Erroresde medicación

Manolo Merino MoínaAgosto de 2011

Error de medicaciónError de medicación

• Fallo, por acción u omisión,Fallo, por acción u omisión, en el en el tratamiento con medicamentos…tratamiento con medicamentos…

• que que ocasiona o puede ocasionarocasiona o puede ocasionar un  un daño al paciente…daño al paciente…

• yy que se podría haber prevenido que se podría haber prevenido

Los errores que podemos notificar Los errores que podemos notificar incluyen incluyen errores en…errores en…

• Prescripción

• Comunicación

• Etiquetado

• Envasado

• Denominación

• Preparación

• Dispensación

• Distribución

• Administración

• Educación

• Seguimiento

• Utilización

Por parte de los pacientes o de los profesionales

Algunos ejemplos (1 de 2)Algunos ejemplos (1 de 2)

• Prescripción en OMI de un medicamento sin la dosis o la pauta posológica

• Está en OMI, pero no lo suministran a las farmacias

• Dosificación errónea de un antibiótico, solución oral...

• Confusión de la vía vaginal con oral, oral por parenteral, etc.

• Alveolos vacíos en blister de los medicamentos

Algunos ejemplos (2 de 2)Algunos ejemplos (2 de 2)

• Dispensación de un medicamento por otro, o del mismo nombre pero a diferentes dosis o formas farmacéuticas.

• Mal control de una patología por incumplimiento de la pauta posológica por parte del paciente o por deficiente indicación en la receta.

• En el caso de las vacunas: administración por vías inapropiadas, confundir una vacuna por otra, administración sin el uso del liofilizado, dosis de adultos en niños o al contrario, error en el registro del lote…

Comunicación

de errores

Comunicación online

IDENTIFICACIÓN del notificador y del incidente

----------------------------------- Es información CONFIDENCIAL -----------------------------------

TIPO del error | CAUSA de error | EVOLUCIÓN del paciente

TIPOS DE ERRORES

Comunicación online

IDENTIFICACIÓN del notificador y del incidente

----------------------------------- Es información CONFIDENCIAL -----------------------------------

ETAPA del proceso | persona que DETECTA | LUGAR | ORDEN de tto

TIPO del error | CAUSA de error | EVOLUCIÓN del paciente

Características MEDICAMENTO | Características PACIENTE

ENVIAR

DESCRIPCIÓN incidente | DESCRIPCIÓN medidas correctoras

La notificación, en sí misma, no va a mejorar la seguridad del

paciente, pero ayudará a poner en marcha medidas que eviten que se repitan los mismos errores en otros

pacientes