HipermetabolsmoPosquemadura El abordaje lgico para comprender los trastornos metablicos complejos producidos por una quemadura, es el de vincularlos a un tratamiento nutricional. Dado por sentado, que los objetivos de la nutricin estn estrechamente ligados a los cambios metablicos, estos intricados hechos se simplifican, toda vez que se traten juntos. La mejor forma de comprender los cambios, extremadamente complejos, es el desgloce en conceptos fundamentales de los problemas metablicos y del apoyo nutricional y sobre estas bases, iniciar el tratamiento a la respuesta hipermatablica del trauma trmico.

Existen dos anormalidades metablicas producidas por cualquier quemadura: Primero: Un marcado y persistente aumento de las demandas energticas por parte del paciente quemado, iniciadas por la herida quemadura y por la respuesta corporal a los traumas en general. Esta demanda energtica tenaz, es comparable atrotarcontinuamente en una correa de ejercicios, por espacio de semanas o meses (Sndrome de Forrest Gump; en referencia a la pelcula del mismo nombre, no es un sndrome mdico, pero si una excelente analoga al consumo energtico de estos pacientes). La velocidad del trote aumenta segn la extensin de las quemaduras y de otros factores estresantes, tales como: infeccin, sepsis, dolor, trastornos emocionales y retardo en el cierre de la herida. El objetivo nutricionalest dirigido acalcular y definir el tipode necesidades energticas en cada etapa de la evolucin del pacientey administrar, en cantidades y mezclas apropiadas, los nutrientes a fin desatisfacer tales requerimientos calricos. Segundo: Un catabolismo corporal destructivo, cuya suma vectorial es una rpida y persistente degradacin de protenas corporales. Como las protenas son partes fundamentales de la maquinaria metablica y de las estructuras corporales, con mayor prominencia las protenas musculares; las prdidas de protenas deterioran al organismo en estas dos vertientes en muy corto tiempo. El objetivo nutricional es aportar el ingreso de protenas y nutrientespara lograr equilibrar este aumento de demanday favorecer sntesis tisular.

La respuesta hipermetablica al trauma trmico es mayor que la de cualquier otro tipo de trauma o infeccin. Una quemadura mayor, produce una disrupcin compleja de la homeostasis hormonal, que induce a un aumento de la tasa metablica en reposo y consumo de oxigeno con aumento tambin, de prdida de nitrgeno, lipolisis, flujo de glucosa y prdida de masa corporal. La tasa metablica normal de 35 a 40 Kcal xm x hora en un adulto, se eleva a un 50% en quemaduras de 25% de SCQ y se duplicahasta 110% en quemaduras mayores de 40% de SCQ.

La temperatura central se eleva en 1C a 2C debido a reprogramacin del centro termosttico hipotalmico (temperaturas hasta 38.5C se consideran no infecciosas en pacientes quemados hipermetablicos). Este estrs postquemadura, se asocia a la degradacin severa de grasas y msculo esqueltico, retardo del crecimiento en nios, compromiso inmunolgico, cardiomegalia, lipodistrofa heptica, pobre cicatrizacin y prolonga la convalecencia.

Cambios metablicos posquemadura. Estos cambios no regresan a valores normales hasta tanto no cierre la herida quemadura y se revierta el proceso catablico.

-----------------------------------------------------* Ewyn. D. H. Nutritional requirements of surgical patients Crit. Care Med 8: 9-20., 1980-----------------------------------------------------La mayora del dficit calrico es aportado por oxidacin de los depsitos grasos, los cuales conforman alrededor del 25% del peso corporal. Usualmente, el cociente respiratorio posquemadura es de 0.70 a 0.76, la energa para mantener este cociente proviene de los carbohidratos ya que las grasas slo pueden quemarse para aportar energa en las reacciones de gluconeognesis posquemadura. Los depsitos de carbohidratos (glucgeno) son exiguos, menos del 7% del peso corporal en adultos y 1% del peso corporal en nios< ----- Aumento del consumo energtico postrauma, incluyendo quemaduras severas o infeccin, en contraste al metabolismo basal o deplecin nutricional manifestada por ayunas prolongadas*.

Los mediadores primarios de la respuesta hipermetablica posquemadura incluyen catecolaminas, glucgeno y corticoesteroides. Las Interleukinas 14, factor tumoral necrotizante, prostaglandinas y leucotrienos, tambin estn implicados. La deficiencia insulnica posquemadura y el aumento de la resistencia a la insulina, resultan en una curva diabtica de tolerancia a la glucosa. Los niveles sricos de hormona de crecimiento y de la IGF-1 (factor insulinoideo de crecimiento, insuline-like growth factor-1) estn marcadamente reducidos en pacientes con quemaduras graves.

El recurso principal para proveer intermediarios de carbohidratos se logra a travs del catabolismo proteico por conversin de protenas en molculas de 3- carbonos, especialmente a partir de la alanina y glutamina. La gluconeognesis heptica y la ureagnesis estn elevadas. Las prdidas de nitrgeno urinario son de 25-30 gramos x m2 SCQ por da. La desnaturalizacin elevada y sostenida de protenas viscerales y musculares, gradualmente agotan los depsitos de protenas. El aumento de los metabolitos grasos llevan a infiltracin grasa del hgado.

Gluconeognesis a partir de intermediarios de molculas de 3 carbonos

Respuesta Hipermetablica

La respuesta hipermetablica posquemadura puede incrementarse ulteriormente por inflamacin prolongada de la herida, dolor, ansiedad, ambiente fro y sepsis. Los niveles hormonales no regresan a la normalidad hasta que no cierre la herida. La percepcin de dolor y sufrimiento psicolgico aumentarn dramticamente los niveles de catecolaminas y el ritmo metablico. La evaporacin es un proceso de enfriamiento cutneo y reduce calor a razn de 0.576 Kcal x ml. En un paciente quemado con prdida de liquido por evaporacin de 350 ml. Por hora, las prdidas calricas por este fenmeno son de alrededor de 3,000 a 3,500 Kcal. por da. Si ste gasto calrico no se reduce por la colocacin del paciente en una habitacin caliente, (entre 30C a 33C con 40% de humedad controlada), entonces el organismo utilizar caloras adicionales para mantener temperatura corporal entre 38C a 38.5C.

Principios del Manejo de la Repuesta Hipermetablica - Los principios esenciales de un manejo exitoso de la respuesta hipermetablica son:1. Proveer soporte nutricional suficiente.2. Controlar temperatura medioambiental.3. Prevenir la sepsis.4. Lograr cierre temprano de la herida.

Soporte NutricionalLa extensin de la quemadura altera de forma proporcional el consumo de oxgeno, prdida de nitrgeno urinario, lipolisis y prdida de peso. En pacientes con 40% de SCQ, la prdida de peso no graso es de 25% de su peso a la admisin en las primeras 3 semanas, en ausencia de apoyo nutricional suficiente. La desnutricin es una condicin premrbida en ste escenario. El fenmeno de cicatrizacin, inmunocompetencia y el transporte activo de la membrana celular estn significativamente reducidos. Los requerimientos calricos en pacientes quemados se han calculado basados en anlisis de progresin lineal versus prdida de peso. La frmula nutricional de Curreri, es la ms popular en la actualidad para estimar las necesidades calricas del paciente quemado. Esta frmula prev la administracin de 25 Kcal x kg x da + 40 Kcal x % SCQ x da en los adultos. Para nios, las frmulas basadas en superficie corporal porm (SCT m) en vez de basadas en peso, son ms apropiadas. En los nios se utiliza la frmula de Galveston; 1,800 Kcal xm SCT de mantenimiento + 1,500 Kcal xm de SCQ por da.

NOTA: Puedes utilizar la calculadora de Area de Superficie Corporal en el Captulo Cinco para estimar las necesidades calricas en nios quemados.

La composicin del suplemento nutricional es tambin importante, la reposicin de caloras debe disearse de tal forma que estas vengan mayoritariamente de carbohidratos y grasas y no exclusivamente de protenas. Por lo menos el 50% de las caloras calculadas deben suplirse como glucosa y el 50% restante como lpidos. Los requerimientos de protenas son de 100-150 g x da o ms (1-2 g x Kg. x da). En general, el aporte proteico debe lograr una tasa de 100:1, con respecto al nitrgeno (razn calora: nitrgeno), lo cual resulta en una mejor funcin inmune que la tasa 150 :1, como ha sido demostrado en investigaciones recientes. Para balancear la dieta diaria, es necesaria la adicin de vitamina C, vitamina A, vitamina E, Zinc, Hierro, Folatos y minerales trazas esenciales.

En el paciente quemado, la administracin de nutrientes se logra mejor por alimentacin enteral. Se recomienda iniciar la nutricin precozmente: a las 6 horas posquemadura, ya sea por sonda nutricional nasoduodenal o nasogstrica. A pesar de la hipomotilidad gstrica, el leo intestinal postquemadura es raro. La nutricin enteral precoz protege la mucosa intestinal, mantiene el aporte calrico en el periodo de reanimacin, reduce el grado de respuesta hipermetablica al estrs y evita el fenmeno de translocacin bacterianaInicio de la nutricin 6 horas luego del trauma [nutricin enteral precoz]. Se incrementa la ingesta enteral gradualmente hasta que a las 48 horas la mayor cantidad de lquidos de ingreso sean por esta va. Recordar que la nutricin enteral impide atrofia de las vellosidades intestinales.

...Sonda Nasoduodenal de nutricin en 4ta porcin del duodenoExisten muchas soluciones nutricionales comerciales, las frmulas hipertnicas usualmente causan diarrea. Para nios se prefiere leche entera (0.66 Kcal x ml) o solucin igual a base de soya para alimentacin enteral. La leche es nutricionalmente balanceada fcil de obtener y bien tolerada. El contenido de sodio en leche homogeneizada es de 25mEq x litro as que se hace necesario adicionar 25mEq extras de Na++ a cada litro para aportar las necesidades diarias de este elemento.

El volumen gstrico residual se aspira cada hora, se mide y luego se retorna al estomago. Residuos de ms de 200 ml. En una hora obligan a reducir el ritmo de infusin de frmulas enterales.

El ritmo de infusin se incrementa en forma gradual a la vez que se reduce concomitantemente el aporte de infusiones i.v. para mantener balance de ingresos/egresos a una cadencia constante. A las 48 horas, de iniciar la infusin enteral, todos los requerimientos lquidos del paciente se administran por esta va, y solo se usa la va endovenosa til, para mantener va permeable con fines de medicacin endovenosa

La complicacin ms frecuente de la alimentacin enteral es la diarrea. La diarrea puede deberse, en parte, al contenido elevado de grasas en el preparado de nutricin enteral. La diarrea se reduce agregando agentes fibrosos a la frmula. La diarrea usualmente se agrava con el uso de anticidos, antagonistas H2 y antibiticos.

La alimentacin continua por bolos pequeos en el estomago puede bastar para elevar el pH gstrico y reducir el riesgo de lcera de estrs. El volumen residual gstrico debe monitorizarse cuidadosamente para reducir el riesgo de broncoaspiracin. La constipacin puede ser un problema si se desarrolla durante la alimentacin enteral de alto volumen, as que un rgimen apropiado de vigilancia de la motilidad intestinal debe ser rutinariamente monitorizado.La nutricin parenteral debe ser evitada en los pacientes quemados. A pesar de que, por esta va puede administrarse ms caloras, la nutricin parenteral en estos pacientes resulta en mayor compromiso inmunolgico y riesgo frecuente de insuficiencia heptica por hiperlpidemias, en un paciente por dems, con estrs cardiovascular e hipermetablico mximos. Est comprobado que con la nutricin parenteral en pacientes quemados, aumenta el riesgo de mortalidad.La nutricin enteral es la va de eleccin para nutrir el quemado incluso durante el periodo transoperatorio, si la sonda est en duodeno. La nutricin mixta (enteral-parenteral) debe considerarse en presencia de leo intestinal franco, pacientes con desnutricin previa a la quemadura o si se presenta prdida progresiva de masa corporal a pesar de la administracin calrica adecuada por va enteral.Si se requiere de hiperalimentacin parenteral (TPN), entonces, deben redoblarse las tcnicas aspticas y cambiar el catter central y su localizacin cada 3 das en vez de 5 das. El paciente debe retornar a la nutricin enteral tan pronto como sea posible, sino, su pronstico empeorar en proporcin con los das en TPN. Debe suplementarse insulina diaria en orden de 1UI x Kg x da. El potasio srico, glucosa srica y urinaria y la funcin heptica debe monitorizarse diariamente .Apoyo al PacienteLa hipoproteinemia debido a la desnutricin y prdida sostenida de protenas sricas a travs del exudado de la herida, persiste hasta que se logre el cierre, especialmente en quemaduras masivas, hasta que desaparezcan los fenmenos spticos y de disfuncin heptica posquemadura. La hipoproteinemia tiene efectos adversos sobre la absorcin intestinal. Las protenas intravasculares pueden reponerse con albmina o plasma fresco, estas, solamente mejorar por breve tiempo la presin onctica. Las protenas no derivadas de nutrientes no producen protenas de origen heptico. Saborizacin de los alimentos es una buena medida nutricional. Dar al paciente la sensacin de normalidad contribuye a su recuperacin y reintegracin final

Debido a las enfermedades virales serotransmitidas se prefiere albmina procesada a plasma fresco, al menos que no exista coagulopata significativa. En pacientes no spticos, la administracin de 100 g. de albmina al 5% x m2 de SCT x semana, en dosis esparcidas sern suficientes para mantener concentraciones de 2.5 a 3.5 mg x litro y una presin onctica srica por encima de 15 mmHg (presin de llenado capilar).La anemia concomitante se observa en 2 a 5 das post-quemadura debido a la destruccin por el calor de aproximadamente 10% de la masa globular roja. Esta puede ser corregida con el incremento de transfusiones en 10 a 15 ml x Kg. por da de sangre.

Condiciones de Prdida de Sangre en los Pacientes Quemados

- Aumento de Prdida de Glbulos Rojos (GR) por:Efecto directo del calor sobre los tejidos Procedimientos quirrgicos Anlisis de LaboratorioAumento del aclaramiento de GR por el sistema reticuloendotelial Hemlisis Intravascular Coagulacin Intravascular Diseminada (CID)Hemorragia gastrointestinal Sobredosificacin de Heparina

- Reduccin en la Produccin de Glbulos Rojos por:Supresin de la Mdula sea por: Infeccin Toxinas posquemaduras Medicamentos Depresin del Metabolismo del HierroRespuesta Inadecuada a niveles de eritropoyetina debido a: Depresin de la Mdula sea Sustancias Inhibidoras de la eritropoyetina Reduccin de la sensibilidad de la serie roja a la eritropoyetina

- Deficiencias Nutricionales- Disfuncin Hepatorenal