A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID* C. No. de identificación

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 6 - MS : MENOR SIN ID

D. Nombres y apellidos de la madre E. Tipo de ID* F. No. de identificación

4. ANTECEDENTES MATERNOS4.1. Número de embarazos previos 4.4. Toma de serología para sífilis 4.5.Fecha serología 4.6. Resultado de serología

1 Sí 2 No 3 Desconocido 1 Positiva 2 Negativa

4.2. Número de pérdidas(abortos)

4.7. Toma IgM para toxoplasmosis 4.8.Fecha de toma IgM 4.9. Resultado de IgM

4.3. Número de cesareas 1 Sí 2 No 1 Positiva 2 Negativa

4.14. Otras exposiciones frente a agentes teratogénicos

1 Sí 2 No 3 Desconocido 4.14.1. Biologica 1 Sí 2 No 4.14.6. Trimestre de exposición 1 2 34.14.2. Medicamentos 1 Sí 2 No 4.14.7. Trimestre de exposición 1 2 3

4.13. Trimestre 4.14.3. Ambiental 1 Sí 2 No 4.14.8. Trimestre de exposición 1 2 34.14.4. Otra 1 Sí 2 No 4.14.9. Trimestre de exposición 1 2 3

1 Sí 2 No 1 2 3 4.14.5. Ninguna 1 Sí 2 No 4.14.10 Trimestre de exposición 1 2 3

5.1. Gemelo 5.2. Nativivo 5.3. Natimorto1 Sí 2 No 1 Sí 2 No 1 Sí 2 No

5.4. Semanas de gestación 5.5. Edad gestacional 5.6. Toma de muestra storch (Recién nacido menor de 2.500 gr. ó criterio clínico)1 Sí 2 No

6.1. Anencefalia 1 Sí 2 No 6.12. Displasia esquelética 1 Sí 2 No 6.23. Polidactilia 1 Sí 2 No

6.2. Ano imperforado 1 Sí 2 No 6.13. Espina bifida 1 Sí 2 No 6.24. Polimalformado 1 Sí 2 No

6.3. Anomalías oculares 1 Sí 2 No 6.14. Fisura oral 1 Sí 2 No 6.25. Púrpura 1 Sí 2 No

6.4. Anotia o microtia 1 Sí 2 No 6.15. Gemelos acoplados 1 Sí 2 No 6.26. Reducción de miembros 1 Sí 2 No

6.5. Atresia esofágica 1 Sí 2 No 6.16. Genitales ambiguos 1 Sí 2 No 6.27. Sindactilia 1 Sí 2 No

6.6. Atresia intestinal 1 Sí 2 No 6.17. Hemangioma 1 Sí 2 No 6.28. Síndrome de Down 1 Sí 2 No

6.7. Cardiopatia 1 Sí 2 No 6.18. Hepatoesplenomegalia 1 Sí 2 No 6.29. Talipes 1 Sí 2 No

6.8. Catarata congénita 1 Sí 2 No 6.19. Hidrocefalia 1 Sí 2 No 6.30. Bajo peso al nacer 1 Sí 2 No

6.9. Cefalocele 1 Sí 2 No 6.20. Hipoacusia 1 Sí 2 No 6.31. Anomalías funcionales 1 Sí 2 No

6.10. Criptorquidia 1 Sí 2 No 6.21. Hipospadias 1 Sí 2 No 6.32. Infecciones congénitas 1 Sí 2 No

6.11. Defectos de pared abdominal 1 Sí 2 No 6.22. Microcefalia 1 Sí 2 No 6.33. Otras 1 Sí 2 No

6.34. Describa brevemente la anomalía o haga un dibujo.

Anomalías congénitas - Cód. INS: 735

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC : CÉDULA CIUDADANÍA | 4 - CE : CÉDULA EXTRANJERÍA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

Mes Año

RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS

5. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA DEL NIÑO

Año

Mes Año

4.12. Sintomatología de rubeola en el embarazo

6. TIPO DE ANOMALÍA

Día Mes

Día

4.11. Fecha en que recibio la vacuna antirubeola

4.10. Recibió vacuna antirubeola en el embarazo

Día Mes

Día

Año

REG-R02.001.4030-004 V:00 AÑO 2010