GCL 2.3, Eventos Adversos-20160307-095616.pdf

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[PROTOCOLO DE VIGILANCIA Y

NOTIFICACIÓN DE EVENTOS

ADVERSOS, EVENTOS CENTINELAS E

INCIDENTES ASOCIADOS A LA

ATENCIÓN]

2016

COD CM/ 013 Versión: N° 2 Característica: GCL 2.3

Aprobado por: Dirección Médica. Enero 2016

Elaborado por: Enfermera Encargada de Calidad. Enero 2016.

Próxima Revisión: 2019

Revisado por: Unidad de Calidad. Enero 2016.

Nº de Páginas: 16

[PROTOCOLO DE VIGILANCIA Y NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS, EVENTOS CENTINELAS E INCIDENTES ASOCIADOS A LA ATENCIÓN]

COD CM 013 Versión: Nº 2 Elaboración: 2016 Vigencia: 2019 Páginas: 2 de 16

CLÍNICA MAYOR

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ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN

2. OBJETIVOS

3. ALCANCE

4. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA

5. RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN

6. DEFINICIONES

7. DESARROLLO

8. DISTRIBUCIÓN

9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO

10. FLUJOGRAMA

11. ANEXOS



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1. INTRODUCCIÓN

Algunos de los eventos adversos y centinela ocurren en circunstancias en que existen medidas

de prevención que deberían haber estado instaladas. La existencia de medidas preventivas

conocidas hace que estos eventos tengan importancia para desencadenar acciones preventivas

en otros pacientes expuestos. Para efecto de este protocolo, se entenderá que toda vez que

ocurra un evento adverso o evento centinela que tenga medidas de prevención establecidas,

deben ser reportadas para su revisión y análisis local.

La seguridad del paciente es un componente fundamental de la atención de salud, constituye

una actividad compleja ya que se conjugan aspectos propios del sistema sanitario y acciones

humanas.

2. OBJETIVO

Mejorar la seguridad en la atención de salud de los pacientes a través de la vigilancia de los

eventos adversos.

Establecer planes de mejora tendientes a disminuir la recurrencia de eventos adversos y

centinela.

3. ALCANCE

Este protocolo aplica en todos los Servicios Clínicos y Unidades de Apoyo de Clínica Mayor.

4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA.

Protocolo de prevención de caídas. Clínica Mayor. 2015.

Normas sobre seguridad del paciente y calidad de la atención respecto de; Reporte de

Eventos Adversos y Eventos Centinela. Ministerio de Salud. 2012.

Procedimiento sistema de vigilancia de eventos centinelas, eventos adversos e

incidentes asociados a la atención en salud. Hospital Doctor Hernán Henríquez

Aravena. 2015.

http://www.supersalud.gob.cl



CLÍNICA MAYOR

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5. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN

Director Médico: Entregar los recursos necesarios para la implementación correcta

del siguiente protocolo y liderar una cultura de seguridad en la institución.

Todo funcionario que sea testigo de un incidente, evento adverso, evento

centinela o participe de él, en funciones permanentes o transitorias, independiente

de su calidad contractual, tiene la responsabilidad de conocer y cumplir el presente

procedimiento, notificar en el sistema establecido y reportar al jefe directo en caso de

evento centinela y eventos adversos de notificación obligatoria y de participar, si se

requiere, en el análisis del evento.

Supervisores y Jefes de las Unidades y Servicios: Son los responsables de estimular

la notificación, de facilitar la investigación, realizar las intervenciones iniciales,

colaborar con la búsqueda de las causas, participar en el análisis e implementar planes

de mejora y seguimiento del cumplimiento de éstos. Potenciar las estrategias

implementadas a nivel institucional y local para la prevención de eventos adversos y

centinela.

Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente: Es responsable de mantener la norma

vigente, el sistema de notificación operativo, recepcionar las notificaciones y tipificar

el evento según cumpla o no los criterios para incluir en el análisis, de consolidar y

resguardar los datos reportados para generar investigación de incidencia y/o

prevalencia, de realizar revisión de informes de los análisis de eventos, citar y

participar en las reuniones de análisis. Elaborar alertas de seguridad en relación a los

eventos analizados para resguardar la seguridad en la atención de los pacientes a nivel

Institucional.

6. DEFINICIONES.

Evento Adverso: Situación o acontecimiento inesperado, relacionado con la atención

sanitaria (acción u omisión) recibida por el paciente que tiene, o puede tener,

consecuencias negativas para el mismo (aumento de la hospitalización, lesiones

transitorias, discapacidad o muerte) y que no están relacionados con el curso natural

de la enfermedad.

Evento Centinela: Se entiende como un suceso inesperado que produce la muerte o

serias secuelas físicas o psicológicas, o el riesgo potencial de que esto ocurra.

Incidente: Es un suceso adverso, consecuencia de la atención sanitaria recibida, que

no llega a provocar daño al paciente.



CLÍNICA MAYOR

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Negligencia: Abandono, indolencia desprecio, incapacidad, impericia e ignorancia

profesional.

Seguridad del paciente: Área que enfatiza en el reporte, análisis y prevención de las

fallas de la atención en salud, que con frecuencia son causantes de eventos adversos.

Prácticas seguras: Conjunto de acciones que reducen el riesgo de eventos adversos

relacionados con la atención de salud.

Notificación: Reporte de datos sobre eventos adversos producidos en la atención de

salud, lo que permite tomar medidas eficaces relacionadas con la seguridad del

paciente.

Error: Es el que resulta de una equivocación en que no existe mala fe, ni se pone de

manifiesto una infracción o imprudencia.

Gestión de riesgo son aquellas iniciativas relacionadas con la prevención de errores

y que tienen impacto en forma directa en la aparición de daño.

Daño: Alteración estructural o funcional del organismo y/o cualquier efecto

perjudicial derivado de él. Los daños comprenden las enfermedades, lesiones,

sufrimientos, discapacidades y muerte, y pueden ser físicos, sociales o psicológicos.

7. DESARROLLO.

Procedimiento del sistema de vigilancia de eventos adversos Institucional.

El procedimiento se basa en un sistema de vigilancia pasivo (de notificación anónima

obligatoria y voluntaria), basado en la notificación por parte del funcionario que participa o

se percata del evento adverso o incidente ocurrido. (Ver anexo n°1)

7.1) Notificación obligatoria:

Dentro de este procedimiento se encuentran los eventos centinelas y los eventos adversos de

notificación obligatoria que ha definido la institución, de acuerdo a la realidad local y a las

normativas ministeriales. (Tabla n°1)

7.1.1) Vigilancia de eventos adversos centinelas:

La vigilancia de los eventos centinela se basa en el reporte obligatorio por parte del personal.

Para estimular su notificación, en cada entrega de turno médico y de enfermería se

incorporara el reporte de los eventos adversos que pudiesen haber acontecido durante su

turno.



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Toda vez que el personal de salud detecte un evento centinela, el involucrado lo comunicará

a la jefatura directa durante las 24 horas de pesquisado u ocurrido el evento e inmediatamente

a la Unidad de Calidad, a través del sistema de reporte y notificación vigente.

Si el caso fuese detectado a través de los sistemas alternativos (Gestión de observación, GRD,

Hallazgos de auditoría de fichas clínicas), la Unidad de calidad informará a la jefatura directa

para coordinar análisis y mejoras.

Definición de evento a vigilar:

Los eventos centinelas son aquellos incidentes relacionados con la seguridad del paciente,

graves, fácilmente prevenibles, que no ocurrirían si las medidas preventivas disponibles

hubiesen estado implementadas en los servicios clínicos.

Los eventos centinelas serán listados y revisados cada tres años para eliminación e

incorporación de alguno. Esta revisión será realizada por la Unidad de Calidad, en base a la

experiencia de los eventos adversos reportados, los pesquisados a través de la Unidad de

observaciones u a través de revisiones de ficha clínica por GRD u otros mecanismos diseñados

en el futuro.

En tabla n°1 se encuentra el listado de eventos adversos y centinelas de notificación obligatoria

definidos por la institución.

Del análisis y las mejoras:

En caso de un evento centinela, la Unidad de Calidad, confirmará inmediatamente la

información proporcionada para iniciar investigación y análisis.

7.1.2) Vigilancia de eventos adversos definidos:

La vigilancia de los eventos adversos definidos por la institución se basa en el reporte

obligatorio por parte del personal.

Para estimular su notificación, en cada entrega de turno médico y de enfermería se

incorporara el reporte de los eventos adversos que pudiesen haber acontecido durante

su turno.

Toda vez que el personal de salud detecte un evento adverso de notificación

obligatoria, el involucrado lo comunicara a la jefatura directa durante las 24 horas de

pesquisado u ocurrido el evento y a la Unidad de calidad a través del sistema de reporte

y notificación vigente.

Si el caso fuese detectado a través de los sistemas alternativos (UGO, GRD, Hallazgos

de auditoría de fichas clínicas), la Unidad de calidad informará a la jefatura directa

para coordinar análisis y mejoras.



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La Unidad de Calidad una vez recepcionada la notificación, realiza categorización

según nivel de daño al paciente.

Según la categorización del evento, se procederá a tabular la información para los

informes periódico o activar el análisis.

Definición de evento a vigilar:

Se entiende por evento adverso, situación o acontecimiento inesperado, relacionado con la

atención sanitaria (acción u omisión) recibida por el paciente que tiene, o puede tener,

consecuencias negativas para el mismo (aumento de la hospitalización, lesiones transitorias,

discapacidad o muerte) y que no están relacionados con el curso natural de la enfermedad.

Como institución se define vigilar estos eventos adversos de acuerdo a las normativas

ministeriales de eventos críticos y de acuerdo a realidad local.

En tabla n°1 de encuentra el listado de eventos adversos y centinelas de notificación obligatoria

definidos por la institución.


En caso de un evento adverso definido por la institución de notificación obligatoria, a la

Unidad de Calidad. Clasificará el daño en leve moderado o severo. Los eventos leves serán

consolidados en base de datos que proporcionar información a la institución para mejoras, los

eventos clasificados como moderados o severos se confirmará inmediatamente la información

proporcionada y se iniciara investigación y análisis.

Tabla n°1: Listado de eventos adversos y centinelas de notificación obligatoria definidos por la institución.

UNIDAD O SERVICIO EVENTOS ADVERSOS QUE SE VIGILAN

EVENTOS CENTINELA

URGENCIA Flebitis y extravasación en zona de infusión Muerte inesperada de paciente

Error de medicación Error en identificación de exámenes

Reacción adversa a medicamento Caída de paciente

ESTERILIZACIÓN Falta de CB en caja quirúrgica con implante usada en cirugía

Caja quirúrgica no estéril usada en cirugía

Material estéril caducado almacenado en servicios

Caja quirúrgica húmeda distribuida a servicio de pabellón

Caja quirúrgica incompleta distribuida a Servicio de Pabellón

SERVICIO MÉDICO QUIRÚRGICO (Pediatría, Cx. Infantil, Medicina, Cx. Adulto, Traumatología)

Error de medicación Caída de paciente

Desplazamiento o salida de catéteres, tubos endotraqueales, sondas u otros

UPP grados 3 y 4

Úlceras por presión grado 1 y 2 Evisceración post operatoria

Flebitis en zonas de infusión Desarrollo de Trombosis venosa pulmonar

Reacción Adversa a Medicamento Desarrollo Trombosis Venosa Periférica

Entrega errónea de documentos al alta Error en identificación de exámenes

UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO


UPP grado 1 y 2 UPP grado 3 y 4



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Desplazamiento, salida de catéter tubo endotraqueal, sonda u otros

Errores en identificación de exámenes

Flebitis en zonas de infusiones Reacción hemolítica aguda por incompatibilidad de grupo

Reacciones adversas a medicamentos Transfusión en paciente equivocado

Complicaciones en procedimientos invasivos

FARMACIA Error en identificación y almacenamiento de medicamentos

Error en identificación y almacenamiento de medicamentos de alto riesgo

Falla en cadena de frio de los fármacos que lo requieran

Despacho erróneo de medicamentos a otro servicio.

CENTRO MEDICO Error de medicación Fallecimiento de paciente en procedimiento ambulatorio.

Reacción adversa a medicamento Paro cardíaco de paciente en procedimiento ambulatorio.

Perdida de trazabilidad de biopsia.

Caída de paciente.

VACUNATORIO Error en administración de vacunas. Reacción anafiláctica vacunación.

Administración de vacuna con pérdida de cadena de frio.

Caída de paciente.

ENDOSCOPÍA Reacción Adversa Medicamento Caída de paciente

Error de medicación Perforación tubo digestivo durante procedimiento endoscópico

Depresión respiratoria de pacientes en EDA Fallecimiento de paciente en procedimiento endoscópico

Pérdida de dentadura durante procedimiento endoscópico

Pérdida de trazabilidad de Biopsia

Valor critico de biopsia no informado

PABELLÓN Y RECUPERACIÓN.

Desplazamiento o salidas de catéteres, tubos endotraqueales, sondas u otros

Cirugía en paciente equivocado

Error de medicación Cirugía del lado o sitio equivocado

Reacción adversa a medicamento Cuerpo extraño abandonado en sitio quirúrgico

Suspensión de cirugía asociada a material no estéril

Caída de paciente

Error en id de exámenes

Pérdida de trazabilidad de biopsias

Quemadura de paciente por electrobisturí

Muerte materna o de infante de término no anticipada

Extirpación no programa de un órgano

Asfixia neonatal

Paro cardíaco intraoperatorio

MATERNIDAD Error de medicación Muerte materna

RAM Alta de un menor a familia equivocada

Hematoma vaginal Evisceración post-operatoria

Flebitis en zonas de infusiones Desarrollo de trombosis venosa pulmonar

Desplazamiento o salidas de catéteres, tubos endotraqueales o sondas

Caída de pacientes Error en identificación de exámenes

NEONATOLOGÍA Error de medicación Hiperbilirrubinemia neonatal severa mayor a 30 mg/dl no tratada

Reacción Adversa a Medicamento Alta de Recién Nacido (RN) a familia equivocada

Desplazamiento o salida de catéteres, sondas u otros

Trauma al nacimiento

Error en administración de vacuna Error en identificación de recién nacido

Caída de paciente

Error en identificación de exámenes

Quemadura de RN en tratamiento de fototerapia

IMAGENOLOGÍA Extravasación De medio de contraste sin daño Error diagnóstico en informe de imágenes

Reacción adversa al medio de contraste Identificación errónea de imagen



CLÍNICA MAYOR

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Pérdida de hora por indicaciones erróneas para exámenes

Examen en paciente equivocado

Extravasación de medio de contraste con daño

Valor critico no notificado

Caída de paciente

Shock anafiláctico a medio de contraste

UNIDAD DE MEDICINA TRANSFUSIONAL Y ATENCION DONANTES

Flebitis en zonas de infusión Reacción hemolítica por incompatibilidad de grupo

Sobrecarga circulatoria Transfusión de paciente equivocado

Reacción adversa a transfusión

KINESIOLOGIA Desplazamiento, salida de catéter tubo endotraqueal, sonda u otros.

Caída de paciente

Quemaduras de pacientes por calor

7.2 Sistema de vigilancia de notificación voluntaria:

Procedimiento de vigilancia de eventos adversos de notificación voluntaria e

incidentes:

Este procedimiento se basa en el reporte voluntario de los eventos adversos o incidentes

pesquisados en la atención del usuario, pueden ser del orden administrativo o asistencial. Para

guiar la notificación existe una clasificación y se ha elaborado una tabla (tabla n°2)

Toda vez que el personal de salud detecte un evento adverso de notificación

voluntaria, durante las 24 horas de pesquisado u ocurrido el evento debe notificar a la

Unidad de calidad a través del sistema de notificación vigente.

Si el caso fuese detectado a través de los sistemas alternativos (Gestión de

observaciones, GRD, Hallazgos de auditoría de fichas clínicas), la Unidad de calidad

informará a la jefatura directa para coordinar análisis y mejoras.

La Unidad de calidad, una vez recepcionada la notificación del evento reportado

realiza la categorización del nivel de daño al paciente. (tabla n°3)

Según la categorización del evento, se procederá a tabular la información para los

informes periódicos o activar el análisis.

Definición de evento adverso e incidente a vigilar:

Se entiende por incidente a cualquier evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber

ocasionado un daño al paciente producto de la atención sanitaria y no derivado de su

enfermedad.

Se considera evento adverso a cualquier incidente que cause un daño (aumento de la

hospitalización, lesiones transitorias, discapacidad o muerte) a consecuencia de la atención

sanitaria y no producto de su enfermedad.



CLÍNICA MAYOR

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Tabla n°2: Con el sentido de poder guiar al personal en la notificación voluntaria de incidentes

o eventos adversos asociados a la atención, se describe una clasificación de estos.

Daño de tegumentos Quemaduras u otras lesiones accidentales de la piel

Registros Corresponde a todos aquellos eventos en los cuales el registro ( ficha clínica, epicrisis, protocolo operario, DAU, evaluación pre anestésica, consentimiento informado, entregas de turno escritas) no se han completado según procedimiento establecido

Fallo en la identificación Obedece a cualquier error en la identificación: no identificación, identificación incorrecta, rotulación inequívoca de muestras o exámenes de rayos, caratulas fichas, incorrecta identificación del equipo de salud, paciente o cirugía en tabla quirúrgica

Respuesta de emergencias vitales

Corresponde a evento del llamado al sistema de emergencia que no corresponden con la definición operacional de emergencia vital o en aquellos casos en los cuales no se da respuesta a la emergencia vital

Implementación de cuidados Aquellos casos en que existe problemas en la implementación de acciones de cuidado, tanto médicos como de enfermería, TOT mal fijado, paciente ingresa a pabellón sin consentimiento o evaluación pre anestésica, preparación peroperatoria incompleta o mal efectuada, paciente en ayunas recibe alimentación

Planificación de cuidados Aquellos eventos en los que hay ausencia o ruptura en la planificación: no solicitar material quirúrgico o estéril para la cirugía, paciente ingresa a operarse de cirugía laparoscópica y se opera de cirugía abierta Fallos en la lista de chequeo ( pausa de seguridad)

Equipos dispositivos Cualquier falla en los equipos y/o dispositivos de mala calidad o fatiga

Perdida de muestras Todas las muestras de pacientes que son extraviadas, no logrando concretar el estudio

Traslados Eventos relacionados con el transporte de pacientes, muestras, exámenes, documentación e información entregada

Otros Que no corresponden a ninguno de los anteriores


En caso de un evento adverso de notificación voluntaria, la Unidad de Calidad clasificará el

daño en leve moderado o severo. Los eventos leves serán consolidados en base de datos que

proporcionara información para mejoras, los eventos clasificados como moderados o severos

se confirmará inmediatamente la información proporcionada y se iniciara análisis.



CLÍNICA MAYOR

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Notificación Institucional: “Procedimiento de Reporte”

La notificación se debe realizar en el formulario de notificación de eventos adversos

de la institución (existente en formato digital en todos los computadores de los

servicios clínicos de la institución), en caso de notificación obligatoria se debe reportar

el evento al jefe directo para tomar acciones inmediatas de forma no punitiva que

resguarden la seguridad del paciente y se debe notificar inmediatamente a la Unidad

de Calidad a través de correo electrónico adjuntando formulario de notificación.

La identidad de quien reporta es anónima y debe ser realizada por el involucrado o el

que detecta un incidente, evento adverso o evento centinela, dentro de las 24 horas de

ocurrido el evento.

Junto con la notificación del evento, se solicita categorizar según la percepción del

daño al paciente (tabla n°3)

La Unidad de Calidad recepciona el evento, y lo clasificara de acuerdo a la gravedad,

según tabla n°3.

Tabla n°3: Clasificación de acuerdo a la gravedad del evento adverso: Escala de gravedad en

los eventos (Desarrollada por la asociación de Pensilvania para la gestión de riesgos en

Atención Sanitaria)

Nivel 1 Se produjo un evento, pero el paciente no sufrió ningún daño

Nivel 2 Se produjo un evento que dio lugar a la necesidad de evaluar el estado del paciente, pero no hubo cambios en los signos vitales del mismo, y no sufrió ningún daño

Nivel 3 Se produjo un evento que dio lugar a la necesidad de aplicar tratamiento o algún tipo de intervención, y se provocó un daño temporal

Nivel 4 Se produjo un evento que dio lugar a la hospitalización o prolongación de la hospitalización del paciente y se le causo un daño temporal

Nivel 5 se produjo un evento que causo un daño permanente en el paciente o que pudo haberle ocasionado la muerte

Nivel 6 Se produjo un evento que ocasiono la muerte del paciente

Referencia: Mejorando la seguridad del paciente en los hospitales: De las Ideas a la acción; Realizada por

Maite Vargas & Miguel Recio-2008 para la agencia de calidad del Sistema Nacional de Salud

Manejo de la información:

Toda vez que ocurra un evento adverso en el que se requiera una intervención en el

paciente, ya sea para evaluar el daño ocasionado o para corregirlo, se deberá informar

al paciente o su familiar. El responsable de la entrega de información debe ser el

médico tratante, debiendo asumir esta responsabilidad el médico de turno del servicio

de urgencia en horario inhábil, quien debe indicar realizar los exámenes de seguridad,



CLÍNICA MAYOR

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en caso pertinente (radiografía – scanner – resonancia nuclear magnética – ecografía

– etc) los que no pueden ser suspendidas por el médico tratante.

En aquellos casos en que deba entregar información de gran relevancia a la familia del

paciente que ha presentado un evento adverso grave, es el Director Médico del

establecimiento quién tiene atribuciones para gestionar la información personalmente

o en quién él delegue como su representante.

Los funcionarios en general deben abstenerse de entregar información parcial o total

del evento adverso ocurrido a personas externas a la institución sin designación e

instrucción exclusiva de la Dirección Médica.

Por ley de derechos y deberes de los pacientes, se prohíbe tomar fotografías de

pacientes, funcionarios e instalaciones cuando ocurra un evento adverso. (La

excepción a esto es; previa autorización del paciente dejando registro en ficha clínica)

La Unidad de Calidad debe mantener siempre informado al Director Médico de los

eventos adversos centinelas, moderados y graves para una adecuada gestión de la

información.

8. DISTRIBUCIÓN.

Servicios Clínicos y Unidades de Apoyo de Clínica Mayor, Dirección Médica y Unidad de

Calidad.

9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO.

Serán responsables de velar por el estricto cumplimiento del documento en cuestión

Supervisoras de Servicios Clínicos y Comité de Calidad de Clínica Mayor.

Unidad de Calidad será responsable de emitir informe con resultados obtenidos del análisis

de los eventos adversos a Dirección Médica, Servicios Clínicos y según corresponda a

Ministerio de Salud.

Será responsable de efectuar y proponer modificaciones al presente documento la Dirección

Médica y Unidad de Calidad.



CLÍNICA MAYOR

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Recepción en Unidad de Calidad (UC)

Verifica existencia EA o EC

SI NO Informe

Medidas prevención aplicadas

SI

¿Justificación

por

profesional

responsable?

NO

Revisión por

Unidad de Calidad

NO Informe

de UC

Informe de

UC

Se realiza

Intervenció

n

UC envía informe

al Director

Reporte de Evento Adverso o

Evento Centinela (EA o EC)

Reporte espontáneo Reporte entrega de

turno Reporte de UGO, GRD u

otro

10. FLUJOGRAMA

SI



CLÍNICA MAYOR

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11. ANEXOS.

Anexo n° 1: INFORME EVENTO ADVERSO (Entregado por el servicio y/o unidad)

Servicio

Supervisora

Fecha y Hora del Evento

Nombre de Paciente

Edad

Diagnostico

Médico Tratante

DETALLE Y ANÁLISIS DE LO OCURRIDO.

Circunstancias en que ocurrió el evento.

Factores causales.

Normativas existentes que no se cumplieron y justificaciones para el no cumplimiento de estas.

Medidas y acciones realizadas para certificar que la normativa se aplica satisfactoriamente en otros pacientes, y otros elementos que sea necesario mencionar para optimizar la seguridad de los pacientes.



CLÍNICA MAYOR

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Anexo n° 2: Formulario de Notificación de Eventos Adversos

FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN (Anverso)

DATOS DEL PACIENTE.

Servicio

Nombre del paciente

Rut del paciente

Edad Diagnóstico de Ingreso

Fecha Evento Hora Fecha Notificación

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO:

MEDIDAS TOMADAS AL MOMENTO DE LA OCURRENCIA DEL EVENTO ADVERSO.

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UNIDAD O SERVICIO EVENTOS ADVERSOS QUE SE VIGILAN EVENTOS CENTINELA URGENCIA Flebitis y extravasación en zona de infusión Muerte inesperada de paciente

Error de medicación Error en identificación de exámenes

Reacción adversa a medicamento Caída de paciente

ESTERILIZACIÓN Falta de CB en caja quirúrgica con implante usada en cirugía

Caja quirúrgica no estéril usada en cirugía

Material estéril caducado almacenado en servicios

Caja quirúrgica húmeda distribuida a servicio de pabellón

Caja quirúrgica incompleta distribuida a Servicio de Pabellón

SERVICIO MÉDICO QUIRÚRGICO (Pediatría, Cx. Infantil, Medicina, Cx. Adulto, Traumatología)


Desplazamiento o salida de catéteres, tubos endotraqueales, sondas u otros

UPP grados 3 y 4

Úlceras por presión grado 1 y 2 Evisceración post operatoria

Flebitis en zonas de infusión Desarrollo de Trombosis venosa pulmonar

Reacción Adversa a Medicamento Desarrollo Trombosis Venosa Periférica

Entrega errónea de documentos al alta Error en identificación de exámenes

UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO


UPP grado 1 y 2 UPP grado 3 y 4

Desplazamiento, salida de catéter tubo endotraqueal, sonda u otros

Errores en identificación de exámenes

Flebitis en zonas de infusiones Reacción hemolítica aguda por incompatibilidad de grupo

Reacciones adversas a medicamentos Transfusión en paciente equivocado

Complicaciones en procedimientos invasivos

FARMACIA Error en identificación y almacenamiento de medicamentos

Error en identificación y almacenamiento de medicamentos de alto riesgo

Falla en cadena de frio de los fármacos que lo requieran

Despacho erróneo de medicamentos a otro servicio.

CENTRO MEDICO Error de medicación Fallecimiento de paciente en procedimiento ambulatorio.

Reacción adversa a medicamento Paro cardíaco de paciente en procedimiento ambulatorio.

Perdida de trazabilidad de biopsia.

Caída de paciente.

VACUNATORIO Error en administración de vacunas. Reacción anafiláctica vacunación.

Administración de vacuna con pérdida de cadena de frio. Caída de paciente.

ENDOSCOPÍA Reacción Adversa Medicamento Caída de paciente

Error de medicación Perforación tubo digestivo durante procedimiento endoscópico

Depresión respiratoria de pacientes en EDA Fallecimiento de paciente en procedimiento endoscópico

Pérdida dentadura durante procedimiento endoscópico Pérdida de trazabilidad de Biopsia

Valor critico de biopsia no informado

PABELLÓN Y RECUPERACIÓN.

Desplazamiento o salidas de catéteres, tubos endotraqueales, sondas u otros

Cirugía en paciente equivocado

Error de medicación Cirugía del lado o sitio equivocado

Reacción adversa a medicamento Cuerpo extraño abandonado en sitio quirúrgico

Suspensión de cirugía asociada a material no estéril Caída de paciente

Error en id de exámenes

Pérdida de trazabilidad de biopsias

Quemadura de paciente por electrobisturí

Muerte materna o de infante de término no anticipada

Extirpación no programa de un órgano

Asfixia neonatal

Paro cardíaco intraoperatorio

MATERNIDAD Error de medicación Muerte materna

RAM Alta de un menor a familia equivocada

Hematoma vaginal Evisceración post-operatoria

Flebitis en zonas de infusiones Desarrollo de trombosis venosa pulmonar

Desplazamiento o salidas de catéteres, tubos endotraqueales o sondas

Caída de pacientes Error en identificación de exámenes

NEONATOLOGÍA Error de medicación Hiperbilirrubinemia neonatal severa mayor a 30 mg/dl no tratada

Reacción Adversa a Medicamento Alta de Recién Nacido a familia equivocada

Desplazamiento o salida de catéteres, sondas u otros Trauma al nacimiento

Error en administración de vacuna Error en identificación de recién nacido

Caída de paciente

Error en identificación de exámenes

Quemadura de RN en tratamiento de fototerapia

IMAGENOLOGÍA Extravasación De medio de contraste sin daño Error diagnóstico en informe de imágenes

Reacción adversa al medio de contraste Identificación errónea de imagen

Pérdida de hora por indicaciones erróneas para exámenes Examen en paciente equivocado

Extravasación de medio de contraste con daño

Valor critico no notificado

Caída de paciente

Shock anafiláctico a medio de contraste

UNIDAD DE MEDICINA TRANSFUSIONAL Y ATENCION DONANTES

Flebitis en zonas de infusión Reacción hemolítica por incompatibilidad de grupo

Sobrecarga circulatoria Transfusión de paciente equivocado

Reacción adversa a transfusión

KINESIOLOGIA Desplazamiento, salida de catéter tubo endotraqueal, sonda u otros.

Caída de paciente Quemaduras de pacientes por calor



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