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Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

EXPLORACIÓN FÍSICA EN REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Cristina Zarallo RealesUnidad de Reumatología PediátricaS i i d P di t íServicio de PediatríaHMI Badajoz, 1 y 7 de octubre, 2015

Ó


INTRODUCCIÓN

ANAMNESISANAMNESIS+

EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN FÍSICA Pruebas

complementariascomplementarias

Anamnesis básica en R PediátricaSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Anamnesis básica en R.Pediátrica

¿QUÉ?¿QUÉ?

¿DÓNDE?¿DÓNDE?

¿DÉSDE CUÁNDO?¿DÉSDE CUÁNDO?

¿CON QUÉ SE ASOCIA?¿CON QUÉ SE ASOCIA?

¿A QUÉ LO ATRIBUYE?¿A QUÉ LO ATRIBUYE?



DesdecuándoDesdecuándo

Con quése asociaCon quése asocia

A qué lo atribuyeA qué lo atribuyeDóndeQué

Síntoma Duración Cambios locales Patrón dolor

Impotencia funcional EE• Cojera

P t ó l

• Continuo• Intermitente

El eritema de la piel suprayacenteIndica afectación de tejidos

• Inflamatorio: REPOSO (RIGIDEZ MATUTINA)• Mecánico: ejercicio (vespertino)

• Postura anómala en cuna• Dif. Actividades manuales

Tumefacción articularDolor articular

• Duración episodios• Cede con AINEs

blandos y puede simular artritis• Mixto• Nocturno: Dolores crec (+frec). Dolor axial inflamatorio.Tumores. • INTENSO,agudo y cte: Infección + frec, tumor, fracturas

Dolor articular



DesdecuándoDesdecuándo


A qué lo atribuyeA qué lo atribuye

Dónde

Quée

Localización e Irradiación

Dolor en ingle ,muslo y rodilla Patología de la cadera

Dolor en gemelos Sugiere Miositis Aguda Benignag g g gDolor en nalgas Sugiere SacroilitisDolor de espalda Descartar espondilodiscitisp p




A qué lo atribuyeA qué lo atribuyeDóndeQué

DésdeCuándoCuándo

Agudo: Infección, traumatismo,,,

Gradual: Trastornos crónicosArtritis > 6 semanas sin causa= AIJ

A veces cuándo se dan cuenta no es el momento exacto de aparición.



A qué lo atribuyeA qué lo atribuyeDóndeQué Désde

CuándoCon quése asocia

Fiebre: Sugiere infección pero es INESPECÍFICA

se asocia

Fiebre: Sugiere infección pero es INESPECÍFICA

Astenia• Puede estar ausente en infecciones

Cutáneas

G-i• Puede estar ausente en infecciones

osteoarticulares• Puede estar presente en:

• STC (si se asocia a infección de vias respiratorias)

OcularSTC (si se asocia a infección de vias respiratorias)

• ENF. REUMÁTICAS• LEUCEMIAS

Ot í t i dOtros síntomas asociados



A qué lo atribuyeA qué lo atribuyeDóndeQué Désde

CuándoCon quése asocia yy

Infecciones en el último mes

T tiTraumatismos

Exposición solar excesiva

Frío

Exposición solar excesiva

Ejercicio físico

Anamnesis básica en R.PediátricaSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015


A. PERSONALESA. PERSONALES

A. FAMILIARESA. FAMILIARES

P i iPsoriasisTiroiditis, EII, DM…A.Reumatoide, E.A, Uveitis,Raynaud, LES…A.Reumatoide, E.A, Uveitis,Raynaud, LES…Episodios febriles recurrentes

E l ió fí i R P diá i


Exploración física en R.Pediátrica

G• General

• Marcha

• Ap locomotorAp.locomotor

E l ió fí i G l


Exploración física: General• Examen general completo• Inspección: p Actitud (posición antiálgica, facies de dolor) Estado nutricional Lesiones cutáneas (exantemas , hematomas, psoriasis,

lesiones por fotosensibilidad o vasculíticas, úlceras,,,) Aftas y lesiones mucosas (infecciones ORL, PFAPA,

Behcet,EII,les). Bocio

E l ió fí i G l


Exploración física. General• Auscultación cardiopulmonar

• Palpación:Palpación:• Abdominal (organomegalias y masas)• Muscular (traumatismos valoración de fuerza• Muscular (traumatismos, valoración de fuerza

muscular)• Puntos dolorosos óseos (metáfasis dolor a punta dePuntos dolorosos óseos (metáfasis,dolor a punta de

dedo)• Adenopatíasp


Rash malar Papulas de GottronRash malar

Eritema en Heliotropo

Púrpura de Schonlein‐HenochPsoriasis


EVALUACIÓN DE LA MARCHA

L h l


La marcha normal

Maduración completa : 5-7 años


P li id d d l iñ ñ

La marcha normal Peculiaridades de los niños pequeños:

Aumento de la base de sustentaciónAumento de la base de sustentaciónAusencia del balanceo de los brazosDespegue del talón disminuidoDespegue del talón disminuidoTendencia al equinismoAnteversión femoral y torsión tibial fisiológicasAnteversión femoral y torsión tibial fisiológicas


EF: La marcha

• Observar en el mismo instante que entra en la consulta.

• Observación con piernas al descubierto.• Saltar sobre una pierna y luego sobre otra.• Caminar de talón y de puntillas.y p• Marcha antiálgica: reduce fase de apoyo en lado

afectado.• Rechazo deambulación por dolor intenso.• Si no marcha liberada: valorar en bipedestaciónSi no marcha liberada: valorar en bipedestación.


La marcha

fAfectación columna dorsolumbar:Marcha en hiperlordosis

Patología cadera: marcha salutatoria

Patología rodilla: deformidaden flexión, marcha antiálgicacon pasos cortos


EXAMEN DEL APARATO

LOCOMOTORLOCOMOTOR

EF: Ap locomotor


EF: Ap.locomotor

• Comenzar por el lado sano.• Ganarse la confianza del niño.

• En lactantes y niños peq: sentados sobreEn lactantes y niños peq: sentados sobresus padres.

• En niños más mayores: “como un juego”.

• Comparar con el lado afecto.Comparar con el lado afecto.

• Si dudas: repetir.

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S. MÚSCULOESQUELÉTICO

•Minucioso y ordenadoy

Inspección Palpación MovimientosInspección Palpación(activos/pasivos)

Maniobras específicas

EF: Ap locomotorSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

EF: Ap.locomotor

• Definición de Artritis: • Tumefacción articular (= derrame sinovial) y/o • Limitación de la movilidad articular con dolor

• Para cada articulación se explora:

D l l Li it ió d lTumefacción(T)

Dolor a la movilización

(D)

Limitación del rango del

movimiento (L)(D) movimiento (L)

Ejemplo: Rodilla T+++, D-, L+

EF: Ap locomotorSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

• Cada articulación por separado:

EF: Ap.locomotorCada articulación por separado: Dolores referidos Al explorar cadera se moviliza tobillo (FALSAAl explorar cadera se moviliza tobillo (FALSA

APARIENCIA DEL PROBLEMA LOCALIZADOEN CADERA))

• Art.profundas (caderas y SI): Maniobrasespecificas.p

• Cambio de color o eritema no es propio de lasartritis: Inflamacion tej blandos en URTICARIA, PÚRPURA S H CELULITISPÚRPURA S-H o CELULITIS.

LOCALIZAR


LOCALIZAR

EF


EFSistemática de exploración:

• Miembros superiores

Sistemática de exploración:

• Miembros superiores• Columna cervical

• ATMSedestación

• Miembros inferiores• SacroiliacasDecúbito supino

• Miembros inferiores• Sacroiliacas

• ColumnaDecúbito prono

• Columna• MarchaBipedestación


Resumen…

InspeccionInspeccion TumefacciónTumefacciónInspeccionPalpacion

Movimiento

InspeccionPalpacion

Movimiento

TumefacciónDolor

Limitación

TumefacciónDolor

Limitación

Todasarticulaciones Sedestacion

Decubito supinoDecubito prono

SedestacionDecubito supinoDecubito prono

Lactante y preescolares

Lactante y preescolares

articulaciones

Decubito pronoBipedestacion

Marcha

Decubito pronoBipedestacion

Marcha

vs niños y adolescentes

vs niños y adolescentes

SEDESTACIÓN


SEDESTACIÓNATM

CERVICAL

ESTERNO-CLAVICULARESTERNO-CLAVICULAR

HOMBRO

CODO

MUÑECA

MANO

A T dib l


Art.Temporomandibular• 3 ejes de movimientoApertura y cierreProtrusión y retrusiónProtrusión y retrusiónLateralidad

Art Temporomandibular


Art. Temporomandibular

Palpación

Dolor sobre la presiónó dil dib l

Normal: > 4 cmcóndilo mandibular con la boca cerrada y abierta

Apertura oral

A T dib l


Art. TemporomandibularInspección

Microretrognatia en una paciente con AIJ

C l i l


Columna cervical

Extensión Flexión Rotación

Inflexión lateral


Afectación de columna cervical en paciente con AIJ

A l i l


Art. esternoclavicular

Extremidad superiorSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Extremidad superiorMOVILIDAD ACTIVA

Hombro

Abducción Abdución Addución Rotación interna Rotaciónexterna

CCodos, muñecas y manos

Extensión Extensión y Flexión codos y Flexión de PuñoExtensión Extensión y pronosupinación

Flexión codos y extensión de

muñecas

Flexión de muñecas

Puño

H b


Hombro• Articulación con mayor movilidad

• 3 ejes de movimientos:

Abd ió / d ió

j

Abducción/aducción

Rotación externaRotación externae interna

Flexión y extensión

H b ilid d


Hombro: movilidad

Abducción Abdución Addución Rotacióninterna

Rotaciónexterna

H b


Hombro• Inspección y palpación

C d


CodoInspección

CodoSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

CodoPalpación

Mantener codo flexión 90º y palpar fosa olecraneana y los

espacios paraepitroclear yespacios paraepitroclear y paraepicondilar

CodosSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Codos

Extensión Extensión y pronosupinación

Flexión codos y extensión de

muñecas

Afectación codos : no hace flexiónl t ( d t


completa (no es capaz de tocarhombros)

Afectación flexión de codos y flexión de muñecas

Afectación flexión de codos y extensión de muñecas

M


Muñecas• Inspección

gangliones

MuñecasSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Muñecas• Palpación

M (A R di i )


Muñeca (Art.Radiocarpiana)

Flexión codos y extensiónde muñecas

Flexión de muñecas

Flexión Fl palmar Desv cubital Desv radialFlexióndorsal

Fl.palmar Desv.cubital Desv.radial

M


ManosArticulaciones IFD,IFP y MCF

• Sólo tienen un Plano de movimiento: Flexo-extensiónSólo tienen un Plano de movimiento: Flexo extensión

ManoSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

ManoExtensión completa

Flexión completa


AIJ Poliarticular

M


Mano• Palpación: bordes laterales con articulación en semiflexión

D úbi i


Decúbito supinoCaderas

Sacroilacas

Rodillas

Tobillos

PiesPies

C d


Caderas• Es la articulación + frec afectada en pediatria (Sinovitis

transitoria de cadera)A ti l ió f d• Articulación profunda: • Dolor y limitación a la movilidad.

E ti l (d di t ) d• Eco articular (dx directo): derrame• 3 ejes de movimiento:

Fl ió ióFlexión y extensiónAbducción y aducciónRotación interna y externa

CaderasSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Caderas

Abducción Aducción FlexiónAbducción Aducción Flexión

R t ió t R t ió i tRotación externa Rotación interna

CaderaSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

CaderaRolling

• El dolor o limitación de la rotación son el primer signo de patología intraarticularM i b d l• Maniobra menos dolorosa

• Si no deja rotar >30º: más probable Artritis séptica cadera (en STC: deja rotar sin dolor >30º)

R t ió i tRotación interna

Rotación externaRotación externa

S ili

Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Sacroiliacas• Maniobra de Fabere

Flexión Rotación externaAbducción

D l lútDolor glúteo

S ili


Sacroiliacas

Dolor a la compresión de pelvis

R dill


Rodilla• Inspección: Tumefacción

-El derrame se acumulafen el fondo del saco supratelar.

-La postura en flexión siempre est ló i (fl d tiblpatológica (flexo reductible

o irreductibe).

R dill


Rodilla• Palpación derrame

Si mucho líquido: Peloteo rotuliano Si poco líquido: Signo oleada

R dill


Rodilla• 2 movimientos:

Talón-nalga

Flexión Extensión

g

Patólogico: No llega el talón a la nalgaPatólogico: - No llega el talón a la nalga- Pérdida de extensión completa

R dill


Rodilla• La inflamación de la articulación de la rodilla puede conducir a un p

mayor crecimiento de la extremidad afecta durante la fase activa de la enfermedad.

Galeazzi

T bill


Tobillo

• 2 Articulaciones:

Tibi t li Fl ió d l ( t ió ) l t Tibioastragalina: Flexión dorsal (extensión) y plantar

Subastragalina: Inversión (supinación) y eversión

T bill


Tobillo• Art. Tibioastragalina

Dorsiflexión Flexión plantar

T bill


Tobillo

Borramiento de espacios perimaleolaresConservación espacios perimaleolares o a e to de espac os pe a eo a esp p

T bill


Tobillo• Articulación tibioastragalina: tumefacción

Palpación cara anterior de la interlínea

TobilloSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015

Tobillo• Art. Subastragalinag

Inversión EversiónInversión Eversión

T


Tarso• La tumefacción del tarso (“tarsitis”) se manifiesta como

tumefacción en el dorso del pie y/o dolor a la movilización de rotación del antepié manteniendo elmovilización de rotación del antepié manteniendo el antepié (calcáneo y astrágalo) fijo.

I ió


Inspección

Pi


Pie

Dolor a la presión en caraanterior de MTFs

Maniobra de Polluson: compresiónde la cabeza de los metarsianos

Pi


Pie• Inspección

Dactilitis

D úbi


Decúbito prono

Sacroilacas

Caderas

Rodillas

S ili


Sacroiliaca• Maniobra de Mennell: si existe inflamación, la compresión de la línea

interarticular sacroiliaca y la hiperextensión del muslo produce dolor.

C d


Cadera

ExtensiónExtensión

RI RE

R dill


Rodilla

Flexión

Di i i b i f i


Dismetrias miembros inferiores


Tobillo

Dorsiflexión


Bipedestación

Exploraciónpaxial

Miembrosinferioresinferiores

E l ió i l Pl i l


Exploración axial. Plano sagital

E l ió i l Pl d l


Exploración axial. Plano dorsal.

Signo Adams

E l ió i l M ilid d


Exploración axial. Movilidad• Columna lumbar: Flexión

M d di t d l ilid d• Muy dependiente de la movilidadde la cadera y de la musculaturaisquiotibial.

• Frec. falsos negativos: test normal con limitación de la columnalumbar

Distancia dedo-suelo

E l ió i l


Exploración axial• Columna lumbar: Inflexión lateral

Distancia 3º dedo-suelo

• Hombros en mismo plano• Rodillas y caderas en extensión• Sin levantar talones

E l ió i l


Exploración axial• Columna lumbar: Test schöber modificado 21/15 cm

10 cm10 cm

Unión L5-S1= 0 cm(Hoyitos de Venus)

5 cm

Flexión máxima – 15 cmPatológico si :

5 cm

Patológico si :• <6 cm niñas• < 5cm niños

Total: 15 cm

D i ió i b i f i


Desviación miembro inferior

D i ió i b i f i


Desviación miembro inferior

Genu recurvatumValgo de rodillas Artritis rodilla izquierdag q

Mi b i f i


Miembros inferiores

Atrofia gemelos

DISMETRÍAS EEII


DISMETRÍAS EEII• Prueba de la diferenciacion de longitud de piernas

Correción con alza

a12 a13a14

Diapositiva 84

a12 Acortamiento real de la pierna.El acortamiento de la pierna izquierda queda compensado por la posición oblicua de la pelvis y la postura de escoliosisazahar; 21/05/2012

a13 Al colocar tablillas debajo del pie a diferentes alturas pueden compesarse la posición oblicua de la pelvis y la postura escolióticaazahar; 21/05/2012

a14 Alargamiento funcional de la pierna.Contractura de la abduccion derecha.Inclinación de la pelvis hacia al lado enfermo.La pierna sana parece lamás corta, la pierna afectada más larga.azahar; 21/05/2012

ENTESITIS


ENTESITIS• Dolor en el punto de inserción del tendón,músculo y/o ligamento en el hueso

• Predomina en EEII

Dolor muy intenso que provoca la


retirada del paciente

Rotuliana T dó d il

EntesitisFascia plantar

Rotuliana Tendón de aquiles

Diferenciar entesitis de:


Osteocondrosis:

Diferenciar entesitis de:Khöler

(necrosis avascular- Osgood-Slatter- Sinding-Larsen-Johanson

S!!Pero si

varias…

(necrosis avascularescafoides)

- Sever- Khöler

Dolores músculotendinosospor traumatismos

Suelen ser más severos y despertar al

p

Leucemia o tumores óseos Suelen ser más severos y despertar al niño por las noches

O t i liti

Leucemia o tumores óseos

Zona dolorosa de la enfermedad de SeverOsteomielitis


Espolón calcáneo

Os trigonum

C i i d i ió


Criterios derivaciónDolor musculoesquelético (DME) y sospecha de• Dolor musculoesquelético (DME) y sospecha de artritis/entesitis/miositis de semanas de evolución.

• DME no explicado y/o recurrente (incluye esguinces recurrentes múltiples o desproporcionados con el traumatismo )múltiples o desproporcionados con el traumatismo )

• DME acompañado de síntomas extraarticulares sugestivos de enfermedad reumática y/o alteraciones de pruebas de laboratorio (ANA, FR, PCR…).( , , )

• Episodios anteriores de artritis.• STC > 1 episodio y especialmente si edades no habituales ( <2 años

y > 10 años).y )• Impotencia funcional o alteración en actividades o necesidad de

analgésicos o AINEs.• Dolor que despierta por la noche.q p p• Síntomas extraarticulares sugestivos de enfermedad reumática

(eritema en heliotropo, rash malar) aunque no se acompañe de DME, salvo los síntomas oculares que serán derivados al oftalmólogo de zona

Se recomienda derivación al servicio de Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre

2015

urgencias:

• Tumefacción articular más calor, rubor y/o fiebreTumefacción articular más calor, rubor y/o fiebre (descartar artritis séptica).

• Dolor óseo o articular localizado más fiebre (sospecha ( posteomielitis o artritis séptica).

• Sospecha de AIJ sistémica (artritis de 1 o más articulaciones, fiebre y 1 de los siguientes: exantema, adenopatías, hepatomegalia y/o esplenomegalia y serositis) o de vasculitis (enfermedad de Kawasaki)serositis) o de vasculitis (enfermedad de Kawasaki) .

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