Eventos Adversos:

aspectos introdutórios

O que é um evento adverso?

Lesão ou dano não intencional que resulta em incapacidade ou disfunção, temporária ou permanente, e/ou prolongamento do tempo de permanência ou morte como consequência do cuidado de saúde prestado.

O erro humano muitas vezes tem origem no mesmo processo cognitivo e comportamental que conduz à ação correta.

C. Vincent 2006

“A única maneira de não errar... é não trabalhar”

•O risco associado à prestação de cuidados de saúde é real e incontornável em margens aceitáveis;

•O objetivo da segurança do paciente é reduzir (ou eliminar se possível) esse risco para níveis mínimos, tendo em conta o conhecimento disponível;

•A avaliação e gestão do risco e a segurança do paciente são componente essenciais no desenvolvimento da política de qualidade das organizações de saúde.

A ocorrência de eventos adversos tem impacto/impacte em diferentes níveis:

•Econômico - aumento dos custos, variando na razão direta dos “danos” e da quantidade dos mesmo

•Clínico - os resultados (Outcomes) em saúde afastam-se do esperado, com consequências diretas na qualidade dos cuidados prestados.

•Social -Tema muito valorizado pela sociedade e tratado com sensacionalismo pela comunicação social. Podem contribuir para a perda de confiança nas organizações de saúde e seus profissionais por parte dos pacientes;

•Década de 50 e 60 já havia registros/registos de ocorrência de eventos adversos.

Barr, DP.Harzard of Modern Diagnosis and Therapy – The price we pay. JAMA, 1956;159:1178-81.

•Década de 70 as companhias de seguros americanas foram “assoberbadas” com queixas e pedidos de indenização/ indemnização.

•Alguns estudos estimavam custos na ordem dos 200 milhões de dólares associados ao internação/internamento “extra” e 400 milhões de dólares pagos em função de indenização/indemnização consequentes de eventos adversos.

•Dinamarca Setembro 2000 foi publicado “The Danish Adverse Event Study” baseado na análise de prontuários/processos clínicos - 9% eventos adversos com prolongamento de estadia hospitalar em média de 7 dias.

•Estudo piloto realizado em Portugal revelou que:

- 58,7% dos EA resultaram em prolongamento do período de internação/ internamento (em média esse prolongamento foi de 10,7 dias)

- Decorrente disso apurou um total de custos (por conta do prolongamento do período de internação/ internamento, de 470.380 euros (inferindo para a população do estudo dá valores na ordem de 1.290.310 €; 1.691.643 €.

- Acresce os custos indiretos (não produtividade do próprio e/ou familiares, etc..)

Em todos os países se multiplicam notícias de eventos adversos

- Inquérito apura aborto por engano de gêmeo saudável na AustráliaGrávida de gêmeos opta por abortar feto de 32 semanas com problema congênito, mas funcionários realizam o procedimento no bebê sadio.

- Auxiliar de enfermagem depõem sobre bebê que teria recebido leite na veia

- Erro em hospital causa paralisa britânica de 14 anosMenina foi operada para retirar pedra na vesícula e acabou paralisada da cintura para baixo

- Morte de aposentada que recebeu glicerina na veia em vez de soro é investigada

Adolescente de 12 anos morreu após ter vaselina injetada no lugar de soro

Um bebê de 16 dias teve a perna direita amputada após ter sofrido uma queimadura durante uma cirurgia

Correio da Manhã, 3 de Junho de 2008

Incêndio mata 89 pessoas em hospital na Índia

Seis diretores e gerentes do hospital foram presos, acusados de não terem ajudado os pacientes a deixar o prédio.

Segurança do paciente/doente

Isto é não novidade

Linha do Tempo

460 A.C. 1818 - 1865 1820 – 1910 1869 – 1940 1919-2000

Hipócrates Ignaz Florence Ernest Avedis

Semmelweis Nightingale Codman Donabedian

Linha do Tempo

Anos 70 Anos 80 Anos 90 Anos 90 Anos 2000

Variações Estudos sobre Revisões Diretrizes Clínicas Segurança do

na prática inadequação Sistemáticas Baseadas em Paciente/

médica procedimentos Evidências doente

médicos

Wennberg

Rand Cochrane

Corporation

“Medicine used to be simple, ineffective and relatively safe. Now it is complex, effective but potentially dangerous”

Sir Cyrill Chantler

Realidade internacional - denominador comum

•Vários estudos foram realizados para medir os EAs (incidência de EAs variou entre os 3,7% e 17%)

- O tema da segurança dos pacientes/doentes entrou no centro da agenda política da saúde em muitos países.

- Criadas agências especializadas (Australian Patient Safety Foundation; National Patient Safety Agency; Danish Society for Patient Safety).

•Implementação de sistemas nacionais de reporte/notificação voluntário.

Incidência e Negligência (estudos com foco médico legal)

California 1977 4,65 -

Nova York 1984 3,7 27,6%

Utah – Colorado 1992 2,932,6% (Utah)

27,4% (Colorado)

Estudos Incidência Negligência

Incidência e evitabilidade (estudo com foco em melhoria de qualidade)

Estudos (ano a que respeita a informação)

Incidência Evitabilidade

Austrália 1992 16,6 51%

Nova Zelândia 1998 11,2 46,1%

Inglaterra 1999-2000 10,8 48%

Canadá 2000 7,5 37%

Dinamarca 2001 16,0 40,4%

França 2002 14,5 27,7%

Incidência e evitabilidade (estudos com foco em melhoria de qualidade)

Estudos (ano a que respeita a informação)

Incidência Evitabilidade

Espanha 2005 9,3 42,8%

Suécia 2003 12,3 70%

Holanda 2004 5,7 40%

Brasil 2003 7,6 66,7%

Portugal 2009 11,1 53,2%

Tunísia 2010 10,0 60%

Resultados do estudo brasileiro

Tipo de lesão ou danoProporção de

pacientes com EA evitáveis (%)

Estimativa de pacientes com EA

evitáveisDano por atraso ou falha no diagnóstico e/ou tratamento

18,46 256

Complicações cirúrgicas 20,00 278

Complicações por punção venosa 7,69 107

Dano por medicamento 4,62 64Dano por queda 6,15 86

Infecção associada ao cuidado 24,62 342

Úlcera de pressão 18,46 256

Total 100,00 1389

Mendes W, Martins M, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment of adverse events in hospitals in Brazil. Int J Qual Health Care 2009; 22: 1-6.

Resultados do estudo português

- Incidência 11,1%

- Impacto/impacte clínico, económico e social

- EA associados a cirurgia; Quedas/úlceras de pressão; Infecção Associada ao Cuidado em Saúde; EAs relacionados com o medicamento;

- 53,2% preveníveis (perspetivar ganhos)

- Envolvimento do doente e seus familiares (área a dar atenção no futuro)

Sousa P, Uva AS, Serranheira F, Leite E, Nunes C. Segurança do doente: eventos adversos em hospitais portugueses: estudo piloto de incidência, impacte e evitabilidade. Editora Escola Nacional de Saúde Pública: Lisboa. ISBN 978-989-97342-0-3. Ano 2011

Como os serviços de saúde estão lidando com essa situação?

Em geral os serviços de saúde usam uma abordagem pessoal para

resolver as falhas ou erros

Busca-se identificar a existência de negligência,

desatenção, descuido, falta de conhecimento,

de experiência, desmotivação e depois punir.

Em função disso a tendência do profissional

que cometeu o erro é escondê-lo. É uma vergonha errar. É assim que os profissionais

de saúde foram formados nas suas faculdades

Consultem a obra de James Reason

Modelo do queijo suíço ( James Reason)

Falha 1Falha

2Falha 3

Falha x

Evento adverso

O modelo do queijo Suíço é um modelo explicativo que permite compreender a multifatorialidade subjacente à ocorrência de falhas (falhas essas que se não forem “corrigidas a tempo, podem causar dano no doente - Eventos Adversos

http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/Preamble.pdf

Existem muitas soluções para diminuir os eventos adversos. Exemplos das soluções, propostas da OMS

•Medicação com grafias e sons parecidos (Look Alike Sounds Alike);•Identificação do paciente;•Comunicação durante a transmissão do caso (handovers);•Procedimento correto e local do corpo correto; •Controle de soluções eletrolíticas concentradas;•Garantir a medicação correta em transições dos cuidados (handovers)•Evitar má conexão de tubos, cateteres e seringas; •Usar seringas descartáveis•Melhorar a higiene das mãos para prevenir infecção associada ao cuidado

• Medicação com grafias e/ou sons parecidos (ou embalagens semelhantes – LASA)

Lista de Medicamentos Potencialmente Perigosos Institute for Safe Medication Practices dos EUA www.ismp.org

• Controle de soluções eletrolíticas concentradas

Losec Lasix

Quelicin Keflin

Budedil Buferin

Tylenol Tylex

• Garantir a medicação correta em transições dos cuidados

Artigo de referência: Rogers G et al. Reconciling medications at admission: safer practice recommendations and implementation strategies. Joint Commission Journal on Quality and Safety, 2006. 32(1):37–50.

•Identificação do paciente

Artigo de referência: Wristbands for hospital inpatients improves safety. National Patient Safety Agency, Safer practice notice 11, 22 November 2005. www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1440_Safer_Patient_Identification_SPN.pdf

• Comunicação durante a transmissão do caso

• Procedimento correto e local do corpo correto

Artigo de referência: Safe handover: safe patients—guidance on clinical handover for clinicians and managers. Hospital at Night Risk Assessment Guide. London, National Patient Safety Agency, 2004 www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1037_Handover.pdf

Artigo de referência: Haynes A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. n engl j med 360;5 nejm.org january 29, 2009

Em hospitais acreditados pela Joint Commission. de 1995 a 2010, registaram-se 908 cirurgias no local errado, ou paciente/doente errado

• Evitar má conexão de tubos, cateteres e seringas;

Artigo de referência: Preventing misconnections of lines and cables. Health Devices, 2006, 35(3):81–95.

• Usar seringas descartáveisA mathematical model developed by the World Health Organization suggests that in developing and transitional countries in 2000, the reuse of injection devices accounted for an estimated 22 million new cases of HBV infection (about one third of the total), 2 million cases of HCV infection (about 40% of the total), and about a quarter-million cases of HIV infection (about 5% of the total) for the whole world

• Melhorar a higiene das mãos para prevenir infecção associada ao cuidado

http://www.who.int/gpsc/en/index.html

Um programa deve ter:

• Comitê de qualidade• Sistema de notificação de eventos sentinela• Cultura de segurança• Métodos de avaliação retrospectiva - ex: Root Cause Analysis.• Métodos de avaliação prospectiva - ex: Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)• Integração das ações da gestão de risco, comissão de análise de óbitos, da comissão de prontuários/processos clínicos, de comissão de farmácia e terapêutica e da comissão de infecção hospitalar• Diretrizes clínicas• Dose unitária de medicamentos e prescrição eletrônica, validação pelo farmacêutico• Programas de educação do paciente – Empowerment• Outras iniciativas

Não há mitigação de EAs sem um programa de qualidade no hospital

“We can only be sure to improve what we can actually measure.”

Lord Darzi

“Só se gere o que se conhece”

anónimo

Paulo SousaWalter Mendes

Vanessa RodriguesAna Luiza Pavão

Produção

RealizaçãoPROQUALIS

proqualis@icict.fiocruz.br