ESCAROTOMA Y TERAPIAS DESCOMPRESIVA EN QUEMADURAS

Tratamiento de quemaduras de mdicos experimentados reconocen la necesidad para escarotoma y terapias descompresiva. El

proceso de quemado causa el tegumento a ser rgida, y los tejidos subyacentes pueden hincharse durante el proceso de

reanimacin con lquidos. Repasamos la literatura que apoya a la prctica clnica actual de terapias descompresiva despus de

quemaduras. (J Burn Care Res 2009; 30:759 768)

RECOMENDACIONES

Estndares

Esta es una actualizacin de la excelente revista

publicada por Saffle en 2001. Desde ese momento, las

indicaciones para escarotoma no han cambiado

sustancialmente; Pero hay una mayor comprensin del

papel ms amplio de terapias descompresiva en cuidado

de quemaduras, que estn incluidas. Ms

recientemente, escarotoma ha sido clasificada como

parte de una clase ms grande de descompresiva

terapias incluyendo fasciotomies, nervio lanzamientos,

lanzamientos orbitales y laparotomies descompresiva.

Hay datos suficientes para apoyar un estndar de

tratamiento para las terapias descompresiva y

escharotomies.

Directrices

Cada pauta ser seguido por el grado de recomendacin

segn lo descrito por el centro de Oxford para la

medicina basada en evidencia (http://www.cebm.net/)

(tabla 1).

1. Las extremidades o el tronco anterior

circunferencial o cerca de quemaduras

circunferenciales puede desarrollar isquemia de

compartimiento creciente presiones causadas

por la reanimacin con lquidos dentro de una

escara nondistensible. Escharotomies se realizan

como una incisin en la piel liberando

permitiendo que los tejidos subcutneos ser

descomprimido. Grado de recomendacin-B.

2. Ausencia de pulsos Doppler es una indicacin

para escarotoma. La presencia de pulsos

Doppler no indica necesariamente la perfusin

adecuada. Grado de recomendacin-B.

3. Las presiones del compartimiento pueden ser

medidas y escarotoma debe ser realizada por

presiones 40mmHg y considerado por los 25 mm

Hg. grado de recomendacin-B.

4. Se realizan incisiones escarotoma en forma

longitudinal a travs de la piel quemada,

evitando las estructuras neurovasculares

subyacentes. Si no se obtiene la recuperacin

del flujo de sangre en las extremidades, se

realizan incisiones longitudinales opuestas

adicionales. Escharotomies de dgitos y cuello

sigue siendo polmico. Grado de

recomendacin-B.

5. Quema en conjuncin con otros traumatismos

tales como elctrica o aplastar las lesiones,

pueden requerir otras terapias descompresiva

como fasciotomies o nervio comunicados. Es

inusual para una quemadura termal que

requieren un fasciotomy. Grado de

recomendacin - B.

6. Escharotomies del pecho puede ayudar a aliviar

disfunciones respiratorias y hemodinmicas.

Grado de recomendacin-B.

7. Hipertensin intrabdominal puede causar

sndrome compartimental abdominal (ACS), en

presencia de escaras abdominal o como

resultado de la reanimacin de gran volumen en

la ausencia de quemadura abdominal

importante. Puede considerarse la

descompresin con un catter de

descompresin intrabdominal o laparotoma

descompresiva. Grado de recomendacin C.

8. Medicin de la presin intraocular debe ocurrir

para las quemaduras en la regin del ojo o en la

presencia de edema aumento de reanimacin

con lquidos y descompresiva terapias

incluyendo un canthotomy lateral pueden que

deba realizarse. Grado de recomendacin C.

Opciones

1. Consulta o traslado a un centro especializado en

quemaduras se recomienda si se sospecha que

la necesidad de escarotoma.

2. Idealmente, el personal mdico que est

entrenado y acreditado debe realizar

escharotomies. Para evitar lesiones,

conocimiento de la anatoma de las estructuras

subyacentes como tendones, nervios y vasos

sanguneos es esencial.

3. Aunque no invasivos mtodos objetivos de

evaluacin de sangre distal el flujo en una

extremidad como oximetra de pulso y sondas

de Doppler pueden ser tiles en el seguimiento

de las extremidades, estos dispositivos de

medicin objetiva pueden no totalmente

descarta presiones compartimiento elevado.

4. Escharotomies profilctica puede estar

justificado en evidentes lesiones

circunferenciales de espesor total.

5. Compromiso hemodinmico debe considerarse

para torcico o abdominal escarotoma o

quemar a pacientes con pulmonar.

6. Terapias descompresiva deben considerarse por

signos y sntomas de compresin del nervio,

incluyendo prdida de la sensibilidad, prdida de

la funcin motora o parestesias.

7. Si se ha realizado una adecuada escarotoma

abdominal y el paciente tiene sntomas de ACS,

tales como disminucin de la diuresis,

inestabilidad hemodinmica y dificultad con la

ventilacin, medicin de presiones

intrabdominales puede estar indicado. Para las

mediciones 25mmHg, debe considerarse una

laparotoma descompresiva o colocacin de un

catter de extraccin lquido intraabdominal.

RESUMEN

Propsito

El propsito de esta pauta es examinar la prctica clnica

actual de identificar signos de isquemia

compartimentacin de compresin o el tejido en el

paciente quemado y revisar el nivel de evidencia que

soporta los protocolos actuales de realizar

escharotomies u otras terapias descompresiva para

alivio de la presin tisular elevada.

Usuarios

Esta gua est destinada a ser referenciado por mdicos

y otros proveedores de atencin mdica que se

encargan de la inicial y el seguimiento de pacientes

quemados.

Problema clnico

Quemaduras circunferenciales de espesor total de la

extremidad como resultado una escara que no es

conforme, demostrando las propiedades mecnicas

similares a cuero. Durante la fase de reanimacin con

lquidos de cuidado de quemaduras, los lquidos se

acumulan en el espacio extracelular a travs de eflujo

fluido transcapilar. Generalmente, esto ocurre

lentamente con el tiempo, y es tan rara que escarotoma

tendr que realizarse dentro de las primeras 4 a 6 horas

despus de la lesin.

Por el incumplimiento de la escara circunferencial, la

presin dentro de los aumentos del compartimiento y

eventualmente puede llevar a isquemia y necrosis de los

tejidos dentro del compartimento. Si no es tratada, el

resultado final puede ser una contractura muscular,

prdida de tejido, infeccin o amputacin. En el pecho y

el abdomen, grandes reas de quemadura pueden evitar

la expansin natural de la piel durante la respiracin. Sin

liberacin, compromiso hemodinmica o respiratoria

puede resultar.

Pueden ocasionar quemaduras alrededor del ojo

elevada presin intraocular o debido a la constriccin o

hinchazn de reanimacin con lquidos.

Desafortunadamente, hay no hay pruebas objetivas que

se han demostrado inequvocamente predecir la

necesidad de escarotoma y otros procedimientos

descompresiva, que llevan la morbilidad sustancial.

Escharotomies no debe realizarse sobre la base de la

lesin quemadura sola. Disminucin o ausencia de

oximetra o seal de sonda Doppler, aument las

presiones del compartimiento, y la aparicin sbita de

sntomas neurolgicos son razones comunes para llevar

a cabo una escarotoma. La decisin de realizar una

escarotoma general en ltima instancia se basa en la

experiencia y el juicio clnico general.

PROCESO

en MEDLINE desde 1966 hasta 2008 se revis para

"escarotoma" y "terapias descompresiva" as como

public trabajos sobre escarotoma y descompresiva

terapias relacionadas con quemaduras. Cada artculo,

junto con varias referencias en los artculos, se evalu

segn el nivel de Oxford de pruebas

(http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp). Los

artculos se resumen con sus niveles de evidencia en la

tabla 2.

FUNDACIN CIENTFICA

Primeras descripciones clnicas de quemaduras

circunferenciales son similares en los sntomas a otros

signos de compromiso vascular e incluyen las cinco "P":

palidez, la ausencia de pulso, parlisis, parestesias y

dolor. La piel quemada es lanzada por incisiones

longitudinales a travs de la piel. Debido a la rigidez

mecnica que se produce con una quemadura de

espesor total, hinchazn debajo de la quemadura como

resultado de la reanimacin con lquidos puede causar

aumento de la presin dentro de los tejidos.

Determinar los factores para la realizacin de

escharotomies han evolucionado desde inespecficos

signos clnicos solos (cianosis digital, falta o debilitacin

de relleno capilar en el lecho ungueal o piel distal dedo,

dolor en el movimiento pasivo y cambios incluso

neurolgicos) utilizando el medidor de flujo Doppler

para identificar el flujo sanguneo. Pobre oxigenacin en

los tejidos segn lo medido por Doppler u oximetra en

el dedo ndice es un factor discutido por Edstrom et en

un estudio prospectivo aleatorizado. El dedo ndice

general tiene arterias digitales de radial y cubital en

origen, lo que sugiere que el flujo de sangre en este

dedo puede ser indicativo de perfusin a todas las

estructuras vasculares en la mano. Sin embargo, en

quemaduras profundas, algunos recomiendan que todos

los dedos deben ser evaluados para determinar

escharotomies individual (figuras 1 y 2). Escharotomies

tambin puede realizarse con el pie en los espacios de la

web o en el segundo dedo del pie si es necesario.

Pruitt et en 125 pacientes se realiz una revisin

retrospectiva y seal que las incisiones longitudinales a

travs de eschar podran reducir los sntomas de la

prdida de tejido. Debido al efecto gratificante de

escarotoma en restablecer el flujo sanguneo, es

altamente improbable que alguna vez se realizar un

estudio clnico controlado aleatorizado prospectivo para

obtener alto nivel de evidencia para este procedimiento.

Los investigadores han estudiado mtodos objetivos

para medir la perfusin dentro de las extremidades.

Moylan et al describieron el uso de ultrasonido o

medidor de flujo Doppler para evaluar el flujo sanguneo

distal en vasos palmares o pedal. Esta tcnica tambin

permite que el estado del pulso a seguirse despus de

escarotoma para ayudar a evaluar la idoneidad de la

liberacin. Salisbury et al demostr que a pesar de las

seales Doppler estando presente, isquemia muscular

todava podra ocurrir en la musculatura intrnseca y

puede conducir a la disfuncin. Adems, se ha

observado medidor de flujo Doppler evaluaciones

pueden ser engaosa cuando hay seales de flujo

anormal distales a una obstruccin, que

incorrectamente puede establecer el flujo en el sitio.

Otros mtodos se han descrito, pero son a menudo

impracticables debido a la naturaleza crtica de estos

pacientes. Flujo sanguneo muscular ha sido evaluado

usando una tcnica 133Xe-lavado que muestra alta

sensibilidad pero no es prctico para utilizar en

pacientes crticamente enfermos en los centros de

quemaduras. Saffle et al utiliz una tcnica de mecha-

catter, como se describe en sndromes

compartimentales, evaluar circunferencial quemadas

extremidades. Utilizando un valor umbral recomendado

de 30 mm Hg de la literatura del sndrome del

compartimiento que fundamenten la necesidad de

escarotoma, los autores observaron una cada

dramtica en las presiones intramusculares despus

escarotoma y no hay casos de morbilidad a largo plazo.

En un grupo seleccionado al azar de ocho pacientes con

quemaduras bilaterales, o ausencia de pulsos Doppler o

presin intramuscular > 30 mm Hg fue utilizado como un

criterio para realizar escarotoma. Tres miembros con

elevadas presiones por pulsos Doppler intactos no eran

liberados y demostraron recuperacin prolongada.

Serie pequea e incontrolable ha utilizado

fotopletismografa infrarrojo (PPG para medir los

cambios de volumen de sangre en la microcirculacin.

Bendick et al comunicaron el uso de luz infrarroja para

determinar la eficacia del flujo de sangre en las

extremidades con circunferenciales quemaduras de

tercer grado. Tambin se compar con las mediciones

con el medidor de flujo Doppler y Xe133 en voluntarios

normales con buena correlacin PPG. Oximetra de pulso

es una herramienta sensible comn que detecta

rpidamente la hipoxia. Oximetra de pulso de

transmisin tambin se ha utilizado para la evaluacin

de las extremidades circunferencial quemadas y presin

intramuscular. Porque se utiliza comnmente en cifras,

la seal es afectada por la vasoconstriccin. Oximetra

de pulso es fcil de usar, ya sea con sensores

desechables o esterilizar, en los muy pequeos o en el

paciente muy grande, a travs de una piel sana o incluso

a travs de un lecho ungueal quemada, con o sin el

clavo. Aunque inicialmente algunos autores

recomiendan escarotoma inmediata cuando la

saturacin de oxgeno cay por debajo del 95%, un nivel

de 90% es un umbral ms prctico. Manteniendo un 6%

la diferencia entre un sitio sano y el lesionado es

indicativa de que impiden.

Usando un nivel de saturacin de oxgeno del 95% como

un valor de umbral, Bardakjian et al no report ninguna

evidencia clnica a largo plazo de la isquemia del tejido

por encima de este valor y describi un retorno a los

valores normales despus de escarotoma cuando una

saturacin de oxgeno de < 95% fue observada. El uso de

la oximetra PPG y pulso asumir que las quemaduras a

los dgitos que ellos mismos no es suficientemente grave

como para impedir que estas metodologas. Hay una

falta de estudios que evaluaron escharotomies en

circunstancias clnicas distintas extremidades

circunferencial quemadas. Salisbury et al evalu

prospectivamente el uso de escharotomies digital

adems de extremidad estndar escharotomies. Aunque

el tamao muestral fue pequeo, hubo una reduccin

en la incidencia de necrosis digital (7,5 vs 20,8%) en

aquellos pacientes con escharotomies digital. Varios

autores han defendido el pecho escharotomies, pero

solamente un informe documenta una mejora en los

parmetros fisiolgicos objetivos siguiendo este

procedimiento. Escharotomies del cuello y de pene

tambin se han descrito y debe ser considerados.

Quemaduras alrededor de los ojos deben ser evaluados

para el aumento de la presin intraocular y un

procedimiento decompressive incluyendo piel liberacin

y posibles canthotomy lateral realizado. Singh et al.

repasan a ocho pacientes en su institucin que tena

descompresiva procedimientos realizados con una

presin intraocular promedio de 59 mm Hg. Porque no

hay ninguna serie grande de casos, la decisin de hacer

estos procedimientos se basa en experiencia y juicio

clnico.

Estudios recientes apuntan ahora a escarotoma como

parte de una clase ms grande de descompresiva

procedimientos utilizados por los cirujanos para

mantener la perfusin adecuada de los tejidos y rganos

vitales. Estos procedimientos incluyen fasciotomies,

comunicados de nervio perifrico, comunicados oculares

y procedimientos descompresiva para la hipertensin

intrabdominal. Burd et al24 seala que escarotoma es

un procedimiento limitado que debe ser parte de una

continua evaluacin global de terapias descompresiva

como el paciente pasa a travs de las diferentes fases

del tratamiento de quemaduras.

Para quemaduras elctricas, la necesidad de

descompresin no se ha probado aunque la mayora de

los cirujanos tender a descomprimir el tnel carpiano y

canal de Guyan para sntomas de descompresin del

nervio.

Smith inform de tres casos de compresin perifrica sin

la implicacin de piel despus de lesin elctrica de baja

tensin.

Aumentos de la presin intraabdominal pueden

conducir a ACS y posteriores disfunciones pulmonares y

renales. Laparotoma descompresiva ha sido aceptada

en la literatura del trauma como un medio para

direccin de ACS. Aunque se disminuye la presin intra-

abdominal

despus de la descompresin y a menudo orina salida

aumenta, la mortalidad se ha descrito todava entre 49 y

100% en los pacientes que desarrollan ACS. Greenhalgh

y alcaide prospectivamente estudiaron a 30 nios con

grandes quemaduras y miden la presin intra-abdominal

siempre 4 horas. Los pacientes con presiones > 30 mm

Hg fueron aquellos con las quemaduras ms grandes,

eran ms propensos a desarrollar sepsis y tena un

pronstico mucho ms pobre. En 1999, Ivy describi tres

pacientes ancianos con > 70% quemaduras que

desarroll ACS y murieron. Como resultado de sus

observaciones, l desarroll la puntuacin Ivy para guiar

la supervisin e intervencin en ACS. La puntuacin de

hiedra se correlaciona volmenes acumulativos

reanimacin (en mililitros por kilogramo) con mxima

presin abdominal. Cuando la puntuacin de Ivy es >

250 ml/kg o el PIP es > 40 cm H2O, presin en la vejiga

debe ser seguimiento cada 2 horas. Hershenberger

revis 25 pacientes quemados con un SCA diagnstico

despus de la resucitacin, que experiment la

descompresin laparotoma y report una mortalidad

del 88%. Sobre la base de sus observaciones,

desarrollaron guas de prctica clnica para pacientes

quemados con > 20% TBSA e inhalacin de lesin o

aisladas > 40% TBSA, que incluyen calcular una

puntuacin de Ivy en la admisin, monitoreo de orina

salida cada 30 minutos con un gol de 0,5 a 1 ml/kg/hr,

medicin presin en la vejiga y perfusin abdominal

presin cada 4 horas o ms frecuentemente si la presin

en la vejiga sea igual o superior a 15 mm Hgy

reevaluando frecuentemente sedacin y parlisis.

Oda haba revisado a 8 pacientes que experimentaron la

descompresin abdominal tras grandes quemaduras

TBSA y encontraron mejora en hemodinmica despus

de la descompresin.

Para evitar las posibles complicaciones de un abdomen

abierto en un paciente de la quemadura grande,

Latenser propone primero usando un catter

paracentesis.

En el pasado, se ha sugerido que fasciotomies

diagnstico obligatorio ser utilizado para evaluar el

tejido muscular en quemaduras elctricas o

compartimiento presuntos casos del sndrome. Sin

embargo, la evaluacin de sntomas neuronales, con la

progresin de los signos neurolgicos, dolor al estirar los

msculos de los compartimentos sospechados y las

mediciones de presin anormal, diagnstica y tambin

puede guiar las decisiones quirrgicas. Las mediciones

de presin son el mtodo deseado para decidir cundo

liberar quirrgicamente un compartimiento muscular

pero incluso en instalaciones donde estas habilidades

monitoreo sera fcilmente disponibles, los sntomas

clnicos decidan el procedimiento en hasta un 75% de los

casos. Antebrazo fasciotomies extiende la mano, con un

lanzamiento del tnel carpiano se muestran en la figura

3. Los fasciotomies tambin puede realizarse para fines

diagnsticos como acceder a los tejidos ms profundos,

evaluar la condicin de los msculos subyacentes con la

observacin directa y determinar la extensin de la

necrosis del msculo. Si los tejidos musculares

necrticas inadvertidos, putrefaccin puede conducir a

abscesos y posiblemente la sepsis. Esto puede ocurrir en

varias situaciones diferentes, tales como pacientes con

trauma mltiple, lesiones estrs o aplastamiento del

exertional y resistencia a la compresin severas.

Necrosis del msculo pueden tambin ocurrir subacutely

en pacientes quemados debido a alto volumen

reanimacin, escarotoma retrasada, extravasada

infusin intrasea, la canulacin de la lesin arterial a

travs de un fenmeno posible reperfusin, la presin

externa de frulas mal aplicadas, o incluso posicin

incorrecta del paciente mientras sedado en la unidad de

cuidados intensivos o bajo anestesia. El cirujano de la

quemadura a menudo encontrar con otras patologas

donde se realizarn fasciotomy para propsitos de

diagnstico y tratamiento, como en pacientes con

trauma mltiple o prpura fulminans casos, con

presiones intracompartmental denuncian > 50 a 60mm

Hg.

RESUMEN

Muchos cirujanos quemadura reconocen la necesidad de

terapias descompresiva, incluyendo escharotomies,

cuando los pulsos son ausentes en las extremidades con

quemaduras circunferenciales y cuando la respiracin se

deteriora con el pecho y quemaduras abdominales. Sin

descompresin, puede ocurrir dao tisular como

necrosis del msculo y la disfuncin del nervio

perifrico. Necrosis del msculo puede conducir a

Mioglobinemia dando lugar a la disfuncin renal.

No ha habido, ni habr probablemente a ser grandes

ensayos aleatorios prospectivos para proporcionar el

nivel evidencia para justificar estas prcticas, pero la

terapia de descompresin se ha convertido en el

estndar de atencin en unidades de quemados en todo

el mundo. Mtodos de monitorizacin no invasivos o

mnimamente invasivos se han descrito a las terapias

ms objetivamente gua incluyendo mediciones de la

presin del compartimiento y mediciones Doppler.

Aunque no todas las unidades de quemados utilizan las

tcnicas de monitoreo arriba para guiar el tratamiento,

hay buena evidencia en la literatura que compartimiento

presiones > 40mmHg conducir a la isquemia del tejido y

los niveles de 25 a 40 mm Hg pueden resultar en dao

tisular.

Algunos autores recomiendan escarotoma inmediata

cuando las saturaciones de oxgeno de oximetra de

pulso es inferior al 95%, y otros usan un 90% como

umbral.

Debe tener precaucin al interpretar las lecturas de

oxmetro de pulso en pacientes con vasoconstriccin,

porque las lecturas bajas no pueden deberse a la escara.

Escarotoma puede causar una morbilidad significativa y

por lo general, no es necesario hasta varias horas en la

reanimacin de la quemadura. Por lo tanto, en la

mayora de los casos, se puede retrasar hasta que el

paciente es transferido a un centro de quemadura

familiarizado con realizar estos procedimientos. Despus

de realizar la escarotoma, monitoreo continuo es

necesario, porque las incisiones pueden necesitar ser

extendido. Claramente, escarotoma no es un

procedimiento totalmente benigno y si no se indica o si

se realiza incorrectamente, puede resultar en traumas

innecesarios, dao a los nervios perifricos, lesiones del

tendn y la prdida de sangre. Mientras emergen

nuevas estrategias para reducir los lquidos

administrados en reanimacin, puede reducirse la

necesidad escarotoma en determinadas circunstancias.

Otras terapias descompresiva como fasciotomies, nervio

comunicados, comunicados de oculares y laparotomies

descompresiva tambin necesitan ser considerados en

pacientes quemados particularmente aquellos con

quemaduras elctricas y cuarto grado.