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Envejecimiento cutáneo Lorena Consalvo\m Dahbar^, María Marta Santisteban^ y Fernando M. Stengel"

RESUMEN: El envejecimiento cutáneo es un proceso biológico complejo, progresivo e irreversible, condicionado por determinantes genéticos individuales y el acumulo de diversas agresiones ambientales. Comprende dos procesos clínico-biológicos interdependientes que se desarrollan simultáneamente^:

1) Envejecimiento intrínseco o cronológico: determinado genéticamente, afecta la piel y a todos los demás órganos a través de un deterioro tisular lento e irreversible. Respecto a la piel, representa el conjunto de alteraciones fisiopatológicas cutáneas que se producen como consecuencia del paso del tiempo. Se manifiesta por laxitud, sequedad, palidez, atrofia variable, arrugas y diversas neoformaciones benignas o malignas (tumores benignos).

2) Fotoenvejecimiento: la dermatosis fotoinducida por excelencia. Es la demostración clínica que el daño por radiación ultravioleta (UVB y UVA) es acumulativo e irreversible. Se manifiesta por modificaciones funcionales y estructurales en zonas expuestas como la cara, cuello, antebrazos, dorso de manos y escote. El grado de fotoenvejecimiento depende de factores genéticos, del fototipo y la calidad de reparación de los mecanismos del ADN. Deben incluirse aquí también diversas reacciones de fototoxicidad por medicamentos con secuelas de fotoenvejecimiento.

En este trabajo se realiza una revisión de los mecanismos biológicos, bioquímicos y moleculares, la clínica, las pautas de diagnóstico y los tratamientos para el envejecimiento cutáneo. Se agregan comentarios basados en la experiencia y opinión de los autores.

ABSTRACT: Cutaneous photoaging is a complex biological pfienomenon. It is a progressive, irreversible and conditioned by individual genetic determinants and a

number of diverse external ambiental factors. We review the biological, biochemical and molecular mechanisms of photoaging as well as

it diagnostic signs and treatment options. The authors include their experience and opinions.

Arch. Argent. Dermatol. 56:1-15, 2006

INTRODUCCION

La mayoría de las personas desean "morir viejas luciendo jóvenes", y no ahorran sacrificios para lograrlo. Sin embargo, la búsqueda de la juventud eterna sigue siendo una promesa no satisfecha, denunciada por la promoción desenfrenada de productos y procedimientos para paliar y/o reparar los estragos visibles en la piel. Por esta razón, miles de personas consumen "sueños envasados en envases de ensueño", intentando aplazar siquiera los signos y síntomas del envejecimiento cutá-neo^.

En la década del 30, Mme. Esteé Lauder comenzó a distribuir "Crema Facial Vienesa" en las peluquerías de Queens - New York. Transmitía su mensaje con convicción: las mujeres debían lucir bellas y ella les proporcionaría los medios para lograrlo. Fue precursora de mu-

' Médica residente. ' Médica dermatóloga. Hospital de Clínicas. ^ Médica de planta. Instituto Universitario CEMIC. " Jefe del Servicio de Dermatología. Instituto Universitario CEMIC.

chas y muy eficaces estrategias de venta y es un verdadero hito de la cosmética moderna. Ayudó a millones de mujeres y hombres a aceptar, en forma gradual y menos traumática, que los años no vienen solosF.

Hoy la dermatología debate el énfasis de la "cosmética - cosmecéutica" en nuestra práctica cotidiana y se plantea los requerimientos de educación dermatológica para los futuros especialistas^. Actualmente las consultas por la presencia de signos de envejecimiento intrínseco y fotodaño en la piel son cada vez más frecuentes. En un futuro próximo, ¿superarán a las de acné y otras dermatosis comunes?.

Es importante diagnosticar y tratar precozmente el fotodaño porque:

1) el aumento de la longevidad conlleva a una mayor incidencia de daño actínico cutáneo y sus consecuencias indeseables. Pero es el estilo de vida actual que valoriza las actividades al aire libre y el "bronceado saludable", el factor de mayor importancia que condiciona la sobre-exposición solar. A ello se agregan hábitos y costumbres que comprometen los mecanismos antioxi-

Recibido: 19-1-2006. Aceptado para publicación: 20-2-2006. 1

Lorena Consalvo y colaboradores

dantes naturales, como el tabaquismo, la ingestión de comidas hipergrasas y dietas no balanceadas, la falta de ejercicio físico y la ingesta excesiva de alcohol. Todo ello se superpone al envejecimiento cronológico, de gran variabilidad interpersonal. La prevención, el diagnóstico y el tratamiento adecuado para cada caso, deben formar parte de la práctica cotidiana de todos los dermatólogos.

2) el fotodaño es también la causa principal del envejecimiento prematuro de un sinnúmero de personas, típicamente evidente en la cara, el cuello y escote, antebrazos, dorso de manos y piernas.

3) es la causa conocida más importante del aumento de la incidencia de carcinoma'espinocelular y posiblemente del carcinoma basocelular y el melanoma (a estos últimos se los relaciona con quemaduras solares en la infancia y/o episodios repetidos de quemadura solar a lo largo de la vida).

CONCEPTO DE FOTOENVEJECIMIENTO -SU IMPORTANCIA

Al hablar de fotoenvejecimiento nos referimos a los cambios macroscópicos, microscópicos, celulares y moleculares cutáneos que son consecuencia de la irradiación solar crónica y acumulativa. Existen evidencias convincentes que no es sólo una aceleración de las alteraciones dependientes de la edad, sino que tiene características únicas y distintivas que lo diferencian del envejecimiento cronológico. Se afirma que el tabaquismo y ciertos factores ambientales (viento, frío, sequedad ambiental) exacerban este daño.

La severidad del daño varía entre individuos. Afecta principalmente, aunque no en forma exclusiva, a personas de piel blanca (fototipos 1 a 111) con antecedentes de exposición excesiva al sol en el pasado. Esto ocurre también en personas de piel morena y aún negra, aunque en forma mucho menos severa. Se cree que ésto es debido a un mayor contenido de melanina y un patrón de dispersión de melanosomas diferente en la epidermis, que generan una barrera más eficaz para la irradiación UV^. Se demostró un aumento de ARNm de meta-loproteinasa-1 (MMP-1) y la formación de dímeros de timidina en personas de pieles blancas, a diferencia de las personas de piel negra que sólo presentaban una pequeña inducción del ARNm de MMP-1 y daño al ADN luego de la exposición a rayos UVB/UVA. Se comprueba que la pigmentación atenúa la penetración de la irradiación UV dentro de la pieP.

EFECTOS DE LA RADIACION UV SOBRE LA PIEL

a) Naturaleza de la radiación UV

El sol es una fuente notablemente estable de radiación electromagnética. Las que son de interés en foto-

biología son: ultravioleta (UV), visible e infrarrojo (IR). Dentro del rango UV y para su mejor análisis se consideran tres grandes divisiones según la longitud de onda: uve - UVB - UVA.

La división entre UVC y UVB en el campo biológico se estableció en 290 nm: las longitudes de onda menores son absorbidas en la atmósfera y prácticamente no llegan a la superficie terrestre. Se deja constancia que muchos autores utilizan el límite de 280 nm. La división entre UVB y UVA se estableció en 320 nm, longitud de onda que marca el límite superior de la radiación fuertemente eritematógena.

El porcentaje de cada región del espectro que llega a'la superficie terrestre es variable: los rayos de mayor energía (UVB) constituyen sólo entre el 0,5 y el 1% del total, los rayos UVA el 9%, visible el 50% e infrarrojo el 40% del total".

b) Radiación UVA y UVB: sus efectos sobre la piel

Anteriormente se consideraba a los rayos UVB como responsables de la quemadura solar, los cambios dérmicos y la carcinogénesis. Estudios en animales confirman la formación de ligaduras cruzadas de ADN e inducción de tumores por UVB.

En la actualidad reconocemos que los rayos UVA (320-400 nm) potencian el efecto de la quemadura solar por los rayos UVB en los seres humanos y la carcinogénesis en animales de experimentación y humanos. La radiación UV (UVA y UVB) activa mecanismos inmuno-supresores a través de ciertas citoquinas, contribuyendo al fotodaño y eventualmente a la fotocarcinogénesis^^.

En el fotoenvejecimiento, los RUVA tienen un rol pro-tagónico, basado en su capacidad de penetrar los estratos profundos de la piel (donde se producen los principales cambios de fotoenvejecimiento)'.

El espectro UV no es el responsable exclusivo del fotoenvejecimiento: la luz solar es policromática, comprende también las ondas de luz visible que pueden producir efectos perjudiciales: reacciones fototóxicas y urticaria solar en personas susceptibles. El rol de los rayos infrarrojos no está bien dilucidado aún, pero sin duda son capaces de inducir cambios significativos en la piel - eritema ab igne. Las mal llamadas "camas solares" (que no son camas ni emiten energía solar) son equipos emisores de rayos UV que se acumulan en la piel y la dañan en forma irreversible. Las radiaciones ultravioletas que emiten pueden causar quemaduras y envejecimiento precoz de la piel. Pueden aumentar el riesgo de padecer cáncer de piel. Su uso con fines cosméticos es injustificable y desaconsejable^.

c) Mecanismos de acción

Para que exista acción fotobiológica se requiere que la energía electromagnética sea absorbida por los teji-

2 Arch. Argent. Dermatol.

Envejecimiento cutáneo

dos. El fotodaño de la piel es causado por los efectos acumulativos de la radiación UV que proviene principalmente, pero no en forma exclusiva, del sol. El colágeno de la dermis superior se altera y disminuye en cantidad, aumentan los gl icosaminoglicanos de la matriz y se producen importantes alteraciones de las fibras elásticas.

El mecanismo por el cual la irradiación UV inicia los cambios moleculares en la piel es a través de la generación de especies reactivas de oxígeno (ERO) que actúan directamente con los lípidos (peroxidación) de la membrana celular. Además producen la oxidación de otros constituyentes celulares como proteínas y ADN.

Hay fotodaño UV directo e indirecto. Los RUVB, y los UVA en menor medida, dañan directamente al ADN induciendo mutaciones genéticas como los dímeros de pirimidina. Los RUVA dañan más indirectamente a través de ERO, pero también contr ibuyen al daño directo. El envejecimiento cronológico resulta de la acumulación de daño celular por exceso de ERO que son generadas por el metabolismo oxidativo. El daño asociado con la edad incluye la oxidación del ADN, proteínas y membranas lipídicas con la consecuente producción de mutaciones y disminución de la eficiencia en el transporte y pasaje transmembrana. La principal causa del exceso de ERO en el envejecimiento intrínseco es la generación de energía oxidativa mitocondrial. Con el daño acu-

CUADRO 1

Metaloproteinasa 1 (MMP-1) Colagenasa Metaloproteinasa 3 y 10 (MMP-S y10) Est romel is inas Metaloproteinasa 2 y 9 ( MMP-2 y 9) Gelat inasa A y B

mulativo, la célula disminuye su capacidad antioxidante, exacerbando el daño mediado por las ERO y el envejecimiento.

Las ERO tienen un rol central tanto en el fotoenveje-cimiento como en el envejecimiento cronológico.

El fotoenvejecimiento y el envejecimiento cronológico comparten algunos patrones moleculares importantes. La radiación ultravioleta desencadena cambios moleculares responsables del daño al tejido conectivo cutáneo. Causa la activación de receptores de factores de crecimiento, citoquinas pro-inflamatorias ( IL-1, TNF-a, IL-6, IL-8) y moléculas de adhesión como ICAM-1 en la superficie de los queratinocitos y f ibroblastos. Los receptores extracelulares activados estimulan la transcripción del factor proteico de activación -1 (AP-1), compuesto de proteínas c-jun y c-fos, vías de señalización intra-celular. La activación del complejo AP-1 estimula la transcripción de genes de metaloproteinasas (Cuadro 1) e interfiere en la síntesis del colágeno I y III dérmico.

Las metaloproteinasas son enzimas secretadas por los f ibroblastos y queratinocitos que degradan el colágeno y las proteínas de la matriz extracelular dérmica.

El A P - 1 , también es activado por las ERO. En los fibroblastos, el AP-1 inhibe la expresión de genes de procolágeno tipo 1 y 2, disminuyendo así la síntesis de colágeno. Además existe una disminución del receptor del factor transformante beta que contr ibuye a disminuir la expresión del gen de pro-colágeno (mediado por AP-1). La degradación del colágeno lleva a una acumulación de moléculas de colágeno parcialmente degradadas en la dermis que alteran la integridad estructural de la piel (Cuadro 2). En individuos de edad avanzada también se

CUADRO 2

Radiación ul t ravio leta

•ERO D isminuc ión del receptor del fac tor t rans fo rmante beta

Ci toquinas, factores de c rec imien to y moléculas de adhes ión

*AP-1 fo rmado por m iembros de la fami l ia Jun y fos.

*ERO especies react ivas de oxígeno

Factor nuclear de t rascr ipc ión *AP-1

Meta loprote inasas

± Tabaquismo

D isminuye la s íntes is de pro-co lágeno y T degradac ión de co lágeno y elast ina

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observó una mayor actividad de AP-1 que regula la expresión de MMPs. El colágeno degradado aumenta 4 veces en personas mayores y en pieles fotodañadas, en comparación con las pieles fotodañadas y jóvenes. El estrés oxidativo aumenta los niveles de ARNm de elastina en los fibroblastos dérmicos, contr ibuyendo a los cambios elastóticos de la piel fotodañada. Existen varios estudios publicados sobre el rol de las MMPs en el proceso de formación de arrugas inducidas por la radiación UVB. La aplicación tópica de inhibidores de MMPs podría ser efectiva para prevenir la formación de arrugas causadas por radiación U V B ^ " .

Teoría mi tocondr ia l del enve jec im ien to :

Las mitocondrias contienen su propio ADN que codifica su funcionamiento. Aún cuando en el tejido normal se reconoce la presencia de mutaciones en el ADN mitocondrial, en la piel fotodañada el número de mutaciones estaría significativamente aumentada, afectando severamente la producción de energía con la consiguiente reducción del consumo de oxígeno, la fosforilación oxidativa y la formación de especies reactivas de oxígeno. La senescencia de las células eucarióticas está ligada a mutaciones (deleciones comunes) de su genoma mitocondrial (ADN mitocondrial).

Las deleciones o mutaciones del ADN mitocondrial pueden ser útiles como marcadores del fotoenvejecimiento (no del envejecimiento intrínseco) por exposición a radiación ultravioleta acumulada'^. Esto fue observado hasta 16 meses después de la exposición a UVA, no sólo en los fibroblastos sino también en los queratinocitos^ l

IVIetaloproteinasas:

Las metaloproteinasas son endopept idasas dependientes del zinc, act ivadas por las radiaciones ultravioletas, que intervienen en la homeostasis del tejido conectivo de la dermis. Esta famil ia de enzimas de degradación está constituida al menos por 14 proteasas diferentes con especif icidad de sustrato. Por ejemplo, algunas de ellas pueden degradar f ibras co lágenas nativas, colágeno desnatura l izado (gelat ina) , f ibras elásticas, proteogl icanos y f ibronect ina, además de otros componentes de la matriz extracelular dérmica. Se han reconocido 5 famil ias de MMPs: co lagenasas, estromelisinas, matril isinas, gelat inasas y MMPs de tipo membrana (Cuadros 1 y 2). Se ha demostrado que la exposición a radiación UV aumenta la act ivación de metaloproteinasas, asociada con la degradación de fibras de colágeno tipo 1, el colágeno más importante en la piel humana. Este daño acumulat ivo del colágeno es el principal factor que contr ibuye al fotoenvejeci-mento (y también al envejecimiento cronológico y envejecimiento cutáneo prematuro).

Los extractos de tabaco son capaces de inducir, en fibroblastos de piel humana "in vitro", ARNm para las MPPs de la matriz 1 y 3 (MMP-1 y MMP-3). No inducen a los inhibidores tisulares de las MMPs, conocidos por las siglas TIMP 1 y 3, que frenan la actividad proteolítica de las MMPs. Los autores postulan que el cigarrillo podría inducir un desequil ibrio entre la actividad de las MMPs y sus inhibidores TIMP, favoreciendo la acción de las MMP-1 en los f ibroblastos de la dermis. Ellas contribuirían a degradar el colágeno y producir los signos de envejecimiento cutáneo^".

En los fumadores existe una correlación entre paquetes de cigarril los consumidos y la severidad de los cambios cutáneos tales como decoloración de la piel y aumento de las arrugas. Las fibras elásticas se f ragmentan. El cigarrillo conduce también a un daño tisular oxidativo extenso a través de la producción de ERO'^'-^

La radiación ultravioleta puede afectar directamente a los f ibroblastos dérmicos y activar a las metaloproteinasas de la matriz: hay un incremento de la degradación de la matriz sin un aumento compensator io de la síntesis de proteínas. Además, no sólo induce a las MMP-1 sino también a los inhibidores titulares de las MMPs, los cuales regulan a esta proteína'^.

Te lómeros y Te lomerasas :

Telómeros^'^^ - Son la parte terminal de los cromosomas. - Son repeticiones de pequeños fragmentos de ADN (secuencia de nucleótidos TTAGGG). - Protegen a los cromosomas contra los fenómenos de degradación o de fusión. - Es la secuencia genética que determina el número de divisiones celulares antes de la senectud. - Se acortan con cada división celular. - Trabajan como un reloj biológico, determinando la duración funcional de las células. - En los queratinocitos y f ibroblastos de la dermis de las personas ancianas, las regiones teloméricas son más cortas que en las jóvenes. - La generación de ERO por radiación UV contribuye al acortamiento de los telómeros. - La señal fisiológica que determina el comienzo del envejecimiento de una célula luego de la lesión aguda del ADN o de un acortamiento de los te lómeros es probablemente el acceso a la secuencia de nucleótidos TTAGGG. - La RUV utilizaría la vía de la proteína p53 (gen supre-sor de tumor).

TelomerasB'^: - Es una enzima transcriptasa reversa (complejo de ri-bonucleoproteínas) responsable del mantenimiento del final del ADN telomérico de los cromosomas. - Sintetiza secuencias repetidas teloméricas TTTAGGG



usando su ARN como guía para adicionar esta secuencia al final de los c romosomas. - En la epidermis humana sólo los querat inoci tos básales expresan te lomerasa, mientras que los f ibroblastos y queratinocitos suprabasales son te lomerasa negativos.

Los telómeros están formados por 150-200 bases en el extremo 3 ' con repeticiones de secuencia TTAGGG formando un anclaje que se inserta en la parte proximal de la doble hélice.

La exposición a radiación ultravioleta de los ácidos nucleicos produce dímeros de pirimidinas y 8 HO-guani-na. Ambos ocasionan alteraciones del DNA (de la doble hélice). También originan disfunción del último paso del sistema de reparación de excisión de nucleótidos (NER) por disminución de la expresión de los factores responsables de la síntesis de DNA, la aparición de mutaciones, alteraciones de la función celular, fotoenvejecimiento y carcinogénesis cutánea^^. Se inicia así el período de envejecimiento y apoptosis de la célula. En la piel severamente fotodañada hay degradación y fragmentación de las fibrillas de colágeno (tipo 1 y 3). También se observa una alteración de la síntesis de procolágeno tipo 1, lo que ocasiona una disminución de la tensión mecánica de las mismas para alcanzar su óptima actividad de síntesis de colágeno. Estos hal lazgos también se observan en el envejecimiento cronológico, aunque el daño del tejido conectivo suele ser menos severo que en piel fotodañada^^.

Como ya hemos referido anteriormente, se piensa que las MMPs de la matriz que se originan en los fibroblastos y queratinocitos juegan un rol importante en la f isiopatología del fotoenvejecimiento. En algunos estudios se ha descrito la presencia de sustancias proteolíti-cas producidas por los neutrófi los que infiltran la piel fo-toenvejecida. Se sugiere que los neutrófilos participan en el proceso de fotoenvejecimiento, infiltrando la piel fo toexpuesta y l iberando elastasas enz imát icamente activas (elastasa neutrofílica), colagenasa (MMP 1) y gelatinasa (MMP 9 ) 2 " . Se trataría de un proceso de "foto-violación" aguda, f recuentemente olvidado en la fisiopatología del fotoenvejecimiento y que no se trata habi-tualmente. ¿Cabría la indicación de drogas anti inflamatorias para neutralizar eso efectos en quemaduras por RUV agudas?.

Además de las radiaciones ultravioletas, las ERO, el cigarrillo y drogas como el cisplatino son las otras causas que con más frecuencia producen lesión del DNA activando la vía de la proteína P53' (Cuadro 3).

El envejecimiento intrínseco y extrínseco depende de la ruptura telomérica situada en el extremo de los cromosomas. La parte terminal se mantiene por 150 -200 bases situadas en el extremo 3 ' (donde la secuencia consiste en TTAGGG). Esta repetición de bases, se l laman T-oligos, forma un bloque que se inserta en la parte proximal de la doble hélice. Cuando, en forma experimental, se rompen los telómeros y se liberan T-oligos que ingresan a la célula, ocasionan daño al ADN.

CUADRO 3

-Cigarr i l lo . -ERO -Cisplat ino -Otras d rogas

UVA UVB

Proteína P53

8-h idrox iguan ina

Telómeros (secuencia TTAGGG)

Dímeros de t im inas

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Estos resultados sugieren que la señal fisiológica que determina el comienzo del envejecimiento de una célula luego de la lesión aguda del ADN o de un acortamiento de los telómeros es probablemente el acceso a la secuencia TTAGGG del bloque de nucleótidos {T-oligos)^ La hipótesis experimental que surge de estos trabajos señala que bloqueando la liberación de T-oligos, se podría evitar el daño al ADN.

Al terac iones gené t i cas :

Tanto el envejecimiento cronológico como el foto-envejecimiento alteran la expresión de genes, que producen en la epidermis: crecimiento, di ferenciación e inmunomodulación. El envejecimiento cronológico aumenta el gen SPR2 en querat inoci tos humanos y el receptor antagonista de inter leuquina 1. En contraste, el fotoenvejecimiento aumenta los protooncogenes c-fos y disminuye el gen de expresión SPR2 en querat inocitos humanos y el receptor antagonista de la interleuquina 1. Esto puede explicar en parte la predisposición a fotocarcinogénesis en individuos con exposic ión solar c rón ica" .

DIFERENCIAS ENTRE ENVEJECIMIENTO INTRINSECO Y FOTOENVEJECIMIENTO

Los cambios en la piel de un adulto que son interpretados como envejecimiento intrínseco se deben en gran medida al fotodaño. Los cambios propios del envejecimiento cronológico pueden ser observados con más claridad en las áreas no expuestas: hay adelgazamiento epidérmico y dérmico, con alteraciones funcionales (piel laxa en zona de mandíbula y cuello, xerosis, fragil idad capilar, líneas de expresión, etc.).

El fotoenvejecimiento difiere del envejecimiento intrínseco por dos razones: 1) la acumulación de mayor número de mutaciones génicas que aumenta la posibilidad de malignidad; 2) por la señal celular inducida por la radiación ultravioleta que posee una acción pro-inflamatoria que estimula la degradación de la matriz de colá-geno^

En el Cuadro 4 se detallan las principales diferencias histológicas entre el crono-envejecimiento y el fotoenvejecimiento. Muchas veces en la práctica no es posible diferenciar uno de otro, dado que las características des-criptas suelen superponerse.

CUADRO 4

CRONOENVEJECIMIENTO FOTOENVEJECIMIENTO

• Adelgazamiento con ap lanamiento de la un ión • Engrosada - acantos is . dermo-ep idérmica .

• Atipía nuclear ocas iona l . • Atípías, i r regu lar idad en el tamaño • " T u m o r e s " quera tos is seborre icas. de las cé lu las, pérd ida de po lar idad.

EPIDERMIS • Menos melanoc i tos . • Aumen to de melanoc i tos . • Menos célu las de Langerhans. • Disminuc ión de células de Langerhans.

• Lent igos - Quera tos is ac l ín icas tempranas .

• Lent igo mal igno de Hu tch inson .

• Atrof ia (pérdida de vo lumen dérmico) .

• Fibras e lást icas: pueden estar aumentadas - • Elast ina aumentada c ier to deter io ro . E las tos is

• Gl icosaminog l i canos d i sm inu idos . • Gl icosaminog l i canos aumentados.

DERMIS • Celu lar idad d isminu ida : f ib rob las tos y mas toc i tos • Mastoc i tos abundantes y parc ia lmente d i sm inu idos . degranu lados .

F ibrob las tos numerosos e h iperp lás icos , h is t ioc i tos y mononuc lea res aumentados

• Colágeno más estable y resistente. • Colágeno d i sm inu ido .

• Disminuc ión de pequeños vasos, a fectac ión de • Obl i terac ión vascular, a lgunos vasos asas capi lares subep idérmicas . d i la tados.

CIRCULACIÓN • Plexos de con f igu rac ión conservada. • Desapar ic ión de los p lexos normales.



SIGNOS CLINICOS DE FOTODAÑO Y DIAGNOSTICO

Es muy importante reconocer los signos clínicos del fotodaño. Cuánto más alerta se esté, se reconocerá la dimensión del problema en su concepción de prevención primaria. La observación cuidadosa de la piel nos permite evaluar la extensión del fotodaño. Para ello deben buscarse los siguientes signos^*^ (Cuadro 5).

ROL DE LA FOTOEDUCACION

Se trata de un concepto que integra los conocimientos y pautas necesarias para ayudarnos a modificar conductas, hábitos y costumbres en nuestra relación con el sol. Contribuye a preservar la salud de la piel y el bienestar generaP'. No prohibe la exposición solar sino promueve una relación armónica con el sol .

CUADRO 5

Arrugas La piel envejecida proteg ida del sol presenta ar rugas f inas y super f ic ia les que desaparecen al est i rar la piel , las líneas de expres ión facial están muy marcadas (ar rugas d inámicas) y la lax i tud de los te j idos lleva a la fo rmac ión de arrugas por f lacc idez (arrugas por gravedad).

Cambios vasculares Los pequeños vasos de la dermis super ior pierden su trama de sopor te: se produce ectasia vascular con atrof ia de las paredes. Es común el er i tema d i fuso pers is tente y la presencia de numerosas te lang iectas ias y en ocas iones, lagos venosos o po iqu i lodermia de Civat te.

Atrof ia 0 af inamiento-transparencia- laxi tud Xerosis

Se mani f iesta c l ín icamente c o m o : - Piel adelgazada con una red venosa fác i lmente v is ib le . - Lax i tud (a l teración de las f ibras e lást icas) : la piel " n o vue lve a su lugar" luego de ser est i rada. - Piel seca, rugosa, descamada y a veces agr ietada.

DIscromías: p igmentar ias Melanoc i t icas : Efél ides: Se desarro l lan luego de la expos ic ión a la rad iac ión UV, espec ia lmente en pieles con fo to t ipo l-ll. Lent igos ac l ín icos : Se desar ro l lan en áreas expuestas y se cons idera que están d i rec tamente re lac ionadas con la rad iac ión UVA.

No melanoc i t i cas : Están re lac ionadas en general con los camb ios vascu lares descr ip tos en b.

No pigmentar ias E las to idos is

Hiperplasia sebácea-comedones solares-cicatr ices estrel ladas

Hiperplasia sebácea: afecta la cara, p redominan temente la f rente. Comedones so lares: aparecen en el área per iorb i tar ia , en personas de edad avanzada en piel expuesta al so l . Cicat r ices est re l ladas: es el resu l tado del desgarro de la piel fo todañada (antebrazos) .

Queratosis Están asoc iadas con el r iesgo de carc inoma espinocelu lar .

Neoplasias Los factores de r iesgo son piel b lanca, d i f i cu l tad para broncearse, edad avanzada, fac i l idad para quemarse y quemaduras antes de los 20 años.

FOTOENVEJECIMIENTO: Clas i f icac ión propuesta por R.G. Glogau, 1990

GRUPO EDAD QUERATOSIS ARRUGAS DISCROMIAS COSMETICOS

1-Leve 25-35 No Sin / escasas S in / mín imas Si 0 no

II- Moderado 35-45 Queratos is ac l ín icas tempranas

Tempranas- sonr isa Amar i l len ta / parda leve No cubr i t i vos

III -Avanzado 45-60 Queratos is Ar rugas + en reposo Amar i l len ta y parduzcas; c/s Telangiectas ias

Cosmét icos cubr i t ivos

IV- Severo 60-75 Queratos is ac l ín icas ++C/S tumores

Ac l ín icas , grav i tac ionales, d inámicas, severas

Impor tantes y te langiectas ias

Cosmét icos+++

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La fotoeducación debería abarcar a la comunidad toda. Para crear o modificar hábitos y conductas hay que explicar cuándo, cuánto y cómo se debe actuar frente al sol. Son tres los mensajes que propone enfatizar:

1) Respetar los horarios de sol más fuerte. "Sombra corta, riesgo alto" y "Sombra larga, riesgo bajo con protección".

2) Reconocer la importancia de la sombra como factor protector. Adecuar la protección a las condiciones de exposición solar. Sombreros, ropas, sombril las.

3) Promocionar el uso correcto de los fotoprotecto-res tópicos; son un complemento fundamental en la estrategia de prevención del fotoenvejecimiento. Es importante destacar que el factor de protección solar es tes-teado con una aplicación de 2 mg/cm^ y generalmente se aplica solamente 0,5 mg/cm^^". La aplicación diaria, repetida y suficiente es esencial para lograr una eficaz protección.

Los fotoprotectores contr ibuyen a disminuir el riesgo de queratosis actínicas, carcinoma espinocelular y foto-daño. La disminución del riesgo de carcinoma basoce-lülar depende principalmente de la exposición solar durante la infancia.

TRATAMIENTO

Existen muchos tratamientos para el envejecimiento cutáneo, desde técnicas no invasivas hasta procedimientos invasivos, pero se debe elegir el más idóneo para las alteraciones que quiere corregir el paciente. Debe cons iderarse un en foque de t e rapéu t i cas c o m p l e mentar ias que mod i f i quen la super f i c ie de la piel (aspecto) y la p ro fund idad ( fo rmas / v o l ú m e n e s / p l iegues), que además, deberán adap ta rse a las característ icas persona les de cada caso .

Tratamiento f a r m a c o l ó g i c o :

Humectantes: Para restaurar la función de barrera en la piel enve

jecida y seca se deben suspender irritantes, controlar las causas del ambiente, usar jabones adecuados y emolientes en forma de cremas o emulsiónese^

Retinoides tópicos: El uso de la tretinoína tópica en el tratamiento de las

dermatosis se inició con Stüttgen y Krause en 1959. Cuando los Dres. A.A. Cordero y A. Cordero en 1983 observaron que los pacientes que tenían enfermedad de Favre-Racouchot tratados con tretinoína mejoraban su fotoenvejecimiento cutáneo, comenzó su tratamiento con tretinoína a diversas concentraciones, observando que mejoraba el aspecto global de la piel, con una disminución de las arrugas superficiales y aumento de la circulación en la dermis^^. Kligman y colaboradores en 1984 publican por primera vez los resultados beneficio

sos del ácido retinoico en la piel dañada por la luz ultravioleta. - La tretinoína se une a receptores nucleares y produce la transcripción de genes, generando cambios en la piel; aumento del colágeno dérmico, disminución de la elastina anormal, aumento de la mucina epidérmica y dérmica y disminución de melanina^°. - Además, produce aumento de las fibras de anclaje, de las estructuras moleculares de la epidermis y dermis superficial y de la vascularización. - La tretinoína tópica induce la expresión del receptor del TGF-B, por lo cual favorece la producción de procolágeno I y III. - No interfiere en la síntesis de los inhibidores de las MMPs, favoreciendo la preservación del colágeno. - La actividad del AP-1 se opone a su acción.

En el tratamiento del fotoenvejecimiento cutáneo se puede utilizar la tretinoína a concentraciones ascendentes desde 0 ,01 , 0,025, 0,05 hasta el 0 , 1 % . Se aplican por la noche en la cara, excepto párpados. Los primeros efectos se observan a los 3 meses de tratamiento y son máximos a los 12 meses. Después es aconsejable un tratamiento de mantenimiento, tres veces por semana^'

Luego de 6 meses de tratamiento con tretinoína se observó una reducción de las arrugas finas y profundas por aumento del depósito de colágeno en la dermis papilar y de los lentigos por reducción y redistribución de la melaninf: en la epidermis. También se puede utilizar peeling con tretinoína en concentraciones del 1 % - 5 % con buenos resultados clínicos e histológicos, especialmente en pieles fotodañadas con fototipos 1 y 2^^ Como efectos colaterales pueden aparecer eritema, prurito, descamación y sensación de ardor. Durante el tratamiento se deben utilizar filtros solares, sobre todo al principio del tratamiento. El tratamiento con tretinoína parece igualmente prevenir las modif icaciones histológicas asociadas al envejecimiento intrínseco, sugir iendo que vías similares median en el envejecimiento cronológico y el fotoenvejecimiento; ambas toman la misma vía molecular del P53\

Otros retinoides tópicos que se pueden usar son; - la isotretinoína al 0 , 1 % , un metabolito del retinol - vitamina A, el retinaldehído al 0,05% que es el precursor natural del ácido retinoico^''^^ y el tazarotene al 0 , 1 % en crema. Tanto la tretinoína como el tazarotene al 0 , 1 % fueron aprobados por la FDA para el tratamiento del fo-toenvejecimiento^^. - el adapalene es un producto químico derivado del ácido naftoico, con algunas acciones similares a la tretinoína, pero con propiedades físico-químicas individuales. A diferencia de la tretinoína tiene afinidad por receptores nucleares, es selectivo para RAR-beta y RAR gamma y no se une a las proteínas citosólicas de unión del ácido retinoico. Su característica más relevante es su alta estabil idad química y a la luz ultravioleta. Existen



estudios aislados con formulación con adapalene que demuestran su utilidad en el tratamiento del fotoenvejecimiento cutáneo^'.

Durante el tratamiento con retinoides se deben utilizar filtros solares, sobre todo al inicio^^.

Alfahidroxiácidos (AHAs):

Los AHAs son utilizados desde la ant igüedad. Cleo-patra fue la primera mujer que utilizó el ácido tartárico diariamente en su cara y se bañaba en lechie fermentada para mejorar su piel. Son sustancias que se extraen de los alimentos, sobre todo las frutas. Incluyen al ácido glicólico (caña de azúcar), láctico (leche fermentada), cítrico (limón), málico (manzana), mandélico y tartárico (uva). El más utilizado es el ácido glicólico, que es la molécula más pequeña de los AHA, lo que confiere una mayor capacidad de penetración transepidérmica.

Los AHA a concentraciones de 5-15% disminuyen el espesor de la capa córnea, aumentan el grosor epidérmico principalmente y también dérmico y la cohesión de los corneocitos en su parte inferior. A concentraciones superiores entre 50-70% (en peeling) hay epidermólisis completa con separación de la epidermis y una serie de efectos pocos conocidos sobre la dermis papilar y reticular que puede dar lugar a la síntesis de colágeno y mucopolisacáridos. También pueden usarse en hiperpig-mentaciones porque disminuyen el contenido de mela-nina epidérmica. La tendencia es combinario con retinoides tópicos para potenciar sus efectos. Pueden causar irritación severa según el pH y concentración de la preparación^^-".

Cuando en el fotoenvejecimiento existen lesiones pigmentadas, se pueden asociar despigmentantes como:

Hidroquinona: Es el despigmentante más util izado. Bloquea la me-

lanogénesis al actuar directamente sobre los melanocitos al inhibir la t irosinasa, impidiendo la conversión de Dopa en melanina. Se emplea a concentraciones del 2 al 5%.

Acido azelaico: Es un ácido dicarboxílico que se obtiene por la oxi

dación de ácido oleico con ácido nítrico. Se utiliza a una concentración del 2 0 % en crema''^. No hemos tenido experiencias muy favorables con esta droga.

Acido l<ójico: Inhibe la tirosinasa por la quelación del cobre. Se usa

a concentraciones entre el 0,05% y el 4 % " ^ Se puede formular combinado con AHA, tretinoína o hidroquinona.

Acido fítico: Es un quelante del cobre y del hierro que se usa al 1 -

2%. Al no ser irritante puede usarse en pieles sensibles. Tiene acción antioxidante, inhibe la t irosinasa, acelera el transporte de oxígeno y previene la acumulación de calcio'"'.

A n t i o x i d a n t e s :

El disbalance entre las especies reactivas de oxígeno y los antioxidantes producirían modificaciones en ma-cromoléculas importantes, como el ADN. La reducción del estrés oxidativo ocasionado por la disminución del metabol ismo celular o por el aumento de las defensas antioxidantes es un medio de lucha contra el envejecimiento.

La piel t iene naturalmente antioxidantes que la protegen del estrés oxidativo generado por la exposición solar y la contaminación ambiental .

Hay pocas dudas que la ingesta de vegetales y frutas que contengan antioxidantes pueden reducir el riesgo de enfermedades asociadas con la edad como cáncer, enfermedad cardíaca, degeneración macular y cataratas. No hay evidencias suficientes que los antioxidantes prolonguen la vida. Pero todavía no se comprende cómo los radicales libres (antioxidantes) juegan un rol en procesos fisiológicos tales como la respuesta inmune y la comunicación celular. Los antioxidantes no enzimáticos incluyen: el ácido-L-ascórbico en fase fluida, glutatión en el compart imiento celular, vitamina E en membranas y ubiquinol en mitocondrias. El ácido-L-ascórbico es el antioxidante predominante en la piel. La única forma de aumentar su concentración en la piel es a través de su aplicación tópica. La exposición solar disminuye los niveles de antioxidantes no enzimáticos. La aplicación tópica de antioxidantes evitaría la limitación en su absorción, solubil idad y transporte en la piel, que se observa luego de su administración por vía oral, pero su inestabil idad hace difícil su formulación tópica. Su absorción se favorece a un pH menor de 3,5 y a una concentración entre 10 y 15%.

Al hablar del uso de antioxidantes en dermatología, nos referimos a ¿revertir el fotodaño ya producido, o a disminuir daño futuro?. La evidencia nos inclina más a pensar en la segunda opción, la protección antioxidante parecería disminuir el daño solar que aún no ha ocurrido.

La vitamina C merece una excepción a esto ya que además de su acción antioxidante, posee: - efectos estimulatorios en la biosíntesis del colágeno, lo que si podría ayudar a revertir el daño pasado. - disminuye las alteraciones producidas por la radiación UVB y retrasa las alteraciones producidas por la Puva-terapia. - también inhibe la síntesis de elastina e inhibe a la tirosinasa. ¿Será suficiente un estudio en 10 voluntarios sanos publicados en una revista científica de primer ni-

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vel, donde se muestra que la vitamina C aumenta los niveles de ARNm de colágeno tipo I y III (aumenta la síntesis de colágeno), para poder asumir que es útil para revertir el fotoenvejecimiento?.

El término vitamina E es utilizada para nombrar a una mezcla de tocoferoles; sus 8 tipos tienen actividad biológica, aunque el d-alfa -tocoferol es el más común. La vitamina E es: - el antioxidante de fase lipídica más importante, protege la piel del estrés oxidativo. - abundante en el estrato córneo, ya que protege a las estructuras lipídicas y proteicas de la oxidación. - a nivel epidérmico disminuye los niveles de hidrope-róxidos lipidíeos (previene la peroxidación lipídica). - también disminuye el grado de depleción de glutatión y de glutatión peroxidasas producidas por UV, así como aumenta los niveles de superóxido dismutasa, lo que indica una protección antioxidante a distintos niveles. - la esterificación del grupo hidroxilo ayuda a estabilizar el alfa-tocoferol tópico, pero se produce muy lentamente luego de su uso sobre la piel.

La vitamina C más la vitamina E disminuyen el eritema inducido por UVB, efecto debido en su mayor parte a la vitamina E. La combinación ayuda a estabil izar la formulación. Los trabajos parecen mostrar que la vitamina C es más útil en prevenir daño por UVA, mientras que la vitamina E es para prevenir daño por UVB"^"'^.

El ácido ferúiico es: - Un potente antioxidante. - Inhibe la apoptosis debido a que disminuye la inducción de la caspasa 3 y 7. - Disminuye la formación de dímeros de t imina. - Protege la piel del eritema y quemadura solar. - Su incorporación a una concentración del 0,5% dentro de la solución tópica de 15% de ácido ascórbico y 1 % alfa tocoferol mejora la estabil idad química de la vitamina C-i-E. - Esta combinación de antioxidantes de bajo peso molecular natural provee signif icativa protección contra el estrés oxidativo en la piel y es útil para la protección del fotoenvejecimiento y cáncer de piel' '^

Manganeso superóxido dismutasa: - es una enzima antioxidante, que se encuentra dentro de las mitocondrias. - es la primera línea de defensa contra el radical superóxido generado como producto de la fosforilación oxidativa mitocondrial, irradiación UV y procesos inflamatorios. - ha sido identificado como el controlador más importante de la senescencia celular y generación de tumores. - juega un rol en el balance de tumorogénesis y envejecimiento celular.

- recientemente se ha demostrado que es un supresor tumoral. Actúa convirt iendo rápidamente el anión superóxido en oxígeno molecular y peróxido de hidrógeno; este último luego es metabol izado por la catalasa y glutatión peroxidasa. - luego de la radiación UVB se observó un aumento del ARNm de la MnSoD en los fibroblastos humanos, inducido por la acción parácr ina de la IL-1a, IL-1 (3 y el T N F - a secretados por las células epidérmicas (interacción epidermis-dermis). - la RUVB en forma repetida pero por poco t iempo, podría contribuir al efecto antioxidante protector inmediato de los f ibroblastos dérmicos humanos, pero la exposición prolongada podría comprometer la actividad antioxidante de SOD. - la disminución de la actividad de la MnSOD ha sido relacionada con la disminución de la función mitocondrial relacionada con la edad.

Con estos hal lazgos, existiría una susceptibi l idad individual para el desarrollo de fotosensibil idad, envejecimiento prematuro y cáncer cutáneo, a través de la inducción parácrina de MnSOD. Se sugiere que así como el aumento de las ERO juega un rol importante en el envejecimiento, al estimular la expresión de genes relacionados con la degradación del colágeno y acumulación de elastina, la respuesta antioxidante desencadenada por la estimulación por vía autócrina o parácrina de diferentes enzimas antioxidantes, como la MnSoD en fibroblastos, podrían ser efectivos en el envejecimiento celular"^

n/lanitol - mañosa - ectoína: - La ectoína es una molécula natural sintetizada por bacterias. El manitol es un azúcar natural, derivado de la mañosa. Este último es un potente anti-radicales libres, fundamentalmente de radicales hidroxilados (-OH).

Las principales propiedades del manitol y de la ectoína son; - preservación de las células de Langerhans (in vivo). - expresión de las proteínas de shock térmico por los queratinocitos (in vitro). - protección del ADN de los núcleos de los melanocitos (in vitro).

Estos componentes se encuentran en las fórmulas de novedosos protectores solares^"

Cinetina: - La cinetina (N-6-furíuri ladenina) es un regulador del crecimiento vegetal, con efecto antisenescente en vegetales, que regula la división celular. - En las células animales tendría un efecto inhibitorio del crecimiento y anti tumoral. Se ha visto que su agregado al medio de cultivo de fibroblastos retrasa la aparición del envejecimiento celular in vitro. - También sugiere una acción sobre la síntesis de proteínas, mejorando la eficiencia de varios mecanismos de reparación, como la neutralización de radicales libres



y remoción de macromoléculas dañadas'^^. -Aún se necesitan estudios clínicos randomizados, doble ciego, para demostrar su mecanismo de acciórren la piel humana^^.

Peelings qu ím icos :

El envejecimiento cutáneo facial, leve a moderado, puede mejorar con peelings químicos. Clásicamente se los divide en superficiales, medios y profundos. Los más utilizados son los superficiales a base de alfa-hidroxiáci-dos y ácido salicílico. El ácido tricloroacético puede aplicarse según la concentración como superficial (10-20%), medio (20-35%) o profundo (50-70%).

El peeling con ácido pirúvico al 50% se utiliza en arrugas (fotodaño moderado). Puede usarse del 40 al 7 0 % con bajo riesgo de dejar cicatrices. Induce una descamación epidérmica con adelgazamiento de las capas superficiales de la epidermis^-*.

Otras opc iones :

Restr icc ión ca ló r ica :

Lo óptimo sería reducir la ingesta calórica de 2500 a 1750 calorías por día, aproximadamente el 30%. Ese régimen es difícil sobre todo al final de la vida.

Los roedores con restricción calórica tenían un promedio de vida mayor que los roedores que tenían una alimentación libre, sin control.

El 2DG (2-deoxy- D glucosa) imita la restricción calórica en animales. Cuando el cuerpo no puede obtener la suficiente energía de la glucosa de la comida se puede obtener la energía de otros caminos alternativos. Limitando la ingesta calónca se minimiza la cantidad de glucosa que ingresa a la célula y disminuye la generación de ATP y la emisión de radicales libres disminuyendo el daño celular. La dosis efectiva y la dosis tóxica están muy cerca y la dosis que se da en animales es tóxica para humanos.

La restricción calórica prolongaría la vida probablemente porque reduce los riesgos de enfermedades. Se demostró que la restricción calórica reduce el estrés oxidativo y disminuye el envejecimiento. Es posible que la restricción calórica aumente la capacidad del organismo a captar los derivados de oxígeno, más que a disminuir su producción.

La meta es desarrollar compuestos que mantengan la actividad dentro de la célula y reparen su actividad conduciendo a mayor salud y longevidad. Se necesitan más investigaciones para lograr este objetivo^^.

Hormonas:

Algunos estudios han demostrado que las hormonas como de crecimiento, testosterona, estrógenos y pro-

gesterona mejoran los cambios fisiológicos asociados con la edad del individuo, pero hasta la actualidad no hay nada aprobado para que se use con ese fin.

I m i q u i m o d :

Es un inmunomodulador que estimula la liberación de IL-1 , TNF-alfa e IFN. La IL-1 aumenta la densidad de les cuerpos lamelares en el ci toplasma de las células del estrato granuloso y la cant idad de organelas en la interfase del estrato córneo y granuloso. El imiquimod al 10% acelera la recuperación de la barrera epidérmica en un estudio con ratas, apl icándolo 1 vez por día durante 7 días. Este estudio sugiere una nueva opción de tratamiento para la piel fotoenvejecida=^.

Tox ina bo tu l ín i ca :

Existe una hipertonicidad de los músculos creada por los cambios dinámicos que se manif iestan como líneas en el área glabelar y frente. La toxina botulínica bloquea la acción de estos músculos disminuyendo las líneas y arrugas f inas. Hay dos antígenos de la toxina botulínica (tipo A y tipo B). En diciembre del año 2003 la toxina tipo A fue aprobada para su uso cosmético (en líneas del área glabelar moderadas y severas). Se aplican inyecciones en la zona a tratar por única vez y los resultados duran entre 4 a 6 meses. Se necesitan 2 ó 3 tratamientos por año para mantener el efecto.

Luz Pu lsada In tensa :

Es un procedimiento no invasivo que actúa con un mínimo riesgo y sin período de recuperación.

Basada en la teoría de la fototermólisis selectiva, se utiliza para el tratamiento de lesiones vasculares, pigmentadas y fotodepi lación. Su eficacia es variable, por lo que deben manejarse las expectat ivas de los/las pacientes. Emite longitudes de ondas comprendidas entre 550-1200 nm (dentro del espectro visible e infrarrojo cercano). Permite el tratamiento global de toda la superficie cutánea problema (cara, cuello, escote y dorso de manos). Está indicado a cualquier edad. Disminuye las lesiones de fotodaño como la superficie rugosa, hiper-pigmentación, lentigines, telangiectasias y eritema.

Consigue buenos resultados después de 4 a 6 sesiones con un intervalo de 3 a 4 semanas. Los efectos colaterales son temporarios como eritema en las lesiones vasculares u oscurecimiento de las lesiones en las pigmentadas que resuelven usualmente rápidamente^'

Láser de Nd : YAG 1320 n m :

Los láseres ablativos - "resurfacing" - tradicionales remueven la epidermis y dañan la dermis produciendo el remodelamiento del colágeno, resultando en una no-

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table mejoría del fotoenvejecimiento pero con t iempos de recuperación prolongados, potenciales complicaciones postoperatorias y costos elevados.

Los láseres no ablativos utilizan altas longitudes de onda en el rango medio infrarrojo para poder penetrar profundamente dentro de la dermis. Poseen un mecanismo de enfriamiento superficial que protege a la epidermis de la injuria térmica. Es un método seguro diseñado para inducir una injuria térmica al colágeno dérmico, estimula la activación de fibroblastos y la producción de nuevo colágeno. Se ha demostrado su utilidad en el tratamiento del fotoenvejecimiento facial. Hay estudios que proponen su uso para el tratamiento de manos fotodañadas, pero se necesitan más estudios para confirmarlo^^

Láseres ab la t ivos : Láser de dióxido de carbono (C02):

L.M. David y cois. (1989) fueron los primeros en usar láser COj para tratar la piel facial fotodañada^".

En 1990, Coherent Láser Corp. introduce el primer láser de CO^ ultrapulsado de alta energía (emite el rayo como una corriente de pulsos que respetan el t iempo de relajación térmica).

Indicaciones y selección de pacientes: Rejuvenecimiento facial:Moeme\ec\m\enXo tipos II, III y IV (Glogau). El tipo IV exige cirugía complementar ia para corregir las arrugas gravitacionales.

La indicación más importante es el tratamiento del fotoenvejecimiento facial en aquellos pacientes con fototipo de piel I a III. Dentro de los signos que se tratan en estos pacientes, est imamos su porcentual de mejo-| . |a61 62.

1. Arrugas finas: corrección 90-100%. 2. Arrugas profundas y surcos: 30-60%. Mayor elastoidosis, menor recuperación. 3. Arrugas dinámicas (por contracción muscular) , 4. Discromías. 5. Elasticidad/turgencia cutánea.

Láser Erbio: YAG

Tiene una longitud de onda de 2940-2300 nm, infrarrojo A o cercano. Es útil para casos con poco fotodaño y arrugas mínimas, trata más a la epidermis. Sus efectos sobre el colágeno son l imitados. Es útil para el tratamiento del fotodaño del cuello, ya que produce menos daño térmico y menor incidencia de efectos adversos como eritema persistente y secuelas cicatrizales que el láser de CO/^ .

Radiofrecuencia no ablativa

El procedimiento "thermalift ing" (termo-estiramiento) se basa en aplicaciones de energía eléctrica en forma

de radiofrecuencia que, al pasar a través de la piel, generan calor y calientan la dermis en forma controlada^''. A través de un sistema de enfriamiento especial se protege la epidermis. Cada disparo consiste en tres ciclos: pre-enfriamiento, enfr iamiento y post-enfriamiento. Los cambios primarios ocurren a nivel del colágeno, al romper las uniones de hidrógeno, alterando la estructura de la triple hélice con la consecuente contracción del colágeno. En forma secundaria existe una contracción más gradual debida a la regeneración del colágeno, induciendo un remodelamiento de la dermis (luego de 2 a 6 meses). Los efectos del tratamiento, no "lifting" sino contracción de tejidos, son visibles precozmente, aunque hasta pasados los 4 meses no se logra el resultado completo. Se est ima que la mejoría de la piel dura no menos de 2 años^".

En noviembre del 2002 fue aprobado por la FDA para disminuir las arrugas en la zona de las órbitas de los ojos y para el estiramiento de la piel de la frente logrando mejorar la posición de las cejas. También se lo utiliza en otras áreas de la cara como mejil las y zona submen-toniana. En el 2005 fue aprobado para brazos y abdomen. Se están realizando estudios para usarlo en el tratamiento de acné y en otras zonas como piernas. Se indica en pacientes entre 30 y 60 años con laxitud de cuello y cara, leve a moderada.

Plantas an t i ox i dan tes :

Té verde Se pueden prevenir los daños oxidativos inducidos

por la radiación ultravioleta y por las metaloproteinasas in vivo en la piel de ratones, con la administración de polifenoles de té verde por vía oral.

El té verde juega un rol importante en el fotoenvejecimiento por su potente actividad antioxidante al inhibir la expresión de MMPs en ratones, l imitando la peroxidación lipídica y la oxidación proteica de la piel.

Esto sugiere que el té verde puede ser útil como un suplemento en la dieta para atenuar el fotodaño inducido por la radiación ultravioleta. La administración oral de polifenoles del té verde (GTP) podría prevenir el daño oxidativo de las proteínas producido por RUVB. Además se demostró que la administración oral de GTP inhibe la expresión de MMPs en vivo en la piel de ratones, sugiriendo su acción anti-envejecimiento.

El té verde es un compuesto f lavonoide constituido por polifenoles l lamadas catequinas, principalmente epi-gallocatequinas (EGCG) y 3-gallate, con efectos antiinflamatorios, anti-envejecimiento y en la fotocarcinogénesis. El proceso de la hoja no implica ningún proceso de fermentación, solamente el calentamiento de la misma, por lo cual no se inactiva la oxidasa de polifenoles, preservando la actividad antioxidante de los polifenoles. Es un agente no tóxico que protege la piel contra la radiación ultravioleta. Hay más de 150 publicaciones tan-



to in vivo o in vitro que demuestran los efectos del té verde sobre la piel. El consumo promedio de té verde en China es una taza por persona por día. Existen datos que sugieren que tiene un efecto protector de la carcinogénesis.

La aplicación tópica antes de la exposición UVB en ratas tiene un efecto antioxidante al inhibir la oxidación de proteínas y lípidos, además podría aplicarse como fotoprotector en humanos al formularlo en pantallas solares. Por ésto tiene un importante valor en la prevención del fotoenvejecimiento. Además inhibe la expresión de la colagenasa en los f ibroblastos epidérmicos y promueve la actividad del NF-KB (factor de transcripción que regula las células tumorales). Sus desventajas son el elevado costo, la dificultad de mantener su estabil idad y penetración epidérmica^^^^.

Silimarína Es un extracto de la planta Si lybum marianum y con

siste en una mezcla de 3 f lavonoides. Ha sido usada para el tratamiento de la intoxicación por Amanita pha-lloides, problemas hepáticos y vesicales. Tiene un efecto antioxidante ya que previene la peroxidación lipídica, inhibe la oxidación de l ipoproteínas y especies reactivas de oxígeno.

Isoflavonas de soja Tienen un efecto estrogénico débil. La administra

ción tópica aumenta el grosor y el contenido de colágeno de la piel, mejorando los cambios producidos durante y luego de la menopausia.

Polypodium leucotomos (P.L.) El P.L. ha sido usado en enfermedades inflamatorias

de la piel por más de 30 años sin efectos colaterales significativos.

En un estudio se combinó RUVA y Polypodium leucotomos. El PUVA ocasiona deterioro de las células por daño oxidativo o por daño directo de ADN. Demostraron que la administración por vía oral de P.L. disminuyó significativamente la fotoxicidad, el er i tema y el edema. Estos resultados son debidos principalmente a su propiedad antioxidante que ocasiona una marcada reducción de células de quemadura solar y preservación de células de Langerhans (tanto morfológicamente como en número), lo que hace también que mejore el estado inmunológico de la piel. La capacidad antioxidante es debida a que inhibe la peroxidación lipídica de la membrana endotelial de la célula, que conduce a la disminución de la vasodilatación, la sensación de calor y dolor. También disminuye la formación de ERO y de radicales libres que dañan el ADN. También se observó disminución de la pigmentación. El daño de ADN por sí mismo conduce al aumento de la melanogénesis, al igual que produce aumento de diacyiglicerol, que estimula la me

lanogénesis a través de la activación de la protein-qui-n a s a "

Implantes cutáneos:

En la práctica diaria se usan diferentes sustancias para rellenar arrugas y líneas profundas no dinámicas. Los implantes faciales se clasif ican en reabsorbibles y permanentes. Dentro del grupo de las sustancias reabsorbibles en 3 a 6 meses se encuentran el ácido hialuró-nico, colágeno y la grasa autóloga. Dentro de las reabsorbibles en 12 a 18 meses están las microesferas de dextrosa más ácido hialurónico, el ácido poliláctico y la hidroxiapatita de calcio. Las sustancias para implantes faciales permanentes son la si l icona líquida o sólida y las microesferas de acri'lico. La inyección de sil icona líquida se usó por primera vez en 1940. En 1965 la FDA prohibió esta técnica por presentar complicaciones, aunque no impidió que se siga uti l izando. En nuestro medio, el ANMAT no ha autorizado el uso de estos productos en humanos. Los materiales de relleno aprobados por la FDA son el colágeno bovino, el ácido hialurónico y el ácido poli láctico. Son temporar ios, su efecto dura entre 3 a 6 meses. Presentan como efectos secundarios dolor, ardor, reacciones alérgicas, eritema transitorio e inducción de enfermedades autoinmunes con colágeno bovino (más frecuente con el re-tratamiento).

Microdermoabrasión:

Consiste en un sistema de presión negativa para remover la superficie de la epidermis a través de cristales de óxido de aluminio o cloruro de sodio. Indicado en el tratamiento del fotoenvejecimiento. Puede causar cicatrices, cambio de pigmentación, dolor e infecciones.

Maquillaje correctivo:

El poder disimular o virtualmente "hacer desaparecer" de la vista diferentes t ipos de lesiones cutáneas en forma rápida y sin efectos indeseables es un hecho de enorme signif icancia para el paciente. Por ésto el maquillaje correctivo es una medida terapéutica de gran importancia frecuentemente olvidada^^.

CONCLUSION

Desde la ant igüedad el hombre busca la fuente de juventud eterna y mantener sana su piel y embellecerla, con cremas, vi taminas, antioxidantes, etc.

Muchas veces nos olv idamos que se debe modificar también el estilo de vida: evitar fumar, exceso de alcohol, de peso y exposición excesiva al so!, lo cual disminuiría el riesgo de enfermedades como hipertensión arterial, diabetes, ateroesclerosis, cáncer, mejorando la

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calidad y la expectativa de vida. No se puede evitar el envejecimiento. Se necesitaría

revertir la integridad de la degradación molecular en todas las células y tejidos. ¡De jamos de enve jecer cuan do mor imos. . .es lo ún i co c ie r to ! .

A pesar de los esfuerzos y las investigaciones vinculadas al envejecimiento, debemos reconocer que sus cambios cutáneos son sólo parcialmente prevenibles y/ o reversibles. Por ello la terapéutica integral del envejecimiento debe involucrar al "YO" de la persona, lográndose así una armonía terapéutica.

Por ello queremos decir que se deben evitar muchos de los extremos a que se llegan en personas cuyo "YO" no acepta los cambios físicos del envejecimiento.

Mencionamos al psicoenvejecimiento como una enfermedad adquirida en las últ imas décadas, que incluye a personas que no dejan de buscar procedimientos y técnicas para revertir lo irreversible. Es responsabil idad médica de no participar en ese "juego" que no favorece al envejecimiento ni a la especial idad.

Agradecimientos: Dra. Cristina Eclieverría, por su colaboración en la revisión del trabajo.

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