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Semiología de aparato respiratorioFactores de riesgo en enfermedades respiratoriasSe investigan los siguientes factores de riesgo:Tabaquismo, incluyendo el número de años que ha fu-mado, la cantidad de cigarrillos por día y, en caso de que haya dejado de fumar, el intervalo que ha pasado desde entonces; el riesgo de padecer cáncer de pulmón dismi-nuye progresivamente en la década siguiente de haber cesado en el hábito.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica y las neo-plasias son las dos complicaciones respiratorias más importantes del tabaquismo, aunque otras enfermedades respiratorias pueden asociarse con el fumar, entre ellas el neumotórax espontáneo, bronquiolitis, el granuloma eosinófilo del pulmón y el síndrome de Goodpasture.

El tabaquismo pasivo es factor de riesgo para enferme-dades respiratorias, en particular el cáncer pulmonar, puede ocurrir o haber ocurrido en el hogar, sitios de trabajo o recreativos.

Se interroga sobre exposiciones a sustancias inhaladas que puedan por si mismas ser tóxicas o desencadenar alteraciones inmunológicas, se incluyen polvos inorgá-nicos como asbesto y sílice que son causantes de neumo-coniosis; también se interroga sobre antígenos orgánicos que producen neumonitis por hipersensibilidad, como antígenos de proteínas vegetales y/o animales; en el mis-mo capitulo se incluye las ocupaciones que el paciente haya tenido.

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El asma es más común en la mujer que en el hombre, con frecuencia se presenta o exacerba al exponerse a antígenos ambientales que pudieran estar presentes en el hogar o en el sitio de trabajo.

La exposición a agentes infecciosos patógenos pueden producir enfermedades respiratorias como tuberculosis, histoplasmosis, cocidiodiomicosis y blastomicosis.

Algunos padecimientos actuales o pasados predisponen a enfermedades respiratorias, por ejemplo las entidades sistémicas reumáticas se asocian con padecimientos pleurales y del parénquima pulmonar, algunos carcino-mas dan metástasis pulmonares, las entidades que cursan con inmunosupresión, como diabetes mellitus y SIDA, favorecen las infecciones pulmonares, en particular la tuberculosis.

Algunos medicamentos antineoplásicos son inmunosu-presores, por lo que al estar en presencia de enfermeda-des infecciosas pulmonares debe investigarse este ante-cedente.

Los medicamentos bloqueadores beta adrenérgicos pro-ducen broncoespasmo y obstrucción respiratoria, y los inhibidores de la enzima de la angiotensina (ECA) oca-sionan tos.

Se interroga sobre el antecedente familiar de ciertas en-fermedades hereditarias, es el caso de la fibrosis quística, la hipertensión pulmonar primaria, la fibrosis pulmonar y sobre todo el asma, entre otras.

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DisneaGeneralidadesLa disnea es la dificultad para respirar, puede ser subjeti-va cuando el paciente la manifiesta y objetiva cuando es evidenciable a la observación.

La respiración es una función autónoma regulada por mecanismos diversos, químicos y del sistema nervioso central; el proceso no es consciente, a menos que el indi-viduo voluntariamente lo quiera hacer, como tampoco lo son las variables de la respiración en frecuencia y ampli-tud; sin embargo cualquiera alteración de la normalidad respiratoria es bien pronto percibida por el individuo, puede tratarse de disnea o cambios en la frecuencia res-piratoria o en la amplitud respiratoria.

Es normal que la respiración se modifique al realizar un esfuerzo físico o en estados de ansiedad; esfuerzos físicos intensos pueden producir alguna sensación desagradable de la respiración o de plano disnea que pudieran ser tran-sitorias o permanentes, puede tratarse de una reacción normal o bien estar relacionadas con alguna patología pulmonar, cardiovascular, hematológica, entre otras.

Grados de disneaLos grados de disnea se refieren a la cantidad de ejerci-cio necesario para producir la molestia y también con el tiempo de reposo requerido para restablecer la normali-dad.

La cantidad de ejercicio que un individuo requiere para presentar disnea depende importantemente de la condi-ción física del paciente, algunos individuos entrenados tiene una gran reserva cardiorespiratoria que les permite

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funcionar adecuadamente con niveles de oxigenación más bajos de lo normal; por lo que en éste apartado es importante definir la condición física del enfermo deta-llando el trabajo que el paciente desarrolla o ha desarro-llado y si práctica algún ejercicio físico en particular los aeróbicos.

Algunas veces la disnea no se relaciona directamente con el esfuerzo físico, es el caso de un episodio agudo de disnea paroxística en la embolia pulmonar, en el neu-motórax espontáneo, en la insuficiencia cardiaca aguda o en una crisis de ansiedad.

Los episodios agudos de disnea paroxística nocturna que caracterizan a la insuficiencia ventricular izquierda, apa-recen de ordinario durante el reposo o en la noche.

La ortopnea aparece cuando el individuo está acostado y la molestia lo obliga a adoptar una postura más vertical, ya sea sentarse o pararse.

La disnea en el asma bronquial se presenta sin relación con el esfuerzo físico, acontece en episodios súbitos, y de ordinario recurrentes, de broncoespasmo.

Ante un enfermo con disnea debe considerarse la percep-ción individual ya que algunos pacientes con enferme-dades disneicas graves pueden manifestar solo síntomas moderados, mientras otros, con enfermedades menos graves, se quejan de disnea intensa.

Un paciente con disnea pudiera tener enfermedades con-currentes, pulmonares o cardiovasculares que limitan su ejercicio físico y precisamente por ello la disnea no apa-rece, como acontece en un individuo con enfermedad

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periférica vascular o con osteoartritis de las extremida-des inferiores.

DefinicionesComo ya se expuso la disnea es la dificultad para res-pirar.

La hiperpnea o taquipnea es la respiración rápida, en contraparte la bradipnea es la respiración lenta. En un adulto en reposo la respiración normal tiene una fre-cuencia de 14 a 18 ciclos por minuto; en el recién na-cido la frecuencia respiratoria es de alrededor de 44 por minuto. La ortopnea es la disnea que se desencadena en posición de decúbito y se alivia cuando el paciente adopta una posición erecta; la ortopnea, a diferencia de la disnea paroxística, suele ser la evolución natural de una disnea de esfuerzo, que evolucionó sucesivamente de grandes a medianos y pequeños esfuerzos, para al final ser disnea de reposo y ortopnea.

La disnea paroxística se presenta en forma súbita, du-rante el día o la noche, casi siempre cuando el enfermo esta acostado y se alivia al asumir la posición de sentado o de píe.

La disnea de esfuerzo por definición se asocia al ejer-cicio físico, y de acuerdo a ello se divide en disnea de grandes, medianos o pequeños esfuerzos.

La disnea de reposo es continua y sucede incluso cuan-do el paciente está descansando o acostado, de ordinario se trata de un paciente que primero presento disnea de esfuerzo y que al final evolucionó a disnea de reposo.

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La platipnea aparece cuando el paciente está de pie o sentado y desaparece en posición de acostado, no es fre-cuente en la práctica clínica.

La disnea suspirosa se asocia con alteraciones del esta-do de ánimo como la ansiedad; se manifiesta con disnea inspiratoria, suspirosa; el enfermo relata la sensación de falta de aire sin relación con el esfuerzo. No hay evi-dencia de patología pulmonar o cardiovascular y suele acompañarse de otras manifestaciones psicosomáticas.

La disnea de etiopatogenia pulmonar es secundaria a pa-decimientos restrictivos u obstructivos del árbol traque-obronquial, se caracterizan por aumento de la resistencia pulmonar a la expansión, puede tratarse de enfermedades pulmonares crónicas como el EPOC, padecimientos in-fecciosos como neumonía, edema pulmonar, entre otros. Otras veces se trata de alteraciones de la pared torácica como xifoescoliosis.

Estos padecimientos cursan con hipoxia y aumento en las demandas de oxígeno, el bióxido de carbono incremen-tado en la sangre circulante estimula el sistema nervioso central produciendo alteraciones de la respiración.

Tos

GeneralidadesLa tos se define como una espiración forzada y explosiva como mecanismo protector del árbol traqueobronquial.

Cuando la tos es excesiva o molesta es causa frecuente de consulta médica.

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Mecanismo de la tos

La tos puede ser voluntaria o refleja; el mecanismo re-flejo se realiza a través de vías aferentes y eferentes del sistema nervioso, las aferentes incluyen los receptores distribuidos en los pares craneales trigémino, glosofa-ríngeo, y neumogástrico; las vías eferentes se constitu-yen por el nervio laríngeo recurrente y los nervios espi-nales.

El mecanismo de la tos inicia con una inspiración pro-funda, seguida del cierre glótico, relajación del diafrag-ma y contracción de los músculos torácicos en contra de una glotis cerrada, lo que produce aumento importante de la presión intratorácica que a su vez ocasiona estre-chamiento de la tráquea.

Una vez que la glotis se abre se establece una diferen-cia de presiones entre las vías aéreas bronquiales y la atmósfera, que estrechan más la tráquea y produce en su interior un flujo rápido e intenso de aire. La expulsión violenta de aire a presión elimina las potenciales secre-ciones bronquiales y cuerpos extraños.Etiología

Una variedad de factores pueden producir tos, como factores irritantes que pueden ser exógenos o endógenos, son exógenos el humo, polvo o cuerpos extraños, son factores endógenos la secreciones respiratorias o el contenido gástrico que invade las vías respiratorias (frecuente en el reflujo gastroesofágico).

Tanto los estímulos exógenos como los endógenos irri-tan directamente los receptores de las vías aéreas, parti-

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cularmente en faringe, laringe o en el árbol respiratorio mas inferior.

La tos puede ser secundaria a padecimientos de las vías respiratorias superiores o gastroesofágicas, son ejemplos del primer caso la rinitis y la sinusitis que produce goteo posnasal; el reflujo gastroesofágico es ejemplo particu-lar de padecimiento gastrointestinal.

La irritación crónica del árbol respiratorio puede produ-cir inflamación secundaria de las vías respiratorias que a su vez ocasiona tos aun cuando la irritación primaria haya desaparecido.

La tos puede ser producida por cualquier padecimiento que cause inflamación, estrechez o constricción de las vías respiratorias; otras veces son infiltraciones del pa-rénquima pulmonar o bronquial o bien su compresión extrínseca por patologías intratorácicas.

Los padecimientos infecciosos respiratorios de ordina-rio son bacterianos o virales; la bronquitis viral es un proceso inflamatorio de ordinario agudo aunque puede persistir por mucho tiempo aún después de la resolución del episodio agudo, en estos casos las manifestaciones pulmonares, en particular la tos, persiste por largo tiem-po.

La infección por H pertussis también produce tos persis-tente en adulto.

El asma bronquial es causa común de episodios agudos episódicos de tos y disnea, el padecimiento es fácil iden-tificable por su historia recurrente característica.

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El cáncer pulmonar, primario o metastásico, produce manifestaciones respiratorias como tos, dolor torácico y en ocasiones hemoptisis.

Otros padecimientos menos frecuente que producen tos son sarcoidiosis, tuberculosis pulmonar, tumoraciones torácicas que comprimen las vías respiratorias, aneu-rismas, absceso pulmonar, y enfermedades pulmonares intersticiales.

La insuficiencia cardiaca izquierda, crónica o aguda, es causa frecuente de tos por edema pulmonar y peribron-quial.

Los medicamentos inhibidores de la enzima de la angio-tensina (ECA) producen tos en el 5 a 20% de los usua-rios, la molestía puede darse en la primera semana del inicio del tratamiento o tardar hasta 6 meses en aparecer, no se conoce el mecanismo exacto que produce la tos aunque pudiera estar relacionada con la acumulación de inhibidores de la enzima de la angiotensina (ECA) o sus-tancia P, ambas degradadas por el medicamento.

La tos puede ser aguda o crónica, es aguda cuando dura menos de 3 semanas, siendo sus causas más frecuentes las infecciones respiratorias superiores, neumonía, em-bolia pulmonar e insuficiencia cardiaca congestiva.

Convencionalmente la tos es crónica cuando dura más de 3 semanas, es frecuente en fumadores, en enfermedad pulmonar obstructiva crónica y en el cáncer de pulmón.

El goteo posnasal, el asma bronquial y el reflujo gas-troesofágico son la causa más común de tos crónica en no fumadores; en estos casos la radiografía de tórax es normal.

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Interrogatorio del paciente con tosEl interrogatorio detallado con frecuencia provee de in-formación importante para clarificar la etiología de la tos.

Se precisa lo siguiente:Definir si la tos es aguda o crónica• Si al inicio de la tos había síntomas asociados que • sugerían infección respiratoriaSi existe relación o no con las estaciones del año o • con ciertas temporadas, y en estos casos si se asocia la tos con disnea y con estertores silbantes, (asma bronquial)Si se asocia la tos con síntomas que sugieran goteo • posnasal, como rinorrea, carraspeo frecuente, come-zón o ardor faríngea; es importante investigar sobre la existencia de reflujo gastroesofágico, en donde son relevantes el ardor retroesternal, la pirosis y la regurgitaciónDe asociarse la tos con fiebre o esputo, se definen sus • características (en particular las del esputo)Debe investigarse en detalle el antecedente de en-• fermedades asociadas que actúan como factores de riesgo, es el caso del tabaquismo crónico, diabetes, SIDA, exposición a humos, polvos, entre otrosSe interroga sobre el antecedente de ingestión de • medicamentos inhibidores de la enzima convertido-ra de la angiotensina (ECA).

La exploración física del paciente con tosLa exploración se inicia en la rinofaringe y orofaringe para excluir patologías como rinitis, sinusitis o goteo posnasal.

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La auscultación del tórax es de particular importancia al revelar entidades o síndromes físicos definidos (como derrame pulmonar, condensación, atelectasia, enfisema, entre otros).

Otras veces se trata de padecimientos agudos como el asma que producen estertores espiratorios silbantes bien característicos; los estertores húmedos subcrepitantes son frecuentes en los procesos inflamatorios del parénquima pulmonar, como neumonías o edema pulmonar.

Estudios de laboratorio

Los estudios de imagen son cruciales en la identificación de las entidades nosológicas pleuropulmonares, así por ejemplo la radiografía simple de tórax puede poner en evidencia tumoraciones, enfermedades inflamatorias del parénquima pulmonar como infiltrados, condensaciones, edema pulmonar o padecimientos intersticiales difusos o alveolares. También es fácil evidenciar los derrames pleurales.

Estudios más sofisticados incluyen el TAC, la resonancia magnética y la ecografía. La tomografía axial de alta resolución puede confirmar la presencia de padecimientos intersticiales y con frecuencia establecer el diagnóstico preciso, es el procedimiento de elección para confirmar bronquiectasias.

Las pruebas de la función pulmonar evidencian anormalidades de la función respiratoria que con frecuencia acompañan a la tos.

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El examen del esputo incluye, frotis, cultivo para gér-menes ordinarios y especiales e investigación de células neoplásicas, provee información importante en la identi-ficación de las patologías.

La existencia en el esputo de un 3% o más de eosinófilos, en un paciente con antecedentes o síntomas asmáticos, sugiere la posibilidad de bronquitis eosinofílica.

La broncoscopia con fibras ópticas es el procedimiento de elección para visualizar el árbol bronquial y obtener material para estudio citológico e histológico. La bron-coscopia fácilmente puede demostrar o excluir neopla-sias bronquiales.

Complicaciones de la tosLa tos fuerte y persistente puede producir dolor en la musculatura torácica y abdominal, así como incontinen-cia urinaria en pacientes con debilidad del piso pélvico; algunos pacientes se fatigan con la tos persistente.

La tos continuada, persistente y paroxística puede preci-pitar el síncope (espiración forzada con la glotis cerrada que produce reflejo vagal), otras veces ocasiona fractu-ras costales sobre todo en pacientes con padecimientos óseos previos, como osteoporosis, metástasis óseas os-teolíticas o mieloma múltiple.

La tos puede ser seca o húmeda, esta última obviamente se acompaña de expectoración y acontece principalmen-te en padecimientos respiratorios y cardiovasculares.

A algunos pacientes se les dificulta expectorar y deglu-ten el esputo, es común en niños, mujeres y en ancianos,

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aducen que no saben, no quieren o no pueden expecto-rar; en estos casos, y de ser necesario, es útil estudiar el esputo obtenido mediante lavado gástrico.

A la expectoración se le estudia color, cantidad, consis-tencia y olor.

Los esputos mucosos son blanquecinos, los mucupuru-lentos verdosos, la expectoración purulenta es amarilla, en la neumonía por neumococo es típicamente herrum-brosa; cuando contiene sangre el esputo se denomina hemoptoíco.

En el absceso hepático amibiano abierto a bronquios la expectoración es achocolatada; en la antracosis es ne-grusca y en el edema agudo pulmonar es de color asal-monada.

La cantidad expectorada varía según el padecimiento, es abundante en el absceso pulmonar, en las bronquiecta-sias, en los quistes infectados, en las cavernas pulmona-res y en los derrames pleurales que se han comunicado a bronquios.

La expectoración es escasa en algunas bronquitis, en el asma bronquial, traqueitis, por mencionar algunas.

La expectoración de material purulento en gran cantidad se denomina vómica, es común en el absceso pulmonar abierto a bronquios.

La consistencia de ordinario guarda relación inversa con la cantidad, así, en el edema agudo pulmonar la expecto-ración es abundante y de consistencia fluida, en contra-parte en el asmático es escasa, espesa y adherente.

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El olor del esputo es fétido y desagradable en las bron-quiectasias pútridas, abscesos pulmonares, y derrames purulentos abiertos a bronquios; por lo común el olor desagradable se debe a gérmenes anaerobios.

HemoptisisHemoptisis significa expectorar sangre, la cual puede provenir de cualquier parte del árbol respiratorio como tráquea, bronquios y tejido pulmonar. Cuando la sangre expectorada es en pequeña cantidad y aparece mezclada con la expectoración se denomina esputo hemoptoico.

La hemoptisis puede ser manifestación de enfermedades respiratorias o cardiovasculares, entre las respiratorias se incluyen la tuberculosis, bronquiectasias, tumores pulmonares, abscesos pulmonares, entre otras; entre las enfermedades cardiovasculares la estenosis mitral, aneu-risma de la aorta, entre otras.

La hemorragia que procede de la nariz y faringe no son consideradas hemoptisis, aunque los sangrados de es-tos sitios, cuando son abundantes, pueden fluir hacia el esófago o árbol bronquial provocando respectivamente vómito o tos.

La hematemesis se define como el vómito de sangre, puede ser roja y brillante si la sangre no ha sido digeri-da por el jugo gástrico, y oscura cuando acontece la di-gestión; en ocasiones la hematemesis es secundaria a la deglución de sangre procedente de las vías respiratorias superiores.

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La hematemesis, a diferencia de la tos, va precedida o se acompaña de vómito; el contenido del vómito puede incluir además de sangre restos alimentarios.La sangre en la hemoptisis aparece roja y aireada, es de-cir con burbujas; la hemoptisis se acompaña de tos y con frecuencia es precedida o seguida de esputos hemoptoi-cos.

La hemoptisis por su cantidad se divide en mínima, me-diana y abundante; siempre debe hacerse un esfuerzo para calcular la cantidad de sangre perdida, para ello se utilizan las referencias que el paciente mencione, que muchas veces no son confiables.

Otras medidas directas o indirectas para calcular la can-tidad de sangre perdida es la medición de la presión arte-rial, sangrados abundantes se acompañan de hipotensión y de síntomas de anemia aguda. De particular interés es la obtención de la hipotensión ortostática que se da cuando el paciente cambia de posición (de acostado a sentado, o de acostado a parado). Una baja de la presión de 20mm de Hg. que se da al cambiar de posición, indica una pérdida aproximada de 1000 cc de sangre.

CianosisSe denomina cianosis a la coloración azulada de la piel y mucosas, se debe a la baja saturación del oxígeno de la hemoglobina.

La coloración cianótica se aprecia sobre todo en la pun-ta de la lengua, labios, carrillos, orejas, mucosa bucal y lechos ungueales. La baja saturación de oxígeno se confirma mediante los gases arteriales.

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La cianosis es común en la insuficiencia cardiaca cuando la hematosis está dificultada, sucede también en neuro-patías extensas y en cardiopatías congénitas que cursan con un corto circuito de sangre desde las cavidades dere-chas del corazón a las izquierdas, mezclándose la sangre arterial con la venosa, como en la tetralogía de Fallot, síndrome de Eisenmenger, entre otras. En ocasiones la cianosis se acompaña de dedos hipocráticos.

Dolor torácicoEl dolor torácico puede originarse en cualquiera de las siguientes estructuras:

PielMúsculosPeriostio y cartílagos costalesTráqueaEsófagoAorta y arteria pulmonarPericardioCorazónBronquiosPleura (costal y diafragmática)

PielEl dolor originado en la piel es somático, superficial, bien localizado, punzante o quemante, se agrava a la presión o al roce de la piel, a esto último se le denomina hiper-estesia; el dolor se alivia con emolientes y analgésicos comunes. Son causas comunes el herpes zoster, quema-duras y, como dolor referido, en las neuritis periférica.

El herpes zoster es común en la pared torácica, se carac-teriza por dolor ardoroso seguido, días después, por la

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aparición de vesículas sobre el trayecto de los nervios intercostales. Es común en inmunosuprimidos, como diabéticos y con sida, en ancianos, desnutridos, y en el curso de muchas enfermedades crónicas.

El dolor de las quemaduras es ardoroso y muy intenso, en las quemadura extensas solo es aliviado por analgé-sicos potentes. Las quemaduras de tercer grado son in-doloras por la destrucción de las terminales nerviosas de la piel.

MúsculosEl dolor muscular de la pared torácica es somático, sor-do, se agrava con movimientos torácicos y se alivia con el reposo y analgésicos comunes. Es común en trauma-tismos, en la fibromialgia primaria y en la miositis.

Periostio y cartílagos costalesSon estructuras sensitivas al dolor el periostio y pericon-dio. El dolor en las fracturas costales es bien localizado y puede acompañarse de crepitación ósea, la molestia se agrava con movimientos respiratorio y se atenúa con el reposo o con la compresión e inmovilización del tórax lesionado.

La palpación meticulosa del área fracturada fácilmente reconoce el denominado dolor exquisito que localiza con precisión el sitio fracturado.

En la costocondritis o síndrome de Tietze es frecuente el dolor costocondral, que es superficial, punzante y bien localizado, es frecuente palpar una masa sobre el cartíla-go costal enfermo.

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MediastinoEl dolor de las estructuras mediastínicas es casi siempre visceral, aunque puede adquirir componentes somáticos al involucrar la patología la pleura parietal o la pared torácica.

TráqueaEl dolor traqueal casi siempre es secundario a entidades inflamatorias como traqueitis aguda, inflamación por in-halación de sustancias irritantes y en los fumadores cró-nicos.

El dolor traqueal se localiza en la región anterior del tó-rax, sobre todo en su tercio superior, se describe como quemadura, se agrava con la tos y los movimientos res-piratorios.

La inflamación traqueal se acompaña de ardor y cosqui-lleo, otras veces hay sensación de quemazón, que se empeora al inhalar aire frío o sustancias irritantes y se alivia con la expectoración.

EsófagoLa esofagitis aguda cursa con dolor, es frecuente que la molestía se acompañe de reflujo gastroesofágico y es-pasmo esofágico.

El esófago recibe la inervación a través de los nervios DI-DVI, por lo que su dolor se refiere o irradia al trayec-to de estos dermatómas.

Cuando el dolor se origina en la mucosa esofágica se localiza en la región retroesternal.

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El dolor que se produce en el músculo esofágico es ca-racterísticamente sordo.

El dolor del espasmo esofágico es súbito y se alivia al ingerir líquidos o por la acción de la nitroglicerina.

El dolor urente, acompañado de pirosis y referido a la región retroesternal es típico del reflujo gastroesofágico, se atenúa al sentarse o al adoptar el paciente la posición vertical.

Dolor pleuralLa pleura parietal tiene gran cantidad de fibras nerviosas sensitivas; la pleura visceral no posee inervación sensi-tiva.

Las fibras sensitivas de la pleura parietal se dirigen hacia los nervios intercostales; las que parten de las porciones periféricas de la pleura diafragmática, y que son depen-dientes de los intercostales V y VI, se irradian a la parri-lla costal inferior al lado correspondiente y es ahí donde el dolor se manifiesta.

El área central del diafragma, en sus caras torácica y peritoneal, es inervada por el frénico; el dolor producido en estos sitios se refiere al cuello u hombro correspon-diente; las patologías que lo producen pueden ser pade-cimientos supra o subdiafragmáticos.

El dolor de la pleura diafragmática periférica es referido hacia delante o atrás de los costados, otras veces a la pa-red torácica anterior, siguiendo el borde de las costillas, en ocasiones se irradia a epigastrio, a la región subcostal o a la lumbar.

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El dolor de la pleuritis diafragmática se agrava con los movimientos respiratorios, es súbito y generalmente lancinante.

El dolor de la pleura parietal torácica de ordinario se acompaña de tos seca, hipertermia o fiebre y leucocito-sis; la exploración física en ocasiones identifica frotes pleurales o derrame pleural.

El dolor es brusco, intenso y lancinante, se refiere a la región mamaria o submamaria del lado enfermo, los pa-cientes lo describen como dolor de costado; empeora con los movimientos respiratorios, como toser o reírse, y se atenúa al disminuir o atenuar los movimientos toráci-cos, como acostarse sobre el lado enfermo o inmovilizar el hemitórax.

La pleuritis puede cursar con derrame o sin derrame, en este último caso es fácil encontrar los datos físicos del derrame pulmonar como hipomotilidad del hemotórax, matidez a la percusión y silencio respiratorio a la aus-cultación.

Dolor en el neumotóraxEl dolor en el neumotórax se produce al penetrar aire en el espacio pleural, que puede provenir del árbol bron-quial o del exterior, el primer caso se denomina neumo-tórax cerrado, el segundo se llama neumotórax abier-to y es secundario a traumatismos.

El neumotórax espontáneo es un neumotórax cerrado, se caracteriza por dolor en dos tercios de los casos, la molestía se localiza en la pared costal, se irradia hacia el cuello y hombro del mismo lado, menos veces se refiere

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al cuadrante superior del abdomen o al epigastrio; es in-tenso, terebrante y de inicio súbito. Al penetrar aire en el espacio pleural se producen cambios en la presión nega-tiva intratorácica, por lo que puede haber disnea, ciano-sis, taquicardia, hipotensión arterial e incluso shock.

El tórax con neumotórax presenta resonancia a la percu-sión, anormalidades en el murmullo vesicular, y en oca-siones enfisema subcutáneo.

GlosarioEl sistema métrico decimal o simplemente sistema mé-trico es un sistema de unidades basado en el metro, en el cual los múltiplos y submúltiplos de una unidad de medida están relacionadas entre sí por múltiplos o sub-múltiplos de 10. Fue implantado por la 1ª Conferencia General de Pesos y Medidas en París, en 1889.El Sistema Internacional de Unidades, abreviado SI, también denominado Sistema Internacional de Medidas, es el sistema de unidades más extensamente usado junto con el antiguo sistema métrico decimal, que es su ante-cesor y que ha perfeccionado. Fue creado en 1960 por la Conferencia General de Pesas y Medidas, que inicial-mente definió seis unidades físicas básicas o fundamen-tales. En 1971, fue añadida la séptima unidad básica, el mol. El metro es la unidad de longitud. El kilogramo es la unidad de masa. El segundo es la unidad de tiempo. El kelvin (K), es la unidad de temperatura termodinámica, es la fracción 1/273,16 de la temperatura termodinámica del punto triple del agua. El mol (mol) es la cantidad de sustancia de un sistema que contiene tantas entidades elementales como átomos hay en 0,012 kilogramos de carbono 12.