SISTEMA LOCOMOTOR

Interrogar a la paciente elaborando la historia clínica.

Realizar correctamente el examen clínico en una paciente haciendo uso de las técnicas explorativas.

Identificar sintomatología patológica Demostrar interés en el estudio y la

investigación.

OBJETIVOS

El sistema locomotor esta relacionado con los movimientos de traslación de un lugar a otro.

El aparato locomotor está formado por el sistema osteomuscular y el sistema muscular . Permite al ser humano o a los animales en general interactuar con el medio que le rodea mediante el movimiento o locomoción y sirve de sostén y protección al resto de órganos del cuerpo. ...

GENERALIDADES

La fiebre mediterránea familiar se da en judíos, americanos, árabes.

Artritis reumatoide: América, Europa, Uganda. Gota: Menos frecuente en razas primitivas. Osteoporosis: Mas frecuente en países desarrollados:

Gran Bretaña y Suecia. En américa es más común en raza blanca que en

negra.

RAZA

Alteraciones de orden genética. Artritis Crónica Juvenil en la infancia. Artritis Reumatoide en todas las edades. Fiebre Reumática niño y joven. Espondilo Artritis Angilosante 20 – 30 años. Polimialgia Reumática 50 años.

EDAD

Mujeres:1. Artritis Reumatoide(despues del parto)2. Lupus Eritematoso.3. Dorsalgia Benigna.4. Síndrome Cervicocefalico.5. Osteoporosis6. Osteomalacia Varones:1. Espondiloartritis Angilosante.2. Gota

SEXO

Es de interés conocer la posición en el trabajo, existe influencia laboral sobre el aparato locomotor.

Albañiles y Agricultores: Problemas degenerativos de la columna.

Tenista y Carnicero: Epicondilitis. Ganaderos, Pastores y Matarifes: Brucelosis que afecta el

aparato locomotor.

OCUPACIÓN

El clima, la humedad, el frío pueden tener influencias sobre el incremento del dolor.

Líneas Frías: Frecuente Fiebre Reumática. Falta de sol: Raquitismo y osteomalacia. Drogadictos: Artritis infecciosa. Promiscuidad Sexual: Síndrome de Reiter.

LUGAR DE RESIDENCIA- TIPO DE ALIMENTOS Y HABITOS DE VIDA

Infecciones: Origen en otros órganos. TBC: Osteoarticular. Artritis, Osteomielitis: Faringitis, Uretritis. Fiebre Reumática: Amigdalitis por

estreptococos. Enfermedad Hemática: Policitemia, Diabetes,

Urea, Leucemia, anemia Hemolítica. Enfermedad Dérmica: Psoreasis.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Hereditarios: interrogar por enfermedad reumáticas que padezca o hayan padecido los padres e hijos.

Gota: Es frecuente en familiares de gotosos. La Psoreasis en un familiar indica una

artropatía Psoriática.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Inicia con dolor. Otros signos inflamatorios locales, tumoraciones, deformaciones.

Dolor Psicógeno es mas frecuente en la mitad superior del cuerpo, persiste a través de los años.

Requisitos:1. El paciente debe estar descubierto(Sin calzado, sin

medias, etc.)2. Una buena exposición del aparato locomotor es

imprescindible para diagnosticas anormalidades.3. Comparación constante de sus estructuras.

COMIENZO Y EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Debe ser sistemática y completa: El examen del aparto locomotor completa se da los

siguientes pasos:1. Se inicia con el enfermo de pie. Inspección: Tratar de descubrir deformaciones, mal

alineamiento, luxaciones, atrofias, cambios de coloración, presencia de inflamación, hiperpigmentación, valorar la actividad activa.

Palpación: Con el dorso de la mano para detectar cambios de temperatura. Buscar presencia de crepitaciones(ruido) al movilizar una articulación, tendón.

Percusión: Sirve para despertar dolor en zonas profundas y localizar zonas afectadas. Se realiza presión a nivel de la zona afectada.

Examen completo de: Cabeza, miembros superiores, muñeca, manos y dedos.

EXPLORACIÓN CLÍNICA

El examen del cráneo se observa tamaño y forma. Si hay presencia de protrusiones o sensibilidad ósea. Es conveniente palpar las arterias temporales (personas mayores de 50 años) por sospecha de arteritis.

Examen de la articulación temporomandular(ATM). Se explora con los dedos índices; estos de colocan en la articulación

por delante del trago. Debemos fijarnos en el tipo de mordida u oclusión dentaria del

paciente. La tumefacción, dolor y disminución de la movilidad sugieren artritis. Si sentimos crujidos debemos sospechar de una artrosis.

1. Cabeza

Inspección: Buscar deformaciones y alteraciones en la postura, evaluar la amplitud del movimiento.

Palpación: El paciente en decúbito. Se palpa las apófisis espinosa en busca de dolor. Palpar a los lados de la columna con los dedos índice y medio,

buscando dolor o espasmo. En la palpación anterior se pueden tocar los cuerpos

vertebrales.

2. Cuello

Explorar la articulación esternoclavicular y las articulaciones costoesternales, buscar en ellas tumefacción y dolor.

Palpar el esternón y percutirlo en busca de sensibilidad dolorosa ( presente en enfermedades mieloprolifrativas).

Palpar la articulación manubrio esternal.

3. Torax

INSPECCIÓN: Observamos uñas, falanges y las articulaciones interfalangicas buscando:

Cambio de coloración. Cambio ungeales compatibles con psonases. Cambio vasculitis: Se observa en endocarditis infecciosa. Cambio en la forma de los dedos. Hipocratemio dactilitis. PALPACIÓN: Poner atención a la temperatura. Explorar las

articulaciones en busca de engrosamiento, podemos encontrar nódulos duros, dolorosos o no localizados dorso lateralmente.

Pellizcar la piel del dorso de las falanges y precisar si estar engrosada y vuelve a su posición normal.

4. Miembro Superior: muñeca y manos- dedos.

Dorso de Manos: buscar hinchazón o atrofia interoseos con las yemas de los dedos explorar los tendones desde la región proximal hasta la distal, buscar hinchazón o presencia de dolor.

Palma: buscar enrojecimiento de las palas, buscar contracturas en flexión, buscar atrofia tenaz o hipotenar.

Palpar los tendones flexores. Si encontramos dolor a la extensión. Prensaremos en una tenosinositis aguda que es la inflamación del tendón flexor.

Exploración de la función de las manos. Con la mano en monación pedirle que haga puño. Luego que abra las manos. Con la mano en supinación abrir y cerrar el puño. O poner el pulgar al índice. Solicitar que abduzca los dedos de la mano. Evaluar la abducción de los dedos. La movilidad de la mano se puede afectar por: Artritis(inflación de sus articulaciones). Tensosinovitis ( inflamación de las niñas tendenosas).

4. Miembro Superior: muñeca y manos- dedos.

INSPECCIÓN: Observar signos de inflamación y aumento de volumen.

PALPACIÓN: Sostenerla con los dedos índices y explorarla con los pulgares. Lo que se busca es la presencia de tumefacción y/o dolor.

Luego colocar los dedos alrededor de las muñecas y presionar en busca del dolor.

5. Examen de las muñecas:

Se realiza en flexión. INSPECCIÓN: Observar signos de inflamación y su distribución en

el codo, si abarca todo se debe a una artritis; si se ubica en el olécranon se trata de una bursitis olecraneana.

PALPACIÓN: Luego de explorar si existe aumento de temperatura palparemos la interlinea articular haciéndolo alrededor del olecranon. Esta exploración se realiza con los dedos índice y pulgar, lo que normalmente sentimos es la piel y debajo de ellas las prominencias óseas y la interlinea articular.

Se explora la movilidad pasiva en la que se aprecia si existe hiperextensión del codo para ello se coloca el antebrazo detrás del codo y se empuja para observar su máxima extensión.

6. Examen del codo

INSPECCIÓN: Debe se comparativos( ambos hombros). En el examen debe incluir las articulaciones acromio – clavicular, esterno-

clavicular, gleno – hiomeral y escápulo- terduca. Observar: Aumento de volumen y cambio de coloración. Observar en sus zonas anterior, lateral, superior y posterior. Buscar atrofias musculares: Deltoides y Supraespinoso. Pedir que haga movimientos activos: elevar los brazos, llevar las manos

detrás de la nuca y la cintura. PALPACIÓN: Palpar la articulación acromio clavicular. Palpar la masa muscular del brazo

de arriba hacia abajo. En la parte posterior palpar la escápula y los músculos que lo rodean.

7. Examen del hombro

Cadera: INSPECCIÓN: Posición de pie Posición supina. Observar anormalidades en extremidades. Cuando existen derrames articulares la extremidad se encuentra en flexión,

abducción y rotación externa. Cuando hay cambios destructivas la articulación se puede observar en flexión,

abducción y rotación interna. Posición sentado: Observar la simetría de las crestas iliacas superiores. PALPACIÓN: La articulación de la cadera no es palpable directamente. Palpar la parte inferior del sacro y coxis en busca de nódulos reumatoides. Evaluar los movimientos de cadera: hacia dentro( rotación interna) y hacia

afuera (rotación externa).

8. Extremidades Inferiores

INSPECCIÓN: Observar si hacia atrofia de cuádriceps. Deben ser visibles las fosas que se encuentran arriba y abajo,

adentro y hacia afuera de la rótula. Debe pensarse en tumefacción de la rodilla y/ o bursas.

Observar el tamaño y la forma de la rótula. Ver lesiones y cambios de color en la piel. PALPACIÓN: Exploración de la temperatura de la piel. Con los dedos pulgar e índice de ambas manos se explora en los

lados opuestos de la rotula disegrandose la palpación a los lados de esta.

Explorar la presencia de liquido. Si se encuentra: Aumento de la temperatura, dolor, aumento de volumen ya sea por

engrosamiento sinovial. Pensar en artritis. Su hay Tumefacción no dolorosa, si hay deformaciones ósea y

crepitaciones, pensar en osteoartritis.

9. Rodilla

INSPECCIÓN: Buscar deformaciones y/o enrojecimiento en todas las caras del tobillo.

PALPACIÓN: Buscar inflamación en gemelos y sóleo.

Al presionar los gemelos encontramos dolor en caso de tromboflebitis.

Palpar las puntas de las maléolos. Buscar engrosamiento sinovial alrededor de estos y luego en la parte anterior sobre los tendones externos.

10. Tobillo

INSPECCIÓN: Puede iniciarse con la observación de la parte mas desgastada del zapato.

La suela de la punta se desgasta cuando el talon de Aquiles es corto. El desgaste del lado interno del taco es recisión. El desgaste excesivo en parte interna de taloras y plantas indica pie plano.

La presencia de un orificio en la parte anterior de la suela indica depresión de los metatarsianos.

Observar: Alteraciones en la posición del pie: Pie valgus, deformación del pie en abducción y erección. Pie equino, deformidad del pie en flexión plantar arco longitudinal

exagerado. Deformaciones del calcáneo. Deformaciones características. Hallux valgus: Abducción del dedo gordo que se encuentra por encima o

debajo de los otros dedos. Pie plano: aplanamiento del arco longitudinal. Dedos en martillo: Hiperextensión de la articulación metatarso falángica. Buscar signos de inflamación y lesiones cutáneas. PALPACIÓN: Palpar los tendones extensores de la piel y las articulaciones intertarsales.

11. Pie

Palpar la columna haciendo que el paciente apoye el dorso en la mesa de examen y mantenga los pies en el suelo.

Presionar con los dedos a lo largo de la columna desde la vertebra cervical hasta el sacro tratando de sentir las apófisis espinosas y los espacios intervertebrales.

Presionar a los lados de la columna con los dedos índice y medio en busca de espasmo muscular o grados leves de escoliosis.

12. Columna vertebral

Podemos observar signos inflamatorios. Sin embargo la postura del paciente, y la forma

en que se moviliza, nos orientan a sospechar su comportamiento.

Para palpar las articulaciones el paciente debe estar en la misma posición que para el examen de la columna lumbosacra. Luego de palpar se debe proceder a percutir. La presencia de dolor nos debe hacer pensar en sacro ileitis.

13. Articulaciones Sacroiliacas

Con el paciente en decúbito dorsal, la obstetra debe tratar de abrir la pelvis ejerciendo la fuerza en las espinas iliacas anteriores.

Maniobra de Volkman o apertura

Con el paciente decúbito dorsal, la obstetra debe tratar de cerrar la pelvis presionando al nivel de las espinas iliacas anteriores.

Maniobra de Erichsen

Con el Paciente en decúbito dorsal se flexiona la rodilla correspondiente a la articulación supuesta enferma y se apoya el enaleolo externo en la otra rodilla formando un cuadro.

Maniobra de Patrick

Se presenta el caso de un varón de 48 años con dolor en zona escapular y paravertebral derechas sin pérdida de fuerza ni sensibilidad de la extremidad del mismo lado. Estos síntomas que habitualmente son inespecíficos y benignos así como extraordinariamente frecuentes en el ámbito laboral, resultaron, sin embargo, junto con la exploración física premonitorios de patología grave, sospechada por la duración en el tiempo y hábito tabáquico, indicándose exploraciones adicionales. El síndrome de ansiedad que sufría el individuo, favorecido por la situación laboral, podría haber demorado aún más el diagnóstico.

Caso Clínico

Caso Clínico

Caso clínico: se trata de una paciente femenina de 58 años con antecedente de artritis reumatoide diagnosticada hace 25 años que acude por un cuadro caracterizado por la presencia de pápulas, nódulos, y vesículas de distribución simétrica, a nivel de las articulaciones interfalángicas distales de la mano, codos, rodillas, pies, espalda y cara, además con lesiones en la mucosa oral y anal. Refiere, dolor en las articulaciones interfalángicas distales y en las rodillas, en las cuales también presenta edema. Presenta una pérdida de peso de 14 kilos en 7 meses, fiebre de predominio vespertino y diarrea ocasional. Una radiografía de mano muestra destrucción del cartílago articular y erosiones óseas. La biopsia de las lesiones muestra un infiltrado histiocítico compatible con esta patología. El factor reumatoide es positivo.

Diagnostico: Reticulohistiocitosis Multicéntrica

La Reticulohistiocitosis Multicéntrica es una patología de etiología desconocida en la cual existe un compromiso poliarticular que típicamente incluye las articulaciones interfalángicas distales, asociado a la presencia de lesiones dermatológicas consistentes en nódulos y pápulas con distribución simétrica en las regiones cercanas a las articulaciones afectadas.

Discusión:

Tanto las lesiones dermatológicas como la afección de las articulaciones interfalángicas distales, así como los síntomas constitucionales, son manifestaciones descritas en la literatura existente de la Reticulohistiocitosis multicéntrica. El diagnóstico definitivo se realiza por biopsia de las lesiones cutáneas. En este caso la Artritis Reumatoide de fondo, puede confundir el diagnóstico, ya que rara vez está asociada a Reticulohistiocitosis Multicéntrica.

ENFERMEDAD ACTUAL : Se trata de una paciente femenina de 58 años de edad, conocida por diagnóstico previo

de artritis reumatoide (AR) de 25 años de evolución, que ingresa con lesiones cutáneas de hace dos meses de evolución consistentes en pápulas dolorosas a palpación, frecuentemente pruriginosas, además vesículas de techo firme y nódulos dolorosos a palpación. Dichas lesiones se localizan en el dorso de las manos, espalda, codos, rodillas, cara (con predominio frontal, áreas malares y periauriculares), orejas, mucosa oral y nasal, conducto auditivo externo, región perianal y glúteos. La paciente refiere además dolor en las articulaciones interfalángicas distales y limitación funcional de dichas articulaciones, además de dolor, tumefacción y limitación funcional de las rodillas.

Afirmaba pérdida de peso de aproximadamente 14 kilos en los últimos 7 meses y fiebre no cuantificada de predominio vespertino, sin sudoración. Por último menciona además diarrea ocasional, sin sangre ni moco, niega náuseas y vómitos. Niega presencia de rigidez matutina.

Historia anterior ANTECEDENTES PERSONALES PATÓLOGICOS Hace 38 años padeció de tuberculosis pulmonar. Hace 25 años fue diagnosticada de AR al

presentarse con un cuadro de artritis simétrica de las pequeñas articulaciones de la mano. Hace 6 años sufrió una luxación cervical de C1 + C2 como complicación de la AR, con posterior laminectomía y fijación. En el 2007 se presenta con un cuadro caracterizado por la presencia de pápulas, nódulos y vesículas en dorso de falanges de la mano, con predominio en articulaciones interfalángicas, sin fiebre, pérdida de peso ni afección de mucosas. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Niega etilismo, tabaquismo y consumo de drogas. Antecedentes ginecobstétricos: Refiere tres embarazos, con tres partos eutócicos sin complicaciones. Niega abortos. Su última menstruación fue en el año 1998. Antecedentes familiares: Su madre sufrió de AR y falleció de fiebre reumática. Actualmente su padre está vivo, y la paciente refiere que es asmático. Posee un hermano cardiópata y una hija con diagnóstico de Lupus Eritematoso sistémico.

ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS Esta paciente es actualmente manejada con metrothrexate, leflunamida, prednisona,

diclofenaco e hidroxicloroquina.

Fotos

REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS Sin otros signos y síntomas contributorios al cuadro clínico. EXAMEN FÍSICO: Signos vitales: Al momento del examen posee una presión arterial de 110/70 mm de Hg, con una frecuencia cardiaca de 80 cpm y una frecuencia respiratoria de 16 cpm. En cuanto al aspecto general se evidencia una paciente conciente, alerta, orientada, cooperadora,, en buen estado general. Presenta múltiples lesiones en la cara, con predominio de las áreas frontales, malares y periauriculares. En los oídos se aprecian lesiones papulares dispuestas a manera de cadena con predominio en el antehélix , no se aprecia otorrea ni otorragia. En su cavidad oral se observa una lesión papular única no eritematosa ni dolorosa. A nivel del cuello no se observa ingurgitación yugular ni se palpan adenopatías. A nivel torácico se auscultan pulmones con ruidos respiratorios normales, un corazón con ruidos rítmicos, sin soplos ni ruidos agregados. No se observan alteraciones físicas de la caja torácica ni se aprecia tiraje intercostal ni otros signos de dificultad respiratoria. En el dorso se observan múltiples pápulas y nódulos, algunos de aspecto verrucoso, con predominio en el área vertebral, todo sobre un fondo eritematoso que abarca gran cantidad de la espalda de la paciente (Ver figura 1c). Su abdomen es plano, no doloroso a la palpación, no se evidencian masas y sus ruidos hidroaéreos son normales. Destacan lesiones papulares y nodulares en área periumbilical. A nivel de sus extremidades se visualizan pápulas y nódulos en el dorso de sus articulaciones interfalángicas distales de la mano (Ver figura 1d), no se acompaña de cambios osteoartrósicos comunes en la AR. En su codo izquierdo se aprecia un nódulo reumatoideo. En la porción interna de ambas rodillas se aprecian pápulas, nódulos y vesículas, en un área circular, no eritematosa, con tendencia a la confluencia (Ver figura 1e).Dicho patrón de lesiones se aprecia también en ambos tobillos.

EXÁMENES REALIZADOS Se le realizó un hemograma completo y una química sanguínea. Un urinálisis mostró una orina de aspecto turbio, con

leucocituria, de nitritos positivos y presencia de bacterias con valoración 4+. La prueba de proteínas purificadas derivadas (PPD) fue negativa. Una radiografía de mano, previamente tomada, evidencia degeneración articular de las articulaciones interfalángicas. Se le realiza una biopsia de las lesiones que demostró un infiltrado histiocítico con células gigantes multinucleadas con citoplasma eosinofílico en “vidrio esmerilado”.

Además las pruebas serológicas, demostraron la presencia de anticuerpos antinucleares del tipo ANTI-SS-A(Ro).

POLIMIALGIA REUMATICA:La polimialgia reumática es una enfermedad que provoca dolor y rigidez muscular en la región del cuello y en las áreas próximas a hombros y caderas.  ESPONDILITIS ANQUILOSANTE:La espondilitis anquilosante es una forma de artritis que afecta las articulaciones de la columna vertebral. La espondilitis causa inflamación (enrojecimiento, calor, hinchazón y dolor) en la columna vertebral o en las vértebras. La espondilitis anquilosante a menudo implica la inflamación de las articulaciones sacroilíacas, donde la columna se une a la pelvis. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICOEl lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune crónica que afecta al tejido conjuntivo, caracterizada por inflamación y daño de tejidos mediado por el sistema inmunitario, específicamente debido a la unión de anticuerpos a las células del organismo DORSALGIA BENIGNAInsuficiencia músculo-ligamentosa ocasionada por fatiga. OSTEOPOROSISEnfermedad ósea que se caracteriza por una disminución de la densidad del tejido óseo y tiene como consecuencia una fragilidad exagerada de los huesos. SINDROME CÉRVICO-ENCEFÁLICO:En forma complementaria a los síntomas del sindrome cervical se agregan fuertes cefaleas en la cabeza y nuca, tinnitus o zumbidos de oídos, sensibilidad a los ruídos fuertes, mareos, sensación de inseguridad, visión turbia, miodesopsias o fotopsias (luces), trastornos del equilibrio, dificultades en la concentración y el pensamiento, nauseas,vómitos, etc. OSTEOMALACIASíndrome que se caracteriza por un reblandecimiento de los huesos debido a la pérdida de sales calcáreas; es causado por una carencia de vitamina D. EPICONDILITISInflamación de los tendones de los músculos que se insertan en el epicóndilo. BRUCELOSISEnfermedad infecciosa del ganado caprino, vacuno y porcino que se transmite al hombre por la ingestión de sus productos, en especial los derivados lácteos; es de larga duración y se caracteriza por fiebres altas y cambios bruscos de temperatura

VOCABULARIO

ARTRITIS REACTIVA   :Es un grupo de afecciones que puede comprometer las articulaciones, la uretra y los ojos. Estas áreas resultan hinchadas e inflamadas, con frecuencia en respuesta a ciertas infecciones.  PSORIASIS :La psoriasis es una enfermedad de la piel que causa descamación e inflamación (dolor, hinchazón, calentamiento y coloración).  OSTEOMIELITIS:Inflamación simultánea de la médula ósea y del hueso. TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR:La tuberculosis osteoarticular es una enfermedad inflamatoria crónica del esqueleto producida por el micobacterium tuberculoso. Compromete las articulaciones, por lo cual frecuentemente hablamos de osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular. Sin embargo, pueden encontrarse casos de osteomielitis tuberculosa sin compromiso articular, siendo esta condición poco frecuente. PROTRUSIONESMovimiento que proyecta un segmento corporal hacia delante. ej.: la protrusión de la mandíbula. SÍNDROME MIELOPROLIFERATIVO CRÓNICO Es un conjunto heterogéneo de neoplasias hematológicas que tienen como característica común la proliferación descontrolada de los precursores medulares de alguna de las célulassanguíneas animales, incluyendo los humanos.  VASCULITISLa vasculitis es una inflamación de los vasos sanguíneos.

VOCABULARIO