Medicacion y produccion_de_leche T.W.Hale

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Copyright T.W.Hale, 2012 1 Medicación y producción de leche Thomas W. Hale, Ph.D. Catedrático Departamento de Pediatría Texas Tech University Facultad de Medicina Copyright T.W. Hale, 2012 Fase Calostral De los días 1 al 4 postparto Suero Leche Sodio 134-146 Sodio 8-15 Cloro 95-108 Cloro 10-20 Lactosa 180 Albúmina 35-50 g/L Albúmina 0.3 g/L

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Medicación y producción de leche

Thomas W. Hale, Ph.D. Catedrático

Departamento de Pediatría Texas Tech University Facultad de Medicina

Copyright T.W. Hale, 2012

Fase Calostral

De los días 1 al 4 postparto Suero Leche

Sodio 134-146

Sodio 8-15

Cloro

95-108

Cloro

10-20

Lactosa 180

Albúmina 35-50 g/L

Albúmina 0.3 g/L

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Volúmenes de la leche durante la primera semana postparto Riesgo para el niño

  Depende de 3 factores principales  Elección del medicamento  Edad del bebé

 Prematuro…algún riesgo  Niño mayor…riesgo mínimo

 Volumen de leche  Calostro….riesgo mínimo  Lactancia completa… algún riesgo  Fase final de la lactancia materna…riesgo mínimo

Fármacos que pasan a la leche materna

  Forma purista de la farmacocinética   Depende de:

 Peso Molecular (cortado a 800 Daltons)  Unión a las proteinas  Liposolubilidad  Volumen de distribución  pKa

Farmacocinética y niveles del fármaco en la leche

  Niveles en plasma  Cuánto más áltos, más fármaco pasa a la leche  Cuánto más bajos, menos fármaco pasa a la leche

(fluticasona)   Exclusión del tamaño realmente importa???? Peso molecular ?   Medicamentos > 800 daltons pasan poco a la leche

 Fármaco < 300 daltons pasa a la leche fácilmente   Unión a las proteinas:

 Cuanto mayor es la unión, menores los niveles en la leche   Vd

 Cuanto más alto es el Vd, menor el nivel en la leche

Otros factores cinéticos   Biodisponibilidad oral

 La exposición del fármaco vía leche depende de la biodisponibilidad del fármaco en el niño.  Morfina (26%)  Proteinas de gran tamaño no se absorben (heparina,

etanercept, etc)  Sumatriptan (14%)  Domperidona (13%)  Tetraciclinas (peor absorbidos en la leche)

  La estabilidad en el tracto gastrointestinal es importante  Inhibidores de la bomba de protones son inestables a

un pH bajo.

Difusión simple de los fármacos en la leche humana

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Yodo Aciclovir

Cimetidina

Nitrofurantoína

Ranitidina

???

Fármacos con transportadores aparentes (Transportadores de afluencia)

Célula plamática

Proteínas extracelulares transportadas

IgA IgM, IgG (mínimamente)

Prolactina

IGF-1

????

Transportes de proteinas

Los niveles en el plasma determinan los niveles en la leche.

Si no hay en el plasma, no hay en la leche…

Preparados para el control de natalidad

  Evitar productos que contengan estrógenos   Preferiblemente sólo mini píldoras de progestina.

 Los receptores de progestina no están presente en los “tejidos mamarios”

 Se produce una supresión, se puede parar de inmediato.  Muchas de las llamadas sobre Merena DIU ???

  Depo-Provera  Alguna controverisa sobre disminución de la producción (en el postparto inmediato), pero no ha sido probado.  No utilizar en el postparto inmediato, primero utilizar BCP y

después Depo

Efecto de los fármacos en la producción de leche

Prolactina

  La prolactina es una hormona de 199 aminoácido péptido secretada por los lactotropos pituitarios

  23,000 daltons   Promueve:

 Supervivencia alveolar  Mantenimiento de uniones herméticas  Síntesis de proteína y lactosa  Probablemente muchas más funciones.

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Posterior Pituitary Oxytocin, ADH

Anterior Pituitary FSH GH TSH ACTH LH Prolactin

Hypothalamic Releasing Hormones

Pituitaria Anterior Liberación de factores celulares

Lactotropos

Prolactina

Domperidona o Reglan-bloquean los receptores de dopamina en los lactotropos

Dopamina

Oxitocina

Pituitaria posterior

Desde el pezón

Incisión Periareolar

Reducción de pecho

Portal Venoso

Niveles de prolactina No-lacante

  Normal PRL (mujeres)= 5-27 ng/mL

  Normal PRL (Hombres) = 13 ng/mL

  Rango en la lactancia = 59 – 120 ng/mL

Aumento de la prolactina en la lactancia

Secreción de la prolactina durante la lactancia

  Episodios y picos durante el sueño.  Niveles más bajos a media mañana  Picos de 0500-0700  Los niveles de referencia se producen durante los picos

de la lactancia.  La producción de leche NO presenta relación- dosis

con la prolactina.  Los niveles de prolactina sólo deben de estar

“Elevados” para producir leche.

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Medicamentos que estimulan la prolactina

  Metoclopramida (Reglan)   Domperidona (Motilium) (No en USA)

  Amitriptyline(Elavil)   Androgenoss   Sulpiride   Clorpromacina (Toracina)   Cimetidina (Tagamet)   Flupenazina   Haloperidol(Haldol)   Inhibidores MAO (Nardil, Parnate)

Producción de leche vs Dosis de Metoclopramida

Tratamiento Suero PRL (ng/ml)

Before After

Volumen leche una toma(ml)

Cambio de peso (grs)

Meto. (5mgTID) 69 106 92 104 380

Meto. (10mgTID) 77 175 96 138 439

Meto. (15mgTID) 45 189 80 130 480

Placebo .. 28 .. 80 449

Kauppila A. et.al. The Lancet 1:1175-77, 1981. n=37 Kauppila Eur.J.Clin.Pharm. 25:819,1983

La Metoclopramida no siempre funciona.

Respuesta de la prolactina a la extracción de leche

Enrenkranz RA. Pediatrics 78:614, 1986

Efectos secundarios

  Calambres gástricos, diarrea   Nausea   Síntomas extrapiramidales (sacudidas)   Nerviosismo, somnolencia   Depresión en uso prolongado (3 semanas)

 Agravado por los analgésicos opiáceos   Ataque   Discinesia tardía

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Recomendaciones para la Metoclopramida

  Uso de 30-45 mg/día dividido en 3 dosis (inicialmente).   Si la producción de leche aumenta en unos días, utilizar un mes como

mucho y luego ir reduciendo gradualmente durante unas semanas.   Si no hay aumento del volumen durante la primera semana, dejar de

utilizarlo.   Problablemente útil medir los niveles basales de prolactina antes del

tratamiento.  Amamantar…esperar 3 horas…tomar una muestra de sangre para la

prolactina.   Si es alta, Metoclopramida probablemente no funcionará.   Si es menor de50 ng/ml probablemente funcionará.

Domperidona (Motilium)

Domperidona (Motilium)

  Dopamina periférica antagonista   Al contrario que el Reglan, no penetra en el

compartimento cerebral y tiene pocos efectos SNC como la depresión.

  Tomando 10 mg 3 veces al día… la concentración media en la leche fue de 2.6 ng/mL. Hofmeyr. Brit. J. Obs. and Gyn. 92:141-144, 1985.

  Dosis recomendada = 10-20 mg TID   Disponible en farmacias en EEUU y Nueva Zelanda

Average Suero de prolactina

2 horas después de la Domperidona (10 mg oral)

Hofmeyr. Brit. J. Obs. and Gyn. 92:141-144, 1985

Domperidona

  En 16 madres con bebés prematuros:  Los niveles de la leche aumentaron de 112 a 162 ml/d  Placebo 48 a 56 ml/d

  La prolactina aumentó de  12.9 to 119.3 ng/mL.

  Domperidona en la leche = 1.2 ng/mL   Dosis = 0.4 ug/kg/d

deSilva CMAJ 2001

Efectos secundarios

  Niveles de leche son muy bajos.   Calambres gástricos   Boca seca   Erupción cutánea , prurito   Dolor de cabeza   Calambres abdominales, diarrea   ¡¡¡¡NO depresión SNC!!!!   Intervalo de QT prolongado, pero raramente.

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Mi sugerencia en relación a la Domperidona

  No utilizar en pacientes que tienen propensión a arritmias.

  No sorprenderse de encontrar alguna vez un paciente que tenga un intervalo prolongado de QT cuando se le receta dosis altas de Domperidona.

  Evitar dosis de domperidona más altas de 10-20 mg TID. No hay evidencia de que funcione mejor.

  Aparentemente, la retirada lenta no reduce la producción de leche.

Medicamentos que inhiben la lactancia

  Inhibidores fuertes  Algunos alcaloides Ergot (DHE45, Cafergot, etc)  Cabergolina (Dostinex)  Bromocriptina (Parlodel)

  Inhibidores débiles  Ergonovina  Pseudoefedrina (Estado tardío de lactancia) (??)  Estrógenos/Progestinas  Bupropion (Zyban) (???)

Algunos datos recientes sobre la domperidona

La tasa media de producción de leche por hora y producción en 24 horas

Rat

io p

or h

ora

(mL/

hr)

Tiempo (Horas)

Left Right

24hr

24hr

0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6

N=10 madres

0

30

50

70

10

C.T. LAI, T. HALE, J. KENT, K. SIMMER, and P.E. HARTMANN

Leche (ambos pechos)

Fase de ensayo Run-in 30 mg 60 mg

Volumen extraído (mL/15min)

8.1 ± 2.3 17.9 ± 5.7* 22.4 ± 5.6**

RM-ANOVA on log transformed data c.f. run-in: * P=0.003, ** P=0.01, Power 98%

Data (mean ± SE, n=4) for “Responders”

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Medicamentos que inhiben la prolactina

  Ergotamina y otros  DHE45, Cafergot, Ergomar, Migranol  Ergonovina

  Cabergolina(Dostinex)  Con la dosis apropiada, la madre puede continuar

amamantando.   Bromocriptina (Parlodel)   Receptor agonista de Dopamina (antiparkinson)

 Pramipexola(Mirapex)  Pergolida(Permax)  Ropinirola(Requip)

Resumen – bloqueadores de dopamina

  Los bloqueadores de dopamina estimulan la liberación de la prolactina.  Sólo estimulan la producción de leche en aquellas

mujeres con niveles de prolactina BAJOS ??   La experiencia con Reglan sugiere que la domperidona

puede tener un mejor perfil de seguridad.   Prolactina es permisiva para la producciónde leche.   Los niveles PRL baja de 50-70 ng r y la lactancia

continúa.   Los niveles más bajos que estos PUEDEN llevar a una

síntesis de reducción de leche.

Resumen – bloqueadores de dopamina

  La Metoclopramida estimula dramáticamente la PRL y la producción de leche en algunas madres.  Puede ocurrir depresión, sacudidas extrapiramidales,

temblores faciales, discinesia tardía.   La Domperidona en gran parte carece de efectos sobre el

SNC pero puede causar sintomas GI.   Sugiero evitar la pseudoefedrina más adelante en la

lactancia .   Cuidado con las progestinas. Comience primero con mini

pildoras de progestinas.

Fenogreco

  Preparado herbal utilizado comúnmente   Gran cantidad de datos anecdóticos   Nuevos estudios muestran que no funciona mejor que el

placebo   Induce el olor del sirope de arce en la madre y el bebé.   Dosis: 6 gramos por día

Medicamentos a evitar

  Drogas de abuso   Alcaloides Ergot

 Preparados de Migraína  Ergotamina  Cabergolina

  Pseudoefedrina   Medicamentos Anti-

cancerosos

  Medicamentos radioactivos  Breve suspensión

  Radioactivo I-131  No utilizar.

  Uso crónico de sedantes   Estrógenos   Progesterona durante las

primeras 48 después del nacimiento.

Algunas sugerencias   Evaluar siempre el momento de la lactancia.

 Prematuro…riesgo más alto  Primeros 4 días, volumen de leche bajo…..riesgo bajo  Estado tardía…volumen de leche bajo….riesgo bajo

  Calcular y utilizar la Dosis relativa del niño. Si es menor del 10%, entonces probablemente es segura.

Dosis infantil (leche) ( mg/kg/día) Dosis Materna (mg/kg/día)

DRI =