ERRORES DE MEDICACION

• ESTOS SE PRODUCEN POR LA UTILIZACION O

ADMINISTRACION INADECUADA DE UN FARMACO

DURANTE UN TRATAMIENTO MEDICO Y PUEDEN

PROVOCAR DAÑO AL PACIENTE EN EL PEOR DE LOS

CASOS LA MUERTE.

• ESTAN ASOCIADOS A

AUMENTO DE MORBIMORTALIDAD

INCREMENTO DE LOS COSTOS DE ASISTENCIA

INCIDENCIA

• ES VARIABLE PERO OSCILA ENTRE UN 4 A 17% DE LOS

INGRESOS HOSPITALARIOS.

• DE ACUERDO A LA TASK FORCÉ ON MEDICATION USE OF

THE JOINT COMMISSION SE CONSIDERA COMO UN

INDICADOR DE CALIDAD MUY IMPORTANTE EN EL SISTEMA

DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS.

FACTORES DE RIESGO.

Diferencias de

biodisponibilidad y farmacocinética en los niños

Necesidad de calcular

dosis individualizadas basadas en edad, peso

y/o superfcie corporal.

Falta de disponibilidad

de formas de

dosificación.Necesidad de medidas

de dosificación precisas

Falta de información

publicada o falta de aprobación por FDA

Elevado numero de

prescripciones de medicamentos

TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN.

• ERRORES DE PRESCRIPCIÓN (GENERADOS POR EL MEDICO)

• ERRORES DE DISPENSACIÓN (FARMACIA)

• ERRORES DE ADMINISTRACIÓN (ENFERMERÍA)

• ERRORES DE CUMPLIMIENT0. (PACIENTE)

ESTO ES POR DIVERSAS CAUSAS, DISEÑO AMBIGUO DE LA

PRESENTACIÓN, APARIENCIA O NOMBRE SIMILAR, UTILIZACIÓN DE

ABREVIATURAS O NUM EN LOS NOMBRES DE LOS MEDICAMENTOS,

MAL FUNCIONAMIENTO DE EQUIPO DE ADMINISTRACIÓN, LETRA

ILEGIBLE , TRANSCRIPCIÓN ERRÓNEA, CALCULO ERRÓNEO O

ANOTACIÓN ERRÓNEA DE LA DOSIS, LAPSUS DEL INDIVIDUO, CARGA

EXCESIVA DE TRABAJO, ETC.

ERRORES MAS FRECUENTES.

Errores de dosificación: lo mas frecuente son errores de calculo, o también por el uso de

ceros y puntos decimales. O bien errores por tener múltiples concentraciones disponibles de

un fármaco.

Errores de prescripción de un fármaco no adecuado o

bien por indicaciones ambiguas.

Errores de administración.

COMUNICACIÓN INADECUADA

CAUSAS DE ERRORES EN UCIN Y UCIP

NUMERO MAYOR DE ADMINISTRACIONES DE

MEDICAMENTOS POR PACIENTE

TRABAJO MUCHO MAS INTENSO Y CON MAYOR ESTRÉS.

INCOMPATIBILIDAD DE FARMACOS Y USO MAS

FRECUENTE DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO.

DIFICULTADES TECNICAS.

UTILIZACION DE DISPOSITIVOS REGULADORES DE

INFUSION

RECOMENDACIONES PARA PREVENIR ERRORES DE MEDICACION

FUNDAMENTOS.

FUNDAMENTOS

•Analizar los errores de medicación como errores de sistema

•Crear una cultura de seguridad no punitiva que permita aprender

de los errores

INSTITUTE FOR MEDICATION PRACTICE.

Fundamentos

ANALIZAR ERRORES:

No se trata de buscar QUIEN sino de buscar DONDE Y COMO se produjo el error.

-Fallos LATENTES: defectos presentes en el sistema.

-Fallos ACTIVOS. Errores de los profesionales

Institute for Medication Practice.

Fundamentos

• Crear una cultura profesional de seguridad no punitiva.

“Hay que evitar que los errores no se comuniquen por temor a las

sanciones”

Institute for Medication Practice.

HASTA AQUÍ LLEGAMOS…