USO DE AINES EN ODONTOLOGA

RESUMEN:En el campo de la farmacologa se ha producido una importante revolucin y, ningn odontlogo puede estar familiarizado con todos los frmacos que tienen aplicacin en el tratamiento del dolor. Los AINEs son frmacos coadyuvantes muy tiles para el tratamiento de los dolores dentales y las alteraciones derivadas de procesos infecciosos. Existen controversias en cuanto al uso de estos medicamentos, siendo la causa principal en muchos de los casos, el completo desconocimiento de los mismos, por lo cual es fcil caer en una rutina de prescripcin de frmacos que no siempre cumple con el objetivo final, ya que no slo por saber la dosis y presentaciones de estos frmacos significa que en realidad estemos indicando el medicamento adecuado. Muchas veces el profesional se deja influenciar por la publicidad de la industria farmacutica en nuestro campo, desconociendo cmo actan, las posibles reacciones adversas de toxicidad y las interacciones con otros medicamentos.

INTRODUCCION:Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son un grupo variado de frmacos y qumicamente heterogneo principalmente antiinflamatorios, analgsicos y antipirticos, por lo que reducen los sntomas de la inflamacin, el dolor y la fiebre respectivamente todos ejercen sus efectos por accin de la inhibicin de la enzima que inhiben la Ciclo-oxigenasa y evitan la sntesis de prostaglandinas, prostaciclna y tromboxno, por esta accin se utilizan clnicamente en afecciones comunes de dolor, inflamacin y fiebre. Por otra parte, los AINES no estn desprovistos de efectos adversos. Por esta elevada utilizacin incluso como automedicacin se trata de uno de los grupos farmacolgicos ms frecuentemente implicados en la produccin de reacciones adversas a medicamentos, sobre todo a nivel digestivo. Existen estudios previos que han indicado que las drogas antiinflamatorias no esteroideas (AINEs) actan en la modificacin de la respuesta inflamatoria por parte del husped, en este trabajo se darn los aines ms usados en odontologa en cuanto a infecciones de origen odontogenico, sus reacciones adversas y algunas descripciones.

-MARCO TEORICO:1.-AINES Qu son y cmo funcionan? Los antiinflamatorios no esteroideos (aines) son sustancias qumicas con efecto antiinflamatorio, analgsico y antipirtico por lo que reducen los sntomas de la inflamacin, alivian el dolor y la fiebre respectivamente. El trmino no-esteroideo se refiere a que los efectos clnicos son similares a los de los corticoides pero no las acompaan las consecuencias secundarias que caracterizan a los esteroides. Como analgsicos se caracterizan por no pertenecer a la clase de los narcticos y actan bloqueando la sntesis de prostaglandinas. Los miembros ms prolficos de esta clase de medicinas son la aspirina, ibuprofeno y el naproxeno.EFECTOS DE LOS AINESEFECTOS ANALGSICOS: De eficacia moderada no ejercen accin sobre la corteza cerebral; an cuando en la actualidad en muchos trabajos de la literatura se reporta que los AINES actan en forma local (a nivel perifrico) y espinal (a nivel central), mecanismos involucrados en la transmisin y percepcin del dolor y en la modulacin central de la inflamacin. Las prostaglandinas inducen hiperalgesia porque afectan las propiedades de transduccin de las terminaciones nerviosas libres; en estos casos, los estmulos que normalmente no provocan dolor son capaces de hacerlo. Los AINES no modifican el dolor inducido por la liberacin directa de prostaglandinas sino que bloquean el mecanismo de sensibilizacin al dolor inducido por Bradicinina, TNFa, interleucinas (IL) y otras sustancias algsicas. Por lo tanto, son ms efectivos contra el dolor asociado a inflamacin, incluso en caso del dolor dental agudo y posextraccin. EFECTO ANTIPIRTICO: Los AINES reducen la temperatura corporal cuando hay fiebre, pero no provocan hipotermia en los individuos con temperatura normal. La fiebre que aparece durante una infeccin esta provocada por liberacin de pirgenos, IL, TNFa e interferones que inducen la liberacin de prostaglandinas en el hipotlamo (elevan su punto de ajuste de la temperatura corporal). La isoforma presente en este sitio es la COX-2. Sin embargo, pueden aparecer otros mecanismos no medidos por las prostaglandinas. La inhibicin de la COX no explica por completo la accin antipirtica de los AINES.EFECTO ANTIINFLAMATORIO: Se considera que la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas en el sitio de lesin es el mecanismo de accin mas importante de los AINES. La potencia antiiflamatoria de los distintos agentes se correlaciona, a grandes rasgos, con su poder de inhibicin de la COX. Sin embargo, la Nimesulida es un antiinflamatorio potente pero a la vez es un inhibidor dbil de la COX. Las prostaglandinas son solo uno de los mediadores de la inflamacin; la inhibicin de la COX no deprime la produccin de otros mediadores como LT (leucotrienos), PAF (factor activador de las plaquetas), Citocinas, etc.

Indicaciones generales1. Los AINEs son equipotentes, pero puede haber diferencias en la respuesta individual.2. Su tolerancia es individual, pero puede variar an entre preparaciones del mismo frmaco.3. Si un AINEs no es efectivo se debe probar con otro hasta encontrar la respuesta deseada.4. Nunca se deben usar 2 o ms AINEs al mismo tiempo, ya que el potencial txico se multiplica.5. Prescribir los AINEs mejor conocidos por el estomatlogo y que estn al alcance del paciente.6. Los pacientes alrgicos a un AINEs pueden ser alrgicos a todos.7. Evitar el uso de AINEs en mayores de 65 aos, pacientes con cirrosis e insuficiencia renal o cardaca. En ellos es preferible utilizar acetaminofen.8. Al seleccionar un AINEs se debe primero considerar su seguridad, eficacia, tolerancia, costo conveniencia por dosis, presentacin, vas y horarios.Antiinflamatorios ms frecuentes usados en odontologa: Nombre Presentacin oral Dosis total/da

ASA 100 y 500 mg 2-3 gIbuprofeno200, 400, 600, 800 mg 2-4 gNaproxeno200, 250, 500, 750 mg 1 gKetoprofeno 100 y 200 mg 200 mgFlurbiprofeno 50, 100, 300 mg 200-300 mgDiclofenaco 50, 75, 100 mg 200 mgAclofenaco 100 mg 200 mgEtodolaco 300 mg 600 mgIndometacina 25, 50, 75 mg 200 mgSulindaco 200 mg 400 mgPiroxican 10, 20, 40 mg 40 mgTenoxican 20 mg20 mgMeloxican 7,5, 15 mg 15 mgNebumetona 500 mg 1 gTolmetina 400 mg 1 200 mgFenilbutazona 200 mg400 mgDroxican 20 mg 20 mgOxaceprol 200 mg 20 mg

MECANISMO DE ACCION Han sido llamados eicosanoides las familias de prostaglandinas, leucotrienos y compuestos similares porque derivan de cidos grasos esenciales de 20 carbonos. En seres humanos, el cido araquidnico es el precursor ms abundante y proviene del cido linoleico de los alimentos o se ingiere como parte de la dieta. El cido araquidnico se encuentra esterificado a los fosfolpidos de membrana. Su funcin se basa en la inhibicin de la cicloxigenasa que es una enzima que permite la inflamacin.

Fig. Mecanismo de accin de los AINEs. Enzimas que generan cido araquidnico (A.A.)Cuando se produce la agresin de los tejidos por diferentes agentes, se activa la fosfolipasa A2 (FLA2); esta enzima hidroliza el enlace de ster de fosfolpidos de membrana con la liberacin de A.A. (desprendido de la membrana celular. Los corticosteroides inhiben a la FLA2, lo que impide la liberacin de A.A.) Enzimas que participan en la sntesis de prostaglandinasLa primera enzima en la va de sntesis es la sintetasa de endoperxido de prostaglandina llamada comnmente como ciclooxigenasa de cido graso. Existen 2 isoformas de la enzima que son la COX-1 y la COX-2. La primera se expresa en forma constitutiva en casi todas las clulas, la COX-2 necesita ser inducida, se expresa en forma transitoria y casi exclusivamente en clulas inflamatorias estimuladas y promueve la formacin rpida y en gran escala de mediadores de la inflamacin.Los AINEs ejercen su actividad antiinflamatoria a travs de la inhibicin de la COX-2 en el sitio de la inflamacin. Pero tambin estos frmacos son capaces de inhibir la COX-1 en los tejidos gastrointestinales y renal, lo que genera efectos indeseables, y puede limitar su utilidad teraputica, expresando en otros trminos la relacin beneficio riesgo de los AINEs, que depender de su capacidad de bloquear en mayor o menor grado a estas formas de COX.

El endoperxido PGH2 tambin es metabolizado en las plaquetas a TXA2, sustancia poderosamente vasoconstrictora y agregante plaquetario, la tromboxano sintetasa es la enzima que media la formacin de este mediador qumico.La PGI2 es formada tambin a partir de PGH2 por accin de la prostaciclina sintetasa, solamente en el nivel de los endotelios. La PGI2 tiene efectos opuestos al TXA2, ya que es vasodilatadora y antiagregante.En cambio el A.A., que es metabolizado por la lipooxigenasa (LOX), dar lugar a la produccin de leucotrienos, que son sustancias hipersensibilizantes y vasoconstrictoras.

Las prostaglandinas y leucotrienos son importantes mediadores del proceso inflamatorio y sern responsables de las manifestaciones clnicas de la inflamacin.

Otros posibles mecanismos de accin de los AINEs: Disminuyen la expresin de molculas de adhesin celular (L-selectina) entre neutrfilos o clulas endoteliales. Reestablecimiento de los ciclos normales de muerte celular programada (apoptosis). Como efecto de esto se ha observado disminucin de cncer y tamao de plipos adenomatosos de colon en individuos con uso crnico de AINEs. Inhibicin de la generacin de especies reactivas del oxgeno (ERO). Inhibicin de la liberacin de enzimas lisosmicas por polimorfonucleares neutrfilos (PMN). Inhibicin de procesos asociados a la membrana celular.- Actividades enzimticas:

NADPH-oxidasa (neutrfilos). Fosfolipasa C (macrfagos). Fosforilacin oxidativa. Transporte inico. Metabolismo del cartlago. Inhibicin de la sntesis de glucosaminoglicanos.

2.-INTERACCIONES DE LOS AINESGastrointestinales: Ulceracin, perforacin y sangrado (2-4 %). Mayor riesgo de estos en pacientes con antecedentes de lcera pptida, intolerancia a otros AINEs, enfermedad cardiovascular y edad mayor de 65 aos, esofagitis, pancreatitis, discretos cambios bioqumicos hepticos.

Renal: Insuficiencia renal, necrosis papilar, sndrome nefrtico, nefritis intersticial y fallo renal. Mayor riesgo en insuficiencia cardaca congestiva, cirrosis, insuficiencia renal y ancianos.

Cardiovascular: Hipertensin arterial y secundariamente, infartos de miocardio y accidentes vasculares enceflicos. Mayor riesgo en pacientes que usan betabloqueadores.

Enceflico: Mayor riesgo en pacientes que usan betabloqueadores.Hematolgicas: Hemorragias por interferir con funcin antiagregante de las plaquetas, neutropenia y otras citopenias por fallo medular, principalmente con indometacina y fenilbutazona.

Respiratorio: Asma, rinitis, anafilaxia.

Dermatolgicas: Eritema multiforme (Steven-Johnson), angioedemas, fotosensibilidad, urticaria. Ms cuidado con los derivados de los oxicanes.Sistema nervioso central: Cefaleas. Depresin, confusin, alucinaciones, trastornos de personalidad, prdida de memoria, irritabilidad.

AINES CON ETANOL:-Los AINEs aumentan el riesgo de sangrado asociado a ulceras y lesiones gastroduodenales.-El etanol sensibiliza la mucosa gstrica.

-Junto con los AINEs, el etanol:-Mayor riesgo de lesiones de la mucosa gstrica.-Prolongacin del tiempo de hemorragia inducida por aspirina.-Riesgo de hepatotoxicidad. Recomendacin: Espaciar la ingesta de AINEs y alcohol almenos 12 horas.AINES CON METATREXATO:Indicaciones: Artritis reumatoide y Psoriasis.Mecanismo: Se cree que los AINEs reducen el aclaramiento renal del metatrexato, aumenta la toxicidad cuando se utiliza en dosis mucho ms altas (tratamiento oncolgico)Puede causar fallo renal y pancitopenia.El ketoprofeno, naproxeno e ibuprofeno estn implicados. Recomendacin: Evitar AINEs en los pacientes que estn tomando dosis altas de metotrexano.AINES CON ANTICOAGULANTES:Hemorragia gastrointestinal asociada al AINE:Asociada a 2600 muertes al ao en EE.UU en pacientes con artritis reumatoide.Mecanismos implicados:-Efectos lesivos de los AINEs sobre la mucosa gstrica.-Inhibicin de la funcin plaquetar.-Puede desplazar a los anticoagulantes de las protenas plasmticas aumentando as su concentracin srica. Recomendaciones: Es importante evitar en personas mayores pues son ms propensos de presentar acontecimientos adversos.

AINES CON LITIO:LITIO: El litio est indicado en el tratamiento del trastorno bipolar (manitico depresivo). Se monitorizan los niveles plasmticos por tener margen teraputico estrecho (0,8-0,12mEq/L). Los efectos nocivos del exceso de litio son : poliuria, nauseas, pilidipsia, vomitos, diarrea, temblores y sedacin. Concentraciones mas altas pueden llevar a convulsiones, coma y muerte.Mecanismo: Se ha sugerido que los AINEs aumentan la concentracin en suero de litio por un aumento en su reabsorcin como consecuencia de la inhibicin de las prostaglandinas renales. Recomendacin: Mejor Prescribir AINEs solamente en corta duracin, sobretodo en pacientes que consumen litio y especialmente si son ancianos.AINES CON HIPERTENSIVOS:Las prostaglandinas modulan la dilatacin, la filtracin glomerular, la secrecin tubular renal del sodio y agua y el sistema renina angiotensina-aldosterna.Existe evidencia de interaccin de AINEs con IECAs, B-Bloqueantes y Diurticos al estar parte de su accin hipotensora mediada por prostaglandinas. Recomendaciones: En odontologa la prescripcin de AINEs es en corto plazo (hasta 4 das) en esta situacin, aun podemos prescribir AINEs. Tratamiento prolongado o pacientes mas susceptibles (ancianos, niveles bajos de renina) valorar el empleo de paracetamol.

3.-USO DE AINES FRENTE A ENFERMEDADES AGUDAS QUE SE PUEDEN PRESENTAR EN LA CONSULTA ODONTOLOGICA:

2.1.-Periodontitis Apical Aguda Definicin: Es una inflamacin aguda y dolorosa del ligamento periodontal apical, como resultado de irritacin, trauma o infeccin va del conducto, sin importar si la pulpa est vital o no. Es la inflamacin aguda del periodonto, de origen endodntico, caracterizada por focos bien definidos de neutrfilos en la lesin. se manifiesta clnicamente por el carcter del dolor agudo, provocado, sensacin de diente extruido, sensibilidad a la percusin, principalmente vertical, sin la presencia de edema. Ausencia o discreta movilidad dentaria. As, la inflamacin es una reaccin defensiva e inespecfica en cuanto a la naturaleza del irritante, puede ser subdividido en: Infecciosas: es posterior a la actividad microbiana, por la razn que sea, puede alcanzar el periodonto apical.

Traumtica: que sigue a los agentes fsicos, como el paso accidental de un instrumento.

Agentes qumicos: tales como la instrumentacin productos qumicos auxiliares, tales como el hipoclorito de sodio en el tejido de la pulpa o fragmentos de descomposicin dentina necrtica o la medicacin ms all del foramen apicalTerapia Antiinflamatorio Recomendada Con Aines: El frmaco a eleccin ser los inhibidores selectivos de la cox-2 como el Celecoxib con el fin de 28 frenar la prdida de insercin periodontal y la reabsorcin sea alveolar que se observa en esta enfermedad, en la que est muchas veces relacionada con una altsima presencia observada de PGE2. Nombre Comercial: CELEBREX Presentaciones: CELECOXIB MK, Caja por 20 cpsulas de 100 mg. CELECOXIB MK, Caja por 10 cpsulas de 200 mg. Posologa: La dosis recomendada para todos los grupos etarios a partir de los 18 aos, incluidos los pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia heptica y los adultos mayores, es de 100 mg cada 12 horas. Se pueden emplear dosis mayores segn criterio mdico. Adems del uso de antibioticoterapia recomendada por el profesional.

2.2.-Pericoronaritis Crnica Caractersticas Clnicas: Los sntomas ms atenuados son las algias (dolor) retromolares intermitentes. A veces se acompaa de trismo o limitacin a la apertura bucal ligera y pasajera, puede cursar con ausencia absoluta de sntomas o estos pueden ser poco manifiestos como halitosis marcada, faringitis repetidas, gingivitis trpida, adenopata crnica o abscesos periamigdalinos unilaterales. El diente est cubierto de una mucosa eritematosa y edematosa sensible a la presin, que a veces deja salir 1 2 gotas de serosidad purulenta bajo el capuchn. Un signo muy tpico de la pericoronaritis crnica es la faringitis unilateral, intermitente y recidivante.

Tratamiento: Los pilares bsicos a considerar en el tratamiento de las infecciones odontgenas se concretran en: Uso de antimicrobianos y analgsicos, El tratamiento quirrgico. Los objetivos a conseguir con el tratamiento consisten en: Reestablecer la salud del paciente y evitar la aparicin de secuelas y complicaciones.

Terapia Antinflamatoria Recomendada Con Aines: El frmaco a eleccin son los derivados de derivados enlicos- Meloxicam con propiedades antiinflamatorias, analgsicas y antipirticas. MELOXICAM MK inhibe preferencialmente la ciclooxigenasa 2 (COX-2), enzima mediadora del proceso inflamatorio en el sitio de lesin. Las evidencias han demostrado que la inhibicin de COX-2 es la responsable de las acciones teraputicas de los AINEs, en tanto que la inhibicin de la COX-1 es la responsable de los efectos secundarios a nivel gstrico y renal. Especficamente, inhibe la sntesis de prostaglandinas con una potencia mayor en el sitio de la inflamacin y no sobre la mucosa gstrica o los riones. Composicin: Cada TABLETA de MELOXICAM MK 7,5 mg, contiene 7,5 mg de meloxicam, excipientes c.s. Presentaciones: MELOXICAM MK 7,5 mg, caja por 10 tabletas de 7,5 mg.MELOXICAM MK 15 mg, caja por 10 tabletas de 15 mg. Posologa: Se administra en dosis de 1 tableta de 7,5 o de 15 mg, en una sola toma al da. La dosis mxima recomendada es de 15 mg al da. Adems del uso de antibioticoterapia recomendada por el profesional. Recomendaciones Generales: Almacenar en un lugar seco a temperatura menor a 30 C. Mantngase fuera del alcance de los nios. Medicamento de venta con frmula mdica. No usar este producto una vez pasada la fecha de vencimiento o caducidad.2.3.- Gingivitis lcero-Necrotizante Aguda (Guna) Es una infeccin gingival rpidamente destructiva de etiologa compleja. Se caracteriza clnicamente por necrosis de la papila interdental, sangrado espontneo, dolor y halitosis. En caso de ausencia de tratamiento, puede extenderse lateral y apicalmente (durante la aparicin de sucesivas recidivas) y transformarse en una periodontitis lcero-necrotizante aguda (PUNA) con destruccin del soporte seo dental. Caractersticas Clnicas: Sntomas: Exceso de salivacin con sabor metlico, Halitosis. Gingivo-hemorragia espontnea, Dolor constante, irradiado y agudo. Aumento de temperatura general, No puede comer bien por el dolor intenso en las encas, el dolor es de tipo superficial de presin, puede padecer dolor de cabeza, fiebre

Terapia Antinflamatoria Recomendada Con Aines:El frmaco a eleccin son los derivados del cido propinico-ibuprofeno la idoneidad de la aplicacin de una terapia antiinflamatoria con el fin de frenar la prdida de insercin periodontal y la reabsorcin sea alveolar una vez instaurado el tratamiento periodontal, sobre todo en casos de periodontitis agresiva, en los que se observa una destruccin tisular exagerada por parte del husped. Preparados, va de administracin y dosis: Presentacin: Cpsulas de 200 mg y 400 mg. Comprimidos de 200 mg, 400 mg y 600 mg. Comprimidos recubiertos de 200 mg, 400 mg y 600 mg. Comprimidos retard de 600 mg y 800 mg. Solucin de 200 mg/ ml. Sobres de 100 mg, 200 mg, 400 mg y 600 mg. Sobres efervescentes de 200 mg y 600 mg. Suspensin de 100 mg/ 5 ml. Supositorios de 500 mg. Dosis Adultos: VO: 200-400 mg/4-6h 600 mg/6-8h. Mximo 4,2 g/da. Comprimidos retard de 800 mg: 2 comp/24 h. Comprimidos retard de 600 mg: 1 comp/12 h. Adems del uso de antibioticoterapia recomendada por el profesional. Interacciones: Disminuye el efecto antihipertensivo de los betabloqueantes y de los diurticos de asa. El uso concominante de cido acetilsaliclico aumenta los niveles sricos de Ibuprofeno. La 35 administracin de otros AINES, anticoagulantes o la ingestin de alcohol junto con ibuprofeno aumentan el riesgo de sangrado.4.-RECOMENDACIONES:1.- Seleccionar preferentemente un agente de tiempo de vida media corta o intermedia. 2. Empalmar el efecto de la anestesia local con el del analgsico para evitar molestias en nuestros pacientes siempre y cuando el caso 10 merezca. 3. No prolongar la terapia con AINES ms all de4. Seleccionar agentes con una relacin de inhibicin COX-2/COx-l bajo. 5. ElegirunAlNES bsico en caso de intolerancia gstrica u optar por otros compuestos como los antiinflamatorios enzimticos o los opioides para lograr analgesia. 6. Remitirse a la bibliograa farmacol6gica neutral, no dejndose influenciar por la informacin comercial de ningn laboratorio. que en algunos casos puede ser tendenciosa

5.-CONCLUSIONES:Los AINES son medicamentos tiles, pero debe valorarse muy bien por el mdico tratante la relacin beneficio-riesgo a la hora de indicarlos. Es importante tener en cuenta la edad del paciente, la asociacin con otros frmacos y otras posibles patologas concomitantes, sobre todo trastornos gastrointestinales y de la coagulacin.Para un uso racional es de vital importancia conocer su vida media en sangre y el tiempo de inicio de su accin. Es de vital importancia saber que no solo se puede conseguir resultados en un tratamiento solo con los AINES y debemos de combinar la antibioticoterapia para tener resultados satisfactorios del tratamiento indistinta sea la enfermedad aguda y conseguir restablecer la salud del paciente. La incidencia de efectos adversos gastrointestinales es frecuente con los aines en un uso prolongado por lo que es recomendable asociar con un medicamento gastro-protector como la Ranitidina.

6.-BIBLIOGRAFIA:

http://revistasinvestigacion.unmsm.edu.pe/index.php/odont/article/viewFile/3611/2925http://repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/3267/1/653%20Karen%20Andrade.pdf4http://www.bvs.sld.cu/revistas/est/vol39_2_02/Est04202.htmhttp://servicio.bc.uc.edu.ve/odontologia/revista/v3n1/3-1-6.pdf