CURSO DE ACREDITACION EN SALUD

CONTENIDO EA,CENTINELAUNIDAD VI

DOCENTE, T.M. VERONICA ROSALES

Evento Adverso

• Conceptos Básicos:

• Lesión, daño, incapacidad, prolongación de la estancia hospitalaria o muerte, relacionados con el proceso asistencial

Evento Centinela

Incidente (Near Misses)

• Acontecimiento o situación imprevista o inesperada, que, bien por casualidad o bien por una intervención determinada, no ha producido daños ni pérdidas al paciente; pero que en otras circunstancias podría haberlo producido.

Error

• Equivocación u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocurra un suceso adverso.

De qué hablamos…• Infecciones hospitalarias• Úlceras de decúbito,• Complicaciones anestésicas• Caídas• Errores y retrasos diagnósticos• Cirugía inadecuada• Dehiscencias de sutura• Cuerpo extraño tras intervención• Reingresos• Fallecimientos• Confusión de historiales

• Errores de medicación • Radiografía a una embarazada• Sobreutilización terapéutica• Cirugía del sitio equivocado• Variaciones injustificadas• Litigios y reclamaciones• Casi-errores• Yatrogénesis en cascada….• Catástrofes hospitalarias• Incidentes• Sucesos centinela• …

PIRÁMIDE DE HEINRICH

• Ley de Heinrich) era la que establecía que por cada accidente

• de trabajo que produce una lesión grave o la muerte, se producen 29

• accidentes que dan lugar a lesiones leves y 300 incidentes (accidentes sin daños personales).

• Los EA en la atención de la salud constituyen una epidemia no suficientemente evaluada

• La magnitud del daño generado por estos EA en términos de morbilidad, mortalidad y recursos perdidos es extremadamente alta.

• La seguridad de los pacientes es un aspecto central de la calidad de la atención médica y un derecho de los pacientes (OMS-OPS).

• La Organización Mundial de la Salud desde el año 2004 creó la "Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente.

CAUSAS DE MUERTE MUERTES ANUALES

Eventos adversos en pacientes 44000 / 98000

Accidentes automóviles 43458

AIDS 16516

Accidentes laborales fatales 6000

Cáncer de mama 42297

INSTITUTE OF MEDICINE, USA. 2000

Eventos adversos

Consecuencia del evento adverso

1. Retraso en la externación.

2. Secuela transitoria sin riesgo de muerte.

3. Secuela transitoria con riesgo de muerte.

4. Secuela permanente sin riesgo de muerte.

5. Secuela permanente con riesgo de muerte.

6. Muerte.

Es el conjunto de elementos, procesos y metodologías tendientes a minimizar el riesgo de sufrir un EA durante la atención de salud o de mitigar sus consecuencias, centrándose en el reporte, análisis y prevención de las fallas de la atención en salud que con frecuencia causan estos eventos.

Acciones para la seguridad del paciente

Las 9 recomendaciones de la OMS1. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos

2. Identificación de pacientes

3. Comunicación durante el traspaso de pacientes

4. Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto

5. Control de las soluciones concentradas de electrólitos

6. Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales

7. Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos

8. Usar una sola vez los dispositivos de inyección

9. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención de salud

AprenderABSORBIENDO

AprenderINTERACTUANDO

CON OTROS

AprenderHACIENDO

• Exposiciones• Lecturas

• Simulaciones• Casos prácticos

• Compañeros• presenciales• virtuales

• Profesores• Tutores

CONTENIDOS

HABILIDADES

ACTITUDES

Sistemas de Registros

Infra registros

Causas

• Factores humanos• Factores del proceso• Equipamiento• Factores ambientales• Gestión de la información• Liderazgo• Supervisión inadecuada

¿QUÉ ES UN SISTEMA DE REGISTRO Y NOTIFICACIÓN?

Marco Conceptual de los sistemasde registros

Protocolos de Calidad

Ley 20584

• Implicancias