Seguridad de Paciente y Eventos Adversos

8/12/2019 Seguridad de Paciente y Eventos Adversos

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D E P T O . D E C A L I D A D S S M S O

J U L I O 2 0 1 0

Seguridad de Paciente y

Eventos Adversos



Lo peor no es cometer errores, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlos como aviso

providencial de nuestra ligereza o ignorancia.

Santiago Ramón y Cajales (1852 – 1934)

Premio nobel de Fisiología y Medicina, 1906



Cuestiones para el Debate

¿Cometemos errores?

¿A que se refería Ramón y Cajales con la frase

anterior? ¿Cómo actuamos cuando cometemos un error?

¿Qué hacemos cuando alguien comete un error?

¿Cómo reacciones los pacientes frente a un errorsanitario?



Riesgo asistencial y algunas definiciones

Riesgo asistencial : Impreciso, incluye cualquiersituación no deseable o factor que puede contribuira aumentar la probabilidad de que se produzca,

que esta en relación con la atención sanitariarecibida y que puede tener consecuencias negativaspara los pacientes. En este sentido podemos hablarde Riesgos asistenciales para referirnos a

condiciones como las siguientes:




Suceso Adverso (adverses events ): Evento oacontecimiento relacionados con la atenciónrecibida por un paciente, que tiene o puede tener

consecuencias negativas para el mismo.Concepto amplio que incluye, IIh, errores demedicación, retrasos diagnósticos, UUP, Caídas,confusión de fichas clínicas, near miss, litigios,

reclamos, catástrofes hospitalarias, etc




Incidente: Acontecimiento o situación inesperada oimprevista que, por casualidad o por unaintervención determinada a tiempo, no produjo

daño ni perdidas ala paciente; pero que en otrascircunstancias, podría haberlo producido.

Cuando un incidente puede suponer un elevadoriesgo de mortalidad o daño para el pacientes, se

denomina Incidente Crítico.




Efecto Adverso: Lesión, daño, incapacidad,prolongación de la hospitalización o muerterelacionada con la atención asistencial. Pueden ser

Inevitables, imposible de predecir o evitar deacuerdo al conocimiento y recursos disponibles o Evitables, cuando no se habría producido en casode realizar o no alguna actuación concreta.




Error: Acto de equivocación u omisión en lapráctica de los profesionales sanitarios que puedecontribuir a que ocurra un suceso adverso.

Near Miss (casi error): categoría ,al definida. Quepuede ser parecida al incidente y que abarca: Casos en que el daño a sido evitado por poco.

Accidentes que casi ocurrieron.

Suceso que en otras circunstancias podría haber tenidograves consecuencias.




Negligencia: Error difícilmente justificable,ocasionado por desidia, abandono o apatía, estudioinsuficiente, falta de diligencia, omisión deprecauciones debidas o faltas de cuidado en la

aplicación del conocimiento que debería tener unprofesional calificado. Mal Praxis: Deficiente práctica clínica que ha

ocasionado daño a un paciente. Se entiende como tal,

cuando los resultados son claramente peores a los queprevisiblemente, hubieran obtenido profesionalesdistintos y de calificación similar en idénticascircunstancias.




Litigios: Disputa tramitada frente a un Juzgadoque puede ser motivado por un desacuerdo con laatención recibida o los efectos no deseados de la

misma. (EA o Complicaciones)



¿Con cuál nos quedamos?

Evento Adverso: una lesión relacionada con laatención sanitaria, mas que con las complicacionesde la enfermedad del paciente. Incluye todos los

aspectos de la atención, tales como diagnostico ytratamiento así como los sistemas y equipamientosutilizados. Evento Adverso grave . (muerte o incapacidad

permanente) Evento Adverso leve. (prolongación de estada)



¿Con cuál nos quedamos?

Near - Miss: Acción u omisión que pudo haberdañado al paciente, pero no lo daño comoconsecuencia del azar, la prevención o la

mitigación de la misma.



Causas de los eventos adversos

Factores Humanos: Turnos, fatiga, formación, relación personal – pacientes.

Factores del proceso: fallos organizativos y operativos enlos diferentes pasos del proceso.

Equipamiento: Mantenciones reactivas.

Factores ambientales: ruidos, espacios, mobiliario.

Gestión de la Información: Comunicación intra y extraequipos.

Liderazgo: Cultura frente a la seguridad.

Supervisión Inadecuada.



Parece razonable considerar como eventos adversos,al conjunto de incidentes y efectos adversos,, asícomo incrementar los esfuerzos para otorgar una

atención segura, libre de daños evitables y dotadade sistemas y procesos encaminados a reducir laprobabilidad de aparición de errores, aumentar laprobabilidad de detectarlos cuando ocurren y a

mitigar sus consecuencias.



¿Qué es un sistema de registro y notificación?

Son estrategias que permiten la recolección de datossobre eventos adversos producidos en la atenciónasistencial, a partir de los cuales se puede mejorar laseguridad del paciente.

Son una parte de la “Cultura de Seguridad ”, dondese entiende los eventos adversos como unaoportunidad para aprender y mejorar.



Factores ambientales

Cultura de Seguridad

Infraestructura de Seguridad

Datos Información Conocimiento Aprendizaje

Sistema de

Notificación

Compartir

Información

Resolver

Problemas

Marco Conceptual de los sistemas de notificación.



Objetivos de los sistemas de Notificación

Aprender de las experiencias.

Contribuir a la mejora del clima de seguridad dentro

del ámbito del trabajo.

No es una herramienta para monitorizar losprogresos en la prevención de los eventos adversos.



Características de los sistemas de Notificación

Voluntarios Orientados hacia la

mejora de la seguridad.

Tienen como objetivos

identificar las aéreas vulnerables.

Permite la identificaciónde las Causas.

Obligatorios Se centran en Eventos

adversos que producenmuerte o lesiones grave.

Pueden exigir a lasorganizaciones invertir enseguridad del paciente.

Orientados hacia la

responabilidad.



Tipos de Organizaciones que gestiona elregistro

Sistema de NotificaciónInterno: Permite y facilita el

análisis de la causa raíz

del problema. Dificulta el enfoque de

unificación yestandarización de la

nomenclatura utilizada.

Sistema de NotificaciónExterno: Favorece la posibilidad de

compartir experiencias.

Favorece la formación deuna red de conocimientos.

Favorece la elaboración dealertas e informes.



Aspectos Legales

No tener orientación Punitiva. Sería contradictorio un sistema abierto a la

penalización, con el objetivo principal que es el

aprendizaje. La mayoría de los eventos adversos atribuibles a la

atención, no deberían ser tributarios de accionespenales, puesto que no se puede identificar

intencionalidad.



Barreras de la Notificación

La falta de conciencia de que un error ha ocurrido. La falta de conocimiento que se debe documentar y por

qué.

La percepción que el paciente puede ser indemne al error.

Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias.

Los profesionales sienten que están muy ocupados paranotificar.

La falta de familiaridad con los sistemas de notificación.



Según Reason: afirma que el ser humano es falible y

los errores que cometen son esperables. Sinembargo, los errores deben ser vistos como

consecuencia y no como causa, pues tienen suorigen en factores existentes en el sistema.



Referencias.

La seguridad del paciente: Un reto del sistema sanitario y un desafíopara la formación. Seguridad del paciente y prevención de eventosadversos relacionados con la atención sanitaria. Carlos Aibar Ramón.Jesús A. Aranaz. Secretaria General de Sanidad. España.

Los sistemas de Notificación de Incidentes y eventos adversos. Unanálisis de la situación. Joaquín Bañares, Fundación AvedisDonabedian, Madrid 2006

Seguridad del paciente y sistemas de comunicación de incidentes, Antonio Bartolomé, Juan Ignacio Gómez – Arnau, Santiago García del Valle, José Antonio Santa Úrsula, Área de anestesia ,Reanimación y paciente Crítico. FundaciónHospital de Alcorcón. Madrid España.

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