Quemados Fernanda Final

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Actualización en manejo inicial y quirúrgico de las quemaduras Dra. Mª Fernanda Häberle Orrego Residente Cirugía 2º año Universidad Católica del Norte

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Actualización en manejo inicial y quirúrgico de las

quemaduras

Dra. Mª Fernanda Häberle Orrego

Residente Cirugía 2º año

Universidad Católica del Norte

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La Piel

• Órgano muy complejo con una amplia variedad

de barreras protectoras

• Posee propiedades críticas para la

supervivencia.

• Quemadura La pérdida función de barrera.

• La comprensión de estas alteraciones en la

función de la piel será de gran ayuda en la

gestión inicial.

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Funciones de la piel

• Barrera a infecciones

• Conservación de líquidos

• Termorregulación

• Sensibilidad y apariencia

• Órgano excretorio

• Síntesis de vit. D

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Definición

• QUEMADURAS– Lesiones producidas en los tejidos vivos

por agentes físicos, químicos y eventualmente biológicos que producen alteraciones que varían desde el eritema a la destrucción de las estructuras afectadas.

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Frecuencia

•2.2 millones de quemaduras térmicas (USA)

•60.000 hospitalizados al año

•5.500 muertes

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Chile

• 70.000 Quemados x año (1 x 2.000 habitantes)

• 2/3 Son niños

• El 75% en el hogar ( baño y cocina)

• El 50% de niños y ancianos x líquidos

• El 50% de adultos x fuego

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Mortalidad en chile

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Diagnóstico

• En el diagnóstico del paciente quemado se debe

considerar:

– La extensión de las quemaduras

– La profundidad de las quemaduras

– La localización de las quemaduras

– La edad del paciente

– La gravedad

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Extensión

Regla de los 9, Pulasky y Tennison

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Profundidad

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Profundidad

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Profundidad

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Quemadura 2ºgrado superficial/AB-A

• Características– Confinada al tercio

superior de la dermis

– Generalmente causada por

líquidos calientes

– Ampollas, dolorosa

– Bajo riesgo de infección

– Cura en 10-12 días sin

dejar cicatriz

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Quemadura 2ºgrado superficial/AB-A

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Quemadura 2ºgrado profunda/AB-B

• Características– Necrosis de la capa

media de la dermis– Extensa zona de

injuria (potencial de profundización)

– Escara se separa del tejido viable por capa edematosa

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Quemadura 2ºgrado profunda/AB-B

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Quemadura 3ºgrado / B

• Características:– compromete la mayoría de

la capa dérmica – La causa es generalmente

llamas– La piel seca, blanca o

carbonizada– El dolor es mínimo– Alto riesgo de infección– Se curan en 2-3 meses– Si se cura: la cicatriz es

grave– Se transforma fácilmente a

quemaduras de espesor total

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Quemadura 3ºgrado / B

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Localización

• Las siguientes se consideran áreas especiales, por su connotación estética y/o funcional:– cara– cuello– manos y pies– pliegues articulares– genitales y periné– mamas

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EDAD

• Paciente

<2 años > % agua> 60 años pat.

concomitantes

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Índice de Gravedad

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Manejo inicial

• Manejo prehospitalario

• ABC

• Reposición de volumen

• Manejo del dolor

• Manejo local de quemadura

• Prevención infección

• Manejo nutricional

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• Detener Quemadura• Remover la fuente de energía.• Quitar ropa, si esta adherida no remover

• Enfriar Quemadura

• Agua, no muy fría, corto tiempo

• Analgesia• Enfriar• Drogas

• Cubrir

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• Mantener la perfusión tisular– Aporte de volúmen– Agua desde el espacio intracelular al intravascular– Evitar “profundizar” quemaduras

• Evitar infecciones– Mantener mucosa intestinal

• Mantener adecuada perfusión esplácnica• Realimentación precoz• Cobertura precoz de quemaduras

• Controlar liberación de inmunomediadores

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Vía aérea con control de columna cervical

Ventilación

Circulación

Déficit neurológico

Exposición con cuidado temperatura ambiental

A

B

C

D

E

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Manejo de fluidos

• Línea muy fina entre una resucitación adecuada y una asociada a efectos nocivos de la sobrecarga de líquidos.

• múltiples fórmulas con variaciones, tanto en los volúmenes por peso sugerido y administra el tipo o tipos de combinaciones de cristaloides o coloides cristaloide.

• Hasta la fecha, ninguna recomendación ha sido distinguido como el enfoque más exitoso.

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• Cristaloides– Ringer lactato

• Solución isotónica componente clave durante las primeras 24-48 horas.

– S. Fisiológico 0,9%– Plasmalyte

• Composición aún más estrechamente fisiológica • Se utiliza en algunos centros como la solución inicial para

grandes quemadura• Diferencia de coste por unidad significativa, con un beneficio

incierto• Coloides, Plasma, Albumina

• Solución hipertónica (beneficios v/s riesgos: falla renal – mortalidad)

?Berger MM, Bernath M-A, Chiole´ro RL: Resuscitation, anaesthesia and analgesia of the burned patient. Curr Opin Anaesthesiol 2001; 14:431–435

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Reposición de volumen

• Independientemente de la fórmula reanimación o estrategia utilizada, las primeras 24-48 horas requieren ajustes frecuentes.

• La adhesión ciega a una fórmula puede conducir a la sobre resucitación o la infra resucitación significativa.

• La Sobreresucitación puede ser una fuente importante de morbilidad – Complicaciones pulmonares – Escarotomías del tórax o las extremidades.

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Reposición de volumen

• Quemaduras < de 15 a 20 % no requieren el uso de la fórmula de Parkland para la resucitación. – Rehidratar principalmente por vía oral con suplementación fluido

IV

• En centros avanzados se esta preconizando la escarectomía precoz y cierre de la quemadura

• El fundamento de esta estrategia es eliminar el tejido desvitalizado rápidamente para atenuar la cascada inflamatoria sistémica.

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Coloides y solución Hipertónica

• Interés debido a la alta morbilidad asociada con altos volúmenes de resucitación

• Propósito disminuir el edema y mitigar la depresión miocárdica en grandes quemaduras.

• Consideraciones importante durante las primeras 24

horas:– Pérdida de integridad de los capilares durante el shock inicial.– Presente entre las 8 – 24 horas

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Coloides

• Albúmina – Proteína del plasma que más contribuye a la presión oncótica

intravascular.

– La mitad del volumen permanece intravascular, en comparación con el 20-30% de las soluciones cristaloides.

• Plasma fresco congelado – Algunos centros lo prefieren sobre el uso de la albúmina

– Ventaja teórica sustitución de toda la gama de las proteínas plasmáticas que en lugar de sólo la fracción de albúmina.

– Infusión 0.5-1 ml / kg por porcentaje SCT durante las primeras 24 horas

– Partir de 8-10 horas post-quemadura como un adyuvante a la resucitación solución RL.

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Coloides

• Dextranos– Doble de la presión oncótica de la albúmina. – Alteran la viscosidad sanguínea, pero dependiente

del peso molecular – Ventaja

• Prevención de la TVP y en la disminución de la viscosidad sanguínea.

• Disminuye la adhesividad de los leucocitos circulantes en los tejidos hipoperfundidos, con lo que mejora el flujo microvascular, de este modo disminuye la injuria por reperfusión y por radiación.

• Reducción del edema en los tejidos no quemados

Effect of nonprotein colloid on postburn edema formation in soft tissues and lung. Surgery. May 1984;95(5):593-602. LOZANO LOSADA, Abner. Coloides. Rev. Col. Anest. [online]. 2005, vol.33, n.2, pp. 115-127. ISSN 0120-3347.

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Coloides

• Dextranos– Efectos se mantienen durante la infusión continua

– Demling y otros han utilizado con éxito dextrano 40 en las primera 8 h a 2 ml / kg / h junto con la solución RL.

– Las reacciones alérgicas descritas con los dextranos es de 1.1% y son del tipo anafilactoide

Effect of nonprotein colloid on postburn edema formation in soft tissues and lung. Surgery. May 1984;95(5):593-602. LOZANO LOSADA, Abner. Coloides. Rev. Col. Anest. [online]. 2005, vol.33, n.2, pp. 115-127. ISSN 0120-3347.

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Coloides

• consenso general de que el uso de coloides es beneficioso y apropiado, especialmente en quemaduras > al 20% SCT

• No se ha demostrado mejores resultados en la morbilidad o la mortalidad

• Algunos estudios han demostrado efectos dañinos secundarios– edema pulmonar – disfunción renal

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Soluciones salinas hipertónicas

• Van en la concentración de sodio 180-300 mEq por litro.

• Muchas ventajas teóricas. – Reducción de los requerimientos de volumen mediante la

movilización de fluido intracelular al espacio vascular por el

gradiente osmótico mayor.

– El agotamiento intracelular de agua, tema debatido, pero parece

ser bien tolerado.

• Una estrecha monitorización del sodio, no debiendo

exceder sobre 160 mEq / dL.

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Soluciones salinas hipertónicas

• Como estrategia para limitar el riesgo de hipernatremia y retención de sodio, algunas instituciones utilizan – RL + ampollas de 50 mEq de bicarbonato de sodio por

cada bolsa = solución 180 mEq sodio/L • primeras 8 horas de la reanimación.

• Después de las primeras 8 horas, cambiar a RL

• Ajustarse estrecho según debito urinario y Na sérico

• Aun no se recomienda su uso de forma rutinaria fuera de los centros especializados en quemaduras.

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Soluciones salinas hipertónicas

• Complicaciones son similares entre los pacientes reanimados con soluciones hipertónicas e isotónicas.

• El mayor beneficio para pacientes con – Reservas cardiopulmonares más limitadas,– Con injuria inhalatoria – Quemaduras cerca del 40% o más.

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• Podrían disminuir ese daño por radicales libres

• Dosis altas de acido ascórbico en la 24 horas iniciales

• Colocar hasta 10 g en un litro de solución RL, a 100 ml /

h (1 g / h vitamina C)

• Reducen requerimientos de fluidos hasta en 40%

• Disminución de edema 50%

• Disminución días de VM

-Tanaka H, Matsuda T, Miyagantani Y, et al: Reduction of resuscitation fluid volumes in severely burned patients using ascorbic acid administration. Arch Surg 2000; 135: 326–331-Dubick MA et al: Highdose vitamin c infusion reduces fluid requirements in the resuscitation of burninjured sheep. Shock 2005; 24:139–144

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Metas reanimación

• Criterios de valoración para la reanimación son discutibles

• Tradicionalmente la diuresis se ha utilizado como meta para la reanimación– Correlación con la perfusión tisular está cuestionada.– La infusión de líquidos debe ajustarse a una diuresis de 0,5 ml /

kg / h

• No mantener debitos urinarios > a 30 – 50 ml/h • La sobrecarga de líquidos en horas críticas conduce a:

– Edema y disfunción pulmonar – Escarotomías mórbidas – Prolongación del tiempo en VMI

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Metas reanimación

• Se han evaluado otras metas como presión arterial, frecuencia cardiaca y presión venosa central, sin embargo tampoco está claro si sirven como metas para la reanimación.

• El lactato (marcador de la perfusión por excelencia) demora en mostrar cambios, pero sí se relaciona con morbilidad y mortalidad.

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Metas reanimación

• Ciertas poblaciones de pacientes requieren volúmenes de reanimación que son superiores a los calculados. – Pacientes con injuria inhalatoria

• Requieren 30 -40% mas del volumen calculado

– Retrasos en el inicio de la reanimación • Aumentan requerimientos hasta un 30% del volumen calculado

demostrado al permitir la aparición de una cascada inflamatoria exacerbada.

– Pacientes en tratamiento con diuréticos asa

– Presencia de una escarotomía o fasciotomía

– Quemaduras eléctricas.

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Plasmaféresis

• Una estrategia que se ha utilizado con cierto éxito para el shock refractario quemadura

• Paciente que tienen más del doble de los requerimientos de líquidos calculados.

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Plasmaféresis

• Objetivo de remover mediadores inflamatorios en los

pacientes más graves.

• Se realiza el recambio por albúmina 5% o plasma fresco

congelado

• Disminuiría

– Volumen de fluidos utilizado

– Lactato plasmático

– Aumentaría la presión arterial y diuresis.

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Manejo quirúrgico agudo de las quemaduras

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Propósito

• “Curar y reducir el fenómeno local y sistémico mediante en el tratamiento de quemaduras profundas en forma precoz mediante escarectomía e injerto para reducir el riesgo de infección, disminuir la formación de cicatriz, acortar la estancia hospitalaria, y aminorar los costos”

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Zonas de lesión tisular

• Deterioro del flujo sanguíneo dentro de la zona de estasis es debido a la alteración de la permeabilidad vascular en el nivel microvascular

• Zona de estasis: Zona reversible y que con diferente tipo de estrategias se puede evitar la isquemia progresiva revertir y prevenir la pérdida de tejido progresiva

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Manejo quirúrgico etapa aguda

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Escarotomía

• Indicación: – Quemadura circunferencial de espesor completo (B)

– Conduce a mala perfusión tisular, la oxigenación deficiente y necrosis.

• Las complicaciones debido a escarotomías inadecuadas son la amputación y la sepsis.

• Requiere de un Dg temprano para restablecimiento de la circulación.

• Los datos sugieren que nervio sufre daños irreversibles en 12-24 horas y los músculos dentro de 4-12 h.

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Escarotomía

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Aseo Quirúrgico/debridamiento

• Asear

• Retirar tejido necrótico

• Proteger de la contaminación

• Optimizar cicatrización de la herida

• Reducir riesgo de infección.

• En general, se realiza en quemaduras superficiales que

se espera que curan sin la necesidad de IDE.

• Una herida desbridada no está listo para apoyar la

colocación de una cubierta permanente.

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Protección del queratinocito

• Sistémica– Asegurar perfusión de la

piel– Evitar

• Hipotensión• Hipoxia• Hemoconcentración• Vasocontricción periférica• edema

• Local– Evitar daño agregado

• Maceración • Humedad • Trauma repetido

Diapositiva Dr. Jorge Villegas

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Protección del queratinocito

• Manejo de quemaduras A, AB-A

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Protección del queratinocito

• Amnios • Membranas

semipermeables• Membranas

microporosas

“Reduce intervenciones y profundización”

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Escarectomía

• Se realiza en quemaduras profundas que no sanan por sí solas.

• El objetivo es eliminar todo el tejido necrótico y no viables y para

preparar la herida para cerrarla en forma inmediata o diferida

• A diferencia de desbridamiento, la escarectomía crea una superficie

que es completamente vascularizada y lista para la aplicación de

reemplazo de la piel temporal o permanente o sustituto.

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Tipos de escarectomías

The surgical treatment of acute burns Kamolz et al. Eur Surg (2006) 38/6: 417–423

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Tipos de escarectomías

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Escarectomía tangencial

• Indicaciones:

– Se recomienda en quemaduras de 3er grado

– Algunas localizaciones de 2o grado profundo (cara, cuello,

dorso de manos y pies, y superficies articulares y pliegues)

– Pacientes con quemaduras de espesor parcial que no

consiguen epidermizar

– Pacientes mesomórficos, con buena perfusión tisular.

– Se excluyen

• obesos, diabéticos, hipertensos, EPOC, tabáquicos, cardiópatas,

portadores de enfermedad arterial oclusiva.

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Escarectomía tangencial

• Procedimiento

– Puede realizarse con hoja de afeitar, navaja o dermátomo,

hasta obtener un lecho sangrante y viable.

– La elección dependerá de la zona anatómica a intervenir,

el área a escarectomizar y la experiencia del cirujano.

– La cobertura dependerá de la profundidad de la

escarectomía y la posibilidad de epitelización o necesidad

de (IDE).

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Ecarectomía total

• Indicaciones: – Pacientes con quemadura profunda mayor al 20% de superficie

corporal. – Quemadura de espesor total, aún con área menor al 20% de

superficie corporal y con falla de la perfusión tisular, como: • Obesos

• Diabéticos

• Hipertensos

• EPOC y/o tabáquicos,

• Cardiópatas

• Portadores de enfermedad arterial oclusiva.

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Ecarectomía total

• Procedimiento:

– Debe asegurarse la preparación previa del paciente,

incluyendo:

• Estabilidad hemodinámica

• Estado de la coagulación, factores y plaquetas

• Visita preanestésica

• Reservas adecuadas de hemoderivados

• Reservas adecuadas de homo o heteroinjertos

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Coberturas

• Transitorias:– Heteroinjerto irradiado criopreservado

– Homoinjerto (cadáver) irradiado criopreservado

– Coberturas sintéticas semipermeables

– Coberturas sintéticas porosas

• Definitivas: – Injerto autólogo

• laminado

• expandido

– Injerto de piel total

– Colgajos

– Cultivo de queratinocitos

– Sustitutos dérmicos (Alloderm®, Integra® )

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Integra®

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Integra®

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Integra®

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Integra®

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Situaciones especiales

• Injuria inhalatoria en pacientes quemados

• Quemaduras eléctricas

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Injuria Inhalatoria

• Diagnóstico: – La historia clínica debe ser meticulosa.

– El examen físico puede destacar • Quemaduras faciales, lesiones de mucosa orafaríngea, esputo

carbonáceo, estridor, ronquera.

• Hipoxia, crepitaciones y sibilancias a veces están presentes al

ingreso en los casos más severos.

– Laringoscopía da visión directa y ayuda en la decisión

de intubación

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Injuria Inhalatoria

Diagnóstico:

–La Rx tórax inicial puede ser normal y sirve para comparación futura

–La Fibrobroncoscopía es de utilidad en la confirmación del diagnóstico y lavado de vía aérea.

–Gasometría: • Puede inicialmente ser normal o mostrar hipoxemias y/o retención de

CO2.

• El resultado no debe retrasar decisión de intubación.

–Niveles de carboxihemoblobina

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Injuria Inhalatoria

• Manejo:

– Administrar O2 humidificado en altas concentraciones

– SI SE SOSPECHA OBSTRUCCIÓN DE VIA AEREA ALTA

SE DEBE REALIZAR INTUBACION ENDOTRAQUEAL.

• TOT igual o mayor a 8,5 en adultos por futuras

fibrobroncoscopías.

– Mantener al paciente semisentado para disminuir edema

– Los broncodilatadores

– Heparina nebulizada (NBZ con 5.000 U cada 4 horas).

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Quemaduras eléctricas

• Alto voltaje v/s doméstico

• Alto voltaje– Habitualmente se produce un desplazamiento

o caída. – Manejo idéntico al de un enfermo

politraumatizado.

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Quemaduras eléctricas

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Quemaduras eléctricas

• Reanimación inicial – Instaurar 2 vías venosas periféricas

– La fórmula de Parkland no es aplicable en estos casos.

– El objetivo es conseguir y mantener una diuresis horaria = a 100ml/hora

– La monitorización cardíaca

– Evaluar puntos de entrada y salida.

– Elevar 30º las extremidades afectadas para minimizar el edema.

– Cubrir al paciente con mantas o paños estériles

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Quemaduras eléctricas

• El manejo definitivo incluye: – Valoración de lesiones asociadas – Control de arritmias cardíacas. – Corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas. – Manejo de mioglobinuria (diuresis forzada, alcalinización de la

orina) – Profilaxis antitetánica. – Fasciotomía en caso necesario. – Desbridamientos quirúrgicos secuenciales. – Seguimiento con mediciones seriadas de CPK. – Férulas para mantener la posición anatómica. – Cobertura de la heridas.

Page 76: Quemados Fernanda Final

FIN…