Norma Eventos Adversos

8/16/2019 Norma Eventos Adversos

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NÚMERO: 011/2012

DATA: 30/07/2012

ASSUNTO: Análise de Incidentes e de Eventos Adversos

PALAVRAS-CHAVE: Análise das Causas Raiz, Incidentes, Eventos Adversos

PARA: Serviços prestadores de cuidados de saúde do Sistema de Saúde Português CONTACTOS: Departamento da Qualidade na Saúde ([email protected])

Nos termos da alínea a) do nº 2 do artigo 2º do Decreto Regulamentar nº 14/2012, de 26 de janeiro, a Direção-Geral da Saúde, emite, por proposta do Departamento da Qualidade na Saúde,a seguinte:

I – ORIENTAÇÃO

Sempre que se verificar a ocorrência de um incidente potencialmente grave ou de um eventoadverso, os serviços prestadores de cuidados de saúde devem:1) promover a aprendizagem sobre as respetivas causas e prevenir a sua recorrência;2) identificar as causas raiz do evento e procurar atuar sobre essas causas, indo além da mera

resolução das manifestações dos problemas;

3)

seguir a metodologia de desenvolvimento da Análise das Causas Raiz, elaborada a partir dasexperiências internacionais nesta área, anexa à presente Orientação e que dela faz parteintegrante.

II - CRITÉRIOS

1) Os objetivos do desenvolvimento da Análise das Causas Raiz são:

a) identificar as causas próximas e os sistemas envolvidos;

b)

rever os sistemas e os processos envolvidos;c) identificar as causas subjacentes e os fatores contribuintes, explicando o seu papel

potencial no incidente;d) procurar encontrar oportunidades para melhorar os sistemas e, se nenhuma estiver

disponível, explicar porquê;e) desenhar um plano de melhoria enquadrado nas oportunidades identificadas ou em

Francisco

Henrique

Moura

George

Digitally signed by FranciscoHenrique Moura GeorgeDN: c=PT, o=Ministério da

Saúde, ou=Direcção-Geral daSaúde, cn=FranciscoHenrique Moura GeorgeDate: 2012.07.30 16:48:58+01'00'

mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]


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iii. lista de ações de melhoria implementadas imediatamente após o incidente;iv. revisão bibliográfica aprofundada relacionada com a natureza do incidente em estudo;v. lista e descrição das barreiras ou controlos existentes;

vi. lista dos fatores contribuintes, que podem ter sido determinantes para odesenvolvimento do incidente;

vii.

diagrama de Ishikawa com a análise de cada fator contribuinte;viii. priorização das Causas Raiz;

ix. lista de planos de melhoria, detalhando indicadores, metas temporais, medidasobjetivas, responsáveis e recursos a empregar;

x. relatório de resultados.

III. FUNDAMENTAÇÃO

O responsável pelas iniciativas da Segurança do Doente da Organização Mundial de Saúde, SirLiam Donaldson, afirma ‘Errar é humano, encobrir é indesculpável e não aprender com os erros é

imperdoável’.

Quando algo corre mal, as pessoas tendem, geralmente, a centrar-se no resultado doacontecimento em vez de se focarem no processo e nas estruturas envolvidas nesse resultado.

A principal função do desenvolvimento de uma Análise das Causas Raiz para um incidente ouevento adverso é, através de uma abordagem sistémica, perceber quais os fatores e as causas quepermitiram que o percurso do incidente se desenrolasse.

É mais importante identificar os fatores contribuintes para a ocorrência de um incidente, queestão muitas vezes ocultos no sistema, do que os fatores causais que são mais evidentes.

O grande objetivo da Análise das Causas Raiz é identificar os elementos mais profundos das causasdos incidentes com vista à implementação de ações que resultam na melhoria da segurança dodoente.

IV. APOIO CIENTÍFICO

Anabela Graça, Carlos Henriques, Fernando Barroso.

V. BIBLIOGRAFIA

Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients:


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Leape LL, Brennan TA, Laird NM, et al. (1991). The nature of adverse events in hospitalized patients. New EnglandJournal of Medicine. 1991; 324:377-384.

Leape LL. Preventability of Medical Injury. In Human Error in Medicine. Lawrence Erlbaum Associates, Inc. 1994.

Marx D. Maintenance Error Causation. A technical report prepared for the Federal Aviation Administration. 1999.

Moray, N. Error Reduction as a Systems Problem. In Human Error in Medicine. Lawrence Erlbaum Associates, Inc1994.

National Health Service, Institute for Innovation and Improvement. The Handbook of Quality and ServiceImprovement Tools. 2010.

Ontario Health Quality Council. Quality Improvement Guide. 2009.

Prager LO. Keeping clinical errors out of criminal courts. American Medical News, 1998; 41-11.

Reason JT. Foreword to Human Error in Medicine, Lawrence Erlbaum Assoc. 1994.

Reason, James T. (1990).Human Error. Cambridge, England: Cambridge University Press.

Veterans Health Administration. Systems Improvement Framework. 2010.

http://www.ccdsystems.com/Products/RootCauseAnalyst/PapersandArticles.aspx

Francisco GeorgeDiretor-Geral da Saúde

http://www.ccdsystems.com/Products/RootCauseAnalyst/PapersandArticles.aspxhttp://www.ccdsystems.com/Products/RootCauseAnalyst/PapersandArticles.aspx


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A C

E A

Departamento daQualidade na Saúde


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(Ea a ecaee deada e bac)


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dce

Id ......................................................................................................................................... 5

1. Cce ....................................................................................................................................... 7

2. Ae da Caa Ra.................................................................................................................. 9

3. A Ea de Ae da Caa Ra ........................................................................................... 15

4. Meda de Ae da Caa Ra ..................................................................................... 21

5. Cc ..................................................................................................................................... 27

Bbaa ....................................................................................................................................... 28

Ae ............................................................................................................................................. 31

Ae I e de dec ......................................................................................................... 33

Ae II Qee eada e de ae........................................................................... 65

Ae III Ee de deaea d Fae.................................................................... 79

Ae IV Daaa de Iaa ............................................................................................... 83

Ae V Ee aa a de ea ............................................................................... 86


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8/91

Geaee, ad a ce a, a ea ede a ceae ead d

acece e e de e cae ce e a ea eda ee ead.

Nee dce e a Caa Ra a, d : e e

a aa ada a dea a edca aa da ca da ca, a a e ca

decb e ee. E ed a e, c acece a aa da

ae, e e eca ae a ccca de ae aa ead

eead. Dea a, eedee e a Ae da Caa Ra (ACR) ea ca e

eaada e e a aedae eaada cba aa deee de

baea ecae a ee de cdee.

A ACR , de acd c a Ea Ccea da Caca Ieaca be Seaa d

Dee (CISD), ce ec ea e d a ae e cbe

aa cdee decad, ed de ec a eca de acece,

eed a e a e ea ecaecda a Caa Ra bacee.

A ca d deee de a ACR aa cdee ee ade ,

aa de a abdae ca, ecebe a ae e a caa e ea e

ec d cdee e deeae.

Pea cedade e de ee a cd de a ACR, a ea de ade, c


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O e e ca ee dce. Eede e e e acad ed

ea c edca a ceae a ea e a eaa a e eee abee e e eeaee cdee ce. E a b e e

aa. A aa ce e ea, a ce ee ea, eca de c,

eae e, eeaee, a ca da ea.


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1. C

A ACR a eaea e de e ada aa ecebe e deead cdee eead ce. Aea aba de a ea dca e, de a

eea, cabaa e eaa, ca deca ae cbe e a Caa Ra

e eaa a cdee.

Paa e da a ea eda ce de a ACR a aca de a

ca, ecde d de a ea c.

E Pa, ade a Ea Ccea da CISD c eeca, de de e eae

ee cce:

1. Caa: O a e a ee dd. U a aecedee e cb aa

ee, ee ead. Ua caa de e a e ecede edaaee ead.

Ua caa ab de e ea, cbd a aa ead.

2. Caa Dea: Ua caa e e e e a cadea de ee e a

ead e a ee de ae a e deedee.

3. Caa a: U a e aaee e deaee d a

ceca. A caa eca ba de a cca. Taa " a", a

caa eeca a, de ea a aa ea a c a a ed a

aa de ece.


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P ee, a dee dee ea bc ea c ca da ca

acad. Paa a, e d e eee cede aca d ca cc

eed dee ee ce. P ad, c a de da eca,

c ca ca da ca ce cc, ae de ca a aca a e

aaca, e e eda eeca dee.

N cdee e e eaada a ca ad ead, cce a caa e

ae (.1). A caa a, a a ba, e c c a eca

ce cc d ca da ca ae de e a e acada; e dee

eaa caa de ea c eee a aca d ca ce, e e eee

cede aca cea. A caa bacee, e a dce de deca,

de e a decee ea d a a e ee

aeead c, a ada d eee e ea, ee, da aa de

eee aa e de aba.

F. 1 Reeea ca da caa de ee ade


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2. A C

O deee de da a adade eee a a ACR eeea c e,cae a aea da ea, de e ca. P ee a

ba a eea ee

eea (Nee Eee). A edade ee ea eaa d dee da Aaa,

Caad e da GBeaa ba a eea cdee a ae.

H cdee e ca a ACR. A ee ee deee ca Ae I e

de dec de cdee adaad de Jae Rea. De acd c a

(2006), a a a ACR e cdee e:

1. Se a ee ead de a c;

2.

Deecadead debeadaee e a;

3. Reaa d ab de bca ae d a;

4. Ea ca ea be dee.

C de ada, ae eabeece e a aa d cdee ce c

ead de ea ee, ee, de cede c ead e

eaad. O a de ee ea cdcad abee de aba


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A, AC

.

A ecedade de eea a ACR a ade ea da ade cedade e a ea

de cdad de ade a. O ea aae ce, eeaee cecad

e e a aca daee ae aee de dc dee.

O deee de a ACR, c ae eaea de e, de e e de a

a. H, ea, e aa e e aca ec aba ee e e

ea a de e a caa da, a ee aee, d

ea. A, baa a c de a aa eece daaa de

ea de ee de Iaa dae a a. H e aa e a ACR eca.

Ua ACR eca ad:

1. Ideca a caa a e ea ed;

2. Re ea e ce ed;

3. Ideca a caa bacee e ae cbe, ecad e ae

eca cdee;

4. Pca eca dade aa ea ea, e e ea ee

de, eca ;

5. Deea a de ea, eadad a dade decada, , e


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1.

Faa c a eca de ee a dee e e de acece, c , , , (ae caa a ea eaa),

acece e, e e, , e c acecd acad a cdee;

2. Faa da eca de cede eeada de acd c a a

eabeecda a e deea e cd;

3.

La de ae de ea eeada edaaee a cdee;

4. Re bbca adada eacada c a aea d cdee e ed;

5. La e dec da baea eee;

6. La d ae cbe, bd aa de , e de e d

deeae aa deee d cdee;

7. Daaa de Iaa c a ae de cada a cbe aa ada a deca a

a Caa Ra;

8. Pa da Caa Ra aa de a a de a;

9. La de a de ea deaad dcade, ea ea, edda bea,

ee e ec a eea;

10. Rea de ead.

Fae e cee cedbdade a a ACR:

1.

Ee d a e e acada a ce e ea eae;

2. A e ecaae da e de ;

3. Cce ceee e bda c a adade d eee da ea de ACR


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A a c deca a eae ee a caa e ee de cdca a

cce be a ea. H c de a eada aa a a a c

e eabeece ea eae.

Na de de ea caa, e cdea eee daea:

1. Cd aecea: ca a ceca A;

2. Cae: de e a a a B;

3. Ceca: ea d aae d aee C.

A, a ee de a ea e a ee ea: U c de ccca (A)

aea a babdade de e (B) ca, ead e (C) a ce. P ee, a

aa de ec eeca de edcae (A) aea a babdade de aa a ea

da ec (B) e de ea e ee ade c edcae (C).

( ) D

A ea eca de e ccea a abdae ea e eabeece a ae ee

eee e cbe aa ca a aa e ee ee.

A a de c de ea, eabeece d ae cbe e a caa

eee a cdee e ed, ee e a de a eae ea a

ecae abda a edadea caa ae cbe.


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ade d a a ee ca, ead a dccaedade d

cede.

Rea e 3: Paa da a aa aa dee e a caa a cbe

ecedee. A, baa de e O eee c aeadaee a ec

d edcae, ec eecca, cae ca, ee, e a ec ea

ee, e aa becaa de aba e edcae ead a de eada.

Rea e 4: O ce d cede, a c a aa aa, e e

a caa a cbe ecedee. U cede de ca c a

aedade de , ee, aa a ea d ecadd, aa de e

aa d eae.

Rea e 5: A aa ded a a ee, ea caa a cbe,ad a ba de eaa deead cede. P ee, a aca da

eca a ca ea ee e a dade de ade e eeada a eda

ecedada ea DGS.


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3. A E A C

O deee de ceca aa a eea eca e ecee de a ACR ae aa a e de ade c e aa a ea da e da

adade e d c.

acee eaa a, cade a e e e cdee

cc. Dea a, ad ce cdee eeaee ae, a

eea e dcdade aa be ee ead.

A ae deede e a e de ce c cdee cc, a

eee, a a e a e e de ce aaeeee e, de ea

a eca de ec cad, e ae, c eee a a ACR.

A ea de ACR dee e ca cdead da ea, a ,

a a c cece eecc a ea, eeaee a

ce eecaad e e de da aa. O a e eabdade

deceee de eda. A abea . 1 ee ea a.

1. C : Tcc eecaa e ea a ea da adade da e

d c da . e dea ce.

Ceca:


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d) Gaa e ce de ACR cd;

e)

Paca a eea;

) Ecee ea a (eeaee c a de ece).

2. : Pa c cece ec be de cdee, d

ce da aa e c adade aa aa deee de ce deACR. P ee, de de e cee d e.

Ceca:

a) Caacdade aaca a ea d cdee.

Reabdade:

a) Mae a ea caada cdee e ae;

b) Aa a ea da ca de eaa d dee;

c) Aa eb a a ae;

d)

Ree a baea e eb da ea ece.

3. (e e ae e d

cdee): Pde e a ad, adade cca (cd a

ad, a cdee e ed). P ee, cdee de cd de dee

de ab c a ad eeaa aea, cdee

eacad c a edca de c cc de aca, eee e cc de

ca


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Reabdade:

a)

Pea a eeae e da a eaa da ACR;

b) Pea a be cede eabeecd, eacad c

cdee;

c) Ada a deca ae cbe aa ce e a ae eeae

aa a ca aa.

4. C: Ice a ee aa e de e eeae aa

ce e e de ece a eee. Pde e ecede e.

Ceca:

a) Cece eecc be eae, eca, , e de e

cbd aa cdee e de e ece aa deee

de ae de ea.

Reabdade:

a) Pea a c bae cece eecaad aa aca

eede be a Caa Ra ae cbe d cdee, e/ ada

a deee a de a.

5. G : a d de e c a e da ea da adade e/

a eabdade da adade cca.

Ceca:


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c) Gaa e ead de da ACR de a abaee.

Tabea . 1 C da ea de ACR

Pa / Reabdade

Meb da ea

CdeadPa

S

Pa ccece

eecc be aea

Ce Ge de

Cece bece e cca de ACR

Pe eACR

S Faaada Faaada Faaada

Cece d daea e ae

Deee S S S Deee

Cece e ea be cdee e accca d e

N N Deee N N

Adade aa a adade dec eeea deecedae

N Deee Deee N S

Ree e c da

cdecadade

Td ed a ACR e aa a cdecadade de

d ce.Fe: Adaad de (2006).

O aba e ea acaea dea eecc, caee e ea

dcae. A d a e ea ed aba de ACR e

abad a dea a a ea de aba. P ee , de e eabeece

c de eabae ada.


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Reabae a eabeece a ea e da ea:

1.

Ree e ;

2. Ree ea e d ;

3. Iadade de aca;

4. Ree ea cdecadade;

5.

A ee ee aa ecaece e aa ca;

6. A dece ea de ce;

7. Daa aa a aa d aba;

8. Pae de da ea.


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4. A C

Nee ca decee a eda e aa a cd de ce de ACR

e cce.

Na aa de e eaa a ee da ea de ACR e ad bac e/

cad c e. O ad dee e ddd aa eabeece a a de dea

a. Ea ea ca eeada aa a dea e ed aeada edaaee,

de e e e ae a. See ab aa e da a dea a e

ecda e e e decae edaaee a cb. Ea ca ada

aca de da a ea e a eca de eda de a eee.

: Cdead da ea e a .

:

1.

Deea a a a ece caee, a dee e cacada c de

ace e, e dee a eca ae e c. S ee, aa d

eae, a da , a aca, eaa, a ca d


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: Ea de ACR.

:

1. Eca d e d cd;

2. Da ae a ac de e a adade da ACR cb aa e cdee e

ea. N e eede eca cad;

3. Da ee de ae e e caee e aa e a caa de cdee

ea a aa de a e, de de eeada a ACR, e cc e

cdee caad a aa d ea. P ee, cdee ade

acad a edcae, caee abda a eabdade d cdee a

eee e ad. De de ecda a a, caae e

e e ecee edcae e de e a de 24, e e

eee e ad edcae eaa e ed cec.

Pa de a caa a: a eea aa de eee, aa a Caa Ra:

de aba. A edadea e e eee c de ea

e e a e e ece de a a abaa;

4. Deea a eca de ee. Deeded d cdee, a eca de ee

de abae a ae ea ee aa a a da. O cdead

aa cad ad cb da ea be a eca de

ee.

O a e edca aa cea e dc eee da eca de

ee e aeead. Nea ae, ee ce dee e aad a


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5. Fae eaae da edda cea deeda a cdee.

Gada ee eee cad;

6. Ree a eca de ee e deca ae cbe. Baa e

eb da ea de a aa e ee ea cdead. Nea ae, de e

ca ae II Qee eada e de ae, eecaee ad e

aa de a ea c ca eeca e ACR;

7.

Fae cede ae cbe c eee da eca de ee

aa de a . Peedee e ea be cdee e a

cde ae eee e a e acad (deee de

caa). Dee ca a ae a a de dea a aa a eee

deaee eacada c ea aea. P ee, aa a e a e

aa a ae acada de cdee. O ae II de e aa ea aea;

8. Aaa a baea eee e a e aaa, ae e e a a.

Eaca e baea adca dea e. Ja ea a a ae

cbe;

9.

Caea ae cbe e: ae d ea, ae d dee, ae d

aba/abee, ae aaca/d e, ae ee e . O

ae III eaa ae de a a eaca. Ee dad e aa

c daaa de Iaa. De de aad ae de a cea

de eada a e.


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2. Ree dad e eaa da caea. Cca a caea ad a ad c

eee de cada caea ba. Ree ced de cada caea aa

ecebe e dcae bcaea e de e aada. De, aa

cada a da caea e eee e a ce e ea C e P

a e dee de ae ed ae a ea. Peedee ecebe e ece

ca a a e/ de acecea e. Paa cada e de da

caea ecee d : Dad cee a ee, Fa cbe aede, Fa cbe a e. A e acaba c a de de e a

ca dad e aa.

: Nea ae de e ece eaa eea a e eee deaee

ed cdee. A eea dee e eaada c da ea da ea aa

aca a eca de a e e ede e. O abee d

edca, eedee a dec da eca de ee e a adca

dca. De de bda a dec de e ecda a a eecca be

e ae cbe e baea.

Adcaee, de e ea a ecca e a ecca da baea eee: ca

ae a dee e ee de aa ce e a acaa? O c e

e e acad ca a ae da baea e aa? Pde e

abdada aeaa a ecae e/ a ecca? Ea ee, a ee

eeae dee e eada ea aad da eaa d a de ea.


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3. Ceca e Fae cbe de a e e cada Fa cbe

e a dedbae e e ee e a Caa Ra .

Pea e ea a cada a cbe e a eea ea dee a ea

ead a ee d cdee. Se ca dee eece a de a;

4. La Fae cbe aa dea e a ab be de

ae. Se e eed de aece e a ae cea e e

cdea ee ae. A ACR aee da e ccda;5. Pa a Caa Ra e deea a de a. Paa cada Fa cbe

deea a a cea a de ea. A ee ee ca ae

V. A abea . 2 c eee de cada a da ae de ea. Se a

ea ce cea a abea, e a aea a cc e cdead

da ea e a ;

6. Ree a baea eee e e de ecca e ecca, e cdead e,

e ee ca, aeaa.

Tabea . 2 Eee d a de a

F F 1 F 2

Pa de a Ree c de

ae de dee aa

bc

Ieea ca ea

Pea ee Eeea cee Ca

Gea

Eeea cee Bc

Oea

Daa 310320 300420

Idcade de Medda Pc aaad Ca ea


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:

1. Tea a abea eeda 5 da e ae, e ece;

2. Ree d ce e a dcea dda;

3. Peaa a e ee aa e ea e cca aba, e e.

: A ee de ea ca c ca. Ua ba eaa da

ea e de aa e ea ecea a beee.

: Ea de ACR.

:

1. S aeea da ea eabada:

a) Seca de ee beada;

b) Seca de cede eeada;

c)

La de ae de ea;

d) La de baea eee;

e) La de ae cbee de Caa Ra;

) Daaa de Iaa;

) Ae e a da Caa Ra decada;

) Pa de a.

2 Cb aa aeae a eecaee d e da ea;


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5. C

Qae ae de cdee e ee ade ee a ca de aedae aa

ee a a ee. A e a deee a a acdade e

ea ee e de aca, e ee d, a cca de aa. A,

ab, e a ca de cad a ed a Seaa d Dee. A ca de ca

dea e aea ea e ca da aedae ead, e a ae,

a ae da aa ea e a ee de da e de e ead.

ae aa a eedade a ea eee. E 2011, Deaae

da Qadade da DGS ad e ad c eeca a CISD, da OMS. O dce e

de da DGS aa ca e aa ea d ae de a ca

ea.

O eee dce be ACR abda de a ca a eda de ea da

caa de cdee ee ade. N , e , a ec de cede, e

ca e. Peede e a aae de ade deea ACR ee

cc, aa a a cee e ee.

Pea c de ae a abaee aa aca ecaece de

ee e a ee a de d ce de ACR.

Cc eaad e de ada de a ACR e ee a deec e a


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32/91

B

Bea TA, Leae LL, Lad NM, Hebe L, e a. Icdece adee ee ad eece aed ae: Re e Haad Medca Pacce Sd I. Ne Ead Ja

Medce. 1991; 324:370376.

Caada Pae Sae Ie. Caada R Cae Aa Fae, a de adadde e cae cca cde eacae. 2006.

C RI, Wd DD. Oea a e Sa Ed. I Ha E Medce. Laece EbaAcae, Ic. 1994.

Heacae R Maaee. See ee c caed, b ' a 'a ' ae.Heacae R Maaee. 1998.

Ie Heacae Iee. Pce Aa T Cae ad Eec Daa. 2004.

J C Acceda Heacae Oaa. Cdc a R Cae Aa Ree a See Ee. 1996.

Leae LL. Peeab Medca I. I Ha E Medce. Laece Eba Acae, Ic.1994.

Leae LL, Bea TA, Lad NM, e a. (1991). Te ae adee ee aed ae. NeEad Ja Medce. 1991; 324:377384.

Ma D. Maeace E Caa. A ecca e eaed e Fedea Aa

Ada. 1999.

Ma, N. E Redc a a Se Pbe. I Ha E Medce. Laece EbaAcae, Ic 1994.

Naa Hea Sece Ie Ia ad Iee Te Hadb Qa ad Sece


33/91

://.ccde.c/Pdc/RCaeAa/PaeadAce.a


34/91

A


35/91



36/91

A e de dec a eaea deeda Jae Rea e adada

ea de ade aa a ae de ee ade. A a adade ada a deea edee ae a ACR. A dec ada ae d aba da ea de ACR.

Paa ee dce, e e e eede ada a deee a ACR, a dec de a ae

e ca, e e ea eaa deea e d aaada. N ea,

ad, adaa e ae ee ae aa ada a ea e eeee a cea a

dec de cede, , a a ACR, e beeeee cd a ea

ee e eee, c a e ce aa ee, e de ada a

ce de eaa da ACR.


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A 10 ee eea aa. S e eda abdada aeead ee

aa aca a aca da e de dec.

1: A ?

Na eaada aa d cdee de eaa d dee a a e beea e ee. N ea, e a ca eeaee a, a e ea eeaee

a de caa da a dee. Nea eaa ccae a e aa deca ea ea

bdade, a ae a ecce e.

Peae e a a ce eead, e c

eead. Ea a d ae.

Oeae aa a e: A a aeada?

A de c:

Ua eeea ea a da X a dee, e e da da Y, c ead dee

e. A e e e cca, ea eaa, abe e a eeea ecaa ada a

da X , e eeda e dee ee.

E:

U dc eaa a ea caa A e e da caa B C ead a caa


38/91

E:

a) N ada de edcae;

b) N caa a ea de eaa;

c) N e da a cca;

d) Dec de ed a eda ca dc;

e) N eca d e d dee.

Ae e a:

a) Se eece de a de aa a;

b) F de aa a edd de a;

c) Decd a;

d) Rec ce de a .

E:

U eee de a dee e cd aa d. Ee ac de ea de

eee:

a) Se eece de da a edca;

b) Se caad a ada a a de ca;

c) Cdea e dee caa e e ae aee cd aa d;


39/91

I a

A ca ea e de ede ea c ec a. P ,

ae ea abda a c ee.

Pde ae ccca e e a e ( ee, a e de

a), e e a dda ae de e a ede eaee.

Nee ca e ece a a c bae ad de babdade, ad

a ae e e aeeae de.

Se ac ea dee eca aba de ae da e de dec aa

Icdee.

Se a ea ee cdee

Se dd d ea ed cdee, a ea aa a a e aeada de

e dc de be. e e a:

a) N eee e ed cdee;

b) Eea aaad e c c e eaee ce;

c) Eea a e aa ecb a e aca.

Tea e ee e a ed a "ca da ca", ee, eee

ed a ea aa e ed de .

Ea e ae aa deea ce de ACR e de e cea.


40/91

2: A ?

Ea e ea deca a e d dd a edda e .

Na aa d ca e e a ae e deeaa ead ade

a eca , dd eeda e cee da a dee.

N ea, e a edca e e da debead , ea a caa de ACR e

ccada ea cc a dec da .

Oea aa a e: a ceca a eca?

Da eca

Ae e a eeda eeaee caa da a dee. O a e e

eedee.

E:

U e a abaa e de Uca cca a aa de a cea a dee

c a aa d , c ead ae caaee a d d

dee. O dc eeda a aca da aa de a, a a e de caa

da (d).

U eee ad a aee deeead caae e ec

dca O edcae ea c edcae e a ea eaa a a e


41/91

Da d debeadaee

E:

O edcae ead adad debeadaee c a a caa d, caacdade

e.

A bba a dead debeadaee.

U dee aedd.

N ea de aae cdad c a a caa da

E:

N adad debeadaee edcae a aa dee.

N debeadaee ead dee d.

N ea de aae cdad a dee aa beec de

E:

N a adad edcae e aea aa a d a dee aa

.

N adad edcae a dee aa beec de ece.


42/91

See e e da eabdade d dee

E:

Ab ea de dee edad.

N ee dee debeadaee de da d ece

E:

Dead a ea dee ade ea .

Cea c a aa

A cea c dee e aa ca a a edade dee e c e de

caa da, deedeeee d a de dea e ae e ea a cea ca d

a, a e e a ae eea eada aae.

E:

Feced ec a dee bc ac.

Feced edcae adca a dee c edca cda.

A ceca a eca?

Se , abada a ACR e cca a cce a de e.

Se , ae e 3.


43/91

Oea aa a e: ea de dea ab de bca ae d

a?

Qad e aaa ea e ec e eee e c e e e e e

de ee.

E:

U c aea e ce cdee dae a ca e d a de a

ce de aa. Aea de abe e dc e de aa, edca e ea cd

a ce e da ee. N cdee e caa decdd ede a

ea e.

e e a e aaad e e a ee de de cdee

ae aa dee, a ee ac ca e e ee e ad cc

e d cdee.

Iac da dea

Se ee edca de e a e ecaa c bea de ade e

d cdee, e cdea a a babdade de ee bea de ade e a

ac a ae e eaa cdee. Taae de a a e de aa

a ea ce.


44/91

Sae de da eeae c

Se a e a a a a da ea c a a eeae d dee a

a caacdade de ea aceae de ca cdcada. S ee a eeea

de cdad aa e e ad e ce de de da a bea e a

ab.

Ca dd

Se cdee ce c e e ee dda e a aea de dea e, dee

ca, ee Se de Hee e Seaa Taba. Se a e,

aa e a:

• Mec ee dee a a ae d cdee;

• Aadaa a ca dca;

• Reeaa de a baa dca e ada eaa aee ecead;

• Ta cead e a ecedade de ed a baa dca, a eea ca a

abaa;

• Ta ad edca e dee aea a a caacdade de a dece a

a eace;

• Receeee ea aad ae de da caa.

See

O ee de e a ea a aaa e de ea eacad c a cde de aba


45/91

U cae eead aa a ea de e a de dea ca

cca. N ea, cae adead ca eceaaee e

a eee dee.

E:

U eaea c deee a ce a eecee da caaedada e da a cca d e dee. Vece e eaa a ae ca da

dea de Aee.

U eee eeee e c cae adead aed cea dae a

dc bc ea. Na aa ace cae a a dea

e d cdee. Ma ade bee e aa a a ea c aedd.

Ab de bca

Se ee edca de e a eaa cad b ee de bca

e d cdee, a ea a ea e .

O ab de bca c a ca e c da eceaa, ee,

aa de ae aec e aedca aada ( ee, e de ce).

Se e cee deea e a ecad ab de bca

ae ca eeee Se de Hee e Seaa Taba.


46/91

4: ?

Nea e ee e cdea e a a de aa dea e e eaa

ccee da ea, e e e ce cdee. Eedee c dea

cecda bea de ade cc c eca de aea a caacdade de

a ea a cab e aba. Ee c a dabee, ee, eea,

eaeca, aa, deae, ae, ecee a, eea, eae B, caacdade

a eea, dee e ac. Pbea c eae de deca

aa caa ab de e caa de bea de ade cc.

E ca bea de ade e cad e eee c aba d

a.

Oea aa a e: a adeca de aa dea cecda?

Ccca da dea e d cdee

O a de e ccca da dea e d cdee. A aea

da dea de e d a cdee.

Va e ece eabeece e e a de a ea aea de dea, e ea

cece de dea, de, ee:

• O a;


47/91

E:

U Oeda cee a aa ae a ca e e ccca e deeeadabee e e eaa d ca dae a ee. Nee ca a ea

e ea .

Icdee de eaa de ea ad a ae e e a:

• N cece da dea;

• Taae de a dea eceeee dacada e ae de adaa

edda eaca;

• N e ccee e a a a e dee;

• N e a c e a eac;

• E aae a dcae eaca.

,

(.. ),

.

O a adeca de aa dea cecda?

Se , e aa a e 7.

Se , a a ACR. Cca a de e.


48/91

5: ,

?

Se a e de caa da e a caacdade d a a decaada deee e

c, a cede de eaa a dedaee cd.

Nea e cae deea e cdee e de:

• Ieca de cede de eaa;

• O cede d ea ecae;

• O cede eee ea c ee ;

• Ua aa de aca de c de eaa adead;

• O a decd a cede de eaa;

• O a a c acee.

, ,

.

Oea aa a e: O a c c, a cede

de eaa eabeecd?


49/91

ccca ae. O e a ea a ea ccca de e e

c ce de c cede de eaa.

A e . 8 ee c eaa e ea a de c adead eee.

Cd de cda a

N dee a ada e a deeea ceca be

cede de eaa dae a a a a.

E:

U c e dee ca ead, ca eaa ceaee acad. O

c eaaa dee ae da ee e aad e cede de

eaa de da eca cd. Ee cede ad dae

a a d c. Dea a, a ea a ea e ea .

O a c c, a ca de eaa eabeecda?

Se , e aa a e 6.

Se , e aa a e 8.

6: , , ,


50/91

Tea eee a ecedade de aaa a a eada a e e e de

cdee. Pde ee ecad a e d cede beee a cdee e

ae.

Oea aa a e: O cede de eaa eaa de, eaca,

ee, ce e ea eead?

Ce a ee ee:

• O cede de eaa eaa de?

• O cede ea eaca, ee e ce?

• O cede a a a cea e eaa?

• O cede ea eead abaee?

• O a aba e cede ea?

•

O a eecee de eea cede?

• O a decd eea cede?

• O a a a d cede ea e daa?

O cede de eaa eaa de?

U cede e de e a ee dee cece e e ace

c a e.


51/91

,

,

.

O cede a a a cea e eaa?

,

.

E:

Na eca de de edcae, a dade de cada d a ca de

edcae acad. N ea, a d cdeaa e

ea e, e ca de ca, e e bca edcae a a acad.

Ccad ee bea eee aaa a ada aa aa de adeaa a

ea de cabecea d dee a cc aa e ace a d. Aa aa

caa c e a caa e aa dee ecada a bca c a dea

aa.

Nee ce, cede eead c a ba e de e

adead ead a e de a a de c ada a caa. Paa ea

e a ea ea .

O cede ea eead abaee?

V d d d d


52/91

Vee e a a ad cece d cede dae a a

ea dae a d d cede, e e ea.

E:

Ua dee da aedade, beda a a ceaa, c aa de de e eaa d

e e d ead aa be. Ee a cda c cedeeceeee eead e eabeeca e a caa dea eaece da e.

Vece e eee e e a caa a eead de a baa ada e

cece d cede.

Nee ca a ea e ea .

O a eecee de eea cede?

Pde ce e a eece cede aba de a a,

eeced e a aea e. I de ce ad:

• U cede a a e;

• U a da de e;

• U a da de .

E:

U d d d d b

Se aa a ede ae e ede a eea d cede a


53/91

Se aa a ede ae e ede a eea d cede, a

ea e ea .

Se aa ca, a ea dea e .

O a a a a d cede ea e daa?

Pde ce e a eea aaad c cede e, ece de

caa, decda c a a d cede. Aaa ca caa

bea ad ca e cce e eea adaee c ac.

O ce de eaa de cede de e ecad c ca ad

e ca cee a da a ea.

O cede de eaa eaa de, eaca, ee, ce e ea

eead?

Se , ae aa a e 7.

Se , ae aa a e 8.

7: E ?

Rc acee e cee aa ea a a de e a a cca de

cdee de eaa aa dee.

Ea e eede ada a deea e a a c e ea


54/91

Ea e eede ada a deea e a a c e ea

cdead, e cde a, c ae ce e caa. ea a

e a dc da e de dec e ee dea cdada.

H a ae e de ea a a deeea cede

dedaee eead.

P ee, a deeea cede e e e eceba . Geaee,

a a ca cc da adade d a a a e cce, a a

babdade de e cdea e a cae acee.

Oea aa a e: Ee edca e a a c acee?

Ieeae d c eade (de a, ee)

Ne e deee c eade de e deee eeae d e c

acee e eabdade a. Se ee dda ce ee .

Fae a cdea:

O e de ea a a c cede ce:

• Ca aaca;

• Beec de ece (dee, cea, aa d dee);

O ae a cdea ad e aaa ea e:


55/91

O ae a cdea ad e aaa ea e:

• Ia de a a e;

• Oe de a e e ccaa a a;

• O e e ee aa a a dec;

• Ga de ccca d c e e a ce.

C :

A. U eee de e a eeaa beada caad aa da c

aa de dee ae e eecede de ada a dee dabc a a

a.

B. O eee eecee de da a dee a eaca aa d e c

abd c a ee.

Va cecd:

Ca Oaaca

Cdee a bdade ae de ea eae a a de a e

c a aca ca de eaa. Se a abaa abee e e aaa

ca a cede ca c, dee dea e e ca de

cece ea a de cede.

C :


56/91

C :

A. U dc d e de ca deeea cede a da dade a a

ad a e de a caa c ebe.

B. U aee eaca e eaa a aba de a cea e e

ea a ca. O aee ecebea a e e c. N aa a

a ca, a aee da e edd ada e eee.

Me ad beecad, ae deea e c ad e

a ea acee.

N ea da aa ea e. H e ae de ae aad.

E:

U dee cc eceba aeea c ce aa de ea a. O eee

ee, e acabaa de ecebe , aecebee e a ea e a d a

ece e e a ea d dee e ea e eca. O eee ede

bea dca, a b ea. O dee ea e aae eaa. O

eee ee ada aa ea aa dee.

A a eee eb ccee e debeadaee cede e ea ca,

eee e aaee ad. N ea, e ace d c de da acad eea

a bea dca, a aa ca c ada a.

Nee ca, a ea e ea .

Beec


57/91

P ee, de ce e a ce dee e c e beec .

Pde e ccca de e ccaa dee e c.

E:

Ca ca aa aea aa a d a ced.

Pea a ae a a de a cea d e aea e e a deeea.

Eca acada a c

Aa ea ce c deece eee ea decaa de adeaa.

Jae Rea decee ee cae c a da ae.

Naee, ee ca c deca e a a c acee. Se

ca a ea e .

Pe

P ee a deeea cede ee eeea

cae e e . P ee, de decd ae aea aa a a

aca a.


58/91

Faa de adca

Ea caea ee ee c:

• Reaae ca eba;

• Reca e abaa c cea de e e a.

E:

U bea ed eaaa de ea eee a de a caa

eaa. Ea a a ca cede eabeecd. O d bea ea a

deaea ae c cea e ea e.

A ea a ea e ea .

Iae e a a caa

P ee, eee a eca a aaee a aa a a d

a. H e ae ae be e de e c acee.

Feeeee, ee ca ea de a aa de ece c ea ea

edcae ead de a, dae eece de c, eeca a eada.

Nee ca a ea e .


59/91

Ee edca e a a c acee?

Se , ae e 10.

Se , ce ae II.

8: ,

/ , ?

Se eaa eead cede de eaa, ea e ada a aaa c a, c e e de a/cece, eaa ea

ccca.

Oea aa a e: O a d e a, c e de

a/cece eaee, aa a ea ae a ea cde?

Ea e eede eaa aa a e de:

• Fa;

• Eeca;

• Se.


60/91

E:

U dee de a a e ea ca a eaa d aae de aX. O a

a a a e ca e aba e a dcada de aaa d eae

acede. Peee bee e ea de aea eaa ee e aaad e e

dee ea a eada.

Nee ca dee cdea e a ea e .

Qad e eda ee eacada c cae d a, a

ea ded a a e cece de caa c bae e ecce.

E :

O ce ea de a dc;

A aa d eee e dcdade e e caa;

"O dc dcdade e cca c dee";

"Td a da ca dee ea abad a da c ee";

"N e de eea e eaa ea b e".

Qeee: O a, c e e de a/cece ae, c

9: , ?


61/91

Cdee a bdade de a ea eaad aa da c a a. Se

a ee ad/ead, ea eae a aa d ea.

H bea de a/ea e e a edaaee aaee, de

ee e e abda cdee c a c a a cea.

Oea aa a e: He aa de a, ea e eeca de

e?

Aae cdadaee ee ae:

• Faa ae a a d a;

• Iea adeada e, c ca eeca aa da c a ae;

• Se adeada.

Vee a a a ca e a ee e ce e :

• Abaee ce e e e ee;

• De acd c dac de ecedade;

• Paeada c ced aa;

D d d d

, .


62/91

Pde ce e a aa a a, ea e aee a caacdade de

a e ea da e a e a a dece cea.

E:

F edd a eee ecad e eaae a ea de eca e a

adae a a caa. O eee a e e aaa de ee e e a

ada aea. A e ea ae a ada de e a a

ee e a ecedade de acaa ecad ea aea de

dca a a de ada.

Nee ca ccea a e adeada e a aa a a.

A ea e a ea ea .

He aa de a, ea e eeca de e?

Se , aae aeee de a aa d ea. O ae II de e aa a

ae.

Se , ae e 7.

10: ?

A cdcae ccea de e ceeee caa aa eca a


63/91

a c e aaa cdee. T e e aecada ce de d ae

eee.

A cdcae de cede a ade ae:

• Fae d aba;

• Fae ee;

• Fae abea.

Pde ce a ca e e dee ae.

Ee de c:

• Caa;

• Faa de ea;

•

Pae eee d de aba;

• Ad Ma;

• Aedade e ea eabdade ee;

• Faa de a da e;

• Cdcae aea.

Nee ca cce e a a c acee, a cdee e e


64/91

a de a aa ca acada aa de ea.

Fae ee

O ae ee eacae c a aedade eca c cdee

bea a d abee de aba. Pde ee a ecedade de a d aba a

a a ced aa cda de deedee a ea.

E:

U eee aa a d cede de eaa d aea aa eea.Peca de a d aba a ced aa e de aa d e e dee. Na

cea ae a cea aae c de.

U dc cc ead a dee, da e e a a e e dea e

ea dc.

U ada eaae ce e e dea ae e da e e eeaa

abe e a a e a e deedda.

Fae abea

Ua aa aa de ae abea de ea ed cdee de eaa d

dee.

E:


65/91

U eee ad edcae ead a dee a eeaa e e e

ecebee . Peee ae e a cdcad da eeaa eaa

aaad da d cdee, e a eeaa ea e a 30C e e ee da d

eee a cad dee ded cde. F ececda c

cdcae caa ac de ee eee e cad a abaa aea de

ab ee ea a ca dee.

U dc da ca c a caa c a aa de ad ae

aea edc de. Ee ac e e a de aa a caa.

Ua ea de eaa ee dcdade e cede eba aea de

dee cee bea a cabecea da caa.

Ca de ae

P ee a a ee de ae.

E:

U edaa aed a caa de 3 a c a beada dae a ca. Ee

cdee cdead c acee. O dc eee ee ae:

• Med e a caa dee;

• Caa e ee ea a e dee da a ca e dee de cea;

Se , aae aeee de a aa d ea, e a ee d ae II.


66/91

Se , e a ee d ae II, c eeca ae Fae d Pea,

Fa.


67/91



68/91

Ee ae ea de a adaa da ecedae da

.

CONCEITOS E DEFINIES DAS QUESTES ORIENTADORAS

O cce, dee e ee aeead de ada a deca ae

cbe. A a eaada da ee de aa a ea a cd a ACR,

e eeded, ea, e ea ca ec. Eede a

ee c c de a eada aa ada a ea a abdae de

ea e de acee aa deecebda.

De acd c ae, ee dce deea a a de eae eeae

aa ceea eee e aaee eee da ACR.

P de ada

Ee cdee e de a c, a adaee e eacad c

c de c a bca, cdee eacad c ab ea de

2. A a d cabade a a ceca e eda cdee? Se ,

ede ee eacada c F F


69/91

ede ee eacada c F , F.

3. O eae e, de aa a, ed cdee? Se , ede

ee eacada c F A, A F

E.

4. O abee de aba a ee cdee? Se , ede ee

eacada c F A, A F

E.

5. A aa de a a aa a eea da a a ee

cdee? Se , ede ee eacada c F ,

C.

6. A cca a ee cdee? Se , ede ee eacada

c F , C.

7. A ee eacada c cabade ee d ea ae

ed cdee? Se , ede a da a ee eacada c F

: , /C .

8. A a a de Pc e Pcede eea eda

cdee? Se , ede ee eacada c a a da

.

9. A aa e baea aa e a eaa d dee, ea, eae

abee, a d cdee? Se , ede ee eacada c


70/91

Lebee e a eaa de a ACR ce ea. edda e e aede a

be cdee de eeae a ee de ae aa be a ae

a caa d e acece e c cede aa e e a acece.

I FATORES DO PESSOAL, COMUNICAO:

Nee ca e a ee eacada c a cca, e dbdade de

a. Ea ee eea ab a ca da cca a a de

eae, eea de ca e cede, baea eca

cca e a ca aaca e ea aa de a.

F , C

1. O dee ceaee decad?

2. A a eacada c dee (deca, aaae d deee

a, ec.) aada aeadaee e ada e eb da ea deea de cdad? Se , ee de e a cbe/Caa Ra.

D ( . 12):

3. A dcea cca eee ece eee ca aceca d a de cdad,

a a eea e a ea d dee a e? Ic:

• Aaa;

• Read de MCDT;


71/91

• Ec.

Se , ee de e a cbe/Caa Ra.

4. A cca ee a e/e e eade de cdad adeada? Ea

:

• Ra?

• Cea?

•

C ec a ae c e e ca?

Se , ee de e a cbe/Caa Ra.

5. A cca ee a adeada? Se , decea c e a

cca ee a adeada.

6. A ca e cede a adeadaee ccad? Se , decea

c e a ca e cede a adeadaee ccad.

Se ea a e eeae, ea a ee d F

, .

7. A a cca adeadaee ccada a 24 a d da, aa a

ea e dea ecaa? Se , decea c e a a cca

d d d


72/91

de baea de e. Ea ee cca ae a eace ee ea, abee

de aba e eae.


73/91

F , F

1. F eead cede aa deca ced de a e

eeaee ece aa a? Se , ee de e a

cbe/Caa Ra.

2. He a ae d c da adade? Se , ee de e a

cbe/Caa Ra.

3. O ead d ce de a a aaad a d e? Se , ee

de e a cbe/Caa Ra.

4. A a adeada? Se , cdee ae:

• Reabdade d e;

• O d ce;

• Faa a a;

• Faa a a, ea cede.

Se , ede ee da F ,

.

5 A ae de a aa a a deeada caee c a a

7. Td a ecebea a be a baea e c eeae? Se

, e a ee be B.


74/91

8. Se aa eae ed, e deee cdcad :

• Necedade d a?

• Eeca d a?

•

Pcede, e e caa de aba eee?

• Ea c e eea caa?

Se aa eae ed, ede ee de F

A, A F E.

III FATORES DO PESSOSAL, RECURSOS/CARGA DE TRABALHO:

Nee ce deae ac d Se e da ada eae ee, da

eaba aea de , da c de ea, da a d dada abea d d.

F /C

1. O e de d, ba a cde abea ea adead?

2. Se ace, ae eade de ee a adeadaee aecad?

• Se ae eade de ee a aecad, e F ,

5. A ada adeadaee aecada?

6 O abee eaa e de ae de da?


75/91

6. O abee eaa e de ae de da?

7. Haa a eaca cee aa a caa de aba e? (.e.

becaa de aba, ece de a, cba eada de a

aa aba). Se , e a ee de F , F.

8. O e de aa ea adead? (.e. e e ece e e aa). Se , e a

ee de F A, A F E.

IV FATORES DO TRABALHO OU DO AMBIENTE, AMBIENTE FSICO E EQUIPAMENTOS:

Ea ee dea e e da aece a eacad c a aa de

eae de ea ab eacad c Fae d Pea, Fa e/ Fae

Oaaca d Se, Pc e Pcede.

Ee c de ee ada a aaa dee eacada c:

•

U e caa de eae;

• Pe ca cd e e e ae de cae;

• Na, cede e eeccae;

•

Adea d abee e ea;

• Pbdade de ecea a a cca de EA.

2. A ea de aba a d ea a aaa d c (.e. ada de eaa)? Se

, cdee a ee da ea de F ,


76/91

.

3. O e de ee acad a abee de aba (c cc) ea

adead (.e. eeaa, ea, d, aeca de da aea,

e de c)? Se , e aa a ee de F ,

/C .

4. Fa adeadaee eaada ae de eaca e de cae?

5. A ea de aba ca c a aa a e eae?

E (Se a a decada c a e eeae e aa a

ee de F , F).

6. O eae ead aa c ceaee eedd?

7. O eae ad ca c a aa a, ea e eaeae?

8.

Ee dcea da aaa de eaa eaada a eae ed? Seeeae, a ecedae aa ae eea/eca e

abcae/ae caa a cda aeadaee?

9. Ea aa de ae eea/caa eead aa

eae e e? Se , e aa a ee da ea de F

, .

10. Se ea aa de ae, a e a ecee ae a cdee

14. Ea de de eeca e ea de aaada de e ca de

aa de eae?


77/91

15. Ee de eae abaaa be e ea ad adeadaee aad?

16. O eae eaa ead de a a a a aa de a c

e?

17. A eeccae d eae a cda? Se , ea a ee eaa

a F , F.

18. O eae dd de acd c a eeccae e ead da a aa

e a d ead?

19. O a ecebea a aa abaa adeadaee c eae

e eee ed cdee? Se , ea a ee eaa a F

, F.

20. O eae ead aa deea bea e aeadaee b

a e ead?

21. O eae ead aa e e a ae cea dee e

cceada de a a a/ea ead eead?

22.

O ae a eead ceaee? O ae e cad

eaa a abaa ceaee?

23 O eae d dc deaa e a e ead ( ea de

a aca, e ce a adeca e, ade e eae. A acae

da aae e d cabade aa e de cdad ead, ea e a


78/91

aa ce da edda de eaa, cd a aa de aea ee eaa aa cede de ca, a dbdade de a aa d

cabade e e aca, edae, ab abdad.

F ,

Nea ec abda da a ee.

1. Ea a de e d c e ab de eabdade e ea a

c?

2. A e a ea de ada de c de adade aa e ae

ada be cecae eacad c cdee?

3. Reae aeee aa ada cdee eeae, a caa

a decada e a eee a eeada de a eca

aeadaee?

4.

Ee bea aaa deecebd ea cd a ada/e?

5. A ea de cdad e dee eceaa eaa de d b da da

dade e da eeca e dbdade d a?

6. A ea de cdad e dee eceaa eaa de da dbdade

cca e de ec da dade de a?

7. O a ed cdee eaa acad e ad aa

10. Ee cede ea ceee c a eae d eade

(De Gea da Sade, I P d Sae, I da Faca e d


79/91

Medcae, ec.)?

11. A a e cede ea ca, ecee e eaa aeadaee

de aa d a? Se , ea a ee eaa a F

, C.

12.

A a e cede ea eeaee ad da a da?

13. Se a a e cede ea eeaee ad, e baa a

a e a?

14. Se a a e cede ea eeaee ad, e ce

e ea eaa eee (e eeaee aee)?

VI BARREIRAS.

1.

Qe baea c eea ed ee cdee?

2. Ea baea a eada aa ee dee, a,

eae abee?

3. O c aa dee cdead ad e eaa ea baea e

c?

4. Ea baea e c eaa eead ad e de cdee?

9. O cdee dea e d eed e a baea e c eee ee

cad ceaee?


80/91

10.

O ea cede a ead ae de ee eead?

11. A ada/ee eaa baea ca a, de, aae,

ae e ce de daa? Se , e aa a ee da ea de F

, .

12. A e a a eda aa deca a ea ead da

daa ca ae da a eea? Se , e aa a ee da

ea de F , .


81/91



82/91

Paa a c de daa da caa cdea ee, a ecaee:

F :

• Fae c (Pece, cea a, ee de Ha, e de bea

baeada cece);

•

Fae de deee (E cc, baead e ea, eedade, acadade);

• Cca (Md de cca, dcdade ca, eaca e ade,

ec.);

• Cae d dee (Pbea de ae, ada/ea, ece de

caa, ce, ec.); Fae ca;

• Fae ca;

• Fae eacad c dea/ac;

• Fae eca.

F :

• Cca (Md de cca, dcdade ca, ec.);

• Cca ee a;


83/91

• Cca c dee;

• Cca c ea caa d dee;

• Cae d a;

• Fae ca;

• Fae eacad c dea/ac;

• Fae eca.

F A:

• Iaea;

• Cd e eae;

• Cde ca e Dca;

• Sea e cc de a;

• Adea d e de ae;

• Aaa d c abea/aaa de eaa.

F :

• Pc e Pcede;

• Sea de e d edcae;

• H de aba;


84/91

• Adade d e;

• Ca;

• Oaa da ea;

• Pa de eeca

F :

• Le e eaea;

•

Abee aa;

• Teca e aea ca.

:

•


85/91



86/91

Dee e a Ka Iaa (19151989), eb dad d

, e ee ed da adade. Tab caad de c de caa eee c de ea de ee ded a e ae de de eecd.

a eaea de ae da de de ce. Ia a caa ca e a caa

ecda aa cea a ee ead.

See aa ada a caa a ae ee e ae (bea dade de

ea), aa e a acaee a a eeae be a dca da

ae eda ee ee e eea a eae ee ea ae aa deca a

e ae caa. Eabeece de ada c aa a ea d ce.

a ee ad aa e dad aad de de a e de

.

Pa aa deee de Iaa:

a) Ideca caaee bea a ea e e eede ea.

ae e ea ca aa d ed a a aea d ee e e eede

ea. U ee de e ea ad e abda bea e e eede

d d d d d

a ea aa a cc de ade. A a 1 aeea a ea da caa

ca c ee de ae.


87/91

Meda c bae a CISD da OMS:

1. Fae d dee;

2. Fae d ea;

3. Fae d aba/abee;

4. Fae Oaaca/d e;

5. Fae ee;

6. O.

F. 1 Ea c bae a CISD da OMS

Ecee de da bcaa dedbae e ece, ead

eacaee ' e e aa da e de bea, c ad e aa

d d d


88/91

de ea a dade.

) Aaa c

A aaca d c de ada a ecebe de aba a ae:

a. Ua e da caa de de a caa ca de dca a ecedade de

eda ea caea da caa;b. Ua ea c c e eee dca e e eda e ea

caea da caa;

c. V a c c eee de ca e e de aa a

caea;

d.

Caa eeda e Caa Ra.


89/91

O a de a dee e dee ae , ad, c e ec, a

ad e c.

N ad e ae e ad de c de a de a c eee

ceeae:

a) Udade ca de e deee a;

b)

Ne da caa a;

c) Daa da a e d a;

d) Dea d a;

e) Dec d a;

)

Medda de ce d a;

) Cae a ce d a;

) Pe;

) Ve eac aead e a;

) Obe d a;

) Oae d a;

) Gc Ga eaa d a e eaa d a;

) Idcad de eec ca: aa a deee eaa d a aaa eea da a

eaa Aaa e c e ad ;


90/91

eaa. Aaae c e ad ;

) Idcad de e de c: a cada aaa de eec ca a aaa de e e

e a e de eec ca. a a de aeca

bea e c a c aecedca;

)

Eec eea aea a da eaa.

E


91/91

88

Sa dade ca 1

Dea

Dec

Medda de ce

Pe

Vec eac 1. Red IACS 2 . Red e de da e eae

Oae da caa

Ree

Ieeee e

Caedaa Ga

Leaae ca

Fa

Cca dee . Ac.

Ree c eea

Ree eaa dee

Med ac

Seaa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

12 13 14 15 16 17 18

19 20 21 22 23 24 25

26 27 28 29

30 31 32 33 34 35 36

37

38 39 40 41 42 43 44

45 46 47 48

49 50 51 52Idcad eec ca

Ne de c

Eec aea

Na adca

Te aa deee a adade eaee.

Dec d Bc

Va eec d Ce de Ada

Fe de Facae Me e Rec

Dea d Deaae de Ca Pace ee

Ad aa a Ge d Deaae de Ca

Pce Obec

PMP PMR

150420

Re d ce de ee IACS

J d aede e ee cede

Red da aa de IACS ca da ca .

BOC Dea da dade aca Bc Oea Cea Ne Daa e

Cae N de ae ec a aee ee

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