ERROR HUMANO ¿Por qué cometemos errores?

Andrea Astorga

Psicóloga

2012 Departamento Prevención de Accidentes

PARA EMPEZAR…

¿Qué podemos decir del Error humano?

OBJETIVO

• Comprender la dinámica del “error humano” en un contexto operativo.

• Identificar aspectos que nos pueden inducir a “errores operacionales”.

TÓPICOS

• CONCEPTO ERROR• MODELOS• ERROR OPERACIONAL• PERCEPCIÓN• COMUNICACIÓN

HISTÓRICAMENTE...

El modo en que la industria de la aviación ha investigado el impacto

del desempeño humano en la seguridad aérea ha sido a través del análisis retrospectivo de las

acciones del personal operacional que dieron lugar a fallas raras y

drásticas.

CONCLUSIÓN: LA CAUSA SE DEBIÓ AL ERROR HUMANO

La evolución del pensamiento en materia de seguridad...

FACTORES TÉCNICOSFACTORES TÉCNICOS

FACTORES HUMANOSFACTORES HUMANOS

FACTORES FACTORES ORGANIZACIONALESORGANIZACIONALES

PRES

ENTE

PRES

ENTE

1950s1950s 1970s1970s 1990s1990s 2000s2000sFuente: James Reason

EL MODELO SHEL(L)

Software

Hardware

Environment

Liveware

Liveware

Relación entre la persona y los contextos operacionales.

S

H L L

E

ERRORES

“Acción u omisión en el actuar del OPERADOR que lleva a desviaciones respecto a las

intenciones o expectativas que tiene de la operación.”

DAN 91

“Acción u omisión en el actuar del OPERADOR que lleva a desviaciones respecto a las

intenciones o expectativas que tiene de la operación.”

DAN 91

Tipo de Errores: Manipulación de equipo, Procedimientos, Comunicación (en base a la interacción primaria).

Subtipos: inintencional, intencional y relacionados a las competencias.

Algunos errores…

• Aproximaciones no estabilizadas.

• Problemas por falta de combustible.

• Dificultades en las comunicaciones con ATC.

MIS ERRORES

¿Cuántos accidentes ocurren cada día?

¿Cuántos errores se cometen cada día en una típica Organización?

¿Cuántos errores cometo cada día?

www.sarsev.cl

1

10Incidentes serios

30Incidentes

600Errores/Condiciones Inseguras

Accidentes

MANEJO DE MIS…

ERRORES: Procedimien

to Comunicaci

ón

ERR: ERROR, RESPUESTA, RESULTADO

RESPUESTA: Se detectó y hubo

acción correctiva

No se detectó

Se ignoró

RESULTADO: Sin consecuencias Estado no deseado Desencadenó un

error adicional

ACTOSINSEGUROS

ACTOSINSEGUROS

Violacioness

ErroresErrores

ExcepcionalesRutinariasErrores de Percepción

Errores deDecisión

Errores deCompetencia

SILENCIOREF: FAA, 2002

Liderazgo y Capacidad de Gestión

Comunicación

Carga de Trabajo / Fatiga

Roles/Estatus

Estado de ánimo y Salud

Personalidad

Atención /Vigilia

Conciencia Situacional

Trabajo en Equipo

Nivel de Estrés

¿POR QUÉ COMETEMOS ERRORES?

Percepción

PERCEPCIÓN

La percepción es un proceso activo en que el ser humano

busca información del entorno y la procesa desde

su propia subjetividad.

Comunicación

FUENTE CODIFICACION CANAL DECODIFICACIÓN RECEPTOR

Mensaje

Retroalimentación

PROCESO DE COMUNICACIÓN

BARRERAS DE LA COMUNICACIÓN

1. No esperar para atacar 2. Aprovecha a tu compañero 3. Todo movimiento debe tener un propósito

ASERTIVIDAD

“La habilidad de expresar nuestros deseos de una manera amable, franca, abierta, directa y adecuada, logrando decir lo que queremos sin atentar contra los demás".

Está en el tercer vértice de un triángulo en el que los otros dos son la pasividad y la agresividad.

ESTILOS COMUNICATIVOS:

AsertivoSumiso Agresivo

No expresa pensamientos ni sentimientos, aceptando lo que dicen los demás.

No defiende sus puntos de vista y puede guardar rencores.

“Mis necesidades son irrelevantes”.

Expresa con claridad lo que piensa, siente y quiere, sin demandar y tolerando los “no”.

“Yo gano, tú ganas”.

Comunicación hostil. Se impone por la fuerza. No escucha sugerencias

Mensajes “tú ___” (culpa) y uso de etiquetas.

Supuesto: “Tus necesidades son irrelevantes - Yo gano, tú pierdes”.

Fuente: Sistemas de reportes, 2011

MODELO MENTAL COMPARTIDO

Espacio práctico figuras

Conclusiones

• Qué no sabemos y deberíamos saber• Qué saben los otros que yo necesito saber• Qué sé yo que ellos necesitan saber • Qué no estamos atendiendo o considerando

ERROR HUMANO ¿Por qué cometemos

errores?

Psicóloga Andrea Astorgaprevac@dgac.cl

2012

Departamento Prevención de Accidentes