Prevencion de Eventos adversos asociados a … Clinica (GCL)/GCL-2/2.1... · realizado en el...

Código: DOC – SDGC 5 GCL 2.1 M – Diciembre 2010 Edición: 2

Fecha: Noviembre 2009

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Centro de Responsabilidad

Gestión de Pabellón

SERVICIO DE SALUD OCCIDENTE

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS-CDT

Prevención de Eventos adversos

asociados a Procedimientos Quirúrgicos Vigencia: Diciembre 2013



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3. Responsabilidades:

Responsables Actividad Enfermera o Matrona de la unidad de origen

• Pauta chequeo pre operatoria.

Enfermeras de Pabellón Central, Hemodinamia.

Matronas Pabellón Maternidad. TPM en Unidad Cirugía Ambulatoria (UCA).

• Aplicación lista de chequeo pre-quirúrgica.

Primer Cirujano.

• Aplicación Pausa de Seguridad Intra-operatoria.

Primer cirujano, enfermera, matrona,

arsenalera y pabellonera.

• Prevención cuerpo extraño.

Medico.

• Consentimiento informado.

Enfermeras o matronas a cargo del paciente de las unidades de hospitalización.

• Traslado según protocolo pre-operatorio.

4. Definiciones: 4.1 Cuerpo extraño: Cualquier material quirúrgico que quede después de realizada una intervención quirúrgica dentro del paciente. 4.2 Paciente de urgencia con riesgo vital: Se consideraran todos aquellos pacientes en que la intervención quirúrgica es de vida o muerte como penetrado cardiaco. 4.3 Hoja de Recuento: Hoja de registro con conteo inicial y final utilizada en diferentes etapas del acto operatorio que incluye al menos conteo de compresas, agujas e instrumental. 5. Desarrollo:

Estas medidas se consideran desde el ingreso del paciente al recinto hospitalario. En pabellón las consideraremos como, requisitos de ingreso al pabellón, pre-operatoria, en pabellón propiamente tal y en recuperación o post-operatoria inmediata.



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5.1 Medidas de prevención Etapa pre-operatoria en las unidades clínicas quirúrgicas y/o de especialidades:

Requisitos Observaciones

Chequeo de Ayunas según tipo de cirugía. Exceptuando paciente de urgencia con riesgo vital.

Chequeo de Brazalete de identificación completo.

Exceptuando paciente de urgencia con riesgo vital.

Chequeo de Exámenes preoperatorios completos según protocolo.

Exceptuando paciente de urgencia con riesgo vital.

Marcación del lado operatorio (en el sitio quirúrgico), en caso de existir bilateralidad.

Marcado con lápiz indeleble ,de preferencia color negro ,marcado como DER o IZQ según corresponda.

Registro de Evaluación pre-anestésica según protocolo.

Registro en la hoja de Anestesia.

Proceso de consentimiento informado realizado en el formato institucional.

Hoja de registro pre-operatorio completo por enfermeras de unidades quirúrgicas.

5.2 Medidas de prevención en las unidades de Pabellones: 5.2.1 Lista de chequeo pre-quirúrgico:

Esta se realizará en la Hoja de Enfermería al momento del ingreso a Pabellón sean pacientes de cirugía electivas, programados o de urgencia, ya sea con anestesia general o local, hospitalizados o ambulatorios. Debe ser realizado por Enfermera o Matrona en formulario ad-hoc. Contendrá al menos los siguientes parámetros: • Consentimiento informado:

- Se verificara la presencia de consentimiento informado firmado completo según protocolo y consultara al paciente si tiene conocimiento de esto.

• Identificación de paciente:

- Se verificará la identificación del paciente (revisando ficha exámenes y preguntando en voz alta ¿Cual es su nombre? y chequear con la identificación en el brazalete del paciente).

- Esto quedará registrado en la hoja de ingreso.



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• Marcación lado operatorio: - Al momento de registrar el diagnóstico pre-operatorio se procederá a verificar la

marcación del lado de la intervención quirúrgica, cuando exista bilateralidad, en caso que no este, se procederá a realizar la marcación con lápiz indeleble como “DER” para el caso del lado derecho o “IZQ” para los casos de cirugía lado izquierdo

- Se recomienda que este procedimiento sea realizado en conjunto con el paciente (si es que se encuentra en condiciones de aportar información), o con algún familiar presente o en su defecto con el Cirujano que realizará la Intervención, quedando registrado en la hoja de ingreso del paciente.

• Tipo de cirugía:

- Se confirmara verbalmente el sitio y tipo de cirugía con el paciente con pregunta no inducida Ej.: ¿De que lo operan? ¿De donde lo operan?

• Examen físico:

- Se revisará al paciente tanto físicamente como su orientación tempero espacial, consignando todos los datos en la Hoja de Registro .También, existe el ítem “insumo especial”, donde se debe registrar claramente el dispositivo que trae el paciente.

• Exámenes preoperatorios:

- Se revisará la presencia de exámenes y EKG, si corresponde. Además de la clasificación de Grupo Sanguíneo.

5.2.2 Registro preoperatorio: • Se revisará la hoja de preparación pre-operatoria proveniente de la unidad de origen

del paciente, buscando datos importantes como, medicamentos administrados, resultados de Hemoglucotest, controles de presión arterial, horas de ayuna y otros eventos importantes.

• Antecedentes de importancia: Se verificara , registrara y confirmara con el paciente los antecedentes de Alergias , antecedentes Mórbidos, Quirúrgicos y tratamiento farmacológico habitual

5.3 Etapa intraoperatoria: 5.3.1Pausa Quirúrgica: • Primer cirujano dirige y establece el momento en que se inicia la aplicación de la

pausa. • Informa a equipo quirúrgico que se dará inicio a la “Pausa de Seguridad”.



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• Solicita a un asistente (técnico paramédico o profesional) que realice corrobore y registre las respuestas de la pausa.

• Primer cirujano pregunta en voz alta a equipo quirúrgico las siguientes preguntas: - ¿El nombre del paciente es? - ¿La intervención quirúrgica es? - ¿El lado quirúrgico es? (en caso de bilateridad) - ¿La profilaxis antibiótica fue realizada? - ¿La profilaxis de enfermedad tromboembólica fue realizada? (presencia de medias

antiembólicas).

5.3.2 Hoja de Recuento:

A todo paciente que sea intervenido se le debe realizar una hoja de recuento , esta hoja debe contener nombre completo del paciente fecha, número de ficha, RUT, Diagnóstico, Intervención Quirúrgica, Cirujano, Anestesista, Arsenalera, Pabellonera. Se registrarán los recuentos de:

• Gasas y Compresas: Cada vez que se ocupen se realizara un recuento en el cual se

registrará: Hora, tiempo quirúrgico, gasa o compresas en la mesa, gasas o compresas afuera, total de gasas o compresas, nombre de Pabellonera. Al término de la intervención se realizará el recuento total.

• Agujas: Para el recuento de agujas se registrarán las suturas con agujas utilizadas y el

número de agujas que al final de la cirugía estén en la mesa de la arsenalera. Se avisará al Cirujano cuando una sutura se le devuelva a la Arsenalera sin la aguja respectiva.

• Instrumental: Para el recuento de instrumental se realizara un conteo al inicio y

término del procedimiento quirúrgico quedando anotado el Nº de pinzas. Se registrara este procedimiento.

• Conformidades/No conformidades: La arsenalera confirmara verbalmente al equipo

quirúrgico su conformidad con el conteo de gasas ,agujas y/o instrumental . En caso de no conformidad, se avisara al equipo y a la Enfermera del Sector para que se realicen los recuentos necesarios hasta que el recuento salga conforme. Si así no sucediera se realizara una fluoroscopia para ver la existencia de algún cuerpo extraño dentro del paciente.

• Observaciones: Se registrara cualquier comentario acerca de los recuentos

realizados. • Firma responsables: Será firmada por la Arsenalera, Pabellonera y Enfermera del

Sector.



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• Incidentes: En caso de recuento inconforme se debe realizar la hoja de incidente respectiva y seguir protocolo institucional.

5.3.3 Chequeo de material estéril: • Todo material que haya sido procesado por la Central de Esterilización del Hospital

San Juan de Dios será chequeado en pabellón (además de los insumos que viene ya esterilizados).

• Se revisará que la envoltura externa se encuentre indemne, con su fecha de vencimiento vigente, y sus controles químicos virados adecuadamente.

• En cada pabellón deberá existir un cuaderno en el cual se registrarán los siguientes datos: Fecha, nombre del paciente, intervención quirúrgica, Cirujano, Arsenalera y Pabellonera. En este cuaderno y debajo de estos datos se procederán a pegar los controles químicos de los materiales utilizados, tanto externos como internos.

• Los controles químicos internos serán revisados una vez que se haya abierto el material a utilizar, una vez armada la mesa a cada material se le revisará el control interno desde afuera, (por la Arsenalera) para evitar contaminación de la mesa quirúrgica.

• Cada vez que exista una duda acerca del viraje del los controles químicos tanto interno como externo, se debe avisar a la Enfermera para solicitar su autorización o rechazo del material.

5.3.4 Chequeo Muestras Anatomo-Patológicas:

Pabellonera realizara confirmación en voz alta de nombre del paciente y descripción de la muestra patológica obtenida al momento previo a rotulación. 5.4 Etapa pos-operatoria : Detección oportuna de errores quirúrgicos en Recuperación: 5.4.1 Unidad de Pabellón Central y Pabellón Maternidad:

Todo paciente a la salida de la Unidad de Pabellón Central y Pabellón Maternidad deberá contar con los siguientes registros en forma completa: • Ficha Clínica Completa. • Insumos y dispositivos completos. • Protocolo operatorio completo. • Hoja de anestesia con los datos e incidentes mas relevantes durante el procedimiento. • Hoja de recuento. • Hoja de entrega de Recuperación. • Brazalete de Identificación completo. • La entrega del paciente a los Servicios quirúrgicos será realizada por la Enfermera

asignada a la Sala de Recuperación, vía telefónica a la Enfermera del Servicio de



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destino del paciente. En el caso de pacientes de Recuperación de Maternidad serán entregadas por Matronas personalmente.

• La responsabilidad de los cuidados al paciente serán de la unidad de Recuperación hasta la entrega por auxiliar de servicio a personal de unidad de cuidados postoperatorios.

5.4.2 Unidad Cirugía Ambulatoria:

Todo paciente a la salida de la Unidad Cirugía Ambulatoria deberá contar con los siguientes registros en forma completa:

• Epicrisis de Enfermería u Hoja de Traslado

5.4.3 Unidad de Hemodinamia:

Todo paciente a la salida de la Unidad de Hemodinamia deberá contar con los siguientes registros en forma completa: • Epicrisis de Enfermería o Hoja de traslado. 6. Flujograma: N/A. 7. Indicadores:

“Indicador global”

% de pacientes operados con Lista Chequeo prequirúrgica realizada.

Formula

Nº de pactes operados en que se aplico pauta de chequeo según protocolo X100 Nº total de pacientes intervenidos en el periodo.

Umbral de cumplimiento

Excelente: 95 a 100 % Aceptable: 90 a 94 % Critico : Menor a 93%

Evaluación Mensual



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Indicador

% pacientes operados con registro de consentimiento informado según protocolo.

Formula

Nº pacientes con registro de proceso de C.I. según protocolo X 100

Nº de intervenciones en el periodo.

Umbral de

cumplimiento

Excelente: 98 a 100 % Aceptable: 90 a 97 % Critico : Menor a 89%

Evaluación Mensual

Nombre

% de pacientes operados con identificación según protocolo.

Formula Nº de pacientes ingresados con identificación según protocolo X 100

Nº total de intervenciones en el periodo. Umbral de

cumplimiento Excelente: 100 % Aceptable: 95 a 99 % Critico : Menor a 94%

Evaluación Mensual

Indicador

% de pacientes operados con hoja de recuento realizada según protocolo

Formula

Nº de hojas de recuento según protocolo X 100

Nº total de intervenciones en el periodo.

Umbral de cumplimiento

Excelente: 100 % Aceptable: 95 a 99 % Critico : Menor a 94%

Evaluación Mensual

Indicador

% de pacientes operados (cirugías con lateralidad) con marcación de lado operatorio según protocolo.

Formula

Nº de pacientes con marcación de lado operatorio en caso de bilateralidad X 100

Nº total de intervenciones con bilateralidad en el periodo Umbral de

cumplimiento Excelente: 95 a 100 % Aceptable: 90 a 94 % Critico : Menor a 93%

Evaluación Mensual



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Indicador

% cumplimiento de Chequeo material estéril

Formula

Nº de cirugías con chequeo de material según protocolo X 100

Nº total de intervenciones en el periodo. Umbral de

cumplimiento Excelente: 100 % Aceptable: 95 a 99 % Critico : menor a 94%

Evaluación Mensual 8. Distribución del documento: 8.1 Pabellón central 8.2 Pabellón de Maternidad. 8.3 Unidad de Cirugía Ambulatoria (UCA). 8.4 Hemodinamia 8.5 Dirección medica. 8.6 Unidad de Calidad y seguridad del paciente. 9. Referencias bibliográficas: 9.1 Revisión de estrategias efectivas para la seguridad de la atención del paciente,

Unidad de evaluación de tecnologías Sanitarias, Subsecretaria de redes asistenciales, Minsal.

9.2 Implementation Manual who surgical Safety Check list, World Health Organization. 9.3 A Surgical safety Check List to reduce morbidity and mortality in a global population,

Alex B. Haynes. M.D., Thomas G. Weiser M.D., and Col. 10. Anexos: 10.1 Chequeo quirúrgico Pabellón Central y Maternidad. 10.2 Chequeo quirúrgico Pabellón Ambulatorio. 10.3 Chequeo quirúrgico Pabellón Hemodinamia.



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Anexo 1 : Chequeo quirúrgico Pabellón Central y Maternidad.



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Anexo 2: Chequeo quirúrgico Pabellón ambulatorio.



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Anexo 3 : Ingreso de paciente a Pabellón de Hemodinamia.

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