2. Evaluar Frecuencia Eventos Adversos

7/17/2019 2. Evaluar Frecuencia Eventos Adversos

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Versin 2.0

EVALUACIN DE LA FRECUENCIA DE EVENTOS

ADVERSOS Y MONITOREO DE ASPECTOS CLAVESRELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTEPAQUETES INSTRUCCIONALESGUA TCNICA BUENAS PRCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCIN EN SALUD


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CMOUSAR ESTAGUA

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ALEJANDRO GAVIRIA URIBEMinistro de Salud y Proteccin Social

FERNANDO RUIZ GMEZViceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios

NORMAN JULIO MUOZ MUOZ

Viceministro de Proteccin Social

GERARDO BURGOS BERNALSecretario General

JOS FERNANDO ARIAS DUARTE

Director de Prestacin de Servicios y Atencin Primaria

SAMUEL GARCA DE VARGASSubdirector de Prestacin de Servicios


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MARTHA YOLANDA RUIZ VALDSConsultora de la Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin

Primaria

ANA MILENA MONTES CRUZProfesional Direccin de Prestacin de Servicios y AtencinPrimaria


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DIANA CAROLINA VSQUEZ VLEZDireccin General del Proyecto

ASTOLFO LEN FRANCO HERRERAMARCELA DAZ RAMREZEquipo Tcnico

UNIN TEMPORAL

ESCUELA DE CIENCIASDE LA SALUD


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INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELTHOSPITAL DEPARTAMENTAL DE NARIOCLNICA NUEVACLNICA FOSCALJAVESALUD - IPSVIRREY SOLS - IPSCLNICA DEL COUNTRYHOSPITAL CIVIL DE IPIALESHOSPITAL PABLO TOBN URIBE

Agradecimiento por su participacin


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1. INTRODUCCIN..................................................................... 8

2. OBJETIVOS GENERAL.............................................................103. OBJETIVOS ESPECFICOS....................................................... 124. GLOSARIO DE TRMINOS...................................................... 145. ESCENARIO PROBLMICO...................................................... 186. METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS)............................ 207. MARCO TERICO.................................................................. 22

7.1 ANTECEDENTES......................................................................................................23

7.2 JUSTIFICACIN.......................................................................................................287.3 Cules son los programas de monitoreo que contribuyen a la vigilanciaepidemiolgica de los eventos adversos?..........................................................................29

7.4 Cules son las actividades que facilitan la vigilancia de ocurrenciade eventos adversos? .....................................................................................................33

7.5. Cules son los indicadores que monitorean las actividades que la institucinrealiza para prevenir la ocurrencia de eventos adversos? ........................................... ......37

7.6. Cules son las herramientas que facilitan la monitorizacin?.....................................42

7.7. Cmo la comparacin externa me ayuda a monitorear aspectos clavesde la seguridad del paciente?..........................................................................................49

7.8. Cules son los mtodos de anlisis de eventos adversos e incidentes?........................50

8. APROPIACIN.......................................................................769. EVIDENCIAR LOS RESULTADOS.............................................. 8210. EXPERIENCIAS EXITOSAS.................................................... 8511. CONCLUSIONES.................................................................. 88

12. ANEXOS............................................................................. 90

Este pdf es interactivo.Se puede ingresar a cada uno delos contenidos dando clic sobreel ttulo que desee buscar.

NDICE


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1. INTRODUCCIN

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ESPECFICOS

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Nuestro sistema obligatorio de garanta de calidad define la seguridad comoaquellos elementos de estructura, procesos, instrumentos y metodologas, basadosen evidencia cientficamente probada que propenden minimizar el riesgo de sufrirun evento adverso o de mitigar sus consecuencias1. La seguridad por lo tanto, esun atributo fundamental de la calidad de atencin, que por s mima, tiene comopropsito ser segura, es decir, libre de dao. Sin embargo, durante su entrega,suceden errores que pueden o no causarle dao al paciente. El error es la falla aterminar una accin como fue planeada (error de ejecucin) o el uso de un plan

equivocado para terminar una accin (error de planeacin).En ocasiones, el error es interceptado antes de que se materialice en la atencin.

A estos indicios de atencin insegura la literatura internacional les llama call close.Cuando el error se materializa pero no causa dao, al paciente se le denominanear miss. En Colombia se ha adoptado el concepto de incidente. Cuando cau-sa dao, a este resultado se le denomina evento adverso2. Desafortunadamente,para nuestros pacientes, esto ltimo ocurre con demasiada frecuencia, causandoincluso, a veces, la muerte del paciente. Por ello, es posible afirmar que los erroresclnicos son causa de morbilidad y mortalidad prevenibles.

1 Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia.2 Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia


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2. OBJETIVOSGENERALES

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11 Fortalecer las competencias del talento humano en salud para desarrollar pro-

gramas de vigilancia epidemiolgica de la ocurrencia de eventos adversos,incidentes y complicaciones en la organizacin.

Ayudar al lector a disear, implementar, evaluar y mejorar continuamente unsistema de monitorizacin y medicin de la seguridad del paciente en su insti-tucin.


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3. OBJETIVOSESPECFICOS

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Comprender la teora que rodea la definicin de indicadores de gestin.

Identificar las fallas latentes y humanas que favorecen la ocurrencia de eventosadversos en salud.

Identificar aquellos indicadores de estructura de proceso y resultado que lepueden ayudar a lograr una gestin ms eficiente y eficaz en su servicio.

Fortalecer la implementacin de prcticas seguras en las organizaciones. Fortalecer la calidad del anlisis causal de los eventos e incidentes adversos.

Facilitar la toma de decisiones basadas en el anlisis de indicadores tendientesa mejorar la seguridad del paciente.

Fortalecer la generacin de tendencias organizacionales frente a los eventosadversos e incidentes.

Promover la cultura institucional de seguridad del paciente. Contribuir al conocimiento de la situacin actual de la seguridad del paciente

en las instituciones de salud del pas.

Promover la investigacin en seguridad.


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4. GLOSARIO DETRMINOS

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SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales, procesos,instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas quepropenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso deatencin de salud o de mitigar sus consecuencias.1

ATENCIN EN SALUD:servicios recibidos por los individuos o las poblaciones parapromover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.2

INDICIO DE ATENCIN INSEGURA: un acontecimiento o una circunstancia quepueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente oevento adverso.3

FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD: una deficiencia para realizar una accin pre-

vista segn lo programado o la utilizacin de un plan incorrecto, lo cual se puedemanifestar mediante la ejecucin de procesos incorrectos (falla de accin) o me-diante la no ejecucin de los procesos correctos (falla de omisin) en las fases deplaneacin o de ejecucin. Las fallas son por, definicin, no intencionales.4

FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: son acciones u omisiones que tiene elpotencial de generar dao o evento adverso. Es una conducta que ocurre duranteel proceso de atencin en salud por miembros del equipo misional de salud (enfer-

meras, mdicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares delaboratorio, auxiliar de enfermera, odontlogos etc).5

1 Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia.2 Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia.3 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores:

Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).4 Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia.5 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores:

Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).


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FALLAS LATENTES: son acciones u omisiones que se dan durante el proceso deatencin en salud por miembros de los procesos de apoyo (Personal administrativo)6

EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atencin en salud que de manera no

intencional produjo dao. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no preve-nibles:

EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se ha-bra evitado mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado asistencialdisponibles en un momento determinado.

EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE:Resultado no deseado, no intencional, que sepresenta a pesar del cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial.

FACTORES CONTRIBUTIVOS:son las condiciones que predisponen una accin inse-gura (falla activa).7Los factores contributivos considerados en el Protocolo de Lon-dres son:

- Paciente: un paciente que contribuy al error. Ejemplo: paciente angustiado, complejidad, incons-ciente.

- Tarea y tecnologa:toda la documentacin ausente, poco clara, no socializada, que con-

tribuye al error. La tecnologa o insumos ausente, deteriorada, sin mantenimiento, sin capa-citacin al personal que la usa, contribuye al error. Ejemplo: ausencia de procedimientosdocumentados sobre actividades a realizar, tecnologa con fallas.

- Individuo: el equipo de salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bac-

6 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores:Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).

7 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores:Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).


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terilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera, odontlogos etc) que contribuyena la generacin del error. Ejemplo: ausencia o deficiencia de habilidades y competencias,estado de salud (estrs, enfermedad), no adherencia y aplicacin de los procedimientos yprotocolos, no cumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia clnica.

- Equipo de trabajo:todas las conductas de equipo de salud (enfermeras, mdicos, regentede farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera,odontlogos etc) que contribuyen al error. Ejemplo: comunicacin ausente o deficiente entreel equipo de trabajo (por ejemplo en entrega de turno), falta de supervisin, disponibilidadde soporte (esto se refiere a interconsulta, entre otros).

- Ambiente: referente al ambiente fsico que contribuye al error. Ejemplo: deficiente ilumina-cin, hacinamiento, clima laboral (fsico), deficiencias en infraestructura.

- Organizacin y gerencia:referente a las decisiones de la gerencia que contribuyen al error.Ejemplo: polticas, recursos, carga de trabajo.- Contexto institucional: referente a las situaciones externas a la institucin que contribuyen a

la generacin del error. Ejemplo: decisiones de EPS, demora o ausencia de autorizaciones,leyes o normatividad etc.

INCIDENTE:es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de unpaciente que no le genera dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas enlo procesos de atencin.8

8 http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%-C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdfconsultado el 4 de diciembre de 2014

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 1)
http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdfhttp://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdfhttp://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdfhttp://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdf


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5. ESCENARIOPROBLMICO

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FORMULACIN DE LA PREGUNTA?

Por qu es importante trabajar en el monitoreo de los aspectos claves en la seguridad del paciente?

Qu tipos de indicadores existen para el monitoreo de seguridad del paciente?

Cules deben ser las caractersticas de un indicador?

Cules son los programas de monitoreo que contribuyen a la vigilancia epidemiolgica de los eventosadversos?

Cules son las actividades que facilitan la vigilancia de ocurrencia de eventos adversos?Cules son los indicadores que monitorean las actividades que la institucin realiza para prevenir la ocu-rrencia de eventos adversos?

Cules son las herramientas que facilitan la monitorizacin?

Cmo la comparacin externa me ayuda a monitorear aspectos claves de la seguridad del paciente?

Cules son los mtodos de anlisis de eventos adversos e incidentes?

Cmo la medicin del clima de la cultura de seguridad del paciente es un mecanismo de monitoreo de aspectos claves de seguridad?

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP(Ir Anexo 2)


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6. METAS DEAPRENDIZAJE

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21 Implementa los mecanismos de monitoreo de los aspectos claves en la seguridad

del paciente.

Investiga y analiza, bajo la metodologa de Protocolo de Londres, los incidentesy eventos adversos.

Investiga y analiza, bajo otras metodologas sugeridas, los incidentes y eventosadversos.


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7. MARCO TERICO

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7.1 ANTECEDENTES

Por qu es importante trabajar en el monitoreo de los aspectos claves en la se-guridad del paciente? (regresar al escenario problmico)

Para el 2006, se report que los eventos adversos eran la sexta causa muerte en Es-tados Unidos, por encima de la diabetes, la influenza, la neumona, la enfermedadrenal y el Alzheimer y que la longitud de la estada hospitalaria y la mortalidad, poreventos adversos asociados a error, contribuyeron a 32.591 muertes por ao y a$US 9.3 billones3. Recientemente se report que los eventos adversos son la primera

causa de morbimortalidad global en algunos pases en va de desarrollo4

.La explicacin al fenmeno de aparicin de eventos adversos en la atencin ensalud es su alta complejidad, traducida en una gran cantidad de factores que in-tervienen y que cambian constantemente6; algunos de los cuales no son de posiblecontrol por las personas que atienden al paciente. Podemos mencionar, entre lasms importantes, la complejidad propia de cada procedimiento clnico o quirrgico,el diseo del proceso de atencin actual o futuro al cual el paciente ser sometido,

las condiciones humanas relacionadas con la atencin como lo son el conocimientoy las habilidades individuales de quienes entran en contacto directo con los pa-cientes, su concentracin, su estado de nimo, el estado actual de los equipos y la


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tecnologa a utilizar, la efectividad en que las personas que atienden al pacientese comunican entre s y trabajan en equipo, etc. Sin control por parte de los profe-sionales de la salud estn las condiciones clnicas del paciente y la complejidad desu enfermedad. Estos cambios constantes que suceden en la atencin en salud ledan a la misma, las caractersticas de ser un sistema adaptativo, complejo, con in-numerables variables que controlar, que favorece la aparicin de errores y eventosadversos secundarios5. Por esta razn, no debe ser suficiente para un gerente deun hospital, independiente del nivel de complejidad, creer que su institucin entregauna atencin de buena calidad; debe evidenciar que efectivamente es as y paraello, es necesario monitorizar, constantemente, la seguridad de la atencin, a travsde la medicin planificada, peridica y sistemtica, mediante los indicadores.Donabedian defini que en todo proceso de atencin mdica intervienen factoresestructurales y del proceso mismo que se traducen en un resultado6Los primerosse refieren a los recursos que se requieren para poder brindar la atencin (recursohumano, recurso fsico y recurso tecnolgico) y los segundos a la elaboracin de lahistoria clnica, el examen fsico durante la consulta, la tcnica quirrgica en ciruga,etc. Ambos factores se conjugan para ofrecer un resultado que siempre se esperaque sea el mejor, es decir, la cura de la enfermedad o al menos, el mejoramientode las condiciones del estado funcional del enfermo. Por ello, en la bsqueda delmejoramiento, en todo proceso de atencin, se pueden obtener indicadores de es-tructura, de proceso y de resultado.


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Que tipos de indicadores existen para el monitoreo de seguridad del paciente?(regresar al escenario problmico)

Indicadores de estructura: miden la calidad de los recursos que se requieren parapoder brindar la atencin (recurso humano, recurso fsico y recurso tecnolgico).Incluyen los aspectos institucionales de la gestin (la documentacin existente re-lacionada con procesos y la organizacin), los recursos materiales (instalaciones,equipos y presupuesto monetario), los recursos humanos (nmero y calificacin delpersonal). Son ejemplos de indicadores de estructura: el nmero de camas de hos-

pital, el nmero de mdicos de urgencias, entre otros. Indicadores de proceso: enfatizan en cmo se entrega la atencin a travs de lamedicin de la calidad de las actividades realizadas durante la atencin misma.Son ejemplos de indicadores de proceso la evaluacin de la historia clnica, el dili-genciamiento del consentimiento, la tcnica quirrgica en ciruga, los errores en laatencin, entre otros.

Indicadores de resultado: son los Indicadores ms usados en el sistema de salud.

Miden el grado en el que la atencin otorgada al paciente produjo o no el efectodeseado. De cualquier forma, este indicador evidencia un cambio en la salud atri-buido a la atencin recibida y adems, genera otras consecuencias. Son ejemplosde indicadores de resultado el giro cama, la tasa de cadas por 1000 das estan-cia, la satisfaccin de los pacientes, entre otros.7


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Cules deben ser las caractersticas de un indicador?(regresar al escenario problmico)

Los indicadores son poderosas herramientas de gestin que permiten mantener unamirada permanentemente actualizada de la situacin, tomar decisiones y verificar sistas fueron o no acertadas. Un indicador ideal seleccionado debe tener diferentesatributos, entre los cuales los ms importantes son:

Que sea simple: debe ser de fcil elaboracin.

Que sea vlido: debe medir realmente lo que se quiere medir.

Que sea sensible: debe ser capaz de poder identificar las distintas situaciones enlas cuales hay un problema.

Que sea especfico:debe ser capaz de identificar solo los casos donde hay unproblema de calidad.

Que sea confiable: los mismos resultados pueden ser reproducidos por observa-dores diferentes. Sin confiabilidad no hay validez.

Que sea de utilidad:debe servir para tomar decisiones que lleven a la mejora

Interpretable: los resultados son fcilmente comprensibles por quienes los utilizan.


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27 Que est disponible:los datos bsicos para la construccin del indicador deben

ser de fcil obtencin sin restricciones de ningn tipo.

Que sea controlable por los proveedores: el proveedor debe tener la capacidadde influenciar el proceso o los resultados que se miden.

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP(Ir a Anexo 3)


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7.2 JUSTIFICACIN

Teniendo en cuenta los antecedentes presentados y con el fin de disminuir la

morbilidad y la mortalidad ocasionada por los errores de atencin en salud, sepresenta la estructura de un sistema de monitoreo del programa de seguridad delpaciente.


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7.3 Cules son los programas de monitoreo que contribuyen a la vigilanciaepidemiolgica de los eventos adversos? (regresar al escenario problmico)

Tecnovigilancia

Reglamentada en nuestro pas por la Resolucin 4816 de 20088. Tiene comoobjetivo fundamental garantizar la seguridad de los pacientes y operadores pormedio de la identificacin, recoleccin, gestin y divulgacin de los incidentes oeventos adversos que presenten los dispositivos mdicos durante su uso. Para ello,la institucin debe determinar los factores de riesgo con el uso de dispositivosmdicos, educar a sus colaboradores para garantizar la seguridad de dicho uso,

hacer seguimiento a la incidencia y frecuencia de los eventos adversos asociadosal uso de dispositivos mdicos, EAUDM, e implementar las acciones de mejoranecesarias con el fin de prevenir la recurrencia.

Existen, en teora, dos tipos de vigilancia: pasiva y activa. La primera hace refe-rencia a la recepcin de reportes de eventos e incidentes adversos. La segunda,a la bsqueda de factores de riesgo, enfocada, principalmente, al seguimientode los dispositivos mdicos clase III en reas donde existen altas posibilidades de

riesgo para los pacientes.a. Dispositivos mdicos involucrados y causas de Evento Adverso asociados a suuso.

Los dispositivos mdicos ms asociados a eventos adversos son: las bombas deinfusin (debido a sobredosis de medicamentos), los catteres (debido a compli-


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caciones infecciosas, hemorragia o ruptura en cuerpo del paciente), los desfibrila-dores (debido a que el equipo no entrega la carga programada), los dispositivosimplantables e invasivos (debido a las complicaciones infecciosas), los equipos demonitoria (debido a problemas con las alarmas) y los monitores (cuando no regis-tran los parmetros reales del paciente). Anualmente el ECRI9 publica los 10 ries-gos ms comunes con el uso de la tecnologa biomdica; para este ao fueron:

1. Alarmas.

2. Errores en la administracin de medicamentos usando bombas de infusin.

3. Exposicin innecesaria a quemaduras por radiacin en procedimientos dediagnstico radiolgico.4. Fuego en ciruga.

5. Peligros debidos a incompleta inspeccin de mquinas de anestesia.

6. Errores en la conexin de tubos de alimentacin enteral.

7. Falla inter-operabilidad entre equipos mdicos y la tecnologa de informacin.

8. Pobre usabilidad de equipos mdicos utilizados cuando el paciente es cuida-do en su casa.

9. Daos por agujas y elementos corto-punzantes.

Como una estrategia de trabajo en conjunto que articula y compromete a los pro-fesionales de la salud, instituciones prestadoras de servicios de salud y entes terri-


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toriales, nuestro pas cuenta con la Red Nacional de Tecno Vigilancia del INVIMAque debemos reportar todos los eventos adversos asociados al uso de dispositivos

mdicos conocidos. Farmacovigilancia

Es la actividad especfica que monitorea el uso de medicamentos en los pacientes.La Organizacin Mundial de la Salud la define como la ciencia y las actividadesrelacionadas con la deteccin, valoracin, entendimiento y prevencin de efectosadversos o de cualquier otro problema relacionado con medicamentos. Cualquiermedicamento que se le suministre a un paciente tiene el efecto potencial de desen-cadenar eventos adversos, por lo tanto, es necesario que se implementen accionespara el mejoramiento de la seguridad en su utilizacin y se vigile el efecto de lamisma.

El origen y desarrollo de la frmaco-vigilancia tuvo lugar en la dcada de los 60,cuando se asoci a la epidemia de malformaciones congnitas la administra-cin de Talidomida durante el embarazo. Desde entonces, la farmaco-vigilanciaes una responsabilidad que comparten la industria farmacutica, las autoridadessanitarias, el personal clnico y los pacientes. Se encarga del seguimiento de laseguridad de los medicamentos desde su creacin y desarrollo, su seleccin yadquisicin, el almacenamiento, la formulacin, la preparacin y dispensacin, laadministracin y el monitoreo de su efecto As, el xito de la farmaco-vigilanciaes el continuo reporte, seguimiento y monitoreo a las reacciones adversas (RAM)


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y eventos adversos (EAM) que presenten nuestros pacientes con su tratamientofarmacolgico.

HemovigilanciaEs el trmino que se utiliza para definir el conjunto de acciones de vigilancia epi-demiolgica que permiten la deteccin, registro y anlisis de la informacin rela-tiva a los eventos adversos e indeseables derivados tanto de la donacin, comode la transfusin de sangre. sta es la ltima etapa de la cadena transfusional queinvolucra consecutivamente la promocin de la donacin, los criterios de seleccindel donante, el fraccionamiento de los hemocomponentes, el tamizaje de agentesinfecciosos, las condiciones de almacenamiento y transporte, la realizacin depruebas pre-transfusionales, la identificacin correcta de la unidad y del paciente,la vigilancia del acto transfusional y el seguimiento post-transfusional.

Una reaccin adversa transfusional, RAT, es una respuesta indeseada asociada ala transfusin de sangre o hemo-componentes que se presenta durante o despusde la transfusin y afecta la seguridad del paciente que la recibe. Las RAT se pue-den asociar directamente con la calidad de los componentes sanguneos, o bien,con factores idiosincrsicos de cada paciente. En el primer caso, la RAT est cau-sada por una desviacin en los procedimientos operativos estndar, usualmentepor errores humanos o de los sistemas o dispositivos empleados en la cadenatransfusional. El segundo caso lo constituye la respuesta inesperada que se pre-senta en el paciente, sin que hayan existido errores en el proceso. Estas RAT pue-


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den ser agudas o crnicas e infecciosas o no infecciosas y deben ser informadasmediante un registro especfico que para tal fin ha dispuesto el Instituto Nacional

de Salud10

.7.4 Cules son las actividades que facilitan la vigilancia de ocurrencia deeventos adversos? (regresar al escenario problmico)

Rondas de Seguridad.

Fueron diseadas por Frankel y su equipo en el ao 2003 con el objetivo de co-nocer la percepcin de los colaboradores sobre la seguridad de la atencin en elservicio y de paso contribuir a la creacin de una cultura de seguridad11. Consisteen que el grupo central de ejecutivos del hospital, incluyendo al director general,el director mdico, el director de calidad, el director del programa de seguridad,etc., asistan juntos a cada servicio en un periodo de tiempo determinado, usual-mente una vez al mes, y en un da y hora acordados previamente con los jefesde los servicios asistenciales. All interactan con los colaboradores y les hacenunas preguntas que han sido previamente preparadas y entre las cuales podemosmencionar:- Recuerda usted algn evento que haya sucedido recientemente y que ustedconsidere que caus un dao a un paciente o estuvo a punto de causarlo?

- Qu aspecto de su ambiente de trabajo considera usted que puede producirledao a un paciente?


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- Considera usted que hay alguna actividad rutinaria que a futuro pueda serdesarrollada en su servicio, rea o unidad, para mejorar la seguridad del pa-ciente?

- Ha estado usted involucrado en la seguridad del paciente en esta rea?

- Cundo usted comete un error, as sea leve, o estuvo a punto de cometerlo, loreporta?- Si usted intercepta o previene un error de otra persona en su servicio, lo re-porta?

- Si usted comete un error o lo reporta, se preocupa por las consecuencias quepara las personas involucradas pueda tener?

- Sabe usted qu pasa con la informacin que reporta?

- Usted es consiente de que para la organizacin es ms importante el reportede los errores que encontrar de quin fue la culpa?- Ha conversado usted sobre aspectos relacionados con la seguridad del pa-ciente, con sus pacientes y/o sus familias?

- Qu intervencin especfica de liderazgo sugiere usted que se pueda desarro-llar y que les ofrezca mayor seguridad a los pacientes?

- Cundo usted detecta un error, ayuda a evitar el dao a un paciente y apren-de qu pas para no volver a repetirlo; les comenta usted a sus colegas la lec-

cin aprendida?- Qu sugerira usted a estas rondas ejecutivas de seguridad para que fueranms efectivas?

Posterior a la realizacin de la ronda, usualmente dentro de la semana siguientea su terminacin, el grupo de ejecutivos se rene para analizar las oportunidades


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de mejora detectadas, priorizar su ejecucin y acordar el da y hora de visita alservicio siguiente y as sucesivamente, hasta terminar el ejercicio con la totalidadde servicios del hospital.

Paciente trazador.El mtodo trazador es una forma efectiva de rastrear la calidad de atencin deun paciente, utilizando la historia clnica como gua. Consiste en evaluar el cum-plimiento de la atencin al paciente con los estndares y el cumplimiento de lapoltica de la organizacin.

Existen dos tipos de mtodo trazador:

1. Paciente trazador, en el cual se sigue la trayectoria de tratamiento de unpaciente desde que ingres a la institucin hasta el momento en que se est eva-luando.

2. Sistema trazador, en el cual se sigue un proceso desde el principio hasta elfinal. Ejemplo: sistema de manejo de medicamentos, sistema de administracin decontrol de infecciones, sistema de manejo de datos, entre otros.

Como resultado del mtodo trazador se hace una revisin integrada e interdisci-plinaria de las reas ms crticas para la calidad y la seguridad del paciente y seanaliza el grado de cumplimiento del estndar y la informacin resultante con elfin de ser utilizada para disear e implementar acciones de mejoramiento.

Para trazar pacientes es recomendable seleccionar un paciente que tenga undiagnstico mdico muy frecuente o que haya sido sometido a un procedimiento


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muy frecuente en la organizacin. En el servicio se revisar la historia clnica yse entrevistar a los colaboradores que cuidan al paciente e incluso al pacientemismo y a sus familiares.

El trazado de pacientes hecho en la revisin de la historia y en la entrevista de co-laboradores, debe buscar identificar el cumplimiento de las polticas y estndaresde los atributos de calidad definidos por la organizacin. Despus de terminar eltrazado, es trascendental evidenciar los hallazgos importantes a los lderes de losservicios. Algunos ejemplos de los que se puede trazar incluyen:

Servicio de urgencias

- Proceso de triage.- Evaluacin del paciente.

Radiologa- Proceso para la identificacin del paciente.

- Proceso de la comunicacin para compartir resultados crticos.

Angiografa- Evaluacin del paciente pre-procedimiento.- El uso y la seguridad de la sedacin y la anestesia.

Unidad de cuidados intensivos- Comunicacin en las situaciones de emergencia.


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- Control de la infeccin.

Farmacia- Proceso de identificacin para los medicamentos de alto riesgo.- Datos sobre uso de los medicamentos de alto riesgo.

Terapia fsica y rehabilitacin- Proceso de referencia y evaluacin.- Planeamiento de alta y evaluacin de las necesidades domiciliarias.

7.5. Cules son los indicadores que monitorean las actividades que la institu-cin realiza para prevenir la ocurrencia de eventos adversos?(regresar al escenario problmico)

El paquete instruccional de la seguridad del paciente y la atencin segura enume-ra una serie de actividades que la institucin realiza para prevenir la ocurrenciade eventos adversos, por lo tanto, losindicadores de proceso son aquellos quebuscan evidenciar que tales actividades s se hicieron bien hechas. Podemos men-cionar como indicadores de proceso los siguientes:

Prcticas seguras para prevenir y reducir la ocurrencia de eventos adversos:a. Para prevenir el riesgo de infecciones asociadas a la atencin:

Indicadores:- Adherencia total a las acciones sugeridas en el bundle (bacteriemia, neumonae infeccin urinaria).


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- Adherencia a la profilaxis antibitica recomendada.- Adherencia a la higiene de manos.

b. Para mejorar la seguridad en el uso de medicamentos de alta alerta.Indicadores:- Proporcin de medicamentos de alta alerta identificados.- Proporcin de fallas en el etiquetado de medicamentos de alta alerta.

- Proporcin de pacientes con adecuada conciliacin medicamentosa.- Proporcin de pacientes sobreanticoagulados.

c. Para prevenir cadas.Indicadores:- Proporcin de pacientes a quienes se les identifica el riesgo de cadas.

d. Para prevenir ulceras de presin.

Indicadores:

- Proporcin de pacientes a quienes se les identifica el riesgo de ulceras de pre-sin.

e. Para mejorar la seguridad en los procedimientos quirrgicos.

Indicadores:- Adherencia a la lista de chequeo de ciruga segura.


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- Proporcin de pacientes con marcaje del sitio operatorio.

f. Para prevenir eventos adversos asociados a la inadecuada identificacin de

pacientes.Indicadores:- Proporcin de pacientes identificados correctamente.- Proporcin de fallas en la identificacin de pacientes.- Proporcin de fallas en la identificacin de muestras de laboratorio.

- Proporcin de fallas en la identificacin de placas de imgenes.

g. Para reducir el riesgo en la atencin de pacientes con infarto de miocardio.

Indicadores:- Proporcin de pacientes con tiempo puerta baln menor de 90 minutos.- Proporcin de pacientes remitidos a rehabilitacin cardiaca.- Prescripcin de beta bloqueador al egreso.

- Uso de beta-bloqueadores para prevenir eventos cardiacos peri-operatorios.

h. Para prevenir eventos adversos asociados al uso de sangre y hemo-componen-tes.

Indicadores:- Proporcin de pacientes trasfundidos con grupo y Rh correctos.


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- Proporcin de fallas en la identificacin de sangre y hemo-componentes.

i. Para reducir el riesgo en la atencin de pacientes crticos.

Indicadores:

- Proporcin de pacientes con prescripcin de medicamentos para prevenir trom-bosis venosa y pulmonar.

- Proporcin de paciente con prescripcin de medicamentos para prevenir ulce-ras de estrs.

- Proporcin de pacientes con valoracin nutricional.

j Para mejorar la seguridad en procedimientos radiolgicos.

Indicadores:- Proporcin de pacientes con solicitud de creatinina previa a la realizacin deestudios con medio de contraste.

- Proporcin de estudios de imgenes radiolgicas con doble lectura por pares.

- Reporte de discordancias entre informe radiolgico y hallazgos quirrgicos

k. Para mejorar la comunicacin entre el personal que atiende al paciente.

Indicadores:- Proporcin de rdenes verbales que son transcritas en la historia clnica.- Proporcin de resultados crticos de exmenes de laboratorio que son informa-dos verbalmente al servicio.

l. Para garantizar la funcionalidad del procedimiento de consentimiento informado.


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Indicadores:- Proporcin de consentimientos informados adecuadamente diligenciados.- Medicin del entendimiento del paciente del consentimiento informado.

m. Para promover el autocuidado.Indicador:- Proporcin de pacientes hospitalizados a quienes se les entreg informacinsobre autocuidado.

n. Para evitar problemas de nutricin en pacientes hospitalizados.

Indicador:

- Proporcin de pacientes hospitalizados con valoracin nutricional al primer da.. Para evitar daos en atencin de urgencias peditricas.

Indicador:

- Proporcin de cumplimiento de la oportunidad en la valoracin por pediatra.

o. Para evitar daos en pacientes con enfermedad mental.

Indicador:- Proporcin de pacientes hospitalizados en la unidad mental con valoracin diariadel riesgo de autodao o agresin.

p. Prevenir el cansancio del personal.

Indicador:


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- Proporcin de colaboradores con ms de 12 horas de trabajo continuo.

q. Identificacin del paciente y muestras de laboratorio.

Indicadores:

- Proporcin de pacientes adecuadamente identificados.- Proporcin de muestras de laboratorio adecuadamente identificadas.

7.6. Cules son las herramientas que facilitan la monitorizacin?(regresar al escenario problmico)

7.6.1. El uso de listas de chequeo.

El origen de las listas de chequeo como un elemento para mejorar la calidad yevitar eventos adversos nos lleva hacia atrs, a 1935. En ese ao, la Fuerza Areade los Estados Unidos organiz una competencia para evaluar la prxima gene-racin de bombarderos militares, entre los cuales se encontraba el modelo 299 dela Boeing Corporation, que superaba ampliamente a sus competidores: LockheedMartin y McDonnell Douglas, no solo porque cargaba cinco veces ms bombas,sino porque adems lo haca al doble de velocidad. Esto llev a muchos a pensarque con esas diferencias tan grandes la competencia no sera tal y que el modelo299 ganara muy fcilmente. Sin embargo, solo unos minutos despus de alzar

vuelo, el magnfico 299 explot en el are. Los hallazgos de las investigacionesposteriores evidenciaron que el piloto olvid realizar un paso crucial, que llevoa la catstrofe. La solucin inmediata de Boeing fue concluyente: hacer siempreuna lista de chequeo que incluyera, paso a paso, las acciones a seguir y cuyo uso


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fuera obligatorio. Desde entonces, la lista de chequeo se convirti en un estndar

de la aviacin internacional y de all su uso se expandi a otras industrias.En la actualidad el uso de listas de chequeo es ampliamente recomendado enla literatura mdica como una herramienta valiosa para gestionar el riesgo yprevenir eventos adversos o resultados no esperados. Ellas ayudan a reducir laambigedad sobre qu es lo que se debe hacer, qu es lo prioritario a hacer y aclarificar los comportamientos que son ms tiles.

En la literatura hay claros reportes de cmo, utilizando una lista de chequeo, selograron disminuir las complicaciones en las cirugas en un 36% y el nmero demuertes en el 47%. Por otro lado, en el Hospital John Hopkins el uso de la lista dechequeo ayud a reducir sustancialmente las infecciones del torrente sanguneoasociadas a catter central, de tal manera que sta prctica est hoy ampliamen-te diseminada en todos los hospitales de los Estados Unidos12. El alcance del usode estas listas ha tocado a una amplia variedad de procesos y procedimientosque buscan evitar errores en muchos otros procesos. Ejemplo: en la identificacin

de pacientes, para evitar cadas, para evitar trombo embolismo venoso, erroresen la comunicacin, entre otros.

Un aspecto importante del uso de listas de chequeo es que son de simple imple-mentacin y s los datos son tabulados y analizados, de ella se obtiene informa-cin valiosa para el mejoramiento continuo.


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44ASPECTOS GENERALES

DEFINICIN OPERACIONAL

CUMPLIMIENTO A CIRUGA DE URGENCIA EN MENOS DE SEIS HORASEs un indicador de calidad definido por la organizacin

Nmero de pacientes con ciruga de urgencias realizada en menos de seis horas.

Oportunidad

Nmero total de cirugas de urgencias

Porcentaje

Numerador/Denominador x 100

Indicadores de resultado

Cmo se caracteriza un indicador?

Los indicadores de gestin deben estar claramente definidos y cumplir con las

caractersticas de definicin establecidas por la organizacin. Estas caractersticasdan claridad al personal para interpretar y documentar los indicadores a evaluar.

A continuacin se ilustra un ejemplo de un indicador para que sea aplicado a losdems.


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VARIABLE

ANLISIS

Listado definitivo de cirugas realizadas. Listado definitivo de cirugas realizadas.

Mensual

El tiempo de medicin inicia cuando se solicita formalmente el turno y termina con lahora de inicio de la anestesia.

Mensual

Despus del anlisis realizado por el panel de expertos, se seleccionaron la si-guiente lista de indicadores:

a. Eventos adversos asociados a la infeccin.- Infecciones asociadas a la atencin en salud.- Bacteriemia asociada al uso de catter central.

- Neumona asociada al uso de ventilador mecnico.- Infeccin urinaria asociada al uso de sonda vesical.- Infeccin nosocomial.

- Infeccin de herida limpia.

b. Eventos adversos asociados a los cuidados.


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- Ulcera por presin.- Dao al paciente por cadas.- Flebitis qumica.

- Lesin de tejidos blandos por extravasacin de medio de contraste.- Dao por auto-retiro de sondas/tubos/catteres.

- Dao al paciente por perdida del espcimen de patologa.

c. Eventos adversos asociados a la ciruga.- Lesin abandonada en rgano no objeto de la ciruga previa.- Dao durante una ciruga.- Evisceracin post-quirrgica.- Embolismo areo intravascular en el intraoperatorio.

- Quemadura del paciente.

- Re intervencin no planeada por hemorragia/hematoma.

d. Eventos adversos asociados al manejo.

- Dao por error diagnstico.- Reingreso al servicio en tiempo menor del indicado por la misma causa.- Trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar post-operatorio.

- Neumotrax iatrognico.- Falla renal aguda post-operatoria que requiere dilisis.


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- Depresin respiratoria por sobredosis de medicamentos.

e. Eventos adversos asociados en la atencin de la gestante y recin nacido.- Desgarro perineal grado 3-4.

- Trauma del neonato en el nacimiento.- Atencin instrumentada del parto.

f. Otros eventos adversos.- Dao del paciente por el uso incorrecto de medicamentos.- Dao del paciente por falla del equipo biomdico.- Dao al paciente por errores en el informe diagnstico de imgenes o de la-

boratorio.g. Eventos centinela.

Se llaman centinela porque debido a su gravedad, deben ser vigilados e investi-gados cuando se presentan. La organizacin Leapfrog, que aglutina a las empre-sas aseguradoras en los Estados Unidos, considera como eventos centinela a lossiguientes:13

- Discapacidad o muerte por reaccin transfusional.- Transfusin de elemento sanguneo con grupo/Rh equivocado.- Lesin por ciruga en paciente/lado/rgano incorrecto.- o Lesin por realizacin de procedimiento incorrecto.- Lesin por colocacin de implante incorrecto.


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- Lesin por cuerpo extrao dejado abandonado dentro del paciente.- Muerte del paciente o dao serio asociado con el uso de drogas, equipos o

biolgicos contaminados provistos por la institucin.- Muerte del paciente o dao serio asociado con el uso o funcin de un equipoque ha sido usado para un objetivo distinto para el cual fue creado.

- Muerte del paciente o dao serio asociado con embolismo areo intra vascularque ocurre durante la atencin.

- Muerte del paciente o dao serio asociado al uso de medicamentos, en cual-quiera de sus correctos.

- Muerte materna o dao serio asociado con el trabajo de parto o el nacimientoen un embarazo de bajo riesgo.

- Muerte intra-operatoria o inmediata post ciruga o post procedimiento de unpaciente con riesgo anestsico (ASA) 2.- Muerte del paciente o dao serio asociado con su fuga o desaparicin.- Suicidio del paciente o intento suicida o auto dao que resulta en una discapa-cidad mientras es atendido en la institucin.

- Homicidio intra-institucional.- Asalto fsico o violacin intra-institucional.

- Robo, rapto o secuestro de un paciente de cualquier edad.- Muerte o dao serio del paciente o de alguien del satff como resultado de unasalto fsico o agresin.

- Inseminacin artificial con esperma de donante equivocado o el huevo equivocado.- Muerte del paciente o dao serio asociado con una cada.


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- lceras de presin en cualquier estadio que aparecen despus de la admisindel paciente.

- Muerte del paciente o dao serio que resulta de la perdida irrecuperable oirremplazable de tejido biolgico.

- Muerte del paciente o dao serio que resulta de la falla al hacer seguimiento oen la comunicacin de un examen de laboratorio, patologa o radiologa.

- Muerte o dao serio del paciente o de alguien del staff asociado con un shockelctrico durante el proceso de atencin.

- Cualquier incidente en el cual una lnea diseada para entregar un gas a unpaciente, no contiene gas, o el gas equivocado, o el gas est contaminado porsustancias txicas.

- Muerte o dao serio del paciente o de alguien del satff por quemaduras prove-nientes de cualquier fuente de energa.- Muerte o dao serio del paciente asociado a la limitacin de los movimientos

del paciente o amarres.- Muerte o dao serio del paciente o de alguien del satff asociado con la intro-duccin de un objeto metlico.

7.7. Cmo la comparacin externa me ayuda a monitorear aspectos claves de

la seguridad del paciente? (regresar al escenario problmico)Para una institucin que trabaja en pro del mejoramiento continuo, es recomen-dable referenciar sus resultados con los de otros, de preferencia los mejores, nosolo a nivel nacional, sino tambin internacional. Es muy importante anotar quetal referenciacin no significa, en consecuencia, que mi institucin sea mejor o


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peor en el tem referenciado, que aquella con la cual me referencio. Algunosreferentes son requerimientos de ley y es nuestra obligacin cumplirlos; ejemplo:oportunidad de la cita mdica general a 3 das. Otros no son de ley pero tienen

valores promedio nacional e internacional; ejemplo: bacteriemia asociada a ca-tter central, estancia promedio en UCI, entre otros. Aunque sta referenciacinno es una comparacin, s me permite saber en dnde estoy con respecto al temen referencia y por ello mismo es muy importante hacerlo.

7.8. Cules son los mtodos de anlisis de eventos adversos e incidentes?(regresar al escenario problmico)

En la actualidad existen diferentes mtodos para el anlisis de eventos adversos e

incidentes. A continuacin presentamos los ms usados y recomendadas.La eleccin de la organizacin del mtodo a utilizar para el anlisis de eventosadversos, debe estar basada en:- Facilidad de uso por el equipo de trabajo.- Integracin a las metodologas de gestin ya implementadas en la organizacin.

- Utilidad en la eliminacin del problema de origen que evite la ocurrencia, nue-

vamente, de evento.ANLISIS DE CAUSA RAZ.

Es una metodologa de anlisis basada en los mltiples factores que pueden lle-var a la ocurrencia de un error. Parte del principio de que todo evento adverso seorigina en una causa raz que da origen a los dems factores que se identificanen el anlisis14.


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Su prctica se basa en el supuesto de que los problemas se resuelven mejor al

tratar de corregir o eliminar las causas raz, en vez de simplemente tratar los sn-tomas evidentes de inmediato y por lo tanto, al dirigir las medidas correctivas alas causas primarias, se espera que la probabilidad de la repeticin del problemase minimizar. Por esto, aunque es un mtodo reactivo, pues el evento ya pas,al ganar experiencia en este tipo de anlisis se convierte, con el tiempo, en unmtodo pro-activo pues la implementacin de las acciones de mejora crea una re-duccin de la variabilidad y disminucin de los riesgos. Sin embargo, se reconoce

que la prevencin total de la recurrencia de una sola intervencin no es siempreposible.

La metodologa recomendada para su implementacin es partir del resultado fi-nal y preguntarse sucesivamente por qu?, por qu?, por qu?, por qu?. Eldiagrama de Ishikawa o de causa - efecto considera 6 factores que contribuyen ala ocurrencia del error: mano de obra, materia prima, mtodo, mquina, medioambiente y medida. En cada factor se debe establecer la misma metodologa. Es

consideracin general que aproximadamente no ms all del quinto porqu, sellega a la causa raz. Para ser eficaz, este tipo de anlisis debe realizarse de formasistemtica, con conclusiones y causas respaldadas por pruebas documentadas.


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Mano de obra

Mquina

Material

MedidaMedio

Ambiente

PROBLEMA

Mtodo


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EL PROTOCOLO DE LONDRES

Definicin.

Es otro mtodo utilizado para el anlisis de los eventos adversos. Est basado enel modelo organizacional de investigacin de accidentes de James Reason. Intro-

ducido por Vincent, mira el proceso de atencin desde un enfoque sistmico msamplio (multicausal) para encontrar las brechas e incorrecciones involucradas entodo el sistema del cuidado de la salud y no simplemente al evento en s para de-tectar las causas de error. En l se involucran todos los niveles de la organizacin,incluyendo la alta direccin, debido a que las decisiones que all se toman termi-nan por impactar directamente en los puestos de trabajo y pueden, en ocasiones,facilitar la aparicin de errores que lleven a eventos adversos.

A continuacin se muestra el mdelo:

EVENTOADVERSO

E

RROR

ACCIONES

OMISIONES

NEGLIGENCIAS

FALLASACTIVAS

Accionesinseguras

FALLASLATENTES

Factores Contributivos

FSICAS

HUMANAS

ADMINISTRATIVAS

TECNOLGICAS

NATURALES

PRCTICASSEGURAS

Barreras ydefensas

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDADDE SUCESOS ADVERSOS

Paciente

Tarea y Tecnologa

Individuo

Equipo

Ambiente

Organizaciny gerencia

y

Contextoinstitucional


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IR AAPROPIACIN

IR AMARCOTERICO

IR AMETAS DE

APRENDIZAJE

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TRMINOS

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ESPECFICOS

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Su implementacin en el campo de la atencin en salud se soporta en la expe-riencia que se tiene utilizndolo en otros sectores como la aviacin, las petroleras,

y el de la produccin de energa nuclear, donde un resultado no esperado (acci-dente) usualmente es catastrfico. Por ello, la investigacin exhaustiva para saberqu pas, es mandatorio. Para su implementacin exitosa se recomienda que, enlo posible, se aleje de la evaluacin del desempeo individual y no genere proce-sos disciplinarios y retaliaciones, lo cual ocurre muy frecuente en nuestro sistemade salud.

Investigacin de eventos adversos e incidentes

Una vez se reporta un evento adverso, la persona o el equipo lder o referentepara la seguridad del paciente debe seguir los siguientes pasos para la investiga-cin:

a. Revisin de la historia clnica: la primera fuente de informacin debe ser la his-toria clnica. All se encuentra la mayor parte de la informacin necesaria para,objetivamente, saber qu pas. Quien investiga (usualmente el Director del Pro-grama de Seguridad del Paciente o referente de seguridad de la institucion) debehacer una revisin muy cuidadosa de la historia clnica, elaborar un resumen quecontenga las fechas y los aspectos clnicos ms importantes de la atencin mdi-ca, haciendo nfasis especial en los atributos de calidad: oportunidad, seguridad,pertinencia y continuidad. Este resumen y la historia clnica completa deben estardisponibles al momento del anlisis del evento en el comit se seguridad.


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b. Entrevistas: es muy importante, tambin, para quien investiga hablar previa-mente con los involucrados y preguntarles sobre su versin de lo sucedido. En

ocasiones, si es posible, hablar con el paciente y la familia ayudar tambin atener ms elementos de juicio para la discusin al momento del anlisis. Se debeindagar sobre la accin insegura o falla activa y los factores que contribuyeronen la accion. Se recomienda entrevistar a todos los miembros del servicio en bus-queda de factores que puedieron contribuir a la presencia de la accion insegurao falla activa.

c. Indagacin documental: se debe verificar si en el servicio donde se present el

evento se cuenta con guas, protocolos, procedimeintos relacionados con barrerasde seguridad que sirvan de barreras de seguridad, si stos se conocen y estndisponibles para consulta. Para esto se entrevista al personal responsable de lagestin documental y a las personas que deberan conocer estos documentos.

Adicionalmente se revisa la estructura y consistencia de la documentacin, la fa-cilidad de acceso a los mismos y la socializacin.

d. Verificacin de los recursos tecnolgicos: se verifica si se cuenta con la tecno-

loga adecuada para la prestacin del servicio, si se encuentra en buen funcio-nalmiento, si cuenta con el mantenimiento preventivo y si el personal ha sido en-trenado en el uso de la tecnologa. Para esto se entrevista al personal del servicio

y al personal responsable de mantenimiento de equipos, cuando se considerenecesario.


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e. Disponibilidad del personal completo: Se verificar si para el da del evento seencontraba todo el personal del servicio o si existi algn cambio en el personal ouna ausencia del mismo. Para ello se indaga con el personal del servicio, cuando

se considere necesario.Este modelo multi-causal considera diferentes factores contribuyentes como sonlos del paciente, de la institucin, de la gerencia, de la tarea y tecnologa, delambiente, del individuo y del trabajo en equipo. Los creadores del modelo re-comiendan enfocarse inicialmente en los del paciente y su carga de enfermedadcomo los fundamentales para tener resultados no esperados. Identificado el factorcontribuyente y priorizadas las causas por frecuencia e impacto, seguidamentenace la accin correctiva, la cual se vuelve preventiva a futuro (barrera) paraevitar que el mismo evento se repita. En el transcurso del tiempo la Direccin delprograma de seguridad del paciente debe hacer vigilancia a que efectivamentese implementen las acciones de mejora recomendadas. A continuacin se descri-ben los factores contribuyentes ms comunes.

- Anlisis de eventos adversos e incidentes.

Una vez finalizada la etapa de investigacin, se realiza el anlisis en el comit deseguridad; para esto se deben seguir los siguientes pasos:

a. Invitacin al comit: se debe invitar a los miembros permanentes y las perso-nas relacionadas con el evento.

b. Lectura del resumen de la investigacin: la persona o el equipo referente para


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la seguridad del paciente realiza la lectura de los resultados de la investigacin.

c. Se realiza el anlisis: para esto, el referente inicia indagando a los partici-pantes del comit: cmo cada factor contributivo predispuso o no a la presencia

de la falla activa o accion insegura?, uno por uno.

FACTORES CONTRIBUTIVOS 8

EJEMPLO

DEL PACIENTE

Edad. Paciente de edad avanzada, o neonato, recinnacido o nio.

Antecedentes. Paciente con antecedentes clnicos de importancia.

La complejidad de suenfermedad. Paciente con varias enfermedades de base.

La severidad de su condicinclnica. Paciente inconsciente.

Sus factores sociales yculturales.

Paciente con creencias sociales o culturales quelimitan la atencin: omisin de informacin o noadherencia al tratamiento.

Su personalidad. Paciente ansioso.

Su forma de comunicacin. Paciente que omite informacin.

8. Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally Taylor-Adams yCharles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).



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FACTORES CONTRIBUTIVOS EJEMPLO

DE LA TAREA YTECNOLOGA

El diseo de la tarea y calidadde la estructura de la misma.

Procesos o procedimientos poco claros oincompletos o inexistentes o desactualizados o nosocializados.

La presencia de calidad dela informacin, socializacin,disponibilidad y facilidad deconsulta de guas, protocolos, yprocedimientos misionales

No contar con protocolos de atencin, guasclnicas, manuales asistenciales, o con dichainformacin desactualizada o no socializada.

La presencia, disponibilidad,estado de los equipos, ycapacitacin sobre los equipos.

Equipos en mal estado sin mantenimiento,personal que opera los equipos sin capacitacinen el manejo de stos.

DEL INDIVIDUO

Cansancio. Personal asistencia, medico, enfermera, entreotros, con turnos de ms de 16 horas.

Somnolencia. Personal asistencial somnoliento por carga laboralalta en mltiples organizaciones.Sus competencias tcnicas y notcnicas

Personal asistencial sin actualizacin o con pocaexperiencia.

Su estado de salud fsica y

mental.Personal asistencial estresado.

Su actitud y motivacin. Personal asistencial desmotivado y pococomprometido.La apropiacin de lineamientosinstitucionales.

Adherencia a guas, manuales, protocolos,procedimientos, etc.


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EJEMPLO

DEL EQUIPO DETRABAJO

Comunicacin ausente odeficiente del equipo de trabajocon el que se presta el servicio.

Entrega de turno sin comunicacin de los eventosimportantes o relevantes.No comentar entre los miembros del equipo queatiende las pautas teraputicas y colaborativasrequeridas.

Falta de supervisin. El supervisor del personal en entrenamiento noest disponible o la supervisin es deficiente.La falta de liderazgo delequipo.

No hay un lder en el equipo que atiende ocoordine o su coordinacin es deficiente.

Disponibilidad de soporte. No hay disponibilidad de profesionales para unainterconsulta o solicitud de concepto teraputico.

DEL AMBIENTE

Deficiencias en lainfraestructura. Camillas sin barandas, rampas sin antideslizantes,baos sin antideslizantes etc.

La sobrecarga de trabajo.Alto volumen de pacientes en el servicio deurgencias u oleadas de pacientes en ciertosmomentos del da.

Mezcla de habilidades.Ambiente en el que se cuenta con personal conpoca experiencia o en entrenamiento y pocosespecialistas.

El ambiente fsico.

Falta de iluminacin, ventilacin, espacio reducido,

sitio ruidoso.Patrn de turnos. Turnos mal diseados que afectan el ambiente detrabajo.


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EJEMPLO

DEL AMBIENTE Clima laboral.

Ambiente laboral punitivo, con restriccionespara la comunicacin, deficiente relacionescon superiores. Nota: Si la restriccin para la

comunicacin es con el equipo directo con elque se atiende un paciente es de tipo equipo detrabajo.

ORGANIZACIN YGERENCIA

Deficiente estructura de losprocesos de apoyo

No se cuenta con procesos o procedimientosadministrativos o de apoyo claros odesactualizados o no socializados,

Cultura organizacional, polticasy decisiones organizacionales.

organizacin cuya poltica es la compra de lo mseconmico afectando la calidad.Cultura de la rapidez, improvisacin e inmediatez.Decisiones no tomadas o poco claras, inexistenciao deficiencia en los procesos de auditora oseguimiento al cumplimiento de polticas ylineamientos institucionales.

Recursos y limitacionesfinancieras.

Crisis financiera, falta de pago a proveedores porfalta de disponibilidad de flujo de caja.

Estructura organizacional. Estructura deficiente, poco personal, personal conmltiples tareas.

Metas organizacionales. Metas organizacionales poco claras o noalineadas con la seguridad del paciente.

Prioridades organizacionales. Prioridades organizacionales no alineadas con laseguridad del paciente.Debilidades en laadministracin y gerencia.

Gerencias sin continuidad con cambios frecuentes,deficiencia en administracin y gerencia.



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d. Registro de los factores en la espina de pescado: el referente toma nota ubi-cndolos en la estructura de espina de pescado de los factores contributivos quelos participantes identifiquen, no solo que contribuyeron a la presencia de la falla

activa del caso o casos objetos del anlisis, si no que en un futuro podran contri-buir a la generacin del mismo tipo de falla y por ende al dao.

EJEMPLO

CONTEXTOINSTITUCIONAL

Factores externos a laorganizacin como:

Economa del pas. Crisis econmica del pas.

Regulacin y normatividad queafecte la institucin.

Normatividad que restringe el uso de ciertosmedicamentos y la disponibilidad en el mercadode los mismos.

Actuaciones de entes externoscomo EPS o otras IPS.

No autorizaciones de las EPS, deficientecomunicacin en remisin de pacientes entre laRed de la EPS.


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62AccinInsegura

PacienteIndividuoEquipo deTrabajoTarea yTecnologa

Organizacin y

GerenciaAmbiente Contexto

Institucional


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Es importante aclarar:

No en todas los anlisis exiten factores de cada tipo, por lo tanto puede suce-

der que en un anlsis se tengan factores en blanco. Tambis es frecuente que setraslapen factores contributivos, por ejemplo entre tarea, tecnologa y decisionesorganizacionales, sin que esto influya en el resultado, ya que en uno u otro factorcontributivo, lo importante es que la causa se registre como posible contribuyentea la aparicin de una accin insegura o falla activa.

En cada tipo de factor pueden registrarse varias situaciones (Ver tabla grafico acontinuacin)

e. Priorizacin de los factores: se deben priorizar los factores a trabajar. Loscriterios de priorizacin pueden ser definidos por la institucion; se sugiere el usode los criterios de probalidad e impacto Para esto, el referente de seguridad leecada factor escrito en la espina de pescado o en el procesos de anlisis de cadafactor contributivo y pregunta:

Posteriormente pregunta:

.Qu tanto impacto tiene el factor en el paciente y la institucin?Y realiza la calificacin segn la tabla anexa sugerida a continuacion.


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Nota: Esta tabla de priorizacin es una sugerencia de priorizacion; la organiza-cin puede definir la priorizacion basado en criterios propios, teniendo en cuentaque lo priorizado sea lo de alto impacto.

Probabilidad Nivel Impacto Nivel

1 Baja: es muy poco factible que elhecho se presente. 1Bajo: si el hecho llegara a presentarse

tendra bajo impacto o efecto en laentidad.

2-3 Media: es factible que el hecho sepresente. 2-3Medio: si el hecho llegara a presentarse

tendra impacto medio o efecto en laentidad.

4-5Alta: es muy factible que el hecho

se presente. 4-5

Alto: si el hecho llegara a presentarse

tendra alto impacto o efecto sobre laentidad.


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IR AEXPERIENCIASEXITOSAS

IR AAPROPIACIN

IR AMARCOTERICO

IR AMETAS DEAPRENDIZAJE

IR AESCENARIOPROBLMICO

IR AGLOSARIO DETRMINOS

IR AOBJETIVOSESPECFICOS

IR AOBJETIVOGENERAL

INTRODUCCIN

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A continuacin se multiplica los resultados de la probabilidad e impacto:

Administracininsegura de

medicamentos

Mdico no verifica elentendimiento de las instrucciones

por el paciente

PacienteIndividuoEquipo deTrabajoTarea y

Tecnologa

Organizacin yGerencia Ambiente

ContextoInstitucional

Mdico no se adhierea la gua clnica

Pacienteno informa

antecedentes

Mdico que atiende nointerroga sobre antecedentes

No realiza conciliacinmedicamentosa

Alto volmen de pacientesconsulta externa

Polticas de asignacinde las citas que no

respetan la duracinmnima reglamentaria

Gua clnica deanticoagulacin no

socializada

Deficiencia en el funcionamientode la historia clnica electrnica 9

15

25

2525

25

915

15


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IR AAPROPIACIN

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IR AOBJETIVOGENERAL

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f. Definicin de plan de mejoramiento: la organizacin define en el comit deseguridad los factores contributivos a priorizar. Se recomienda priorizar los quetengan calificacin de 25 y los dems que la institucin consideren se encuentranen la capacidad de trabajar segn recursos fisicos, humanos, financieros de laorganizacin, etc.

Qu se debe tener en cuenta en el momento de redactar un plan de mejora-miento?

Los planes de mejoramiento se deben redactar siguiendo el ciclo PHVA, con el finde garantizar el cierre del plan de mejoramiento. A continuacin se muestra unatabla sugerida de redaccin de plan de mejoramiento.

P: Planear H:Hacer V:Verificar A:Actuar


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IR AAPROPIACIN

IR A

MARCOTERICO





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INTRODUCCIN

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Es importante tener en cuenta que las organizaciones que ya cuentan con un sis-tema de calidad implementado, puede usar la herramienta de registro del plan demejoramiento ya definidas por la organizacin, con el nimo de generar sistemasintegrados de gestion o modificar, a la luz de las recomendaciones aqu sugeri-das, siempre respetando la integralidad del sistema de gestin.

Dentro de las fallas ms comunes en la redaccion de planes de mejoramiento seencuentran:

No visualizarlos como una accin que debe eliminar el factor contributivo, si nocomo una accin para solucionar la falla activa o accion insegura en el indivi-duo que incurrio en esta.

Ejemplo: un Plan de mejoramiento ante un factor contributivo priorizado como noadherencia a protocolo debera ser:


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2. Evaluar Frecuencia Eventos Adversos

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