Semiología del Aparato Locomotor

PRIMERA PARTE

DR ALDO LOPEZ TICONA2012

¿qué estructuras componen el aparato locomotor y debemos valorar? • 1.- Huesos• 2.- Ligamentos• 3.- Tendones • 4.- Músculos• 5.- Articulaciones

Otras estructuras de interés:

fascias, cápsula articular y

sinovial, bolsas serosas, piel,

nervios…

Anatomía articulación sinovial

Huesos adyacent

esCartílag

o articula

r

Cápsula Articula

r

Tejido sinovial

Líquido Sinovial

Tejido sinovialCélulas

sinoviales

Vasos linfáticos

Vasos sanguíne

os

Tejido nervioso

• Lubricación • Provisión de nutrientes• Remoción residuos

Funciones:

Cartílago Articular

Avascular y aneural

Células, colágena y

proteoglucanos

Soportar peso

Absorber impactos

Tendones, ligamentos y

Bursas

Bursas: Sacos con líquido situadas

entre dos tejidos que se deslizan

(ligamentos, huesos, músculos).

Tendones: Bandas de tejido conectivo (colágeno), unen

músculos a hueso.

Ligamentos: bandas de tejido conectivo duro y

elástico que rodean las articulaciones y

unen los huesos entre sí.

INTERROGATORIO

Filiación

Edad

RazaReligiónNacionalidad

Sexo

Dolor Alteración de la armonía somática.

DeformaciónAlteración de la movilidadPercepción de ruidos

Perdida de la fuerza

Enfermedad actual

Antecedentes hereditarios

Antecedentes personales

Lugar de residenciaTrabajo

Alimentación

Deportes

Enfermedades anteriores

Exostosis múltipleAcondroplasiaOsteogénesis imperfectaLuxación congénita de cadera

Médicos: Traumatismos, cirugías, enfermedades crónicas, deformidades

EXAMEN FÍSICO

EX FÍSICO DEL APARATO LOCOMOTOR

EX FÍSICO GENERAL

EX FÍSICO PARA CADA SISTEMA O APARATO

Clasificación de Enfermedades

I. DOLOR ESPALDA

(CERVICALGIA, DORSALGIA, LUMBAGIA)

II. OSTEOARTROSI

S

III. REUMATISMO DE TEJIDOS BLANDOS

IV. ENFERMEDADES

OSEAS

V. ARTRITIS INFLAMATORIAS

CRONICAS

VI. ARTRITIS INFLAMATORIA

S AGUDAS

VII. ENFERMEDADE

S DEL TEJ. CONECTIVO

síntomas y signos

Dolor.

Rigidez.

Tumefacción.

Debilidad.

Impotencia funcional

Fatiga.

ALICIE

¿cómo es su dolor?

¿dónde le duele?

¿se va hacia algún sitio?

¿desde cuando le duele?

¿le ha dolido en otras ocasiones?

¿cuánto le ha durado?

¿se inició en forma paulatina o repentina?

¿relaciona el inicio con algún hecho concreto?

¿en qué momento del día tiene más dolor?

¿qué cambios en su vida cotidiana se relacionan con el dolor?

¿se asocia el dolor con otras manifestaciones?

¿qué tratamientos ha realizado?

Clasificación.

*Agudo. Si tiene

menos de 6 semanas de evolución.

*Crónico. Si lleva más

de ese lapso.

El dolo

r superficial

El dolo

r profundo

Dolor

localizad

o

Dolor

referido.

•Originado en la estimulación de receptores somáticos y/o viscerales (esclerotomas).•Es lento, difuso, se localiza en forma metamérica y se acompaña de sensibilidad superficial y rigidez muscular y fenómenos autonómicos vagales. No presenta parestesias.

•Los esclerotomas no siguen los patrones correspondientes a los dermatomas en miembros, aproximándose a ellos en el tronco.

Dolor irradiado.

Se produce por compresión o irritación de la fibra nerviosa periférica somática (radicular, plexual o periférica).

Es rápido, preciso, circunscrito al dermatoma del nervio periférico, acompañado de fenómenos autosómicos simpáticos y parestesias.

La descripción de la irradiación identifica la raíz nerviosa afectada.

La irradiación del dolor puede ser:

-dermatómica, que corresponde al trayecto de un

nervio, es sugerente de compresión

radicular y se acompaña de otros

trastornos neurológicos como

hipoestesia, disestesias,

hiporreflexia y pérdida de fuerzas.

-esclerotómica, esta irradiación es

más difusa, no sigue el trayecto de

un nervio y no tiene elementos

radiculares asociados.

Dolor de origen articular:

En este tipo de dolor tanto los movimientos

activos (que el paciente realiza) como los

movimientos pasivos (ejecutados con ayuda

del examinador) se alteran o limitan.

En cambio, en el dolor proveniente de bursas y tendones adyacentes a la articulación, la movilidad

activa puede estar limitada, pero la movilidad pasiva se

mantiene relativamente indemne y, a la palpación, se encuentran puntos dolorosos

(puntos gatillo), que corresponden a estas

estructuras.

Otros síntomas que acompañan al dolor

son

La rigidez puede ser :

-corta (menos de 30 minutos)

-larga (mayor de 45 minutos).

En la Artritis Reumatoide la rigidez matinal es

considerada un criterio diagnóstico cuando

sobrepasa los 45 minutos y, en la enfermedad

activa severa puede ser mayor de 3 o 4 hrs. y ser tan invalidante como la

artritis misma.

INFLAMACION

Hinchazón (tumefacción)

Calor

Eritema (rubor)

Hipersensibilidad (dolor)

Pérdida funcional.

Terminología:

-Algia sólo implica la presencia de dolor

-Sufijo itis se utiliza cuando existe inflamación agregada.

- Artralgia: dolor articular sin evidencias inflamatorias.

- Artritis: dolor articular acompañado de inflamación, ya sea relatada por el paciente o comprobada por examen físico.

- Mialgia: dolor muscular.

- Miositis: dolor más inflamación.

- Polialgias: dolores difusos o no bien definidos.

Según el número de articulaciones

afectadas las artritis se

clasifican en:

*Monoartritis (una sola

articulación)

*Oligoartritis (más de una y

menos de cinco)

*Poliartritis (más de cinco).

A su vez estas pueden ser:

-Agudas (si tienen menos de

6 semanas de evolución)

-Crónicas.

SINTOMAS O SIGNOS.

Fiebre.

Disminución ponderal.

Fatiga.

Cefalea.

Alopecía.

Exantema.

Fotosensibilidad.

Nódulos.

Fen. de Raynaud

Xeroftalmía.

Xerostomía.

Inflamación ocular.

Trastornos visuales.

Mucositis.

Serositis.

Carditis.

Nefritis.

Colitis.

Uretritis.

SINTOMAS O SIGNOS.

Artralgias/artritis.

Mialgias/miositis.

Anemia.

Leucopenia.

Anticuerpos autoinmunitarios.

Trastornos cognocitivos.

Convulsiones.

Neuropatías.

Obito fetal.

Trombosis.

EXAMEN FISICO. -inspección -palpación

-exploración de

estabilidad

-rango de movimiento

articular activo y pasivo

-función de las

articulaciones.

Articulaciones que deben incluirse en la cuenta

articular.

ARTICULACIONES PERIFERICAS

MANO PIE

Interfalángica distal (IFD) Interfalángica

Interfalángica proximal (IFP) Metatarsofalángica

Metacarpfalángica (MCP) Astragalocalcánea

Carpometacarpiana del pulgar (CMC) (subastragalina)

MUÑECA. TOBILLO

CODO. RODILLA

ARTICULACIONES AXIALES.

HOMBRO COLUMNA VERTEBRAL

Glenohumeral Cervical

Acromioclavicular Torácica

Esternoclavicular Lumbar

CADERA TEMPOROMANDI-

SACROILIACA BULAR.

Patrones de PresentaciónEdad de inicio?

Género femenino o masculino?

Agudo o Crónico ?

Articular o extraarticular ?

Intermitente, continuo ?

Distribución: mono, oligo o poliarticular ?

Simetría: Simétrico, asimétrico ?

Compromiso periférico, axial, mixto ?

Inflamatorio, no inflamatorio ?

Compromiso sistémico ?

Patrones de Presentación

• Artritis Reumatoide: Edad 35-50 años, Mujer : Hombre 3:1, crónica, poliarticular, sumativa, simétrica, inflamatoria, rigidez matutina, sistémica, compromiso periférico y axial.

• Osteoartrosis: Ancianos (60 años), obesidad, más mujeres, crónica, poliarticular, IFP – rodillas, simétrica, no inflamatoria (dolor mecánico), crépitos gruesos

• Artritis Reactiva: Hombres jóvenes (20-40 años), aguda, oligoarticular, predominio miembro inferiores, asimétrica, inflamatoria,, antecedentes de diarrea o uretritis.

• Artritis infecciosa bacteriana: Cualquier edad o género, inmunosupresión (?), aguda, monoarticular, inflamatoria, sistémica (malestar, fiebre, escalofrío).

Patrones de Presentación

• Artritis Soriásica: 25-50 años, oligoarticular, asimétrica, crónica, soriasis en piel, tendencia familiar

• Gota: Hombres jóvenes, aguda, monoarticular, MMII (1ra. MCF), inflamatoria, no sistémica, intermitente.

• Fibromialgia: Mujeres (10:1), 20 – 40 años, crónica, extraarticular, simétrica, no inflamatoria, alteraciones del sueño, depresión, estrés crónico.

• Tendinitis, Bursitis: Mujeres edad media, aguda, asimétrica, extraarticular, no sistémica

• Síndrome del túnel carpiano: Mujeres (50 años), antecedentes laborales, crónico, acroparestesias nocturnas, no sistémica (primario).

Semiología de enfermedades

comunes

Osteoartrosis

Reumatismo de tejidos blandos• Fibromialgia• Síndrome del Túnel carpiano• Tendinitis codo• Tendinitis pulgar• Tendinitis hombro

Dolor lumbar

Artritis Reumatoide

Osteoartritis

Perdida progresiva

del cartílago

articular y cambios

reactivos en tejidos

Alteraciones biomecánica

s y bioquímicas

Forma más común de

artritis

Mayores de 30 años: 3 - 6% de OA.

Entre 45-64 : 30%.

Mayores de 65: 68%.

Causa más común de reemplazo articular

FRICCION ANORMAL+

CARTILAGO NORMAL

CARTILAGO ANORMAL+

FRICCION NORMAL

SOBREUSO ARTICULAROBESIDAD

TRAUMATISMO

E. ENDOCRINASE. METABOLICASE. INFLAMATORIAS

RUPTURA RED COLAGENO

AUMENTO H2O

AGREGACION PG

LESION CELULAR

LIBERACION ENZIMAS

DESTRUCCION COLAGENO

DEGENERACION CARTILAGO

Factores de RiesgoEdad: Después de los

75 años cambios radiológicos en 80%

de las personas

Obesidad: Mujeres obesas riesgo de O.A.

de rodillas 4 veces mayor.

Genero: mujeres tienen un riesgo 2 veces mayor que los

hombres (74%)

Traumatismo – ejercicio: mayor

riesgo en actividades de alto impacto o alta

intensidad.

Compromiso simétrico, IFD, IFP.Nódulos de Heberden y Bouchard. Rodillas: Genu varo y crépitos

Semiología de Osteoartritis

Hallazgos SemiológicosEnfermedad articular, curso lento, progresivo

Dolor con el uso de la articulación afectada

Deformidad en varo de rodillas, crépitos gruesos

SINDROME DEL TUNEL

CARPIANO

Neuropatía por atrapamiento más frecuente (Nervio Mediano)

Dolor/parestesias palmas, dedos

Primera causa de dolor de manos en mujeres de edad media

Causas

• Idiopatico en 50%• Secundario (A.R.,Traumas,

hipotiroidismo, diabetes, gestación, ocupaciones)

Diagnóstico del S.T.C.

Parestesias mano,

predominio nocturno

Signo de Tinel

Signo de Phalen

Debilidad oponente del

pulgar, atrofia.

EMG - Velocidad de conducción

nerviosa

Tendinitis del manguito Rotador

El dolor de hombro es extremadamente frecuente

La tendinitis del manguito es la causa más frecuente de hombro doloroso

El hallazgo clave es el dolor con los movimientos

Sucesivos microtraumas favorecen la reducción de la perfusión

Puede ser diagnosticado solo con la H.C.

Tendinitis del Manguito

Rotador

Usualmente gradual

Dolor con movimientos y en las nochesPuede coexistir con bursitis subdeltoideaLa abducción esta limitada (activa/pasiva)

Complicaciones:• S. Pinzamiento• Tendinitis calcificada• Ruptura manguito

Tendinitis bicipital

Dolor región anterior del hombro dominante

Empeora con los movimientos activos

Sensibilidad en el canal bicipital a la palpación

Maniobra de Yergason: Supinación del antebrazo contra resistencia

TENDINITIS CODO

Codo de “tenista”

Epicondilitis externa

Codo de “golfista”

Epicondilitis interna

Epicondilitis lateral. “Codo del

tenista”

Causa más frecuente de dolor en el codo.

Tercera o cuarta década. Unilateral.

Curso clínico autolimitado

Epicondilitis lateral

Dolor exquisito al presionar el vértice del epicóndilo; puede haber una ligera tumefacción y aumento del calor

Se mantiene gama de movimientos

Maniobra de extensión contra resistencia

Test de extensión contra resistencia

Tendinitis del pulgar (deQuervain)

Inflamación de tendones del abductor largo y el extensor corto del pulgar

Más frecuente en mujeres, 40 y 50 años. Los traumas repetitivos en la mano

Clínica: Dolor borde radial de la muñeca, agravado con los movimientos

Diagnóstico: Dolor a la palpación.

BURSITIS OLECRANON

Dolor de espalda. Lumbalgia

Segunda enfermedad más frecuente después del resfrío común

70-80% de personas lo presentan

Quinta causa más común de consulta

El origen del lumbago es “mecánico” en el 90% de los casos y el prónostico es bueno en la gran mayoría.• Agudo: el 50% de los casos mejora en 1 semana; el 90% en 8 semanas

• <5% de los casos de lumbago agudo progresa hasta dolor lumbar crónico

Clasificación

Dolor lumbar inespecífico

(90%)

Dolor lumbar

con radiculopatía (7-9%)

Dolor lumbar

con patología seria (2-

3%)

Lumbalgia mecánica

o Lesiones en los músculos, ligamentos, huesos, discos intervertebrales

o Por lo general se resuelven espontáneamente

Las causas no mecánicas son poco comunes

o Infección espinal (bacterias, TBC)o Fractura por osteoporosiso Cáncero Dolor visceral referidoo Espondiloartropatía inflamatoriao Hernia del disco intervertebral

Señales de alerta

Antecedentes de cáncer, abuso de drogas, infecciones en piel, trauma, uso de esteroides

Fiebre, escalofrío, pérdida de peso

Dolor intratable, nocturno o en incremento

No hay mejora en 4 a 6 semanas

Rigidez matinal en la espalda con aparición del dolor antes de los 40 años

Déficit neurológico (paresias, anestesia en silla de montar, pérdida control de esfínteres)

Pruebas de laboratorio o imágenes • Anemia, VSG y/o PCR elevados, hipercalcemia • Alteraciones imagenológicas

Diagnóstico diferencial de monoartritis según su

presentación.

Monoartritis Frecuentes Menos frecuentes

Aguda Artritis bacterianaGota (CPPD)EspodiloartropatíasEnfermedad de ReiterArtritis psoriásicaEnfermedad intestinal inflamatoriaAr juvenilHemartrosTraumatismoTratamiento anticoagulante

LeucemiaArtritis reumatoideArtritis sarcoideHemartrosCoagulopatíaDiálisisOsteocondromatosisPVNS

Crónica OsteoartritisEspondiloartropatíasEnfermedad de Lyme (recurrente)

Artritis fúngicaArtritis tuberculosaArtritis bacterianaAR monoarticularEDDPCArtritis sarcoidePVNSOsteocondromatosis

MONOARTRITIS AGUDA AFEBRIL

H e m a rtros M ecá n ico

M on o ar tri t is p or c ris ta les

S i

P P D , se ro lo g ía lu é ticaF R , A S LO

P a rá s ito s cue rpo ex tra ño

N O

¿ C ris ta le s?

In flam ator io

S i N O

¿ L íq u id o s in o v ia l

A r tro ce n te s is

H is to r ia C lín icaE xa m e n Fís ico

Monoartritis aguda.artritis

infecciosa:

Comienzo brusco

Respuesta inflamatoria

marcada.

Importante diagnóstico precoz de afección

bacteriana.

Prevenir el daño articular o la

sepsis sistémica.

CLASIFICACIÓN DE POLIARTRITIS

L E SE S PP A NE tc .

C o n m an ife sta cio n es s is té m icas

A RG O T A

M ig ra to r ia

P rox im a lA R

D is ta lO A

S im é tr ica

P rox im a lE A

A P s

A P s

A s im étr ica

A d itiva

S in m an ifes tac io ne s s isté m icas

P O LIA R T R IT IS

Artritis ReumatoideEnfermedad inflamatoria

crónica, multisistémica,

etiología desconocida, naturaleza

autoinmune

Afecta el 0.5 – 2 % de la población

Órgano blanco la membrana

sinovial, con sinovitis

simétrica, erosiva

Curso clínico fluctuante que

puede progresar a deformidad e

incapacidad

Importante impacto social y

económico

Manifestaciones Clínicas

Poliartritis simétrica grandes – pequeñas articulaciones (Dolor, tumefacción, rigidez)

Nódulos reumatoides (20 – 30 %)

Sequedad de la piel y de las mucosas

Anemia crónica

Pleuritis, vasculitis

Poliartritis simetrica

Nódulos reumatoides

Escleromalasia Vasculitis

Hemartrosis

se define como aspiración de líquido sinovial hemático.

Traumatismo. Generalmente se asocia con historia relevante de daño. Si se encuentra una capa de grasa (de la médula

ósea) por encima del líquido hemático implica una fractura intraarticular, incluso con Rx (-).

Desgarro interno. Los desgarros de menisco que implican porciones avasculares del fibrocartílago de la rodilla pueden

no ser hemáticos pero pueden causar un bloqueo intermitente

Hemartrosis no traumatica :

puede aparecer con anticoagulación, tras diálisis o neoplasias benignas tales como sinovitis villonodular pigmentada, osteocondromatosis sinovial, o el

hemangioma de la sinovial.

El diagnóstico se confirma con:

Biopsia sinovial

Artroscopía

Resonancia magnética.

HIDRARTROSIS

Acumulación de serosidad en una cavidad articular a causa de un traumatismo, una lesión de la sinovial o alguna enfermedad infecciosa como la tuberculosis o la sífilis.

Las consecuencias son una limitación de la movilidad, fluctuación de la

articulación y un dolor más o menos intenso.

El tratamiento pasa por inmovilizar la articulación afectada.

En resumen, el análisis en

profundidad de los elementos de la anamnesis y un examen físico

completo y acucioso constituyen los

pilares fundamentales de

un diagnóstico correcto.

Los exámenes de laboratorio no sustituyen este

proceso y pueden llevar a errores y pérdida de tiempo para el diagnóstico y manejo, son útiles como complemento

en el estudio del paciente.