República Bolivariana de VenezuelaUniversidad Arturo MichelenaFacultad de Ciencias de la SaludEscuela de Tecnología MédicaCarrera de Fisioterapia

QUEMADOS

Integrantes: Alexandrino, Jony. C.I: 16580669Cabrera, Luis. C.I: 17890014

Cansine, Rosendo. C.I: 16732494González, Dagmar. C.I: 17315400

Materia: Fisioterapia AvanzadaProf.: Yohana León

Sección: #03

San Diego, 15 de Marzo de 2007.

INTRODUCCIÓN

A continuación este trabajo se dirige a la población en general, que debe saber acerca de las quemaduras y sobre las personas que han sufrido quemaduras de un bajo o alto nivel. Durante el trabajo se explicarán los conceptos fundamentales de las quemaduras, cómo se producen, que sectores del cuerpo afectan, los recursos utilizados a la hora de curar las quemaduras mas superficiales, entre otros.

Además se conocerá la importancia de los tratamientos quirúrgicos – médicos aplicados en los casos de quemaduras más graves y por supuesto como se debe tratar al paciente quemado hospitalizado. Sin olvidar claro está como se valora al paciente quemado y como se diagnostica la profundidad de la lesión tisular.

También se nombrarán los conceptos más específicos acerca del colgajo, injerto, inflamación, muy importante para conocer porque la respuesta dada al quemarse cualquier superficie de la piel; entre otros conceptos.

Por último, se dará a conocer las técnicas fisioterapéuticas a utilizar con estos pacientes, tan delicados y especiales por su condición.

Concepto de Quemadura.Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel consistentes

en pérdidas de substancia de la superficie corporal producidas por distintos agentes (calor, frío, productos químicos, electricidad o radiaciones como la solar, luz ultravioleta o infrarroja, etc), que ocasionan un desequilibrio bioquímico por desnaturalización proteica, edema y pérdida del volumen del líquido intravascular debido a un aumento de la permeabilidad vascular.

Agentes etiológicosLíquidos calientes: son la causa más frecuente de quemaduras, tanto en niños

como en adultos. Son las llamadas quemaduras por escaldadura. Por lo general son de segundo grado superficial y profundo, dependiendo de la temperatura del líquido y si son estos claros o espesos.

Fuego directo: siguen en orden de frecuencia a las anteriores, las altas temperaturas de la llama al hacer contacto con la piel por pocos segundos ocasionan quemaduras de segundo grado profundo o tercer grado generalmente.

Contacto con objetos calientes: en este grupo figuran las quemaduras por plancha casera o industrial, tubos de escape de motos, hornos, hornillas. Tienden a ser quemaduras profundas, y en ellas influye el tiempo de contacto, son por lo general de segundo grado profundo a tercer grado.

Agentes químicos: se describe en la literatura que afecta aproximadamente 4% de los quemados, múltiples son los agentes causales (ácidos, álcalis, compuestos orgánicos e inorgánicos). Estos compuestos producen la desnaturalización y coagulación de las proteínas de la piel, tienden a ser profundas (tercer grado) y se extienden y progresan si no se toman las medidas para bloquear o disminuir la concentración del agente.

Electricidad: producidas por el paso de la corriente en el organismo causando destrucción severa de los tejidos. La extensión de la quemadura es difícil de evaluar en la fase aguda. El paso de la corriente produce trombosis en los vasos e isquemia en las áreas afectadas, la cual es progresiva. Son por lo general de tercer grado y en ellas se comprometen estructuras profundas, como vasos sanguíneos, nervios, tendones, músculos y huesos.

Fogonazo, Flash: el producto de explosiones fugaces produce quemaduras superficiales, las cuales son difíciles de evaluar al ingreso. En ocasiones al lavar las zonas afectadas y eliminar el carbón u hollín se aprecia que las zonas pueden estar intactas y libres de quemaduras.

Radiación: en el caso de la radiación solar, estar son superficiales y se produce por la exposición prolongada en pacientes con pieles muy blancas y sensibles. Las quemaduras por radiaciones químicas tienden a ser profundas y graves y en ellas se produce atrofia y desnaturalización de la piel de forma progresiva.

Tiempo de exposición y temperatura: Para producir una quemadura deben conjugarse dos variables, una es la temperatura del agente que causa la quemadura y otra es el tiempo de exposición o contacto de este agente con la piel.

MECANISMO DESCRIPCIÓNSólido caliente Suelen ser profundas y de poca extensiónLlamas Implica el fuegoEscaldadura Producidos por líquidos calientesRadiación/Radioactividad Ultravioleta, Radioterapia, Energía Nuclear

Químicas Ácidas, Álcalis, Agentes QuimioterápicosEléctricas Se dividen en bajo y alto voltajeDeflagración Flash eléctrico, Llama por exposiciónFrío Producidas por hipotermia

Clasificación de las quemaduras.Primer grado: menores

Es difícil juzgar la profundidad de la lesión. Por lo general sólo abarcan la capa externa de la piel (epidermis). Son consideradas como las quemaduras menos graves. Es común que la piel esté enrojecida o gris y puede haber dolor e hinchazón. Su principal

característica es que no se quema la epidermis en todo su espesor. A menos que estas quemaduras abarquen porciones importantes de las manos, pies, cara, ingle, glúteos, o una articulación grande, pueden ser tratadas en base a los autocuidados. Las quemaduras causadas por sustancias químicas pueden requerir de manejo médico adicional.

Segundo grado: moderadasSe considera una quemadura de segundo grado, cuando se queman la capa

externa de la piel en todo su espesor (epidermis) y la capa superficial de la que está

inmediatamente por debajo de ella (dermis). Se forman ampollas y la piel adquiere un color rojo intenso, tornándose manchada. Ello se acompaña de hinchazón y dolor muy intenso. Además se llegan a perder estructuras de los anexos de la piel como los pelos (folículos pilosos), glándulas de sudor (glándulas sudoríparas), glándulas de grasa (glándulas sebáceas), etc.En caso de que una quemadura de segundo grado se limite a un área no mayor de 5 a 7 centímetros de diámetro, use los remedios caseros. Busque la atención médica urgente si el área de la quemadura es mayor o corresponde a las manos, cara, ingle, glúteos o una articulación grande.

Tercer grado: severasSon las quemaduras más graves y abarcan todas las capas de la piel (epidermis y

dermis) en todo su espesor. También suelen afectar el tejido adiposo (grasa), nervios, músculos e incluso huesos. Es frecuente observar áreas carbonizadas, de color negro o deshidratadas, de aspecto blanquecino. Asimismo, es factible que se acompañen de dolor intenso principalmente alrededor de la quemadura o ausencia de dolor si el daño a los nervios es considerable. Deben tomarse medidas inmediatas en todos los casos de quemaduras de tercer grado.

La quemadura de las vías aéreas o quemadura por inhalación de gases calientes, humo o vapor, también se clasifican por grados. Debido a que la inflamación de la boca y/o garganta puede obstruir la respiración, llame de inmediato a su médico o servicios de emergencia.

Concepto de Inflamación.La inflamación es una reacción local del tejido vascularizado frente a un agente

injuriante que provoca daño tisular. Los componentes de la respuesta inflamatoria son la microcirculación, las células sanguíneas, el plasma y células del tejido conectivo. Su misión es localizar, eliminar o en su defecto aislar al agente injuriante y tejido dañado, permitiendo la posterior reparación por mecanismos regenerativos o cicatrizales.

En la inflamación aguda, al producirse daño tisular, la microcirculación (A) sufre una serie de cambios que incluyen vasodilatación y apertura de capilares no funcionantes (B). Esta vasodilatación tiene como consecuencia un aumento del aporte sanguíneo o hiperemia que se traduce en los signos rubor y calor. Además se produce una disminución de la velocidad sanguínea la que invierte el flujo axial normal de la

sangre permitiendo el acercamiento de los leucocitos a las células endoteliales (1). El aumento en la presión hidrostática intravascular y el aumento de la permeabilidad vascular venular permiten la salida de plasma y células al intersticio (2). Las células migran hacia el agente injuriante atraídas por factores quimiotácticos de origen endógeno o bacteriano. Los polimorfonucleares neutrófilos (3) y macrófagos (4) fagocitan al agente injuriante, labor que aumenta en eficiencia debido a la presencia de opsoninas que recubren a las partículas que van a ser fagocitadas. Los cambios descritos son consecuencia de la acción de mediadores químicos de la inflamación. Estos pueden tener su origen en células cebadas (5), macrófagos (4) y células endoteliales (6) entre otros. Los mediadores de origen plasmático inician su activación a raíz del contacto del factor XII de la coagulación con membrana basal y colágeno debido al daño tisular y al aumento de la permeabilidad venular.

Concepto de Costra.Tapón protector para que no haya sangrado y no entre gérmenes; aparición de

los macrófagos produciendo FAGOCITOSIS => CATABIOSIS

A.     Respuesta VascularLa respuesta inmediata en el área afectada es una vasoconstricción transitoria (5

a 10 minutos), producida en parte por la liberación de tromboxano, seguida de una vasodilatación activa y un aumento de la permeabilidad vascular, localizada en el lado venoso de la microcirculación.

La filtración del líquido plasmático provoca un edema intersticial, rico en proteínas, anticuerpos, complemento, agua y electrolitos.

La responsabilidad de este aumento de la permeabilidad vascular, recae en las aminas vasoactivas (histamina, serotonina), en las cininas y en las prostaglandinas (PG). La histamina es liberada por los mastocitos y también por las plaquetas, no durando su acción más de 30 minutos.

B.     Movimientos Celulares Coincidiendo con la vasodilatación se producen los fenómenos de marginación, adherencia y diapedesis de los granulocitos neutrófilos, que son las primeras células que aparecen en el foco traumático. Los leucocitos, atraídos químicamente (quimiotaxis), comienzan la acción fagocitaria de los gérmenes contaminantes y de los cuerpos extraños.

Esta fagocitosis exige una preparación previa que se inicia con la opsonización de las bacterias y las células destruidas también son eliminadas por Autolisis o Heterolisis.

Si las lesiones necróticas de los tejidos en la herida son extensas, con abundantes cuerpos extraños y fuerte contaminación, la limpieza de la herida será difícil que cumpla con la acción fagocitaria, a pesar del esfuerzo que supone la llegada posterior de los macrófagos.

El conjunto de leucocitos muertos y a medio destruir repletos de bacterias y de detritos en el seno del exudado inflamatorio, constituye pus (herida supurada), lo que significa el fracaso de la limpieza espontánea.

Los granulocitos no son esenciales para la fase reparativa de una herida, ya que ha sido demostrado que su anulación no inhibe el proceso de la curación.Si hay contaminación, los neutrófilos son necesarios, ya que la reparación no se realiza hasta que la infección esté controlada.

Los movimientos celulares en el foco traumático terminan con la aparición del fibroblasto, que se detecta en las primeras 24, horas alcanzando un número muy elevado en las 72 horas.

La función de los fibroblastos, células básicas de la reparación, es sintetizar los dos componentes básicos del tejido conectivo: el colágeno y los mucopolisacáridos de la sustancia fundamental.

Los vasos capilares neoformados se proyectan como evaginaciones, que sirven de eje a un tejido conectivo muy joven constituido por fibroblastos, dispuestos en posición perpendicular a aquél. El conjunto de brotes capilares constituye el mamelon angioblástico, cuyo resultado es el tejido de granulación, sólo visible en las heridas que curan por segunda intención.

Concepto de Escara.Escara se refiere a tejido muerto que se desprende (se muda) de la piel sana y es

causada por una quemadura o cauterización. Los escaróticos son sustancias que hacen que el tejido muera y se desprenda,  tales como ácidos, álcalis, dióxido de carbono, sales metálicas o cauterio eléctrico.

Las úlceras por presión constituyen un tipo especial de lesiones causadas por un trastorno de irrigación sanguínea y nutrición tisular como resultado de presión prolongada sobre prominencias óseas o cartilaginosas. Aún se utiliza el término de “úlceras por decúbito”, que es errado. Las lesiones no solo se producen en posición supina, sino también en los pacientes confinados a la silla de ruedas. Como el mecanismo primordial es la presión, es preferible denominarlos como “úlceras por presión”.

Ocurren con mayor frecuencia en la edad avanzada, pacientes confinados en cama o a silla de ruedas, desnutridos, comprometidos de conciencia y mal apoyo familiar.

Los sitios más comprometidos en más del 80% de los casos son: sacro, trocánteres, nalgas, maléolos externos y talones.

Manifestaciones clínicas.Se manifiestan como una zona eritematosa no blanqueable, pérdida epitelial,

solución de continuidad o formación de escaras sobre prominencias óseas.Según su extensión se clasifican en:

Estadío 1: eritema de la piel no blanqueable intacta. Estadío 2: pérdida cutánea limitada a la epidermis o dermis. Estadío 3: necrosis cutánea con compromiso del tejido subcutáneo; puede

comprometer la aponeurosis sin atravesarla. Estadío 4: compromiso muscular u óseo.

Etiología y Patogenia.El factor causal primordial en la génesis de las úlceras es la fuerza de

compresión.Ya sea fuerzas de compresión de alta intensidad por corto período o de baja

intensidad por largos períodos pueden producir ulceraciones cutáneas. Son más sensibles los tejidos subcutáneos y el músculo, bastando presiones de 60-70 mmHg por 1-2 hrs para sufrir cambios irreversibles.Se debe tomar en cuenta que la presión ejercida sobre el sacro y trocánteres en las camas hospitalarias puede alcanzar hasta los 100-150 mmHg. Valores tales determinan presiones transcutáneas de 0. Efectos es mayor en los pacientes sentados.Los efectos negativos de la presión por compresión son exacerbados en presencia de:a) Fricción: determina un daño epitelial (por ejemplo: tironeo de sábanas).b) Humedad: condicionado por la orina y deposiciones. Facilita la maceración de la piel.c) Fuerzas cortantes: son la fuerza generada por los tejidos sacrocoxígeos profundos.

Pueden causar la oclusión de los vasos glúteos y/o daño mecánico de los tejidos subcutáneos.

El segundo componente esencial en el mecanismo de génesis de las úlceras es la isquemia., especialmente en las prominencias óseas. La presión ejercida en dichas áreas ocluye los vasos sanguíneos. Cuando transcurre corto tiempo se manifiesta por eritema blanqueable. En períodos más prolongados, por eritema no blanqueable y posteriormente daño subcutáneo y muscular.

Prevalencia e Incidencia.La prevalencia de las úlceras por presión en estadío 2 es de 3-11% en los

hospitales e instituciones geriátricas. Más de la mitad de los casos corresponden a pacientes mayores de 70 años.La incidencia varía 1-3%, pudiendo llegar hasta un 12% si permanecen internados al menos 6 meses.

Factores de riesgo.Ya nombramos los factores más importantes, que son pacientes confinados por

diversas causas a la cama o silla de ruedas, en especial los pacientes que sufren de inmovilidad secundarios a un accidente vascular encefálico. Otros son: la mala nutrición, incontinencia fecal y urinaria, fracturas.A nivel de la comunidad: destacan el tabaquismo, piel seca y descamativa, inactividad y la edad avanzada por sí sola; es porque el fenómeno del envejecimiento trae consigo una serie de cambios que facilitan la formación de úlceras:• Regeneración epidérmica más lenta• Disminución de la cohesión de las células epiteliales• Menor densidad de vasos sanguíneos dérmicos• Menor percepción del dolor• Adelgazamiento de la dermis• Trastornos a nivel de la formación y regeneración del colágeno y tejido elástico• Menor reserva de ácido ascórbico que determina una mayor fragilidad capilar.

Manejo de las úlceras por presión.• PrevenciónConstituye la medida más importante. En todos los pacientes portadores de factores de riesgo, se deben instalar las siguientes medidas preventivas:- cambios de posición cada 2 horas como mínimo de decúbito supino a decúbito lateral30º.- buen estado nutricional- higiene de la piel: útil mantenerlo lubricado.- uso de dispositivos anticompresión. Colchón “antiescaras” disminuye en un 50% aparición de úlceras. No se recomienda utilizar los “picarones”.- almohadones entre rodillas y tobillos.- manejo de la espasticidad muscular con kinesioterapia motora.En los casos ya se ha formado una lesión ulcerada por presión, es imprescindible evaluar periódicamente:- Número, tamaño, estadío y localización.- Cambios en cuanto a olor, aparición de eritema perilesional, purulencia.- Grado de extensión tejido necrótico, profundidad.Una evolución desfavorable o la persistencia de las lesiones nos obliga a reforzar las medidas preventivas y por otro lado cambios en el aspecto de la úlcera o la lentitud que

ésta cicatrice puede ser los primeros indicios de una infección. Es útil tomar fotografías seriadas para evaluar continuamente el tratamiento.• Tratamiento.a) Sistémico: incluye- Nutrición calórica protéica adecuada.- Aporte vitamina C, Zinc.- Uso de Antibióticos por vía sistémica: solo indicado en casos de bacteremia y/o sepsis, celulitis u osteomielitis; los gérmenes más frecuentes son bacilos gram (-), enterococo y polimicrobiano.b) Medidas locales:- la indicación de antibióticos tópicos y antisépticos en controvertido. Los antisépticos locales como la sulfadiazina de plata obtuvieron mejores resultados que la povidona yodada en disminuir los recuentos bacterianos en las lesiones, pero no superior que la irrigación con suero fisiológico. No se recomienda la aplicación tópica de povidona ya que disminuye la posibilidad de cicatrización por poseer un efecto tóxico sobre los fibroblastos.- Eliminar el tejido necrótico: promueve la cicatrización y previene la infección. Cuando está cubierta por una escara dura, se sugiere una evaluación para un debridamiento quirúrgico.- El uso de apósitos especializados, como los de poliuretano (Tegaderm) o de hidrocoloide (Duoderm) facilitan la cicatrización cuando se aplican sobre úlceras superficiales limpias y sin tejido necrótico. Acumulan líquido seroso sobre la herida y permite la inmigración de células epiteliales. No tienen utilidad sobre úlceras profundas.

Extensión de la quemadura.La extensión de una quemadura incide fundamentalmente en el estado general

del quemado. Para el cálculo de la extensión, un método simple que puede utilizarse es la " regla de los nueve de Wallace", mediante la cual se considera que las distintas regiones anatómicas corporales representan un 9% cada una o un múltiplo de 9 % de la superficie corporal total (tabla 1).

Tabla 1: Regla de los nueve de Wallace.

Porcentaje de los Segmentos Corporales según edad (LUND Y BROWDER)Diagnóstico de la profundidad.El diagnóstico de las quemaduras se realiza por la visualización de la lesión.

Cabeza y cuello 9 %Tronco anterior 18 %Tronco posterior 18%Extremidad superior (9 x 2) 18%Extremidad inferior (18 x 2) 36 %Área genital 1%

Primer grado o eritema

Enrojecimiento de la piel. Afecta a la dermis

Segundo grado

Afecta a la epidermis y a la dermis. Hay ampollas que contienen líquido (plasma) en su interior.

Tercer grado

Afecta a todas las capas de la piel, así como a músculos, nervios, vasos sanguíneos, etc. No son dolorosas por afectación de las terminaciones nerviosas del dolor.

La profundidad de la injuria cutánea se clasifica como primero, segundo o tercer grados. La evaluación clínica de la profundidad de las quemaduras en ocasiones puede ser difícil, pero existen algunas guías para evaluar el grado de quemadura

1. Quemadura de primer grado. Únicamente afecta a la epidermis. Consiste en un eritema doloroso probablemente subsecuente al edema de la zona. No se forman ampollas. Pocos días después aparece la descamación y es posible que deje zonas hiperpigmentadas. Cura espontáneamente al cabo de 3-4 días, sin cicatriz.

2. Quemadura de segundo grado. Afectan siempre y parcialmente a la dermis. Pueden ser superficiales o profundas de acuerdo con la profundidad del compromiso dérmico. A) Las superficiales: afectan a epidermis y cara superior de la dermis, con formación de ampollas y exudación de suero. La superficie quemada es uniformemente rosada, se blanquea con la presión, es dolorosa y extremadamente sensible a los pinchazos. El daño superficial cura espontáneamente en tres semanas a partir de elementos epidérmicos locales, folículos pilosos y glándulas sebáceas con muy poca, sí alguna cicatriz. B) Las profundas: afectan a los dos tercios más profundos de la dermis. La superficie quemada tiene un aspecto pálido, se palpa indurada o pastosa y no se blanquea con la presión; algunas áreas pueden estar insensibles o anestesiadas al pinchazo. Se forma una escara firme y gruesa y la cicatrización es lenta. Puede demorar más de 35 días en curar completamente. Estas quemaduras curan con cicatrización severa y pueden asociarse con pérdida permanente de pelo y glándulas sebáceas.

3. Quemaduras de tercer grado. Implican destrucción completa de todo el espesor de la piel, incluyendo todos sus apéndices o anejos cutáneos, y afectando a la sensibilidad. Aparece una escara seca, blanquecina o negra que puede tener un techo como el del cuero seco o ser exudativo. El signo patgnomónico es la trombosis venosa visible a través de la piel. Dejan siempre cicatriz en la zona y a veces requieren injertos cutáneos. Al estimar la profundidad de las quemaduras, debe recordarse que la lesión puede evolucionar durante las primeras

24-48 horas y que durante este periodo la presencia de edema hace extremadamente difícil tener la absoluta certeza sobre la profundidad real de la injuria; en estos casos, es útil la exploración al dolor por pinchazo (prueba del pinchazo). Además, la isquemia y la infección pueden transformar una quemadura superficial en una lesión más profunda de todo el espesor. Las cicatrices que dejan son irregulares con partes atróficas y otras hipertróficas o queloideas. Pueden ser origen de contracturas en las articulaciones y, muy ocasionalmente, ser la base de un carcinoma epidermoide muchos años tras su aparición.

Gravedad por zonas.Quemaduras de Cara: La cara es altamente visible y altamente vascularizada y alberga sentidos importantes. Los músculos mímicos, en el plano subcutáneo, se insertan a la piel produciendo una pléyade de signos emocionales complejos. La cara más que cualquier otra parte del cuerpo es responsable del: cómo nos ve el mundo y de cómo nos interpreta nuestro mundo. Debido a estas distinciones, el manejo de la cara quemada toma consideraciones especiales de función, cosmesis y psicológicas.

Contrario a quemaduras profundas en otras regiones, las quemaduras de la cara se tratan conservadoramente. Las heridas son curadas por método abierto con ungüentos. Las invasiones masivas severas de la cara son poco frecuentes, la atención se dirige a la preservación máxima de tejido viable. Aunque algunos cirujanos de quemados han reportado resultados cosméticos aceptables con debridamiento temprano e injertos en cara quemada, la mayoría prefiere esperar de 14 a 21 días. Si la herida no cicatriza, entonces se realiza debridamiento tangencial e injerto. Las quemaduras faciales son injertadas, preferiblemente utilizando piel en lámina (no mallada) de sitios donadores por encima de la línea mamaria (nivel de los pezones) en personas de tez blanca. La piel de esta región tiene un tono rojizo comparable al de la cara, por lo que, la localización del sitio donador adquiere mayor jerarquía. Las quemaduras de cara se injertan en unidades estéticas.

Si hay disponibilidad de piel para injertar, estas deben ser de espesor parcial, un poco más grueso (0.012 - 0.018 de pulgada), éste espesor, reduce las contracturas subsecuentes a los injertos. Los injertos de espesor completo se prefieren para los párpados inferiores luego de la liberación temprana de ectropión posquemadura<----- Unidades estéticas de la cara

Cuando existe quemadura en la región peri orbital, las córneas deben ser cuidadosamente examinadas, utilizando contraste con fluoresceína. En caso de lesión a córnea los ojos deben ser irrigados por 24 horas utilizando una copa de irrigación ocular de Morgan y salino de pH balanceado para remover irritantes químicos o partículas sueltas si las hubiese. El oftalmólogo debe incluirse en el manejo de estos casos.

La aplicación de ungüentos y antibióticos tópicos oftálmicos reducen la incidencia de resequedad e infección de córnea. La tarsorráfia temprana debe ser evitada ya que aumenta la deformidad palpebral y evita el examen seriado de la superficie

corneal, al menos que el ectropión palpebral afecte la visión, no está indicada la liberación temprana de las contracturas.

Quemaduras de Pabellón Auricular: Las orejas quemadas, se tratan con antibioterapia tópica, para preservar tejido. Las quemaduras profundas del oído externo predisponen al cartílago auricular a condritis y necrosis, resultando en deformidad y pérdida de tejido. La condritis se presenta a partir del tejido quemado contaminado. El tratamiento debe enfocarse hacia la prevención de este fenómeno. Las quemaduras profundas de oreja se tratan de manera especial con Acetato de Mafenide aunque cualquier otro antibiótico tópico puede ser usado. Es imprescindible evitar todo tipo de presión en la oreja; la presión es el mayor cofactor en la aparición de condritis. Para estos fines existen dispositivos externos tipo auriculares con forma de copa que protegen el pabellón auricular quemado de la presión postural. La mayoría de las quemaduras auriculares responden bien al manejo conservador, aunque ocasionalmente, la cobertura del cartílago expuesto con colgajo facial temporoparietal o injerto de piel puede salvar el oído.

Quemaduras de Mano: Las quemaduras que afectan las manos poseen un elevado significado funcional, secundario sólo a quemaduras faciales. La gran mayoría de las quemaduras de mano afectan las palmas debido al cierre del puño como reflejo involuntario cuando se toca un objeto caliente. Por otro lado cuando se presentan quemaduras de 3°grado en las palmas de las manos, comunes en quemaduras eléctricas, estas tienen mal pronóstico. En quemaduras de 3°grado de la región dorsal los resultados funcionales son similares, tanto con el manejo conservador como con debridamiento temprano más injerto; lo que si es imperativo es iniciar fisioterapia agresiva temprana. Inicialmente, las escarotomías de la mano deben ser hechas según están indicadas para conservar a toda costa buena circulación.

Las manos son ferulizadas en posición neutral, abducción del pulgar, extensión de la muñeca y uniones metacarpofalángicas (MF). En quemaduras del dorso de la mano es imperativo que las uniones metacarpofalángicas e interfalángicas (IF) se posicionen en flexión completa antes de la aplicación del injerto. El debridamiento e injerto de la región palmar son diferidas hasta tanto no se cubra la región dorsal. Se prefieren injertos no mallados o por lo menos, mallado 1:1.5 es aceptable. Al quinto día postoperatorio puede iniciarse cuidadosamente los arcos de movimientos activos.

Otras Quemaduras RegionalesCráneo: Las quemaduras de 3°grado en el cráneo son poco frecuentes debido al gran espesor de la piel pericraneal, y a la protección que ofrece el cabello. Pequeñas quemaduras craneales de 3°grado pueden ser desbridadas e injertadas. Si existen segmentos visibles de la superficie cálvaria (hueso) completamente afectados, entonces se remueve la tabla externa y se permite la granulación previo al injerto. La reconstrucción secundaria del cráneo con expansores tisulares de piel o colgajos, pueden restablecer el patrón del cabello a casi su apariencia normal.

Periné: Son quemaduras poco frecuentes, excepto en grandes extensiones. Muchas quemaduras perineales cicatrizan por contracturas si se mantiene el área aséptica, la cicatrización por segunda intención ofrece resultados aceptables. En caso de contractura importante del ano, que dificulte la dilatación esfinteriana, está indicada la colostomía hasta tanto no se repare la lesión anal.

Pene: Estas quemaduras básicamente presentan contracturas secundarias que afectan su función en todo orden. Quemaduras profundas pueden diferirse conservadoramente y luego injertarse para minimizar contracturas. Sin embargo, revisiones reconstructivas son muy frecuentes, sobre todo en niños cuyo pene aún está en desarrollo.

Senos: Quemaduras en senos involucran implicaciones psicológicas y cosméticas de importancia. Debe desbridarse la escara quemadura y colocarse, de preferencia, injertos no mallados. Las quemaduras del pezón frecuentemente reepitelizan a partir de los conductos lactíferos. Está indicado el manejo conservador en estos casos. En quemaduras profundas que involucran tórax en pacientes femeninas jóvenes, la mayoría de las veces no están afectados los brotes mamarios, los cuales no deben ser incluidos en el desbridamiento. La cicatrización produce contractura, reduciendo el crecimiento y desarrollo de las mamas, por lo tanto está indicada la liberación de estas contracturas cuando la paciente se acerca a la pubertad o edad reproductiva con embarazo.

Pronóstico.Los factores que influyen en el pronóstico son múltiples:1.       Edad.2.       Extensión de la quemadura.3.       Profundidad.4.       Causa.5.       Afectación de las vías respiratorias.6.       Enfermedades intercurrentes.7.       Localización.

Los dos factores que se han relacionado más directamente con la mortalidad del paciente quemado han sido la edad y el porcentaje de superficie corporal quemada. Se estima que el riesgo de muerte cuando la persona tiene más de 70 años y la superficie quemada es superior al 50%, es del 100%.

En los últimos años ha disminuido el riesgo de muerte dependiente de la herida de la quemadura y se ha incrementado la mortalidad dependiente de la lesión pulmonar por inhalación. Las complicaciones respiratorias en el paciente quemado son con frecuencia graves, y junto con las infecciones, constituyen actualmente la principal causa de muerte en estos pacientes.

Los criterios de gravedad, según la American Burn Association son:1. Quemaduras de 2º y 3º grado, con más del 10% de la superficie corporal

afectada y edad menor de 10 años y mayor de 50 años.2. Quemaduras de 2º y 3º grado, con más del 20% de la superficie corporal

afectada, de otras edades.3. Quemaduras graves localizadas en cara, manos, pies, genitales, periné o

articulaciones.4. Quemaduras de 3º en más del 5% en cualquier grupo de edad.5. Lesión pulmonar por inhalación de humos y/o sustancias tóxicas. 6. Quemaduras eléctricas significativas.7. Quemaduras químicas graves.8. Quemaduras en pacientes con antecedentes clínicos significativos (diabetes,

etc.).9. Quemaduras en pacientes politraumatizados.10. Quemaduras en pacientes que requieren soporte social, psicológico o

rehabilitación.

Es importante evaluar la profundidad de la quemadura para determinar no sólo el pronóstico vital sino el funcional.

Trastornos generales de los quemados graves.Fase de stress inicialFase de choque secundarioFase de adaptaciónFase de curación

Complicaciones.El desarrollo y gravedad de las complicaciones, están en proporción directa a la

magnitud de la quemadura. Existe riesgo de complicaciones hasta tanto no está definitivamente cerrada la herida. Las iatrogenias son causas importantes de complicaciones, estas pueden presentarse por reacciones adversas de medicamentos o tratamientos; las complicaciones, cuando se presentan, aumentan el estrés del paciente.

Complicaciones CardíacasLa hipovolemia por shock post-quemadura es la responsable de la reducción del

gasto cardíaco presente en la fase temprana de la injuria. La reanimación con fluidos adecuada y oportuna, mejora la disfunción cardíaca, sin embargo, la reposición de volumen per se, no es suficiente para retornar el gasto cardíaco a los niveles de normalidad en las primeras horas del shock post-quemadura. En los pacientes con más de 70% de SCQ, ocasionalmente se presenta insuficiencia ventricular izquierda en ausencia de edema pulmonar, este evento, usualmente es fatal. Puede ocurrir insuficiencia cardíaca congestiva en el curso de la reanimación en las primeras 24 horas, pero ocurre con mayor frecuencia varios días después durante la etapa de redistribución de líquido desde el espacio intersticial hacia el espacio intravascular, este fenómeno ocurre entre 3 a 7 días postquemadura.

En pacientes con enfermedades cardíacas isquémicas preexistentes, este fenómeno precipita el edema pulmonar. La disfunción miocárdica observada en la fase temprana del shock postquemadura o en la fase tardía del shock séptico, se debe a la presencia en circulación de un factor de depresión del miocardio. Este factor es una

glicoproteína tóxica producida por el páncreas durante el proceso de isquemia que este sufre debido a la hipovolemia que acompaña al shock pos-quemadura.

La piel quemada también produce otras glicoproteínas tóxicas que reducen la contractibilidad miocárdica. En la fase de hipermetabolismo, el níquel endógeno se encuentra aumentado hasta 4 veces su valor normal, este puede producir vasoconstricción coronaria e isquemia miocárdica. Las arritmias en forma de contracción atrial prematura, ventricular prematura, taquicardias supra ventriculares y las arritmias ventriculares, son raras en las primeras horas, excepto en quemaduras eléctricas, si se presentan tempranamente durante la evolución pueden estar asociadas a hipokalemia. El uso de digitálicos y diuréticos puede precipitar arritmias. Cuando se presentan arritmias tardíamente en el curso de una quemadura, estas sugieren infarto miocárdico silente o miocarditis en un paciente séptico. La endocarditis es una complicación tardía y se presenta con fiebre de origen desconocido, taquicardia, soplo cardíaco e hipertensión.

Complicaciones HepáticasLas hepatopatías agudas en quemaduras no están plenamente entendidas. Los

niveles elevados de transaminasas, fosfatasa alcalina, hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia y el tiempo de tromboplastina son indicadores de disfunción hepática. El 50% de los pacientes pueden presentar algún trastorno hepático en el curso de su lesión, incluso tan temprano como en las primeras 24 horas. Existen cambios fisiopatológicos que contribuyen a la disfunción hepática, estos son:

Disfunciones hemodinámicas, como aumento del gasto cardíaco, aumento de la viscosidad sanguínea y vasoconstricción esplácnica que lleva a hipoperfusión e isquemia del hígado.

La reducción ulterior del gasto cardíaco conlleva a congestión centrolobular por sobre hidratación lo que produce hepatomegalía congestiva central.

Proceso catabólico que predomina en el caso de quemaduras masivas, puede causar daño al parénquima hepático.

Uso de drogas con efectos colestásicos, como serían la oleandromicina eritromicina, hormonas anabólicas, clorpromacina, transfusiones sanguíneas, agentes anestésicos y toxinas producidas por las quemaduras mismas.

La disfunción hepática de la fase tardía de la quemadura, aparece como hepatitis de causa no aclarada. Las posibles causas incluyen hepatitis viral transmitida por productos séricos, por degeneración grasa y por mecanismos relacionados a infecciones. La hiperbilirrubinemia y la elevación de la fosfatasa alcalina, usualmente son hallazgos de hepatitis reactiva no específica o colestasis intrahépatica benigna. La hiperbilirrubinemia presente en estadios sépticos es de mal pronóstico. Una vez se estabiliza el paciente, esta disfunción hepática remite a la normalidad.

Para evitar la disfunción hepática pos-quemadura o para su tratamiento una vez presente, a de ejercerse énfasis, en mantener la perfusión hepática, debridamiento temprano de la escara y administración salvadora de esteroides en casos severos. El trifosfato de adenosina, el ATP - MgC12, hormona de crecimiento y la glucosa son utilizadas para restablecer la función reticuloendotelial del hígado. Aunque la incidencia de hepatitis es baja, puede considerarse el uso profiláctico de Gammaglobulina hiperinmune.

Complicaciones GastrointestinalesCualquier lesión externa es capaz de producir complicaciones del tubo digestivo,

los pacientes con quemaduras mayores tampoco están exentos de estos eventos. Entre estos podemos contar la colecistitis acalculosa, pancreatitis (que por lo general se relaciona a úlcera penetrante, alcoholismo, sepsis, síndrome de coagulación intra vascular diseminada y úlcera del tubo digestivo). La úlcera aguda por estrés, gástrica y duodenal (úlcera de Curling), que en el pasado fue una complicación frecuente y temida, hoy es una complicación rara, gracias al control eficaz que se obtiene mediante la administración profiláctica de antiácidos y bloqueadores H2, pHmetría gástrica seriada y medidas de confort para reducir el estrés.

Las hemorragias por esta causa son poco frecuentes. La dilatación aguda del colon puede ocurrir en pacientes quemados que desarrollan sepsis. Se ha identificado fenómeno de necrosis focal con ulceración aguda del colon en quemados graves, particularmente en crisis de hipotensión. Algunas de estas lesiones atraviesan por todas las capas de la pared del colon hasta la serosa, sin embargo, la perforación libre es muy rara. Al parecer, las úlceras superficiales curan cuando se corrige el problema de base, ejemplo la isquemia por hipoflujo, estrés, íleo por desbalance hidroelectrolítico o infección. En algunas necropsias se revela distorsión de la arquitectura mural, indicativo de cicatrización de lesiones en diversas etapas.

Si la dilatación del colon alcanza proporciones significativas, está indicada la colonoscopía fibróptica y la colocación de tubo rectal. Si esta dilatación no se resuelve por medios conservadores o sí se demuestra necrosis importante de la mucosa, está indicada la intervención quirúrgica descompresiva. En el pasado reciente, también se ha observado necrosis del intestino delgado de longitud variable, en pacientes con alimentación enteral hiperosmolar. Estas lesiones se presentan clínicamente como íleo acompañado de síntomas de abdomen agudo. La resección de intestino necrótico y el restablecimiento de la continuidad es obligatoria. En pacientes con signos y síntomas dudosos de un proceso intra abdominal agudo y con hallazgos no concluyentes por métodos no invasivos, el lavado peritoneal puede ser útil para determinar la posibilidad de laparotomía. Los resultados de un lavado peritoneal positivo (más de 500 glóbulos blancos por mm3, más de 100,000 glóbulos rojos por mm3 y una tinción de Gram que revele microorganismos), determina la presencia de perforación intestinal y colecistitis acalculosa con 94% de precisión.

Fallo Multiorgánico (FMO)El FMO es una de las principales causas de mortalidad en pacientes quemados, se

desarrolla en el 28 a 48% de los pacientes severamente quemados y su mortalidad es mayor de 90% en la mayoría de los centros de quemados. En la génesis y desarrollo del FMO del quemado intervienen 4 causas principales, estas son: Quemaduras extensas, Lesión Inhalatoria, Shock Hipovolémico Severo y Sepsis. El FMO es un síndrome en el cual una injuria severa a la economía lesiona diferentes órganos tales como pulmones, hígado, intestino y riñón, en este orden. El fallo hemático y cardiovascular es usualmente manifestación tardía del FMO. Las alteraciones del Sistema Nervioso Central pueden ser tempranas o tardías indistintamente, esto varía, dependiendo de la causa de base o de patologías preexistentes a la injuria. El fallo renal puede presentarse de primero en pacientes con enfermedad renal intrínseca o en aquello sometidos a periodos prolongados de shock hipovolémico, fallo hepático en pacientes con cirrosis o fallo cardíaco por enfermedad miocárdica de base.

La causa de FMO radica en procesos que cursan con daño tisular severo o con una gran respuesta inflamatoria como son quemaduras, trauma mecánico, infección, shock y pancreatitis, entre otras. En cuanto a la fisiopatología del FMO existen 4 hipótesis que se traslapan unas con otras:

Hipótesis infecciosa - No todos los FMO, aunque la gran mayoría tienen un origen infeccioso. Se sabe que los agentes infecciosos y sus metabolitos (exotoxinas), estimulan la producción de citokinas y otros mediadores inflamatorios que son responsables directos de daños a órganos.

Hipótesis Macrófagos-Citokinas- El estímulo y activación prolongada de macrófagos resulta en formación y liberación excesiva de citokinas y otros productos mediante un efecto de cascada que involucra la inmunidad humoral y celular ejerciendo daños locales y sistémicos. Estos mediadores son factor necrotizante tumoral (TNF), interleukina-1 (IL-1), interleukina-6 (IL-6) e interferon gamma.

Hipótesis Micro circulatoria: La injuria a órganos está estrechamente relaciona da a la isquemia por hipoflujo que puedan sufrir, además a la lesión endotelial por cualquier causa y a formación de micro agregantes. De igual forma, el fenómeno de re-perfusión parece contribuir al daño tisular debido a la presencia de enzimas que producen sustancias oxidantes como la xantina-oxidasa, productora de peróxido, oxígeno reducido y uratos a partir de lipoxantinas en presencia de oxígeno. Clínicamente la formación de microagregantes puede diagnosticarse por los niveles bajos de CPAR (proporción de agregación de plaquetas circulantes). La isquemia tisular con muerte celular puede ser medida por el espectro de enzimas cardíacas (CPK, LDH y GOT), Li. Ao y colegas, sugieren que la observación dinámica de CPAR y el espectro de enzimas cardíacas podrían ser indicadores y parámetros de monitorización del FMO.

Hipótesis Intestinal: El intestino es el órgano más susceptible al síndrome isquémico - reperfusión, por lo que el daño necesario para aumentar la permeabilidad de la mucosa intestinal es mínimo y en consecuencia se produce translocación bacteriana (pérdida de la función de barrera del intestino, que conlleva a la diseminación hematógena, vía porta, de bacterias y (endotoxinas).

El tratamiento consiste en prevenir los eventos predisponentes de FMO: buena reanimación, buen control de infección, buen soporte nutricional y oportunas intervenciones quirúrgicas con remoción de tejido quemado e injerto, evitarán esta complicación en buen número de pacientes. En la actualidad se dispone de anticuerpos antitoxinas, anti TNF, bloqueadores competitivos de IL-1 y agentes antioxidantes.

Complicaciones RenalesEn el pasado, la insuficiencia renal por necrosis tubular aguda, por déficit en la

reanimación fue una complicación frecuente y letal. Con la reanimación vigorosa temprana, la insuficiencia renal oligúrica, se ha convertido en una rareza. Igualmente la profilaxis contra una potencial nefropatía pigmentaria ha llevado a la reducción de insuficiencia renal en presencia de mioglobinuria y hemoglobinuria. Sin embargo, la insuficiencia renal establecida sigue siendo causa de mortalidad y morbilidad significativas.

La exposición a un sin número de agentes terapéuticos, potencialmente puede interferir con la función renal y producir nefropatía. Ejemplo de esto, son drogas

nefrotóxicas como aminoglucósidos, penicilina, cefalosporinas, amphotericina, furosemida y tiázidicos, los AINES, nitrato de plata y terapia de reanimación con salino hipertónico. En la IRA asociada a sepsis, esta interfiere con el volumen sanguíneo efectivo circulante y perfusión renal produciendo azotenia prerenal. Si la circulación no puede ser restablecida por terapia antimicrobiana adecuada y expansores plasmáticos, la necrosis tubular aguda secundaria a isquemia sobreviene rápidamente.

El tratamiento de la insuficiencia renal en el periodo pos-quemadura incluye: 1. Suplementos calóricos y proteicos que reduzcan el estado catabólico,

disminuyendo de esta forma los productos nitrogenados (urea) y estabilización de electrolitos.

2. Diálisis o ultrafiltrado lento, que puede ser hemofiltración arteriovenosa continua, hemodiálisis intermitente o diálisis peritoneal. La diálisis, en cualquiera de sus variantes es de mal pronóstico en un paciente quemado por demás con estado hipermetabólico e hiperdinámico máximo.

Infecciones y Complicaciones SépticasLas infecciones sépticas pueden provenir no solo de la herida, sino de otros

órganos, como reflejo del compromiso inmunológico post-quemadura. Con la reducción de sepsis secundaria a la infección de la herida, otros órganos han surgido como fuente principal de infección y estos, hoy en día, constituyen la causa principal de muerte del paciente quemado.

Neumonías El pulmón es en la actualidad el lugar de origen más común de infecciones en el

paciente quemado. En los últimos años la neumonía nosocomial ha estado presente en más de 50% de las infecciones y es considerada la primera causa de muerte en quemaduras graves. Como resultado de la reducción de sepsis invasiva de la herida, el tipo de neumonía ha cambiado de hematógena a aerotransportada y bronconeumonía.

En el paciente quemado, al igual que pacientes en estado critico y en el escenario de una unidad de cuidados intensivos, la bronconeumonía suele ser por Estafilococos aureus y bacterias Gram negativas oportunistas. La atelectasia puede preceder esta complicación y el proceso neumónico instalarse relativamente temprano en el periodo post-quemadura (5 días) en comparación con el inicio de neumonía hematógena.

Es imprescindible el cultivo de las secreciones bronquiales. La antibioterapia se inicia en base a los patrones de resistencia y sensibilidad de la flora residente común en la unidad y se ajusta a los resultados del antibiograma. Determinación por microscanner permite tener estos patrones en 28 horas. La neumonía hematógena suele comenzar en una etapa relativamente tardía de la quemadura (2 a 3 semanas) en forma de capilaritis por diseminación hematógena de microorganismos desde un foco remoto. Entre las fuentes frecuentes de neumonía hematógena están la herida infectada, la flebitis supurada y la proliferación de abscesos viscerales ocultos.

Tromboflebitis SupuradaPuede ocurrir en cualquier vena canalizada sea central o periférica. Es una fuente

frecuente de sepsis y ocurre hasta en el 5% de los pacientes con quemaduras mayores. Se relaciona con el uso de catéteres intravenosos, en especial si se colocan mediante técnicas de flebotomía, y su frecuencia aumenta cuando la canalización venosa es prolongada. El foco de infección suele localizarse en el sitio de la punta del catéter, lo que produce lesión endotelial y formación de un coagulo de fibrina, cuya red aloja las

bacterias presentes en sangre. En más de la mitad de los pacientes infectados no se encuentran signos o síntomas y la aparición de una sepsis inexplicable o neumonía hematógena deben llevar a una rápida evaluación de las venas canalizadas con flujometría ultrasónica Doppler.Si se confirma oclusión de una vena periférica, éste vaso debe explorarse en busca de material purulento que será removido quirúrgicamente acompañada de antibioterapia sistémica adecuada.

Insuficiencia AdrenalLa sepsis, el shock severo y los estados prolongados de estímulos que

promueven liberación de catecolaminas, llevan a la insuficiencia suprarrenal hemorrágica masiva y a necrosis de la glándula. El cuadro clínico más frecuentemente observado es el colapso vascular, cianosis acompañada de dolor y sensibilidad abdominal, eosionofilia, hipercalcemia, hiponatremia y trastornos metabólicos de glucosa. El tratamiento es la administración de esteroides y medidas generales de sostén.

Concepto de Injerto.Un injerto de piel es una porción de piel sana del niño que se extirpa

quirúrgicamente para que cubra el área afectada. Los injertos de piel pueden ser de espesor parcial o total, y se llevan a cabo en quirófano. La quemadura cubierta con un injerto de piel se denomina zona de injerto.

Hay tres tipos principales de injertos: 1. Injerto de piel de grosor dividido: extirpación de la capa superior de la piel

(epidermis) y parte de la capa media (dermis). Este tipo de injerto permite que el lugar de la fuente sane más rápido. Sin embargo, el injerto también es más frágil y se puede pigmentar de manera anormal.

2. Injerto de grosor completo: extirpación y transferencia de una parte del área total de la piel. Aunque este injerto requiere de sutura para la curación de la zona fuente, el resultado final, por lo general, es mejor. Los injertos de grosor completo usualmente se recomiendan para áreas de la piel donde la apariencia es importante, como el rostro. Sin embargo, estos injertos sólo se pueden hacer en áreas del cuerpo que tienen vascularización significativa (vasos sanguíneos), así que su uso es un poco limitado.

3. Injertos compuestos: combinaciones de piel y grasa; piel y cartílago o dermis y grasa, las cuales se emplean en áreas que requieren tridimensionalidad, como la nariz.

El uso de la propia piel como área fuente es llamado autoinjerto. Sin embargo, si no hay suficiente piel en el cuerpo para proveer cobertura de injerto para otra área en el mismo cuerpo, entonces la piel puede ser cosechada desde otras fuentes.

Existen tres opciones comunes: Aloinjerto: piel tomada de una fuente humana, como un cadáver Xenoinjerto: piel tomada de una fuente animal Tejido sintético

Cuidado de la zona de injerto.

El apósito se cambia dos días después de realizado el injerto, para permitir que la piel nueva pueda fijarse. Durante los primeros días, las zonas de injertos deben protegerse del roce o la presión.

Cuidado de la zona donante.La zona donante permanece cubierta las primeras dos semanas. La protección es necesaria e importante. Generalmente, el proceso de cicatrización de la zona donante lleva entre 10 y 14 días. Si se aplica un apósito, generalmente se lo deja hasta que se desprenda por sí solo. Luego de que el apósito se desprende, se aplica loción en la zona donante. La piel suele escamarse y parece seca. Concepto de Colgajo.

El concepto de colgajo implica el transporte de tejido(s) desde un área dadora hasta un área receptora, manteniendo conexión vascular con el sitio de origen. Excepción es el colgajo libre, en el cual el nexo vascular es interrumpido, pero luego restituido con microcirugía en el área receptora.

Los colgajos musculares corresponden a colgajos simples, ya que aportan un solo tipo de tejido (músculo). Cuando son empleados para cubrir a una herida, generalmente deben asociarse a un injerto de piel. Los colgajos musculocutáneos corresponden a colgajos compuestos, ya que aportan más de un tipo de tejido (músculo y piel). La piel recibe irrigación a través de vasos perforantes musculocutáneos.

CLASIFICACIÓNLos colgajos musculares y musculocutáneos son clasificados en 5 tipos, de

acuerdo a su patrón vascular, definido por Mathes y Nahai.Tipo I: Sólo un pedículo vascular dominante.Ejemplo: Músculos gastrocnemio, tensor de la fascia lata y vasto lateral.Tipo II: Pedículo(s) vascular dominante y pedículo(s) vasculares menores. El pedículo dominante es suficiente para irrigar al músculo si los pedículos menores son ligados, sin embargo, los pedículos menores no son por sí solo suficientes para asegurar la viabilidad del músculo (a diferencia de los músculos con un patrón tipo V). Este es el patrón vascular más común en los músculos del hombre. Ejemplo: Músculos gracilis, sóleo, recto femoral, trapecio, vasto medial, tríceps.Tipo III: Dos pedículos vasculares dominantes. Los músculos con un patrón vascular tipo III permiten utilizar todo el músculo como colgajo, basados en sólo uno de sus pedículos, gracias a la importante circulación colateral. Ejemplo: Músculos glúteo máximo, recto anterior del abdomen, serrato anterior, temporal y semimembranoso.Tipo IV: Pedículos vasculares segmentarios. Múltiples pedículos a lo largo del músculo. Cada pedículo aporta irrigación a un segmento del músculo. La sección de 2 ó 3 de estos pedículos al elevar el músculo causa su necrosis por este motivo son los músculos menos interesantes para utilizarlos como colgajos. Ejemplo: músculos sartorio y tibial anterior.Tipo V: Un pedículo vascular dominante y pedículos vasculares secundarios segmentarios.

El pedículo dominante por sí solo asegura la sobrevida de todo el músculo. Sin embargo, el músculo también es viable en base a 3 ó 4 de los pedículos segmentarios secundarios, permitiendo utilizarlos para diseñar un colgajo. De este modo los músculos con un patrón vascular tipo V tienen 2 puntos y arcos de rotación, pudiéndose utilizar como colgajos reversos.

Ejemplo: músculos latissimus dorsi y pectoral mayor.

Tratamiento Médico.Limpieza de la quemadura: es probablemente la parte más importante en el

cuidado de las heridas y se debe hacer con agua y jabón. Parece que la utilización de antisépticos en el lavado retrasa la curación.

Ampollas: hay que eliminar las ampollas rotas y algunos expertos recomiendan quitar las ampollas que tienen un líquido turbio o se pueden romper con facilidad, por ejemplo aquéllas localizadas en articulaciones. En cuanto al tratamiento de las ampollas enteras y con líquido limpio hay cierta controversia: por un lado hay cierta evidencia sobre que el líquido puede impedir la curación de la herida, pero también se sabe que eliminar el líquido o la ampolla puede aumentar la probabilidad de que la herida se infecte. En la práctica las ampollas pequeñas o de piel gruesa normalmente se dejan intactas y las extensas o de piel fina se rompen.

Antibióticos: no se recomienda el uso rutinario de antibióticos tópicos en el tratamiento de las quemaduras menores. En caso de infección, los antibióticos tópicos más usados son: sulfadiazina argéntica, bacitracina y en nuestro medio nitrofurazona.

Apósitos: su función es proporcionar alivio del dolor, actuar de barrera frente a la infección, absorber el exudado que ésta produce y promover la cicatrización. Existen en el mercado numerosos apósitos con poca evidencia que apoye el uso de cada uno de ellos. La elección de cada uno dependerá fundamentalmente de la profundidad de la herida, del tipo de tejido, de la cantidad de exudado y de la localización.No se ha localizado ninguna guía de práctica clínica en la que se describa claramente cómo realizar la selección del apósito a utilizar en las quemaduras menores, pero considerando los criterios citados anteriormente, el comité de redacción del boletín sugiere tener en cuenta lo siguiente:1. Ante la inexistencia de estudios que valoren la eficacia de los distintos apósitos, en general en el tratamiento de las quemaduras menores, habría que utilizar gasas impregnadas de parafina cubiertas por varias capas de material absorbente.2. Existen en el mercado otros apósitos que podrían estar indicados en casos particulares: cuando se busque una barrera de protección y no haya exudado, existe la opción de usar los apósitos adhesivos semipermeables. Si el exudado es moderado los apósitos hidrocoloides favorecen la epitelización en un medio húmedo y si además hay infección por aerobios otra opción son los apósitos hidrogeles. Los alginatos y los apósitos hidrocelulares (espumas) son adecuados cuando la herida es muy exudativa, lo cual suele ocurrir al inicio del tratamiento de las quemaduras. Si la quemadura se encuentra en articulaciones, los apósitos adhesivos semipermeables permiten la movilidad de las mismas10. En zonas de difícil acceso o en las que no se pueden usar otros apósitos son útiles los apósitos hidrocoloides. Cuando haya que quitar los apósitos de forma fácil, como puede ser con los niños, y sin tener que hacer muchos cambios se podrían usar apósitos de silicona6. Los apósitos de plata se pueden utilizar en la profilaxis o tratamiento de la infección de las quemaduras10; pero por el momento, no se puede afirmar que sustituyan a sulfadiazina argéntica.La frecuencia de cambio de los apósitos varía en función de la evolución de la herida. De forma ideal se debe comprobar el estado del apósito a las 24 horas. La quemadura debe ser reevaluada a las 48 horas y hay que cambiar el apósito ya que éste puede estar empapado. En este momento se puede ver bien la profundidad de la quemadura y se puede usar un antibiótico tópico si es necesario. En función del proceso de curación, los cambios se harán cada 3-5 días y en caso de que la herida sea dolorosa o tenga mal olor el apósito se ha de cambiar inmediatamente. En caso de utilizar sulfadiazina argéntica

con el apósito cambiar cada 48 horas. Los cambios de los apósitos han de realizarse utilizando técnicas asépticas para minimizar el riesgo de infección. Cualquier herida que no se haya curado en un periodo de dos semanas debe ser vista por un cirujano.

Analgesia: suele ser necesaria para controlar el dolor derivado de la quemadura, de la limpieza de la misma o del cambio de apósito. Debido a que la limpieza de las quemaduras puede ser muy dolorosa, en algunos casos puede ser necesario aplicar anestesia local o regional antes de realizarla (sin aplicar anestésicos tópicos o parenterales en la quemadura). Los analgésicos más usados en quemaduras menores son paracetamol y AINES.

Profilaxis antitetánica: es necesario conocer el estado de inmunización de tétanos en todos los casos de heridas por quemaduras y seguir el protocolo de profilaxis antitetánica.

Tratamiento Quirúrgico.El paciente quemado es un paciente multidisciplinario y quirúrgico

principalmente. Requieren una atención especializada y un seguimiento estricto para intentar disminuir la morbilmortalidad. En caso de requerir tratamiento quirúrgico debe ser precoz (primeras 48 horas).

1. Desbridamientos: eliminación del tejido necrótico con la finalidad de obtener una superficie limpia y un buen lecho receptor.

2. Escarotomías/fasciotomías: se realizan incisiones de descarga en quemaduras profundas, eléctricas o circulares que puedan desencadenar el llamado síndrome compartimental.

3. Escarectomías: excisión quirúrgica del tejido no viable.4. Cobertura cutánea: se realizan autoinjertos (parcial o total) en aquellas que no

proveemos su epitelización espontánea.5. Sustitos cutáneos: cobertura sintética (apósitos hidrocoloides), cobertura

biosintética que se utilizan de forma temporal. 6. Cultivos celulares.

Primeros Auxilios.Los primeros cuidados que hay que establecer en el tratamiento de una

quemadura son el retirar la ropa de la zona lesionada y los posibles cuerpos extraños adheridos, lavando seguidamente la herida con suero estéril y solución antiséptica diluida. Sólo después de realizar esto se podrá valorar correctamente la profundidad de la quemadura. Las quemaduras de primer grado sólo precisan de aplicación tópica de crema con corticoide y analgesia por vía oral; generalmente curan en 3-4 días. En las quemaduras de segundo y tercer grado se debe realizar desbridamiento de las flictenas ya rotas, con pinzas y tijeras y todas las medidas de asepsia de una intervención quirúrgica (las ampollas intactas pueden dejarse así durante 48 horas para disminuir las molestias, procediendo del mismo modo después) y seguidamente aplicaremos una crema antibacteriana estéril (ej: sulfadiazina argéntica) y un tul graso para proceder al vendaje no compresivo de protección y una correcta inmovilización; curan en 3-4 semanas.

El personal sanitario ha de recordar al paciente que eleve la zona afectada, si ésta es una extremidad, para disminuir el edema.

PARA QUEMADURAS MENORES:

1. Si no hay rupturas en la piel, se debe dejar correr agua fría sobre el área de la quemadura o sumergir el área en agua fría, pero no helada, durante por lo menos cinco minutos. Una toalla limpia, húmeda y fría también ayuda a reducir el dolor.2. Se debe calmar y darle confianza a la víctima.3. Luego de lavar o remojar en agua por varios minutos, se debe cubrir la quemadura con un vendaje estéril o con un trozo de tela limpio.4. Se debe proteger la quemadura de presiones o fricciones.5. Los medicamentos para el dolor que no necesitan receta médica, como el ibuprofeno o el acetaminofén, se pueden utilizar para aliviar el dolor, a la vez que pueden ayudar a reducir la hinchazón. NO SE DEBE administrar aspirina a niños menores de 12 años. Una vez que la piel se ha enfriado, también se puede aplicar una loción humectante.6. Las quemaduras menores suelen sanar sin tratamiento adicional. Sin embargo, en el caso de quemaduras de segundo grado que cubran un área de más de dos o tres pulgadas en diámetro (5 a 8 cm), o si el área quemada es en la manos, pies, cara, ingles, glúteos o una articulación importante, se debe tratar como si fuera una quemadura grave.7. Hay que asegurarse de que la persona esté al día con la vacuna contra el tétano.

PARA QUEMADURAS GRAVES:1. Si alguien se prende fuego, hay que indicarle que debe DETENERSE, ECHARSE AL SUELO y RODAR. Se debe envolver a la persona con un material grueso para apagar las llamas (un abrigo, una alfombra o una manta de algodón o lana) y rociarla con agua.2. Se debe llamar al 911 en los Estados Unidos.3. Hay que asegurarse de retirar a la víctima del contacto con materiales ardientes. No obstante, NO SE LE DEBEN quitar las ropas quemadas que estén pegadas a la piel.4. Se debe estar seguro de que la víctima esté respirando. De no ser así o si las vías respiratorias están bloqueadas, hay que abrirlas y, de ser necesario, comenzar a administrar respiración artificial y RCP.5. Se debe cubrir el área de la quemadura con un vendaje estéril, húmedo y frío (si lo hay) o una pieza de tela limpia. Una sábana puede servir si el área de la quemadura es muy extensa. NO SE DEBEN aplicar ungüentos y hay que evitar romper cualquier ampolla causada por la quemadura.6. Si los dedos de las manos o de los pies sufrieron quemaduras, hay que separarlos con compresas secas, estériles y no adhesivas.7. Se debe elevar el área quemada por encima del nivel del corazón y protegerla de presiones y fricciones.8. Se deben tomar las medidas necesarias para prevenir el shock. Se debe acostar a la víctima, elevándole los pies unas 12 pulgadas (30 cm) y cubrirla con una manta o abrigo. Sin embargo, NO SE DEBE colocar a la víctima en esta posición de shock si se sospecha que hay lesiones en la cabeza, cuello, espalda o piernas o si la víctima se siente incómoda.9. Se debe continuar observando los signos vitales de la víctima hasta que llegue asistencia médica. Esto significa el pulso, la frecuencia respiratoria y la presión sanguínea.

Tratamiento Fisioterapéutico.Los objetivos de la rehabilitación

La investigación y la experiencia práctica han ampliado el conocimiento de la cicatrización de las heridas, lo que ha conducido a una mejor asistencia y a estadías hospitalarias más cortas para los pacientes. Sin embargo, la fase de maduración de la

herida es variable y está determinada en gran parte por la constitución genética. Las personas que han observado largo tiempo la cicatrización de heridas notan que la evolución de la cicatrización de cada persona es única. La maduración de la cicatriz es un proceso prolongado que termina cuando la herida cicatrizada ya no tiene ningún depósito anormal de colágeno, los vasos sanguíneos disminuyen hasta un tamaño casi normal y la superficie es idealmente blanda, flexible, móvil y de color y durabilidad apropiados. La piel gravemente quemada sufrirá cambios permanentes. Tiene una nueva textura y cambios obvios de color hipopigmentación o hiperpigmentación. Está seca si faltan las glándulas sudoríparas y sebáceas. La durabilidad y la elasticidad disminuyen si la dermis ha sido destruida. La sensibilidad es menor en las áreas injertadas y está alterada en las cicatrices voluminosas planas. Las amputaciones, las lesiones nerviosas o el daño encefálico modifican de forma permanente la función física. El equipo de rehabilitación emprende la tarea de minimizar los efectos de estos cambios.

Los miembros del equipo de medicina física están singularmente entrenados para recomendar, concebir e implementar modalidades de rehabilitación efectivas en relación con los costos. El fisiatra, el terapeuta ocupacional, el fisioterapeuta, el psicólogo, el trabajador social y el asesor profesional contribuyen con un marco específico de referencia para una independencia exitosa. Los pacientes y sus familias, atrapados en su reacción al traumatismo grave sienten que es difícil imaginar la independencia futura. Desde hace mucho tiempo los fisiatras estimulan la participación del paciente en el proceso de cicatrización y en programas de vida independiente. No obstante, algunos pacientes que participan en la rehabilitación durante la cicatrización temprana de las heridas ven el alta como una conclusión bienvenida de los cuidados y el dolor de las quemaduras. Con frecuencia los pacientes esperan con ansiedad lo que consideran un descanso bien merecido. El paciente recalcitrante que se resiste al control de la cicatriz y a los ejercicios en el hospital puede abandonar las medias elásticas a medida, la tracción, las férulas de contacto total y la actividad física recomendada una vez, que se siente seguro en su casa. El sueño del paciente es que su hogar le devolverá mágicamente el estado físico y emocional previo. Sin embargo, muy pronto se pone de manifiesto que el logre de una cicatrización epitelial adecuada para la asistencia segura en el hogar es sólo el comienzo," El retomo a una vida productiva y satisfactoria en el hogar, la familia, el lugar de trabajo o la escuela y la comunidad es el objetivo más desafiante de la terapia de rehabilitación. A los fines de la discusión, el manejo de la rehabilitación se divide en tres fases que se superponen. La primera fase de recuperación comienza con el incidente de la quemadura. Continúa con el proceso de cicatrización epitelial en la lesión de espesor parcial o a través de desbridamiento en la destrucción tisular de espesor completo, las quemaduras superficiales que cicatrizan en dos semanas maduran durante esta fase. La segunda fase de recuperación las quemaduras es el periodo que requiere la movilización para los injertos. Este período comienza con la aplicación de un injerto cutáneo y continua hasta que el injerto se ha vascularizado. La tercera fase de recuperación o fase final comienza con el establecimiento de un epitelio estable que revista la herida de espesor parcial cicatrizada o la herida injertada. Este período de maduración de la herida continúa durante dos años. El proceso de recuperación sigue durante varios años. A lo largo de todo este período los cambios frecuentes de la condición de un paciente requieren un proceso de evaluación continua y adaptaciones apropiadas en el programa terapéutico.

En un principio, el equipo de rehabilitación conduce una anamnesis y un examen físico para documentar lesiones anteriores, la evaluación de la función neuromuscular y

musculoesquelética, las enfermedades médicas, dominancia izquierda o derecha de la mano, ocupación, barreras arquitectónicas en el domicilio y quien ayudará con la asistencia en el hogar.

Manejo de la rehabilitación durante la asistencia aguda.Durante el periodo de recuperación temprano de las quemaduras, o período

preinjerto, los objetivos del manejo de la rehabilitación son los siguientes: 1) Promover el cierre de las heridas y prevenir la infección.2) Controlar el edema. 3) Mantener la movilidad articular y cutánea.4) Mantener la fuerza y la resistencia. 5) Facilitar la participación del paciente y de su familia en procedimientos terapéuticos que conduzcan a la cicatrización de la herida y a la rehabilitación. 6) Mejorar la autoalimentación y la higiene personal independiente.

EjercicioLa deambulación y los ejercicios activos de la amplitud de movimiento

constituyen las modalidades más importantes de la rehabilitación y se deben introducir de inmediato después de la lesión. Durante esta fase de rehabilitación temprana los ejercicios activos supervisados de la amplitud de movimiento orientan al paciente hacia la recuperación de la movilidad. En varios centros para quemaduras los pacientes quemados deambulan con la ayuda de enfermeras. El traslado a una silla y la deambulación, además de hacer más lento el movimiento activo a través de toda la amplitud de movimiento para cada articulación, acelerarán la cicatrización al reducir el edema y también aumentarán la confianza del paciente. Se estimula un programa de deambulación progresivo y se lo documenta. Las repeticiones múltiples son dolorosas e innecesarias, al igual que la resistencia pesada, en esta etapa de la recuperación. Sin embargo, si el tejido lesionado se mantiene en una posición durante mucho tiempo, las fibras de colágeno comienzan a contraerse, el tejido de la cicatriz crece en los tejidos edematosos y muy pronto se desarrollan contracturas.

OrtosisLas ortosis constituyen una extensión del cambio de posición. También brindan

protección tisular y reducción del edema. Se dan algunos ejemplos específicos. En la mano quemada se utiliza una ortosis de reposo para muñeca, dedos y pulgar para el cambio de posición cuando el paciente está inconsciente o no coopera. La elevación antigravitacional se utiliza universalmente para la reducción del edema y se diseñan ortosis como auxiliares de este método. Además, una máquina de movimiento pasivo continuo puede ser útil para disminuir el edema en la mano. Se brinda protección por medio de un canal para extensión de los dedos, asegurado con una venda para distribución de la presión, si están expuestas, las articulaciones interfalángicas proximales o los capuchones dorsales.

Otras estructuras de la mano que pueden requerir protección son los tendones en el túnel carpiano, el ligamento anular de la muñeca y los flexores profundos de los dedos. De modo similar, en las extremidades interiores, los tendones del tibial anterior y el tendón aquiliano pueden requerir protección durante el reposo y apoyo ortótica durante la actividad o el ejercicio.

Cuando las plantas de los pies están quemadas el calzado adaptado de doble profundidad protege el pie al reducir la presión, lo que disminuye el dolor durante la marcha. La ortosis de espuma para tobillo-pie evita el peso de las ropas de cama y sostiene el tobillo en posición neutra.

En el caso de una quemadura perioral se debe utilizar con prudencia la ortosis de corrección de microstomía para el ejercicio y el cambio de posición.

Rehabilitación durante el período de inmovilizaciónDurante el período de inmovilización en la asistencia de las heridas por

quemaduras los objetivos de»la terapia de rehabilitación incluyen:

1) Proporcionar un programa de ejercicios para prevenir complicaciones como flebitis, neumonía y contracturas.

2) Concebir ortosis y planificar el cambio de posición, especialmente si el injerto se extiende sobre una articulación.

3) Disminuir la incidencia de alucinaciones y confusión ayudando a la familia y al personal a proporcionar una estimulación sensitiva apropiada, en particular si la persona se encuentra en una cama Rotobed, KinAir o Clinitron está privada sensitivamente de otra forma.

4) Tranquilizar y educar al paciente y a su familia sobre el aspecto de los injertos y las escaras y sobre los procesos normales de cicatrización de las heridas.

PosicionamientoAún con el más cooperativo de los pacientes, los programas de arcos de

movimientos activos / pasivos pueden ser insuficientes para prevenir el desarrollo de deformidades y contracturas. En esta situación el posicionamiento adecuado en cama se convierte en una necesidad importante, mientras que mantener el arco de movimiento

activo es el factor más importante de perdida de movimientos, masa muscular y deformidad anatómica, se necesitan otras medidas de ayuda. El posicionamiento adecuado es crítico para mantener los movimientos articulares, los beneficios logrados por las secciones de ejercicios se pierden en tan sólo 8 horas de sueño en posición "confortable".

Buscando posición confortable los pacientes pedirán una almohada para la cabeza mientras descansan, la posición con almohada está contraindicada en quemaduras de cara y cuello. La contractura en flexión de la nuca usualmente se acompaña de deformidades de la parte inferior de la cara. Esto puede ser minimizado colocando la nuca en extensión ventral durante el reposo y el sueño.

Durante el sueño, los pacientes generalmente asumen posiciones indeseables de sus articulaciones. En personas sanas esto no es un problema, ya que cambian frecuentemente de posición durante el sueño. Sin embargo, las molestias asociadas con la recuperación de quemaduras usualmente evitarán que estos pacientes se muevan, asumiendo por esta razón, inmovilidad articular. Puede ser difícil para el paciente mantener la posición adecuada de forma voluntaria, por lo tanto se necesitará el uso de férulas.

Los hombros deben estar en abducción de 80° a 90° con el codo en extensión completa y las muñecas extendidas de 30° a 40° previniendo así posiciones indeseables de pequeñas articulaciones de las manos y muñecas. Con la muñeca extendida de 30° a 40° las articulaciones metacarpofalángicas (MF), asumirán posición en flexión debido al tiraje de los músculos intrínsecos. En esta posición las articulaciones interfalángicas (IF) estarían en flexión intermedia (posición de reposo) y el pulgar asumirá posición de abducción intermedia.

Los posicionamientos correctos también son modulados por el edema periférico. Toda parte edematosa debe ser elevada sobre el nivel del corazón para permitir el drenaje linfático. Los brazos pueden requerir elevación para favorecer retorno venoso. Si el paciente se encuentra fuera de la cama, se puede utilizar vendajes elásticos para modular el edema.

EjercicioCuando un proceso inflamatorio grave rodea una articulación los resultados de

los tres a siete días de inmovilidad necesarios para permitir la vascularización del injerto cutáneo pueden ser desastrosos. Siempre que sea posible se instituye un movimiento activo suave supervisado el tercero a quinto día después del autoinjerto.El ejercicio antigravitatorio activo por lo común puede comenzar antes con otros vendajes biológicos. Los ejercicios de la amplitud de movimiento pueden continuar en todas las partes del cuerpo hasta una articulación proximal y una articulación distal al injerto.

OrtosisLas ortosis ayudan en particular a inmovilizar y ubicar una parte del cuerpo

después de la colocación de un injerto. En los centros que utilizan el método de exposición de la cicatrización de injertos la elevación, el apoyo y la protección de las áreas injertadas se logran con almohadones, cabestrillos, tracción esquelética o férulas termoplásticas proyectadas para exponer el injerto.

Asegurar con firmeza una férula termoplástica sin alterar la circulación puede representar un desafío si la quemadura es circunferencial y se extiende más allá de los bordes del injerto.

Importancia de la Prevención de Quemaduras.La prevención de quemaduras sigue siendo la mejor forma de tratarlas. Por más

irónica que esta afirmación pueda ser, evitarle a un individuo una quemadura, supone protegerlo de una experiencia humana desgarradora. Por esta razón, cualquier paso preventivo de quemaduras es más loable que cualquier esfuerzo curativo. Muchos países han identificado estos beneficios preventivos, a través de los años, y ya por varias generaciones han desarrollado campañas preventivas contra quemaduras. Algunas de estas campañas, ya tienen más de 30 años de presencia longitudinal.

Ha sido muy difícil valorar una campaña determinada con respecto a otra, ya que cada país posee determinantes de quemaduras sui generis. El aspecto de prevención de quemadura, entonces se regionaliza, haciendo casi imposible diseñar campañas preventivas aplicables a todos los países. Cada nación tiene sus tendencias culturales propias, por lo tanto sus propios factores de riesgo. Tampoco las campañas preventivas que han pasado por un proceso de evaluación a lo largo de los años, han logrado reducir

el número de quemaduras por año de forma significativa. Lo que sí se ha logrado a través del tiempo, es reducir la magnitud de las quemaduras. En Estados Unidos, por ejemplo, hoy día es raro ver un quemado grave con la frecuencia que se veía años atrás. Esta situación ha producido el cierre de muchos centros de quemados graves por no tener pacientes que justifiquen su mantenimiento. Otros de los aspectos positivos arrojados por campañas de larga duración es la identificación de parámetros, factores de riesgo y la proposición de normas preventivas aplicables a cualquier grupo humano.

Las quemaduras son producidas por calor, la mayoría de estas por flama o sustancias calientes como líquidos, metales, electricidad; con su capacidad dual de producir daño tisular per se y por calor y las sustancias corrosivas. Por lo tanto, consejos para evadir la presencia de estos agentes tienen carácter global. Una buena campaña preventiva debe tener la capacidad de ajustar estos aspectos a la cultura local

Una buena campaña de prevención debe tener la capacidad de ajustar estos aspectos. La producción de llama se presenta cuando entran en conjunción tres variables; sustancia inflamable, presencia de oxígeno y un deflagrante que puede ser chispa, llama, cerillo, etc.

Si se ha de prevenir llama y quemadura, solamente hay que eliminar una de las variables de esta ecuación. Por ejemplo si se tiene la chispa y la sustancia inflamable pero no se tiene oxígeno, no habrá llama. Grabarse este concepto y hacerlo asequible a la población es un método eficaz de prevenir quemaduras. Otro concepto universal sobre prevención de quemaduras es que estos eventos, cuando suceden, son responsabilidad de toda la sociedad. Todos, compartimos la cuota de responsabilidad debida, cuando un individuo se quema. En el hogar, debe proveerse un ambiente seguro, tanto para niños, adultos, como para ancianos.

La falta de seguridad doméstica es responsable del 80% de las quemaduras en República Dominicana. En los hogares dominicanos, es común encontrar instalaciones eléctricas, no sólo defectuosas sino que violan normas de seguridad tales como dispositivos de protección de circuitos (Breakers). La presencia intradomiciliaria de cilindros de 25, 50, 100 hasta más libras de gas propano no es mas que la presencia de una tragedia, individual de la familia, esperando el detonante final. Este detonante, es común que se presente durante la manipulación del cilindro para su rellenado / recambio. La cuota de las autoridades competentes, viene dada precisamente por la permisividad de estas distorsiones de seguridad intradomiciliarias. También está presente cuando no se ejerce seguridad contra incendio en edificios públicos, hoteles, escuelas, cines, discotecas, etc.

Seguridad básica ignorada en discotecasLo que los códigos internacionales obligan.

Extintores y mangueras a la vista.

Aspersores por reacción al cambio brusco de temperatura.

Sistema de detección de humo conectado a iluminación de seguridad que indica las salidas de emergencia.

Luces de señalización en salidas de emergencia [tipo cine]. Alarmas de incendios manuales o automáticas conectadas a un local de supervisión permanente.

Las puertas se deben abrir por ambos lados y deben tener una parte transparente que permita su localización en oscuridad.

Los locales con más de 200 personas deben brindar entrenamiento de emergencias a su personal, así como utilizar materiales antiinflamables en su construcción como el amianto.

La entrada y salida principal deben permitir por lo menos la evacuación de la mitad de los asistentes.

Otorgar calcomanías a los establecimientos que cumplan con las disposiciones de la municipalidad y bomberos.

La sociedad ha mostrado incapacidad para controlar todas las medidas de seguridad necesarias para evitar quemaduras, la mejor forma de llevar prevención es a través de la concientización del individuo. De esta forma se pretende inculcarles patrones de conductas que lo resguarden de quemaduras graves. Para ejercer prevención

a nivel individual y obtener resultados colectivos tangibles hay que identificar cuales son los factores de riesgo y quienes están expuestos a estos riesgos de sufrir quemaduras. Prevención Según Grupos de EdadesNiños de 0 a 4 años: Este grupo de edad en República Dominicana, se quema, 76% de las veces, con líquidos calientes y en la mitad de los casos dentro de la cocina. Cuando ocurre el evento, el 85% de los niños están acompañado por sus madres. Los niños de 0 a 4 años de edad comprenden el 67% de las quemaduras en el grupo hasta 14 años de edad. Las escaldaduras están asociadas al derrame de líquidos calientes como agua, habichuelas, leche hervida o alimentos dejados sin supervisión. Otra proporción importante de casos (40%), sufrieron quemaduras en el patio o la azotea de la casa. En estos lugares también se colocaron ollas con líquidos calientes y se olvidó la buena supervisión.

Como al niño es imposible concientizarlo por su naturaleza curiosa y movimiento constante, las medidas de prevención tienen que ser dirigidas a los padres o tutores. Estos accidentes pueden prevenirse con una adecuada supervisión. Durante las primeras visitas de la madre al pediatra, éste debe ser vehículo de entrenamiento de conductas preventivas, no sólo de enfermedades inmunoprevenibles, sino, de accidentes en general y quemaduras en particular.

Niños de 5 a 9 años: Estos inician el aprendizaje de lo que es peligroso, también comienzan a imitar conductas de adulto por lo que aumenta la conducta riesgosa. El niño inicia escalamiento y está en capacidad de alcanzar objetos peligrosos. Los líquidos calientes siguen jugando papel preponderante pero en este caso, el niño se sube en un objeto desde donde alcanza el líquido hirviente. Un tercio de los niños quemados corresponde  a este grupo. Los esfuerzos preventivos para ellos deben dirigirse a colocar fuera de su alcance, sustancias peligrosas, fósforos, fuegos artificiales, inflamables y aparatos eléctricos. Existen en algunos países, campañas preventivas en las escuelas, donde se educa al niño que frente a un fuego este debe "detenerse, tirarse y rodar", de tal forma que esto sea una conducta condicionada.

Adolescentes: Corresponde el 12% restante del grupo. Sin embargo, las causas de quemaduras son múltiples y están asociadas al poco criterio para medir los riesgos que tienen los teenagers. Estos están propensos a sufrir todo tipo de quemaduras, escaldaduras por agua de radiador, por flama jugando con fósforos, eléctricas, persiguiendo frutas o chichiguas (cometas) en árboles donde cruza un cable eléctrico, etc.

En la medida que una sociedad en su totalidad y sociedades médicas especializadas y autoridades competentes permitan la ocurrencia de este tipo de quemaduras, en esa medida, todos compartimos responsabilidad moral con estas injurias o muerte. La ley de protección al menor atribuye responsabilidad penal y civil al tutor o vigilante, padres o adultos responsables de exponer a cualquier menor (menos de 18 años cumplidos, de acuerdo a la ley dominicana) a peligro eminente de accidente o riesgo de daño, físico y/o moral.

Adultos: Se menciona que 27% de los pacientes se quema con electricidad, el 25% manipulando tanques de gas propano y 22% con sustancias inflamables. El resto, por líquidos calientes, "Acido del Diablo" y por flama en Incendios estructurales; como grupo estas ultimas causas no son "epidémicas". El adulto joven está expuesto a los

peligros inherentes de la sociedad moderna, los envejecientes están expuestos a los mismos riesgos pero con el agravante de que son torpes de movimientos y reflejos. En los envejecientes existe un grupo importante, 8% de intentos suicidas por inmolación. Los esfuerzos preventivos para estos grupos, deben dirigirse a la creación de conciencia sobre estos riesgos y reforzamiento de normas de seguridad. Debe utilizarse medios masivos publicitarios y el mensaje que llegue tan claro, que cada persona se identifique como una posible víctima.

El hogar, lugar donde ocurre el 80% de las quemaduras, debe organizar controles de seguridad contra accidentes. Estos deben incluir un chequeo de los electrodomésticos, materiales inflamables, instalación de gas propano, equipos de alarmas, extintores y ejercicios de escape.

La comunidad debe participar en proyectos, tanto de envergadura local, regional y nacional.  Esta participación se logra a través de las diferentes organizaciones de ciudadanos con metas comunes y bien definidas.

Estas metas deben ser la promoción del espíritu preventivo, reconociendo que cualquiera puede ser una víctima, diseminando información actualizada sobre la problemática e involucrar más grupos a fin de crecer. Cada grupo encara sus particulares formas de prevención; por ejemplo los sobrevivientes de quemaduras severas son buenos promotores de prevención

La prevención es responsabilidad de todos los miembros de la sociedad. El público debe consistentemente ser recordado de la necesidad de estar consciente sobre los peligros de quemadura para de esta forma, reducir el número de víctimas. De nuevo, la mejor forma de curar, es prevenir quemaduras.

 Secuencias de Tareas para Implementar Programas de Prevención Documentar el problema Establecer Objetivos Considerar Posibles estrategias: personas, agente causante de quemaduras,

medioambiente (social, laboral) Diseñar la intervención

Implementar Evaluar el Programa

Artículo Actualizado.Krisha McCoy

Traducido del inglés: martes, 9 de enero, 2007

MARTES 9 de enero (HealthDay News/HispaniCare) -- Las células de la piel que han sido alteradas de manera genética podrían ser capaces de ayudar a la piel artificial a combatir la infección en pacientes quemados, según plantea un nuevo estudio.

Las personas con graves quemaduras reciben a menudo sustitutos de piel cultivados, que se desarrollan en laboratorio mediante el uso de la piel quemada del propio paciente. Las células de la piel se cultivan, expanden y combinan con colágeno para desarrollar injertos de piel que pueden volver a ser implantados en las lesiones de quemaduras.

"Los sustitutos de piel cultivados están mejorando las vidas de muchos pacientes de quemaduras, pero también tienen sus limitaciones, tales como un mayor incremento de la susceptibilidad a las infecciones", señaló en una declaración preparada Dorothy Supp, investigadora principal del estudio y profesora adjunta de investigación de la Universidad de Cincinnati.

Los hallazgos del estudio aparecen en la edición de enero de Journal of Burn Care and Research.

Actualmente, los médicos manejan las infecciones de los injertos de piel cultivados mediante la envoltura continua con vendajes empapados de medicamentos durante el periodo de curación inicial. Aunque esto protege los injertos de piel, aseguró Supp, también puede conducir a cepas de bacterias resistentes a los medicamentos.

Supp y su equipo de investigación aislaron una proteína conocida como beta-defensina humana 4 (HBD4, por sus siglas en inglés) de las muestras del tejido donado y la transfirieron a las células superficiales de la piel. La HBD4 pertenece a una clase de proteínas que ayuda al cuerpo a combatir las infecciones.

Cuando los investigadores infectaron las células de la piel con pseudomonas aeruginosa, un tipo de bacteria común en los hospitales, hallaron que las células alteradas genéticamente que contenían HBD4 eran más resistentes a la infección que las células que no fueron alteradas.

"Si esto resulta efectivo en pruebas adicionales, este tipo de terapia genética podría convertirse en un método alternativo prometedor para controlar las infecciones en las lesiones de quemaduras", anotó Supp.

Los investigadores esperan comenzar a evaluar estos injertos de piel alterados en animales a principios de este año.

CONCLUSIÓN

Por lo anterior entendido durante el trabajo presentado, es evidente lo complicado de atender a pacientes en situación de quemados, ya que no sólo se

evidencia la discontinuidad tisular y hasta muscular, sino las lesiones producidas en las vías aéreas respiratorias, que además son las más vulnerables en estos casos.

Se debe tener en cuenta que las quemaduras no se deben dejar a un lado, ya que estas producen descompensación de muchas estructuras de la región de la epidermis, dermis y hasta hipodermis, dando como resultado que se pierdan sensaciones o se alteren, dejando estas lesiones de por vida.

En cuanto a la rehabilitación o aplicación de la medicina física, es importante siempre las movilizaciones y algunos masajes para evitar las cicatrices deformadas como por ejemplo la cicatriz de tipo queloides, o la hipertrófica, muy frecuentes en estos pacientes cuando no son atendidos o no son atendidos a tiempo por un rehabilitador o fisioterapeuta.

Son pacientes delicados a los cuales se les debe realizar la mejor terapia posible para que el organismo recupere funciones primordiales y por supuesto para que la piel del paciente no quede con marcas o heridas en mal estado.

BIBLIOGRAFÍA

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Kottke, F. J Medicina Física y Rehabilitación. 1991. Editorial: Edit. Médica Panamericana. Buenos Aires: Argentina.

Página Web: http://www.puc.cl/sw_educ/ninoquemado/html/mod1/criterios.html (Página Web disponible). Página que trata las complicaciones que se producen en los niños luego de las quemaduras.