QUEMADURAS REANIMACION Y MANEJO DE LIQUIDOS

Leiner Fabián Aroca Maestre

Residente Anestesiología y reanimación HSB

Universidad El Bosque

Efectiva reanimacion con LEV es uno de los pilares de la atencion del pacientes quemado Mejora la supervivencia

Anticipar y prevenir el shock

Proporcionar reeamplazo suficiente de LEV para mantener la perfusion sin causar sobrecarga de liquidos

Critical care of the burn patient: The first 48 hours, (Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826)

Quemaduras 15 a 20% hipovolemia y shock se desarrollan rapidamente

Retraso 2 horas complica la reanimacion y aumenta la mortalidad

Reanimacion excesiva y sobrecarga de liquidos Edema pulmonar Edema del miocardio Sindrome compartimiental abdominal

Critical care of the burn patient: The first 48 hours, (Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826)

Modernas formulas de reanimacion son derivadas de estudios experimentales en la fisiopatologia del shock termico

Shock hipovolemico y celular Disminucion del GC Disminucion del LEC Disminucion del volumen plasmatico oliguria

Fluid Resuscitation of theThermally Injured Patient Robert Cartotto, MD, FRCS(C), Clin Plastic Surg 36 (2009) 569–581

Objetivo primario es restaurar y preservar la perfusion tisular para evitar la isquemia

Shock del paciente quemado la reanimacion es complicada Edema Gran desviacion de liquido transvascular Quemaduras mayores y trauma termico

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Edema maximo 8 a 12 h quemaduras pequeñas 12 a 24 h quemaduras mayores

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Perdida de la integridad capilar y cambios celulares

>30%

Disminucion del potencial

transmembrana

Disminucion de la ATPasa y aumento

en el Na intracelular

Reanimacion restaura

parcialmente el potencial de mambrana y

normaliza el Na

Muerte celular

Durante la s primeras 24 horas postquemadura los cambios en el volumen plasmatico son independientes del tipo de lEv infundido

24 h postquemadura Coloides pueden aumentar el volumen

plasmatico en la misma cantidad Coloides son innecesarios en las primeras 24 h Usar solo despues de que la integridad capilar

sea restauradaFluid Resuscitation of theThermally Injured Patient Robert Cartotto, MD, FRCS(C), Clin Plastic Surg 36 (2009) 569–581

Reanimacion

Primeras 24 a 48 h (periodo de hipovolemia)

Formulas para reposicion de LEV

¿ Cual es la mejor formula para la reanimacion del paciente quemado?

Formula de Parkland Formula consenso Mas utilizada The Advanced Burn Life Support

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Total Burn Care, David N. Herndon, 2007, Elsevier Inc. All rights reserved.

Cristaloides

Lactato de Ringer (Na 130 mEq/L, pH 7,4)mas popular y actualmente utilizado primeras 24 horas

Coloides no se usan en las primeras 24 h

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Liquido que deja el espacio intravascular, que se acumula en el intersticio es isotonico con un pH similar al plasma y una proporcion Na y k similar

Aumento agudo de la permeabilidad capilar permite que las proteinas plasmaticas abandones el espacio intravascular y entre al intersticio durante las primeras 24 h (equilibrio proteinas plasmaticas y del edema)

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La cantidad de cristoloides depende en parte de los parametros usados para monitorizar la reanimacion

Formula de Parkland Utilizada como una guia para determinar la

velocidad de infusion de liquidos La tasa de reanimacion y el volumen debe

ser ajustado a la respuesta del paciente

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Practice Guidelines of the American Burn Association GU 0,5 a 1,0 mL/kg/h en adultos 1 a 1,5 mL/kg/h en niños

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Coloides

Tres grupos No debe usarse durante las primeras 24

horas, debido a la perdida de la integridad de los capilares (permite acumulacion de la proteina administrada en el intersticio principalmente pulmon)

Administrar coloides inmediatamente (albumina), para ayudar a mantener el volumen intravascular

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• Administrar coloides en 8 a 12 horas despues de la lesion, debido a que la permeabilidad capilar se reestablece en este tiempo y la hipoproteinemia es la causa principal de formacion de edema

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24 horas postquemaduras se recomienda que el 20 a 60% del volumen plasmatico calculado sea restaurado con coloides

0,3 a 0,5 mL/kg/%SCTQ

Suficiente para reexpandir el volumen plasmatico donde la fuga capilar se ha sellado en 24 horas

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Albumina

Incrementa 2,4 veces el riesgo de muerte comparado con cristaloides

Mayor acumulacion de agua en el pulmon

Albumina 5% es una alternativa aceptable Infusion 50 a 100 mL/h a las 8 a 12 h postquemadura Quemaduras >40% SCTQ, Coloide de rescate cuando no responde a cristaloides o

grandes volumenes son administrados Oliguria persistente 12 a 18 h postquemadura con unos requerimientos

proyectados de mas de 6 mL/kg/%SCTQ

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Plasma fresco congelado

No se recomienda en ausenacia de sangrado o coagulopatia Costo Falta de evidencia Posibilidad de transmision de

enfermedades virales TRALI

O,5 cc/kg/h por 18h iniciando 8 horas postquemadura

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Dextranos, gelatinas y almidones

Dextran 40 Mantiene las variables hemodinamicas y GU Menor cantidad LEV y menor formacion de

edema Incremento de la presion coloido osmotica

No hay estudios que muestren disminucion de la mortalidad

No se recomienda su uso rutinario

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Solucion salina hipertonica

Desvio de agua del espacio intracelular al compartimiento extracelular

Menor administracion de LEV y menor formacion de edema

No hay consenso sobre la forma de administracion, osmolaridad y la composicion

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Monitorizar cuidadosamente el Na serico Hiperosmolaridad e hipernatremia Na <160 mEq/L Falla renal y muerte relacionada a la

excesiva o prolongada hiperosmolaridad American Burn Association recomienda su

uso por personal experimientado acompañado de una monitoria estricta del Na serico

Total Burn Care, David N. Herndon, 2007, Elsevier Inc. All rights reserved.

Transfusion de sangre

Liberal (Hb 10-12 g/dL) vs restrictiva ( Hb 7-8 g/dL)

Transfusion liberal incrementa la tasa de sepsis y mortalidad

Disminucion de la mortalidad en estrategia de transfusion restrictiva

Total Burn Care, David N. Herndon, 2007, Elsevier Inc. All rights reserved.

Variables y Monitorizacion 

Gasto urinario sigue siendo la piedra angular del control de la reanimacion

Lactato y deficit de basse son importantes marcadores durante la reanimacion Elevacion o falla de correcion se asocia con

incremento en la moribimortalidad

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Monitorizacion hemodinamica

FC <110 x min indica adecuado volumen

Reduccion de la presion de pulso proporciona una indicacion temprana de shock a diferencia de la PAS

Total Burn Care, David N. Herndon, 2007, Elsevier Inc. All rights reserved.

Presiona arterial invasiva vs no invasiva

PANI se vuelve imprecisa debido a la interferencia del edema tisular y una lectura mas baja que la presion real

Arteria radial primera opcion

Total Burn Care, David N. Herndon, 2007, Elsevier Inc. All rights reserved.

CVC vs CAP

Precarga es la variable mas aplicable de modificar en pacientes quemados

No hay evidencia del uso rutinario de CAP en pacientes quemados

Total Burn Care, David N. Herndon, 2007, Elsevier Inc. All rights reserved.

Quemaduras electricas

Electrical and Lightning Injuries, Hemmat Maghsoudi, MD, Yosef Adyani, MD, Nahid Ahmadian, J Burn Care Res 2007;28:255–261

Orina roja o negro rojizo, adminitracion cristaloides para obtener un GU de al menos 1 cc/kg/h o hasta q ue se logre una disminucion de la pigmentacion

Manitol (25gr en bolo seguido por 12,5 gr c/2 4 h) hasta aclaramiento de la orina

Bicarnonato de sodio para mantener un pH urinario superior a 7,0, sin elevar el ph sanguineo por encima de 7,5

Dopamina en dosis bajas

Diureticos de ASA si la pigmentacion de la orina persiste por mas de 8 horas

Electrical and Lightning Injuries, Hemmat Maghsoudi, MD, Yosef Adyani, MD, Nahid Ahmadian, J Burn Care Res 2007;28:255–261

GRACIAS