ERRORES DE MEDICACIÓN

«Errar es humano. Ocultar los errores es imperdonable .No

aprender de ellos no tiene perdón».

Sir Liam Donaldson

Autores: Valeria B Longarini, Maria Elisa Fariña, Beatriz Goyheneche Departamento de Farmacia y Esterilización. Hospital de Clínicas “José de San Martín” UBA Córdoba 2351. CABA Tel: 5950-8477/79/80 Correo electrónico: farmacia@hospitaldeclinicas.uba.ar INTRODUCCIÓN Eficacia y seguridad son los dos pilares fundamentales que apoyan la farmacoterapia. En lo concerniente a la seguridad, desde hace varias décadas se está trabajando en su aspecto más conocido y mejor estudiado: las reacciones adversas a medicamentos (RAM), pero hay otro aspecto de la seguridad de la farmacoterapia menos conocido y estudiado: son los llamados Errores de Medicación (EM).1 El estudio de los EM es un asunto que se puede calificar de emergente en los últimos años, dado que presenta una atención creciente en ámbitos profesionales y administrativos. Como indicador de calidad asistencial en los procedimientos de acreditación de la misma, está adquiriendo un peso cada vez mayor.1

Los EM son un indicador de una baja calidad de la asistencia sanitaria. “La seguridad del sistema sanitario es un indicador de calidad y un reflejo del modo en que están estructurados sus distintos componentes técnicos, personales, organizativos, legislativos y económicos para constituir el escenario donde ocurren todos los sucesos tanto los deseados como los que no lo son. No se puede hablar de calidad de los servicios de salud sin garantizar seguridad, controlar los riesgos del error para minimizarlos al máximo. Lo primero es tener conciencia de que existen y están presentes como un problema y lo segundo es establecer estrategias para detectarlos y controlarlos, involucrando todo el personal”.2

DEFINICIONES: Error de medicación (EM): se define como cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente. En otras palabras “es cualquier error que se produce en cualquiera de los procesos del sistema de utilización de los medicamentos”. Los EM pueden estar relacionados con muchos aspectos tanto de la práctica profesional como de los procedimientos, los productos o los sistemas como por ejemplo: fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado,

denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización. Acontecimiento adverso potencial Es un EM grave que podría haber causado un daño, pero que no lo llegó a causar, bien por suerte o bien porque fue corregido antes de que llegara al paciente. Registrar estos EM es útil para analizar los puntos críticos o débiles del sistema de utilización del medicamento Acontecimiento adverso por medicamentos (AAM): cualquier daño, grave o leve, causado por el uso (o la falta de uso) de un medicamento. Los AAM se pueden clasificar en dos tipos: Prevenibles: son aquellos AAM causados por EM. Suponen, por tanto, daño y error. No prevenibles: son los que se producen a pesar de un uso apropiado de los medicamentos y se corresponden con las denominadas reacciones adversas a medicamentos (RAM). Reacción adversa a medicamentos (RAM): según la OMS es “todo efecto perjudicial y no deseado que se presenta después de la administración de un medicamento a las dosis normalmente utilizadas en el hombre para la profilaxis, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o con objeto de modificar una función biológica”. Los EM se producen siempre por un error humano, cause o no daño en el paciente, mientras que las RAM se producen por efecto nocivo, no deseado, sin que necesariamente medie un error humano. 2

COSTOS DE EM Los EM son frecuentes. Aunque la mayoría de ellos son triviales y no causan daños a los pacientes pueden disminuir la calidad de vida de los mismos, aumentar la asistencia médica y el ingreso hospitalario y prolongar la internación, lo que lleva a un aumento en el gasto de salud. Según un trabajo de La Alianza Mundial Para la Seguridad del Paciente3 ”en promedio 1 de cada 10 pacientes hospitalizados sufre alguna forma de daño evitable que puede provocar discapacidades graves e incluso la muerte”. En 1999 el Institute of Medicine (IOM) de EE.UU. publica un informe, a partir de los datos de varios estudios previos, en el que se presentan estimaciones de tipo sanitario y económico del problema: entre 44.000 y 98.000 personas mueren cada año en los hospitales de EE.UU. como consecuencia de los errores asistenciales. Los errores de medicación determinan, según este informe, 7.000 muertes al año, cifra que supera a las causadas por los accidentes de trabajo. En lo referente al aspecto económico, los costes médicos directos de estos acontecimientos adversos suponen alrededor del 4% de los gastos totales en salud en EE.UU., de los cuales en torno a la mitad se deberían a errores prevenibles1.

Los datos disponibles en España presentan un impacto asistencial y económico similar. Los EM determinan entre un 4,7% y un 5,3% de los ingresos hospitalarios, con un costo medio por estancia próxima a 3.000 euros. En los hospitales, y según un estudio financiado por la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria y desarrollado entre 1996 y 1998, el índice de EM se cifra en un 12,8%, estimándose que podrían prevenirse en un 90% de los casos mediante sistemas de detección y control1. También cabe citar el estudio de Johnson y Bootman quienes, utilizando un modelo de costo de enfermedad, estimaron que en el ámbito ambulatorio en EE.UU., el costo de la morbilidad y la mortalidad causadas por los medicamentos suponía 76,6 billones de dólares en 1994, costo que resultaba similar al de los medicamentos adquiridos por receta médica (73 billones de dólares). Es lo que se ha denominado “dólar por dólar”: por cada dólar gastado en medicamentos se gasta otro dólar para tratar las nuevas complicaciones derivadas de su utilización4. Entre las causas de este problema se encuentran, la cada vez mayor disponibilidad de medicamentos de elevada complejidad científica y técnica y, fundamentalmente, el extenso uso de los mismos por la población, tanto en el ámbito hospitalario como en el ambulatorio.4

Existen estudios que indican que la frecuencia de EM oscila entre un 10 y un 70 % de los eventos adversos generales, y al menos el 25% de estos errores y sus daños potenciales son prevenibles. Las cifras publicadas varían de acuerdo a los distintos criterios de medición, al contexto estudiado y a las definiciones utilizadas. 5-6 En diversos estudios internacionales se ha mostrado que la incidencia de eventos adversos (EA) en pacientes hospitalizados oscila entre el 4 y el 16,6%, y de ellos, aproximadamente el 50% se ha considerado evitable 7-8.

DATOS DE EM DE LA ARGENTINA En Argentina desde la Academia Nacional Buenos Aires; de manera conjunta con Zona Metropolitana- Secretaria de Salud- Ministerio de Salud de Neuquén, Cátedra de Farmacología-Facultad de Medicina-Universidad del Nordeste: Corrientes, Asociación Argentina de Farmacéuticos de Hospital, Departamento de Bioquímica y Farmacia- Secretaria de Salud- Ministerio de Salud- Santa Fe, Hospital Italiano de Buenos Aires y con el apoyo del Ministerio de Salud de la Nación se comenzó a estudiar el problema con la idea de obtener el primer listado argentino de drogas LASA (ver recuadro 2) . En la etapa piloto del reporte de errores y casi errores se analizaron registros cuyos factores contribuyentes fueron: error en la comunicación, falta de conocimiento, falta de datos en la prescripción, almacenamiento de productos con nombres similares en el mismo lugar, entre los más importantes. A partir de este material se está trabajando en la realización de alertas de medicación9. También La Asociación Argentina de Farmacéuticos de Hospital desde el año 2005, creó la Red Argentina de Seguridad en el Uso de Medicamentos (www.aafhospitalaria.org.ar), que se basa en la notificación on-line de eventos

adversos a medicamentos, fallas de calidad y errores de medicación en formularios preimpresos. La notificación de errores de medicación a través de una red, constituye la primera experiencia en el país y siendo una herramienta sumamente valiosa para conocer la situación sobre EM 10. ESTRATEGIAS PARA PREVENIR EM Errar es humano.

Lo primero que hay que tener en cuenta es que el error es un fenómeno inherente a la naturaleza humana y que ocurre incluso en los sistemas más perfectos.

Los EM pueden ocurrir e invariablemente ocurrirán en cualquier proceso humano, independientemente de la capacitación y del cuidado de las personas

Generalmente resultan de una suma de fallos en las barreras del sistema.

Por ello lo importante es modificar las condiciones en la que las personas trabajan y crear sistemas sanitarios seguros que sean resistentes a los errores humanos y que ayuden a prevenir, identificar y/o minimizar las consecuencias.

Cuando se produce un error no se debe tratar de buscar quién intervino en el mismo, sino que lo importante es analizarlo para identificar cómo y por qué se ha producido. Castigar al culpable no va a modificar las fallas del sistema y por el contrario lleva a esconder o “tapar” el error, perdiéndose la oportunidad de tomar medidas para evitar consecuencias mayores. También es probable que el mismo error vuelva a suceder otra vez. La prevención de los EM exige una variedad de iniciativas que afectan a todos los componentes del sistema y su aplicación debe ser una responsabilidad de todos. 3

La idea clave para conseguir mejorar la seguridad de los pacientes es centrarse en que los sistemas sanitarios no son seguros, y no en que los profesionales que trabajan en estos son incompetentes. 11 El caso de las enfermeras de Denver En Octubre de 1996, un EM ocurrido en un hospital de Denver ocasionó la muerte de un recién nacido debido a la administración por vía intravenosa de una dosis diez veces superior a la prescripta de penicilina-benzatínica. Como consecuencia de ello, tres enfermeras fueron llevadas a juicio con cargos de “homicidio por negligencia criminal”. En un análisis sistematizado del caso se encontraron que a lo largo del proceso de prescripción, dispensación y administración del medicamento, que había conducido a este trágico acontecimiento adverso, se habían producido más de 12 fallos de sistema

Los fallos fueron, entre otros, los siguientes: medicamento innecesario, orden médica ilegible, falta de verificación de la orden médica por el farmacéutico, mal etiquetado de la especialidad farmacéutica e inexperiencia del personal de farmacia y de enfermería en el manejo del medicamento. Este informe llevó al jurado a exculpar a las enfermeras acusadas. Este caso proporciona una clara evidencia de que los EM no se pueden atribuir casi nunca al fallo de una persona, sino que casi siempre se deben a múltiples fallos o agujeros en las barreras del sistema, que cuando se alinean dan lugar al accidente EL SISTEMA DE UTILIZACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS Las estrategias de prevención de los EM se basan fundamentalmente en el desarrollo de sistemas de utilización de medicamentos seguros, a prueba de errores. Se define al sistema de utilización de los medicamentos como un conjunto de procesos interrelacionados cuyo objetivo común es la utilización de los medicamentos de forma segura, efectiva, apropiada y eficiente. 12 Estos sistemas constan de seis procesos:13

-Selección y gestión -Prescripción -Revisión y validación de la prescripción por el farmacéutico -Preparación y dispensación -Administración -Seguimiento

Selección y gestión: consiste en seleccionar los medicamentos que van a formar parte de la guía farmacoterapéutica, idealmente este proceso debería ser realizado por un equipo multidisciplinar. Prescripción: indicación realizada por el profesional medico a cargo del paciente. Validación: realizada por un profesional farmacéutico que verifica dosis, frecuencias, interacciones, etc. Preparación y dispensación: es la salida del medicamento desde el servicio de farmacia. Lo recomendado es dispensar la medicación por dosis unitaria. Administración: realizada por el profesional de enfermería, que debe corroborar que la medicación dispensada corresponda a lo prescripto por el medico para cada paciente. Seguimiento: se debe monitorizar la respuesta del paciente al tratamiento, con el fin de controlar tanto los efectos deseados como las posibles RAM. Grafico 1: Sistema de utilización de medicamentos

Aunque cada proceso suele ser competencia de un profesional sanitario específico, en la práctica, en muchos de ellos suelen intervenir varias personas (médicos, farmacéuticos, enfermeros, auxiliares, administrativos, celadores, pacientes, etc.) dependiendo de la organización y de los procedimientos de trabajo de cada institución. La clave para la reducción de los EM en los hospitales radica en establecer una sistemática continua de evaluación y mejora de los procesos que integran los sistemas de utilización de medicamentos, y en la detección y análisis de los EM que se producen. Los objetivos de la evaluación se deben centrar en:

– Identificar los componentes del sistema proclives a errores (puntos de riesgo). – Implementar estrategias efectivas que permitan prevenir o reducir los errores. – Comprobar el resultado de las estrategias de mejora que se incorporen.

ANÁLISIS DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN Se pueden clasificar los EM en función del proceso de la cadena terapéutica donde se originan, de la gravedad de las posibles consecuencias para el paciente o de las características del error (tipos). Proceso de la cadena donde se originan

Selección y gestión Comité interdisciplinario

Establece una guía fármacoterapéutica

Prescripción Medico

Determina la necesidad y selecciona el medicamento correcto y la dosis apropiada para el paciente y efectúa la prescripción.

Validación Farmacéutico

Valida y transcribe la prescripción

Preparación y dispensación Farmacéutico

Adquiere, almacena, elaborara y preparara los medicamentos y los distribuye hasta el paciente

Administración Enfermero

Revisa la prescripción y los medicamentos dispensados los prepara, identifica el paciente y administra la

medicación.

Seguimiento Todos los profesionales de la salud

Evalúan la respuesta del paciente al tratamiento, notifican las RAM y los EM y reevalúan el

tratamiento.

Identificar la etapa del proceso de la cadena terapéutica donde se producen con mayor frecuencia los EM, es útil para poder implementar medidas preventivas que tengan un mayor impacto en la seguridad del paciente. A nivel hospitalario, los procesos en los que se suele observar una frecuencia más alta de EM son la administración, transcripción y dispensación, aunque muchos de estos errores son triviales y no causan daños en los pacientes. Gravedad Un segundo aspecto de los EM que interesa determinar es la gravedad de sus consecuencias sobre los pacientes, dado que también es otro criterio importante a considerar a la hora de establecer prioridades de actuación. El Nacional Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) adoptó una clasificación propuesta por Hartwig et al.14 para categorizar los EM según la gravedad del daño producido (Ver tabla 2). Se describieron nueve categorías de gravedad diferentes, de la A a la I, en función de factores tales como si el error alcanzó al paciente, si le produjo daño y, en caso afirmativo, en qué grado. Estas nueve categorías se agruparon en cuatro niveles o grados principales de gravedad: error potencial o no error, error sin daño, error con daño y error mortal. Tabla 2. Clasificación de los errores según su gravedad 15

Categoría de gravedad

Definición NCC MERP

Categoría A Categoría B Categoría C Categoría D Categoría E Categoría F Categoría G Categoría H Categoría I

Circunstancias o incidentes con capacidad de causar error El error se produjo, pero no alcanzó al paciente. El error alcanzó al paciente, pero no le causó daño El error alcanzó al paciente y no le causó daño, pero precisó seguimiento para comprobarlo. El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó intervención. El error contribuyó o causó daño temporal y precisó o prolongó la hospitalización. El error contribuyó o causó daño permanente al paciente. El error afectó la vida del paciente. El error contribuyó o causó la muerte del paciente.

Categoría A: incluye las circunstancias o incidentes con capacidad de causar error, define los errores potenciales o no errores. Por ejemplo: los etiquetados y envasados que pueden inducir a error. Categoría B: el error se produjo pero no alcanzó al paciente (error sin daño). Incluye todos los errores producidos en cualquiera de los procesos de la

cadena terapéutica que son detectados antes de que el medicamento sea administrado al paciente. Categorías C y D: el error alcanzó al paciente pero no le causó daño. Categorías E, F, G y H: representan los errores con daño para el paciente, aumentando el grado de severidad a lo largo de la clasificación. Categoría I: incluye los errores que contribuyen o causan la muerte del paciente. Es importante tener en cuenta que a la hora de notificar los EM a todas las categorías se le debe asignar el mismo peso, ya que es igualmente importante la comunicación y el registro de los errores que producen daño como de aquellos que únicamente tienen capacidad de causarlo.

Circunstancias con capacidad de ocasionar error

Se produjo el error?

Alcanzo el error al paciente?

Contribuyo o produjo el error la muerte del

paciente?

Sufrió daño el paciente?

Comprometió el error la vida del paciente?

Fue el daño permanente?

Categoría H

Categoría I

Categoría E

Categoría F

Causo o prolongo la hospitalización del

paciente?

Fue el daño temporal?

Categoría G

Categoría A

Categoría B

Preciso algún tipo de intervención o

monitorización?

Categoría C

Categoría D

NO

SI

NO

SI

NO

SI

SI

SI

NO

SI

SI

NO

NO NO

NO

SI

NO

SI

Tabla 3. Algoritmo para la clasificación de los EM según su gravedad.

Tipos de errores Otra clasificación se puede realizar según el tipo o naturaleza de los mismos. A modo de ejemplo presentamos la clasificación de la American Society of Hospital Pharmacy (ASHP)

ERROR

RELACIONADO CON:

DEFINICION

La prescripción

1) A la hora de prescribir el medicamento: error al cambiar la vía de administración, error en la frecuencia de administración, error de dosis en el pase de la vía EV a la VO. 2) prescripción incompleta, ambigua, escritura ilegible, utilización inadecuada de abreviaturas. 3) Paciente equivocado. 4) Procedimiento inadecuado

La trascripción de orden medica

1) Identificación errónea del paciente. 2) Error en el mismo proceso de trascripción. 3) Error en la interpretación de la orden medica. 4) Fallo o retraso en enviar la orden a Farmacia.

La dispensación

1) Medicación dispensada incorrectamente o no dispensada. 2) Interpretación errónea de la prescripción. 3) No comprobación de la fecha de vencimiento o etiquetado incorrecto.

La administración

1) Medicación mal colocada en la unidad de hospitalización 2) Identificación inadecuada del paciente 3) Medicación incorrecta y/o forma farmacéutica equivocada. 4) Errores en la preparación del medicamento. 5) Administración de una dosis mayor o menor de la prescripta, o dosis duplicadas. 6) Administración fuera del periodo de tiempo preestablecido en el horario programado de administración 7) Error en la técnica de administración 8) Avería de los equipos de administración.

El fabricante

1) Similitud en el nombre registrado o genérico 2) Errores de etiquetado o envasado parecido o inadecuado.

El entorno

1) Conflictos de asignación 2) Interrupciones 3) Cambios de turno 4) Entrenamiento insuficiente 5) Excesiva carga de trabajo 6) Falta de normalización del procedimiento 7) Violación de normas de procedimiento 8) Falta de información sobre condiciones particulares del paciente.

El cumplimiento 1) Conducta inapropiada del paciente en cuanto a cumplimiento de la medicación pautada.

LLooss ddiiffeerreenntteess ttiippooss nnoo ssoonn mmuuttuuaammeennttee eexxcclluuyyeenntteess

ddeebbiiddoo aa llaa ccoommpplleejjiiddaadd iinnhheerreennttee aa mmuucchhooss EEMM

Causas de los errores de medicación Es importante conocer por que ocurren los errores, es decir, identificar las causas que los originaron. El análisis de las mismas es fundamental para determinar cuáles son los fallos o puntos débiles del sistema y desarrollar medidas para subsanarlos. Las causas de los EM son muy complejas. En la mayoría de los casos los errores son:

Multifactoriales: son el resultado de múltiples fallos, tanto del sistema, como relacionados con los profesionales. Multidisciplinares: pueden afectar a varios procesos, y por lo tanto, a los diferentes profesionales implicados en la cadena terapéutica.

La relación entre tipos y causas de EM es igualmente compleja. Así, un tipo de error de medicación puede atribuirse a varias causas diferentes, y, al contrario, una causa puede estar involucrada en varios tipos de EM diferentes. Según la información obtenida a través del programa MERP (Medical Estate Recovery Program) de notificación de EM que mantiene el ISMP (Institute for Safe Medication Practices), las causas más frecuentemente observadas en los EM son: Falta de información sobre los pacientes: características demográficas, clínicas o de tratamiento de los pacientes (diagnóstico, edad, peso, alergias, función renal o hepática, medicación previa, datos de laboratorio, etc.) cuando se prescriben, dispensan o se administran los medicamentos. Esta información es necesaria para seleccionar correctamente el medicamento, establecer la dosis, validar la prescripción o asegurar la administración adecuada de los medicamentos. Falta de información sobre los medicamentos: desconocimiento de dosis, interacciones, vías de administración, etc. Problemas de interpretación de las prescripciones médicas: este tipo de fallos se deben a: escritura ilegible, uso de abreviaturas, prescripciones incompletas o ambiguas, expresión inadecuada del nombre de los medicamentos o de la dosis, incorrecta interpretación de las prescripciones verbales, etc. Problemas en el etiquetado, envasado y denominación de los medicamentos: La similitud fonética y ortográfica en los nombres de los medicamentos, el etiquetado incorrecto o confuso y el envasado parecido de especialidades diferentes son fuentes frecuentes de errores de dispensación y de administración. (ver recuadro 2 )

Sistemas de almacenamiento, preparación y dispensación de medicamentos deficientes: muchos EM se pueden reducir implantando un sistema de distribución de medicamentos en dosis unitaria, que permita asegurar que todas las prescripciones sean revisadas en el Servicio de Farmacia y reducir al mínimo el número y variedad de medicamentos almacenados en las unidades de enfermería. Una unidad centralizada de mezclas intravenosas evita la manipulación de los medicamentos fuera del Servicio de Farmacia y permite normalizar las concentraciones de los medicamentos inyectables, reduciendo errores de preparación. Problemas con los sistemas de administración de los medicamentos: debidos a la utilización de sistemas poco seguros, a la falta de estandarización de los sistemas o a la ausencia de doble control para verificar la dosis y la velocidad de infusión de los medicamentos de riesgo. Factores ambientales y sobrecarga de trabajo: iluminación deficiente, lugar de trabajo desordenado, ruido, interrupciones, falta de tiempo para el descanso, horarios excesivamente largos, ambiente de trabajo agobiante o interrupciones repetidas favorecen los errores, especialmente los de transcripción. Falta de medidas de seguridad de uso de medicamentos: Una adecuada preparación de los profesionales implicados en la utilización de los medicamentos sobre procedimientos básicos de prevención de EM o la implantación de unas directrices de utilización de medicamentos de alto riesgo son ejemplos de medidas básicas que permiten reducir los EM Falta de información a los pacientes sobre los medicamentos: La información a los pacientes (qué están tomando, para qué lo toman y cómo lo deben tomar) es fundamental para evitar errores en la administración de los medicamentos y mejorar el cumplimiento. Recuadro 2: medicamentos LASA MEDICAMENTOS LASA (look alike-sound alike) Un estudio en Argentina revelo que existen en el mercado 927 pares de medicamentos que pueden provocar errores de medicación, porque se parecen visualmente o su denominación comercial o genérica suena similar.

Disponible en: www.errorenmedicina.anm.edu.ar

PREVENCIÓN DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN EN LOS HOSPITALES La prevención de los EM exige una variedad de iniciativas que afectan a todos los componentes del sistema y su aplicación debe ser responsabilidad de

todos, no solo de los profesionales sanitarios sino también de los responsables de las instituciones y de las administraciones sanitarias. La prevención de los EM deben enfocarse en 2 puntos: Mejora de los sistemas Creación de una cultura de seguridad en los hospitales. Infraestructura: Una de las primeras medidas a tomar debería ser constituir un comité multidisciplinar para el uso seguro de los medicamentos. Su objetivo debe ser mejorar la calidad en el proceso de utilización de los medicamentos, planificar y coordinar medidas de detección, notificación y análisis que permita prevenir EM y mejorar la seguridad de los pacientes. También es importante destacar que se debe promover una cultura de seguridad no punitiva, que no busque un culpable y así consiga la participación de todos los profesionales en los programas de mejora. Medidas de prevención de los errores de medicación Las estrategias de seguridad pueden centrarse en 2 puntos:

a) Rediseño del sistema b) Mejora de los procesos

a) Estrategias generales dirigidas al rediseño del sistema La mejora de la seguridad se basa fundamentalmente en crear sistemas sanitarios seguros, a prueba de errores. Según el Institute of Medicine existen 5 principios básicos que se pueden aplicar para rediseñar los sistemas sanitarios. 1) Proporcionar liderazgo a nivel organizativo y ejecutivo Las instituciones sanitarias deben facilitar los recursos humanos y la infraestructura necesaria para desarrollar actividades de mejora de la seguridad; en concreto, deben constituir en el centro un comité multidisciplinar y dotarle de medios y autoridad para implantar medidas e iniciativas para la reducción de EM. 2) Considerar las limitaciones humanas al diseñar los procesos Algunas estrategias a tomar serian:

a) organizar el trabajo teniendo en cuenta criterios de seguridad, por ejemplo: considerar los horarios, sobrecarga asistencial, posibles fuentes de distracción, la experiencia de los profesionales, etc) b) simplificar los procedimientos por ejemplo, limitar el número de medicamentos y de presentaciones disponibles en el hospital.

c) estandarizar al máximo los procedimientos de trabajo, como: estandarizar dosis y horarios de administración, utilizar protocolos para la administración de medicamentos de riesgo, normalizar la prescripción, etc.

d) implementar sistemas que limiten u obliguen a ejecutar los procesos de forma apropiada.

3) Promover el funcionamiento de equipos efectivos Para lograr un sistema de utilización de los medicamentos seguro es necesario el esfuerzo efectivo y coordinado de los equipos asistenciales de profesionales que intervienen en toda la cadena de utilización de medicamentos. Cuando los individuos conocen tanto sus responsabilidades como las del resto del equipo y las interrelaciones de sus actividades, es más fácil detectar los errores antes de que causen un accidente. También es importante integrar a los pacientes, que reciban información sobre sus tratamientos y se sientan partícipes. 4) Anticiparse a lo inesperado Se deben analizar los procesos e implantar medidas para mejorar la seguridad en los puntos o procesos donde se conoce que existen deficiencias, antes y no después de que los errores se produzcan. Otra medida sería evaluar los riesgos potenciales con respecto a la seguridad de los nuevos procedimientos y tecnologías que se vayan incorporando. También es importante mejorar el acceso a la información actualizada sobre los pacientes, medicamentos, etc. 5) Crear un ambiente de aprendizaje Es importante resaltar que la comunicación de un error es una oportunidad para aprender y mejorar la seguridad y se debe fomentar una buena comunicación entre todos los profesionales independientemente de su grado de autoridad y establecer y mantener sistemas de feed back que analicen los errores y rediseñen los procesos, con el fin de introducir las mejoras pertinentes en los mismos. b) Mejora de los procesos: Pueden ser medidas a corto y a largo plazo. Recomendaciones para aplicar a corto plazo: buscan estandarizar y simplificar el sistema de utilización de los medicamentos, están dirigidas a reducir los errores humanos.

Estandarizar la prescripción médica: nombre completo del medicamento, dosis, forma farmacéutica, vía y frecuencia de administración, concentración y velocidad de infusión; si es preciso normalizar el uso de abreviaturas. Estandarizar otros procedimientos: sobre todo de aquellos que implican coordinación entre diferentes profesionales. Ejemplos: horarios de

administración; dosificaciones de medicamentos de riesgo; envasado y etiquetado de los medicamentos; almacenamiento de los medicamentos en los botiquines de las unidades; etc. Limitar la variedad de sistemas de administración de medicamentos: Suministrar los medicamentos intravenosos de alto riesgo preparados desde el Servicio de Farmacia. Otra medida adicional es evitar el almacenamiento de soluciones concentradas de estos medicamentos en las unidades de enfermería, especialmente del cloruro potásico. Desarrollar protocolos de uso y procedimientos especiales para manejar estos medicamentos. Es necesaria la presencia continuada de un farmacéutico que valide y procese todas las prescripciones médicas. Se ha demostrado que la incorporación de un farmacéutico clínico en las visitas con el equipo asistencial reduce los EM. Asegurar la disponibilidad de información actualizada sobre medicamentos: especialmente sobre las nuevas drogas, las de uso infrecuente o no incluidas en la guía farmacoterapéutica del hospital.

Recomendaciones para aplicar a largo plazo: implican la informatización de procesos, como la prescripción y la dispensación, por lo que es preciso disponer de recursos técnicos, humanos y económicos.

Establecer un sistema de distribución en dosis unitarias: implica la validación de la prescripción médica por el farmacéutico. Este sistema ha demostrado ser un sistema eficaz para reducir los EM. Implantar la prescripción electrónica: reduce los EM porque elimina los errores debidos a la caligrafía de la prescripción manuscrita y asegura que la prescripción esté completa y en la forma correcta. Implementar nuevas tecnologías que permitan reducir los EM: como ser los sistemas de dispensación automatizada, la hoja de administración para enfermería informatizada y los sistemas de código de barras en el proceso de administración. Son considerados medicamentos de alto riesgo aquellos que cuando se utilizan incorrectamente tienen una gran probabilidad de producir un acontecimiento adverso en el paciente. Se incluyen en este grupo entre otros: Insulina Lidocaína Heparina Potasio y otros electrólitos IV (calcio, magnesio, sodio), Citostáticos Opiáceos intravenosos Agentes adrenérgicos Bloqueantes neuromusculares

Bibliografía: 1) M. Rodrigo, I. Beltrán, E. Berradre, A. Alonso, F. Marcotegui .Trabajando por la seguridad de los pacientes: puesta en marcha de un Grupo de Trabajo sobre Errores de Medicación . Anales Sis San Navarra v.27 n.1 Pamplona ene.-abr. 2004 2 ) Arbesú Michelena MA. Los errores de medicación como un problema sanitario . Revista Cubana de Farmacia v.42 n.2. 2008 3)Garcia- Barbero M “La alianza Mundial para la seguridad del paciente” 4) P. Alonso Hernández, M. J. Otero López, J. A. Maderuelo Fernández Ingresos Hospitalarios causados por medicamentos: incidencias, características y coste, Servicio de Medicina Interna. 1Servicio de Farmacia. ISMP-España. 2Unidad de Investigación. Hospital Universitario. Salamanca 5) Institute of Safe Medication Practices. Disponible en: http://www.ismp.org/faq.asp#Question_1/ 6) Drug name confusion: preventing medication errors. FDA Consumer Magazine July-August, 2005, 894;39 4). Disponible en: http:// www.fda.gov/fdac/features/2005/405_confusion.html 7) Brennan TA, Leape LL, Laird N, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study. N Eng J Med. 1991;324:370-6. 8) Aranaz JM, Aibar C, Gea MT, León MT. Los efectos adversos en la asistencia hospitalaria. Una revisión crítica. Med Clin (Barc). 2004;123: 21-5. 9) Confalone, Mónica, “Errores de medicacion: un sitio donde encontrarnos.” Disponible en World Wide Web: http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar Noviembre 2008. IIE. Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires. 10) Rousseau, Marcela, “Red Argentina de monitoreo de seguridad en el uso de los medicamentos”. Disponible en World Wide Web: http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar Junio 2007. IIE. Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires. 11) Otero MJ. Prevención de errores de medicación y cultura de seguridad. Editorial técnico. Farm. Hosp. 2000; 24(4):271-273 12) Nadzam DM. A systems approach to medication use. En: Cousins DD, ed. Medication use: A systems approach to reducing errors. Oakbrook Terrace, IL: Joint Commission; 1998; 5-17. 13) ISMP. A call to action: Eliminate handwritten prescriptions within three years! Electronic prescribing can reduce medication errors. Huntingdon Valley, PA: ISMP, 2000. 14) Hartwig SC,Denger SD, Schneider PJ. Severity-indexed, incident report-based medication error-reporting program. Am J Hosp Pharm 1991; 48: 2611-6. 15) Pastó-Cardonaa L , Masuet-Aumatell C, Bara-Olivánc B , Castro-Celsd I,Clopés-Estela A, Pàez-Vives F , Schönenberger-Arnaizg JA, Gorgas-Tornerh MQ ,Codina-Janéh C “Estudio de incidencia de los errores de medicación en los procesos de utilización del medicamento: prescripción, transcripción, validación, preparación, dispensación y administración en el ámbito hospitalario” Farm Hosp. 2009;33(5):257-68 16) Otero M J, Martín R, Robles M. Codina C. “Errores de medicación. Farmacia hospitalaria” SEFH. Capitulo 2.14

17) Lacasa C,Humet C y Cot R “Errores de medicación .Prevención, diagnostico y tratamiento”.SCIAS-Hospital de Barcelona 1ª Ed 2001 18) Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: Building a safer health system. Committee on Health Care in America. Institute of Medicine. Washington (DC): National Academy Press; 1999. 19) Committee on Health Care in America. Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century. Washington (DC): National Academy Press; 2001.