INSTITUTO NACIONAL DEREHABILITACINCdigo:Fecha:Ago. 12PRORA!APARA EL CONTROL "SEUI!IENTO DE E#ENTOSAD#ERSOS$ CENTINELA "CUASIFALLASRe%. &&Ho'a:1de 1(PROGRAMA PARA EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DE EVENTOS ADVERSOS, CENTINELA Y CUASIFALLASElabor:Revis:Autoriz:Puesto Subdireccin de Enfermera Comit de Calidad Director GeneralFirmaINSTITUTO NACIONAL DEREHABILITACINCdigo:Fecha:Ago. 12PRORA!A PARA EL CONTROL "SEUI!IENTO DE E#ENTOSAD#ERSOS$ CENTINELA "CUASIFALLASRe%. &&Ho'a: 2 de 1(NDICEntroduccin!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#ustificacin!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!$Definiciones %&erativas''''''''''''''''''''''!!!(%b)etivos!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!*+etas!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!,Pro&sito!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!,Res&onsable de la E)ecucin!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!,Sistemas de -i.ilancia!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!,Polticas'''''''''''''''''''''''''''''!/0Funciones del Comit!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/0Alcance!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!//Procedimiento de notificacin!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/"+etodolo.a &ara el An1lisis!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/"ndicador 2o! /''''''''''!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/$ndicador 2o! 3''''''''''!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/(ndicador 2o! "''''''''''!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/4Glosario!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/*INSTITUTO NACIONAL DEREHABILITACINCdigo:Fecha:Ago. 12PRORA!A PARA EL CONTROL "SEUI!IENTO DE E#ENTOSAD#ERSOS$ CENTINELA "CUASIFALLASRe%. &&Ho'a: ) de 1(INTRODUCCINEl nstituto 2acional de Re5abilitacin considera la calidad 6 se.uridad del &aciente comouna &rioridad7 sin embar.o7 reconoce el 5ec5o de 8ue las intervenciones mdicas &ueden&roducir da9os7 beneficios6ries.os: nin.unaintervencinensaludoenfermedadesinocua &or lo 8ue la se.uridad de los &acientes es de inters creciente7cada vez m1scom&le)a 6 &uede .enerar el ries.o de 8ue se &resenten eventos adversos &or fallas decalidadenlaestructura6;olos&rocesosincidiendoenformasi.nificativaenlacar.amundial de enfermedad 6 muerte de los usuarios del servicio! Cabese9alar 8uealosresultadosdirectosenlaasistenciase&uedensumarre&ercusiones econmicas &or las infecciones intra5os&italarias7 5os&italizaciones&rolon.adas 6 demandas7 as como la afectacin 8ue &uede ser fsica 6 &sicol.ica en los&acientes 6 su familia: )unto con la &rdida de in.resos7 disca&acidades 6 .astos mdicos8ue re&resentan un costo anual elevado!Este &ro.rama de vi.ilancia se crea con el ob)eto de a&o6ar 6 &romover la misin7visin 6 valores de una or.anizacin7 con el inter !"eto en l# $e%or# contin"# &e l#e'"ri&&e to&olo""#rio! Dic5o &lan define las &rioridades dese.uridadinstitucional 6 establece los mecanismos &ara res&onder con eficacia7 6 de forma&roactiva6reactiva7 alos &roblemas dese.uridaddelos &acientes reduciendolosries.os7 errores 6 otros acontecimientos adversos!INSTITUTO NACIONAL DEREHABILITACINCdigo:Fecha:Ago. 12PRORA!A PARA EL CONTROL "SEUI!IENTO DE E#ENTOSAD#ERSOS$ CENTINELA "CUASIFALLASRe%. &&Ho'a: * de 1((USTIFICACINEs necesario &romover la Se.uridad del Paciente 6 la Gestin de Ries.os como uno delos&rinci&iosfundamentalesdenuestrosistemainstitucional conel findereducir elna&resenteestrate.iaconsisteenlaim&lementacindeun&rocedimientodere&ortescomo&artedeunsistema8ue&ermitalarevisin6an1lisisdecuasi fallas7eventos adversos 6 eventos centinela 8ue ocurran en el nstituto7 as como la a&licacinde medidas de &revencin7 6 en el caso 8ue las medidas no 5a6an estado en &r1ctica7 sedeber1.enerar un&landeaccinconel findease.urar sucum&limientoenotros&acientes 8ue corres&onda!INSTITUTO NACIONAL DEREHABILITACINCdigo:Fecha:Ago. 12PRORA!A PARA EL CONTROL "SEUI!IENTO DE E#ENTOSAD#ERSOS$ CENTINELA "CUASIFALLASRe%. &&Ho'a: + de 1(DEFINICIONES OPERATIVASE)ento A&)eroEslalesinocom&licacininvoluntaria8ueocurredurantelaatencinensaluddel&aciente con enfermedad 6 secuela disca&acitante del a&arato locomotor7 cardio?res&iratoriodelaaudicin7 voz7 len.ua)e7 oftalmol.icas7 6detodoti&odelesionesde&ortivas7 delaatencin al 8uemado6 8uesonm1s atribuibles asta8uealaenfermedad sub6acente 6 8ue &ueden conducirle a la muerte7 inca&acidad o al deterioroen el estado de salud del &aciente7 a la demora del alta7 a la &rolon.acin del tiem&o deestancia de 5os&italizacin 6 al incremento de los costos!E)ento A&)ero Pre)eni*leResultado no deseado7 causado de forma no intencional7 8ue se 5abra evitado mediantelaadecuadautilizacindelosest1ndaresdel cuidadoasistencial dis&onibles! E)em&lo:aatencindecadaeventodeber1tenerse.uimiento6control delame)oracontinua &or &arte del Comit de Calidad!FUNCIONES DEL COMIT1 DE CALIDAD1. Analizar las informaciones sobre eventos adversos7 centinela7 6 cuasifallas!2. Analizar la informacin obtenida &or diferentes fuentes de informacin: re.istros deconsulta 6 e.resos7 notificacin de &resunto eventos adversos7 infeccionesintra5os&italarias7 inclu6endo el an1lisis de los factores de ries.o7 &ara &ro&oneracciones correctivas7 &reventivas 6 &lanes de me)ora6 socializar &osteriormenteeste traba)o al cliente interno7 &ara involucrarlo 6 com&rometerlo con la se.uridadde la atencin de los usuarios!"! Gestionar el /00E de los eventos adversos 6 definir si el evento adverso 8ue seanaliza es &revenible o no!INSTITUTO NACIONAL DEREHABILITACINCdigo:Fecha:Ago. 12PRORA!A PARA EL CONTROL "SEUI!IENTO DE E#ENTOSAD#ERSOS$ CENTINELA "CUASIFALLASRe%. &&Ho'a: 1& de 1($! Realizar reunindel Comit&eridicamente! Encasodetratarsedeuneventoadverso centinela7 la reunin deber1 ser inmediata o en las si.uientes D3 5rs!5. ncentivar la notificacin del evento adverso7 evento centinela 6 cuasifalla de)andoclaridad 8ue esta tarea no es &unitiva!6. +edir la efectividad del Comit a travs del se.uimiento a los indicadores&ro&uestos!ALCANCE0>avi.ilancia deeventos centinela7 adversos 6 cuasifallas serealizar1 tantoenlosservicios clnicos7 8uir $#r;o &e 5??53N8AControl &e C#$*io Re)ii.n Decri!ci.n &el c#$*io Fec7#?? Alt# en el Site$# &e Geti.n &e C#li& A'oto 5?45