-10% de los pacientes.59Puede ocurriramiloidosisrenal secundaria(AA) como consecuencia de la inflamacin crnica.44Los tratamientos con sales de oro y D-Penicilamina, ambos en desuso en la actualidad, eran hace unas dcadas una causa relativamente frecuente denefropata membranosa. Ms frecuente es lanefrotoxicidad por AINEs, incluyendo nefritis intersticial aguda, que a menudo ocurre en unin consndrome nefrtico. La terapia crnica conAINEstambin puede causar infrecuentemente necrosis papilar.59HgadoLa afectacin heptica en la artritis reumatoide es esencialmente asintomtica. La artritis reumatoide activa se asocia con alteraciones en las pruebas de funcin heptica, que se normalizan con el control de la actividad inflamatoria.60En elsndrome de Feltyse puede observar un aumento del tamao del hgado hepatomegalia en un elevado porcentaje de pacientes.60Alteraciones neurolgicasEl problema ms habitual es unsndrome del tnel carpianocausado por la compresin delnervio medianopor la inflamacin a nivel de la mueca.60Tambin se puede observar unaluxacin atlas-axis, debido a la erosin de la odontoides y/o de los ligamentos transversos en la unin de la columna cervical con el crneo. Si el desplazamiento es superior a 3 mm puede originarse un desplazamiento vertebral y compresin de la mdula espinal. La aparicin de una marcha torpe y trastornos deesfnteresson las manifestaciones iniciales, pero sin los cuidados apropiados puede progresar atetraplejia.60Tambin pueden ocurrir neuropatas perifricas y mononeuritis mltiple en el contexto de la vasculitis reumatoide.60Sntomas constitucionalesAlgunos sntomas constitucionales comocansancio,fiebrede bajo grado, malestar, prdida de apetito y prdida de peso son manifestaciones sistmicas comunes que se pueden observar en los pacientes con artritis reumatoide activa.Diagnstico[editar]El diagnstico definitivo de la artritis reumatoide depende bsicamente de la presencia de las alteraciones clnicas caractersticas y de la exclusin de otros procesos inflamatorios que pueden cursar con manifestaciones semejantes.70Un cuadro clnico tpico de poliartritis inflamatoria simtrica, con afectacin de lasarticulacionespequeas demanosypies, respetando elesqueleto axialcon la excepcin de la columna cervical, sugiere el diagnstico.71La presencia derigidezmatutina o la ocasional observacin de ndulos subcutneos apoyan el diagnstico. De forma adicional, la presencia defactor reumatoide, unlquido sinovialinflamatorio y las alteraciones radiolgicas dedesmineralizacin seay erosiones en las articulaciones afectadas, ayudarn al reumatlogo a confirmar el diagnstico.71La observacin aislada de una prueba positiva para elfactor reumatoideo de unavelocidad de sedimentacinelevada, sobre todo en personas de edad avanzada, sin presencia de inflamacin en las articulaciones no debe utilizarse como diagnstico de la artritis reumatoide.71En estos datos se basan los criterios de 1987 de laAmerican Rheumatism Association(ARA) que han sido utilizados hasta estos ltimos aos, constituyendo una gua til para establecer el diagnstico.70Estos criterios tienen unasensibilidaddel 91-94% y unaespecificidaddel 89% cuando se utilizan para clasificar a los pacientes con artritis reumatoide en comparacin con los enfermos que presentan otros procesos reumticos. No obstante, el hecho de no cumplir estos criterios, sobre todo durante las primeras fases de la enfermedad, no excluye el diagnstico. Por otra parte, otras enfermedades reumatolgicas como ellupus eritematoso sistmicoo laartritis psorisicapueden cumplir estos criterios si adoptan un patrn de afectacin articular semejante a la artritis reumatoide.71En los pacientes que presentan un cuadro tpico ya establecido el diagnstico de artritis reumatoide es fcilmente realizado por el reumatlogo. Sin embargo, en ocasiones el diagnstico es ms difcil de establecer, sobre todo en las fases iniciales de la enfermedad, cuando el paciente puede presentar slo sntomas generales o bienartralgiasoartritisintermitente, pudiendo ser necesario un perodo de observacin antes de establecer el diagnstico definitivo.72En la mayora de los individuos, la enfermedad adquiere sus alteraciones clnicas caractersticas al cabo de uno o dos aos tras su inicio.71El retraso medio desde el inicio de la enfermedad hasta que se estable el diagnstico es de nueve meses,71debido a que con frecuencia los sntomas iniciales son inespecficos.Los criterios de 1987 fueron formulados para distinguir a los pacientes con artritis reumatoide establecida de aquellos pacientes con otras enfermedades reumticas; sin embargo, no permiten distinguir a los pacientes con artritis reumatoide de nueva aparicin de los que padecen alguna otra forma de artritis inflamatoria.70Adems, en los pacientes con artritis inicial, estos criterios no permiten diferenciar de manera fiable a aquellos pacientes que van a padecer ms adelante un enfermedad persistente, incapacitante o erosiva, de aquellos que no la van a presentar.7170Por estos motivos en 2010 se desarrollaron unos nuevos criterios conjuntos del ACR (American College of Rheumatology) y EULAR (European League Against Rheumatism).13Los criterios ACR/EULAR de 2010 permiten la clasificacin como artritis reumatoide con la presencia de sinovitis de al menos una articulacin, la ausencia de un diagnstico alternativo que explique mejor laartritis, y la obtencin de una puntuacin de al menos 6 de los 10 posibles puntos. Son articulaciones pequeas:muecas, metacarpofalngicas (MCFs), interfalngicas proximales (IFPs), interfalngica delpulgary de 2 a 5. metatarsofalngicas (MTFs). Son articulaciones grandes:hombros,codos,caderas,rodillasytobillos.

Pruebas de laboratorio[editar]Ninguna prueba de laboratorio es diagnstica de artritis reumatoide; sin embargo, algunas ayudan a confirmar el diagnstico y a anticipar el pronstico de la enfermedad.Factor reumatoideSon anticuerpos dirigidos contra la fraccin Fc de la IgG. Se encuentra en el 70-80% de los pacientes con artritis reumatoide. Los ttulos ms elevados se asocian en general con enfermedades ms graves, con ndulos reumatoideos y peor evolucin. Se puede encontrar hasta en un 5% de la poblacin sana mayor de 60 aos y tambin est presentes en otras enfermedades reumticas autoinmunes, como elsndrome de Sjgren, ellupus eritematoso sistmicoo laesclerodermia, as como en infecciones bacterianas crnicas, infecciones virales, hepatopatas crnicas y enfermedades pulmonares crnicas.244Anticuerpos antipptidos cclicos citrulinadosSu sensibilidad para el diagnstico de la artritis reumatoide es semejante a la del factor reumatoide pero tienen una mayor especificidad.73Tienen utilidad en la confirmacin del diagnstico de la enfermedad en pacientes con artritis inicial y en la identificacin de pacientes con peor pronstico.44Velocidad de sedimentacin globular(VSG) yProtena C reactiva(PCR)Son indicadores inespecficos de la actividad inflamatoria y, adems de elevarse en la artritis reumatoide y otros cuadros inflamatorios articulares, tambin se elevan en otros procesos inflamatorios, en las infecciones y neoplasias. Tienen utilidad en la deteccin del proceso inflamatorio, en el seguimiento de la actividad de la enfermedad y en la valoracin de la respuesta al tratamiento.7475Diagnstico diferencial[editar]Una evaluacin global inicial por el reumatlogo, valorando las caractersticas de las quejas articulares y extraarticulares, junto con los posteriores exmenes complementarios analticos y radiolgicos, llevarn al especialista a realizar el diagnstico de artritis reumatoide. Otras causas de poliartritis inflamatoria simtrica pueden confundirse con una artritis reumatoide en especial en las fases iniciales como son otros trastornos del tejido conectivo, las espondiloartritis, en especial laartritis psorisica, y las artritis de origen vrico (especialmente, las artritis asociadas aparvovirus B19yvirus de la hepatitis C).70Es importante establecer el diagnstico de la artritis reumatoide al inicio de la enfermedad para que pueda iniciarse un tratamiento eficaz de modo temprano.Otros trastornos del tejido conjuntivoEllupus eritematoso sistmico, laesclerosis sistmica, lapolimiositis, laenfermedad mixta del tejido conectivoy elsndrome de Sjgrenpueden causar una poliartritis con una distribucin como la observada en la artritis reumatoide. Adems, elfactor reumatoidepuede estar presente en todas de estas enfermedades y con una frecuencia especialmente alta en elsndrome de Sjgren. Por otra parte, ocasionalmente los pacientes con una enfermedad del tejido conjuntivo definida, pueden manifestar caractersticas y criterios de otra conectivopata, lo que se llama un sndrome de solapamiento (p.e: un paciente con un lupus desarrolla una artritis erosiva y ndulos reumatoideos, haciendo reconsiderar el diagnstico hacia un sndrome rupus o solapamiento de artritis reumatoide y lupus eritematoso sistmico).70Espondiloartropatas inflamatoriasEntre las que se incluyen laespondilitis anquilosante, laartropata psorisica, laartritis reactivay la artritis asociada aenfermedad inflamatoria intestinal. Todos estos cuadros se pueden confundir con una artritis reumatoide cuando se manifiestan fundamentalmente con artritis perifrica, aunque su modo de presentacin ms habitual es una oligoartritis asimtrica. Puede dar ms lugar a confusin la artritis psorisica en especial en los casos en que la artritis precede a las lesiones cutneas si adopta un patrn de afectacin articular similar a la artritis reumatoide, aunque habitualmente lapsoriasiscutnea aparece antes que la artritis, proporcionando la clave para el diagnstico. Cuando la artritis precede a la psoriasis, sugiere este origen una historia familiar de psoriasis, la afectacin de las articulaciones interfalngicas distales (IFDs), la presencia de dactilitis -tumefaccin difusa de un dedo-, una menor simetra o la ausencia defactor reumatoide.72Reumatismo palindrmicoEl reumatismo palindrmico se caracteriza por episodios de inflamacin articular, afectando a una o varias articulaciones, durando entre horas y das, con perodos libres de sntomas de das a meses. Algunos pacientes acabarn desarrollando una enfermedad reumatolgica bien definida, la mayor parte de estos (entre 30-60%) una artritis reumatoide, y algunos otros unlupus eritematoso sistmicou otras enfermedades sistmicas. Los pacientes conanticuerpos antipptidos cclicos citrulinadospositivos es ms probable que evolucionen hacia una artritis reumatoide. El seguimiento y la evaluacin serolgica especfica pueden ayudar a diferenciar estos cuadros.Artritis vricasLa distribucin de la afectacin articular en pacientes con poliartritis asociada alparvovirus B19puede ser muy parecida a la de la artritis reumatoide, pero la intensidad de la inflamacin suele ser considerablemente menor, y se resuelve espontneamente en unas semanas o meses en la mayora de individuos, sin tratamiento. La presencia de anticuerpos IgM especficos antiparvovirus B19 confirmar el diagnstico. La poliartritis asociada a lahepatitis Cconcrioglobulinemiapuede suponer un dilema diagnstico, que suele cursar confactor reumatoidepositivo. Tambin es frecuente la aparicin de artritis en las infecciones por los virus de larubeolay lahepatitis Bque se podra confundir con una artritis reumatoide en sus fases iniciales.70Artritis microcristalinaEn algn caso de presentacin poco usual puede presentarse de modo parecido a la artritis reumatoide la enfermedad por depsito de PPCD opseudogotay menos probablemente con unagotatofcea crnica.72Polimialgia reumticaPuedes ser motivo de confusin en los pacientes de ms edad, ayudando a diferenciarlas el dolor y la rigidez fundamentalmente en la raz de las extremidades (hombros y caderas) con escasa o nula sinovitis que se observa en la polimialgia.70Otros cuadros articularesOtras causas de artritis inflamatoria crnica suelen ser menos simtricas y tpicamente de presentacin monoarticular u oligoarticular, como las artritis de origen sptico, que habitualmente se manifiestan como una monoartritis aguda en las infecciones bacterianas y ms crnica en las infecciones pormicobacteriasyhongos. La artritisbrucelary laenfermedad de Lymeocasionalmente se han manifestado como un poliartritis crnica y habra que considerarlas en las zonas donde son endmicas. Otros trastornos como elhipotiroidismoohipertiroidismo, elhiperparatiroidismo, o elmieloma mltiplepueden causar poliartralgias y en el caso del hipotiroidismo es posible observar artritis de poca intensidad. Lasneoplasiasocasionalmente pueden manifestarse como una poliartritis paraneoplsica o como unaosteoartropata hipertrfica, que habitualmente se diferencian bien de la artritis reumatoide por la presencia de otras alteraciones asociadas.72Ocasionalmente, laenfermedad celacapuede coincidir con la artritis reumatoide en un mismo paciente;76sin embargo, la artritis descrita asociada a la celaca se resuelve con el tratamiento diettico de la enfermedad intestinal tiene un patrn de afectacin ms semejante a las espondiloartritis oligoartritis, afectacin axial,entesitis.7778Laenfermedad del suero-like, laenfermedad de Stilldel adulto o lasarcoidosis, pueden manifestarse con caractersticas articulares semejantes a la artritis reumatoide, pero ayuda a diferenciarlas la presencia de otras alteraciones clnicas o analticas. Otros cuadros no inflamatorios difcilmente pueden ser confundidos con la artritis reumatoide, como laartrosiso los dolores difusos de lafibromialgia.7072