Forum de residentes

Coordinador invitado: Fernando IVI. Stengel Arch. Argent. Dermatol. 55:41-44, 2005

Dermatomiositis Lorena Consalvo, María M. Lapadula y Ezequiel Chouela

Esta sección actualiza temas de interés en la práctica dermatológica. Usamos el método de preguntas y elección múltiple de respuestas, con breves comentarios ad hoc.

¿Cuál de las siguientes es una característica epide-nnlológica de la dermatomiositis (DM)? Marque una. a) No afecta a los niños. b) Afecta a niños y adultos, y es más frecuente en

mujeres. c) En niños es la miopatía inflamatoria menos frecuen­

te. d) En todos los grupos etarios la polimiositis (PM) es

más frecuente que la DM. e) Su incidencia es de 80 en 100.000 casos por año.

Marque verdadero (V) o falso (F): a) Las lesiones vasculopáticas son más comunes y

tienen un curso más severo en la DM juvenil. b) La DM amiopática es una forma de comienzo de

DM, evolucionando en todos los casos con com­promiso muscular.

c) La DM tipo Wong es una variante rara de DM, cuyo diagnóstico diferencial principal es el lupus erite-matoso cutáneo subagudo.

d) Los pacientes con DM del adulto tienen un riesgo aumentado de neoplasias; el riesgo es menor para polimiositis y DM amiopática.

e) La aparición de DM puede asociarse con la inges­ta de drogas como penicilina, isoniazida, tamoxi-feno, clorpromazina e IFN alfa2b.

¿Cuál de los siguientes hallazgos dermatológicos es considerado patognomónico de la dermatomiositis? a) Eritema en lieliotropo. b) Rash eritematoso en escote (signo de la "V"). c) Eritema y telangiectasias periungueales, hipertro­

fia cuticular. d) Pápulas de Gottron. e) Manos de mecánico.

4. La presencia de auto-anticuerpos apoya el origen au-toinmune de la dermatomiositis. ¿Cuál de las siguien­tes afirmaciones es FALSA en relación a estos últi­mos? a) La presencia de anticuerpos anti-sintetasa se aso­

cia frecuentemente con enfermedad intersticial pul­monar.

b) Los anticuerpos anti Mi-2 sugieren asociación con esclerodermia en el contexto clínico adecuado.

c) Los anticuerpos contra la histidil ARNt sintetasa o anti Jo-1, son los anticuerpos anti- sintetasa más frecuentes.

d) Los anticuerpos anti- sintetasa son órgano espe­cíficos y ocurren en el 40% de los pacientes con DM.

e) Los anticuerpos anti Jo-1 confieren cierta especifi­cidad para un subtipo de DM que combina miosi-tis, artritis no erosiva, Raynaud y enfermedad in­tersticial pulmonar.

5. Los eventos inmunológicos que llevan al daño mus­cular en la DM son. Marque una. a) Ataque citotóxico a miocitos mediado por linfoci-

tos T CD8 -t- activados. b) Activación de complemento en el endotelio de ca­

pilares del endomisio. c) Migración de neutrófilos atraídos por liberación de

IL-8 por células endoteliales del endomisio. d) Necrosis de miocitos por ataque directo a los mis­

mos por células NK. e) infección viral y reactividad cruzada con miocitos.

6. La biopsia de piel puede ser una herramienta útil en el diagnóstico de la DM. La histopatología muestra: a) Dermatitis de interfase, con infiltrado linfohistioci-

tario peri vascular, asociado con apoptosis de que-

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ratinocitos de la capa basal y dilatación de capila­res superficiales.

b) Dermatitis de inferíase con prominente infiltrado a predominio plasmocitario, acantosis e hiper-granulosis.

c) Presencia de granulomas, células gigantes multi-nucleadas, dilatación de capilares superficiales y aplanamiento de crestas.

d) Infiltrados multifocales de neutrófilos, formación de abscesos, necrosis de queratinocitos y despe­gamiento dermo- epidérmico.

e) Acantosis, ausencia de capa granulosa, espon-giosis e infiltrado a predominio linfocitario.

7. Mujer de 53 años, sin antecedentes patológicos de importancia que consulta por rash eritemato violá­ceo en cuello y espalda, pruriginoso, asociado con debilidad muscular proximal, de dos semanas de evolución. Al examen físico, Ud. encuentra además pápulas eritematosas en nudillos y codos. Para rea­lizar el diagnóstico definitivo de DM (criterios diag­nósticos) usted solicita:

a) Nada. b) Hemograma, hepatograma, eritrosedimentación,

función renal, ionograma y enzimas musculares, además de biopsia de músculo.

c) Enzimas musculares, electromiograma (EMG), biopsia de piel y biopsia de músculo.

d) Biopsia de piel, biopsia de músculo, capilarosco-pía y anticuerpos anti nucleares.

e) Anticuerpos anti- sintetasa, FAN, factor reuma-toide, ANCA y enzimas musculares.

8. La paciente comienza tratamiento, pero evoluciona en forma desfavorable presentando lesiones erite­mato- purpuro- necróticas, úlceras y aumento de la debilidad muscular. Ud sospecha: a) Síndrome anti-sintetasa. b) Neoplasia oculta. c) Asociación con lupus eritematoso sistémico. d) DM tipo Wong. e) Efecto adverso a medicamentos.

9. Ud decide investigar la presencia de neoplasia oculta. ¿Cuáles son las neoplasias que buscaría en este caso? a) Mama, pulmón, riñon, páncreas, hueso.

1. b) La DM afecta niños y adultos, y más a mujeres que a hombres, siendo en los niños la miopatía in­flamatoria más frecuente. La PM es más frecuente luego de la segunda década de vida y es menos frecuente en todos los grupos etarios que la DM. La frecuencia de PM y DM es desconocida, y datos estimativos basados en criterios diagnósticos que no pueden distinguir PM de miositis por cuerpos de

b) Pulmón, ovarios, endometrio, colon, estómago. c) Ovarios, mama, colon, pulmón, linfoma no Hodg-

kin, próstata. d) Nasofaríngeo, hígado, riñon, pulmón, mama. e) Linfomas no Hodgkin, hígado, cérvix, hueso, mús­

culo.

10. La primera línea de tratamiento de la DM consiste en: a) Metilprednisolona 500 mg endovenoso por día por

diez días y luego prednisona VO. b) Metilprednisona 1-2 mg por Kg por día por vía

oral (VO), por tres o cuatro semanas, y luego in­tentar disminuir la dosis.

c) Metilprednisolona 1 gr endovenoso por día por tres días consecutivos y luego prednisona VO.

d) Metilprednisona 80-100 mg por día por VO por 10 días y luego intentar disminuir la dosis.

e) Metilprednisona 0,5-1 mg por Kg por día por vía oral (VO), por diez a veinte semanas.

11. Aunque la mayoría de los pacientes responden de al­guna manera a los corticoides, algunos se hacen es-teroide-resistentes y deben plantearse tratamientos al­ternativos. ¿Cuál de las siguientes situaciones no es indicación de comenzar con inmunosupresores? a) La necesidad de disminuir los efectos adversos

de los corticoides. b) La imposibilidad de disminuir la dosis de corticoi­

des sin precipitar recaídas. c) La falta de respuesta luego de un curso de dos o

tres meses de dosis altas de prednisona. d) Progresión de la enfermedad, con debilidad se­

vera e insuficiencia respiratoria. e) Aumento de los niveles plasmáticos de CPK.

12. Señale la opción correcta acerca de la terapia inmu-nosupresora en la DM: a) La ciclosporina no debe usarse en niños. b) El metotrexato 7,5 a 25 mg/ semana es el trata­

miento adyuvante de primera línea. c) La ciclofosfamida es más beneficiosa que la aza-

tioprina en el tratamiento de la miositis. d) La plasmaféresis es efectiva y bien tolerada. e) La azatioprina tiene un comienzo de acción más

rápido que el metotrexato.

inclusión indican que la frecuencia va de 0,6 a 1 en 100.000 casos.

2. Las miopatías inflamatorias idiopáticas son un gru­po de enfermedades de origen autoinmune, que se caracterizan por presentar inflamación no supurati­va del músculo esquelético. Hay 3 diferentes tipos: DM, PM y miositis por cuerpos de inclusión. Cuando

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presentan además compromiso cutáneo se denomi­nan dermatomiositis. Dentro de este término se in­cluyen distintos síndromes clínicos: DM clásica o del adulto, DM juvenil, DM asociada a neoplasias, DM con cuadro de superposición con enfermedades del colágeno y DM amiopática. a) V. La DM juvenil se caracteriza por tener un co­mienzo más insidioso y por presentar más frecuen­temente lesiones vasculares, con necrosis cutánea, ulceración y calcinosis; así como también lipodistro-fia. b) F La DM amiopática se define por la presencia de hallazgos cutáneos característicos con biopsia de piel compatible y sin compromiso muscular clíni­co ni de laboratorio. Representa el 2 al 11% de los pacientes con dermatomiositis. c) F. La DM tipo Wong se caracteriza por presentar pápulas foliculares hiperqueratósicas, eritematosas con distribución localizada o generalizada. El diag­nóstico diferencial es la pitiriasis rubra pilaris. d) V. La frecuencia de cáncer está definitivamente aumentada en DM. En un estudio retrospectivo re­ciente se demostró un riesgo tres veces mayor que para la población general. El riesgo de neoplasia está menos establecido para polimiositis y DM amiopáti­ca, siendo éste menor. e) V. Se ha reportado el desarrollo de DM o de un síndrome símil DM en pacientes que ingieren una gran variedad de drogas, entre ellas: penicilina, iso­niazida, tamoxifeno, dorpromazina e IFN alfa2B.

3. d) Los hallazgos dermatológicos de la DM son mu­chos y variados; siendo altamente característico el rash en heliotropo. Las pápulas de Gottron son pápu­las o placas eritemato- violáceas, aplanadas que se localizan en la cara dorsal de nudillos, muñe­cas, codos, rodillas y rara vez maléolos. Pueden evolucionar con atrofia y telangiectasias y se con­sideran patognomónicas de la DM. Otros hallazgos incluyen: rash eritematoso violáceo en escote (sig­no de la V) o cuello y espalda, telangiectasias pe­riungueales, hipertrofia cuticular, manos de mecá­nico, fotosensibilidad, prurito, poiquilodermia vas­cular atroficans.

4. d) En el 20 % de los pacientes con DM se encuen­tran anticuerpos contra antígenos nucleares o cito-plasmáticos, dirigidos contra ribonucleoproteínas involucradas en la síntesis proteica (anti-sintetasa) o transporte traslacional (anti partícula de reconoci­miento de la señal). Son marcadores clínicos útiles por su frecuente asociación con enfermedad inters­ticial pulmonar. El 80% de todos los anticuerpos anti-sintetasas está constituido por el anticuerpo dirigido contra la histidil ARNt sintetasa o anti Jo-1, que iden­

tifica un subtipo de pacientes con miositis, artritis no erosiva, Raynaud, manos de mecánico y enferme­dad intersticial pulmonar( síndrome anti-sintetasa). La importancia de estos anticuerpos en la patogé­nesis de la DM es poco clara, ya que no son órgano específicos y ocurren en un bajo porcentaje de los pacientes. Los anticuerpos anti Mi-2 y anti polimio-sitis-scl se encuentran cuando la DM se asocia a esclerodermia.

5. b) El blanco primario en la DM es el endotelio de los capilares del endomisio. La enfermedad comienza cuando anticuerpos dirigidos contra células endote­liales activan el 03 del complemento. Esto lleva a la formación del complejo de ataque lítico de membra­na con edema, vacuolización y necrosis capilar; in­flamación peñvascular, isquemia y destrucción de fibras musculares. Existe entonces reducción del número de capilares por fibra muscular y dilatación compensatoria de los capilares remanentes. Las células predominantes en el infiltrado inflamatorio son linfocitos B y T GD4 -i-, acorde con una respues­ta inmune humoral.

6. a) Los hallazgos histopatológicos de la DM incluyen: vacuolización de la capa basal de la epidermis, apop­tosis de queratinocitos, incontinencia de melanina, dilatación vascular, infiltrado inflamatorio perivascu-lar a predominio linfohistiocitario y depósito de mu-cina. Este patrón de dermatitis de interfase es indis­tinguible del observado en las lesiones del lupus eri­tematoso sistémico y similar a la enfermedad injerto contra huésped. En la enfermedad aguda severa puede observarse edema masivo de la dermis con o sin formación de ampollas.

7. c) El diagnóstico de DM/PM se basa en hallazgos clínicos y se confirma con estudios complementa­rios: enzimas musculares (CPK, GOT, GPT, LDH y aldolasa), EMG, biopsia muscular y de piel. El se­guimiento debe realizarse con la CPK porque sus fluctuaciones se correlacionan con el estado clínico de la enfermedad. En 1975, Bohan y Peter definie­ron criterios diagnósticos para DM/PM y describie­ron la probabilidad de tener la enfermedad como definitiva, probable o posible. Los criterios diagnós­ticos son: 1) debilidad muscular proximal y simétrica progresiva en semanas a meses; 2) evidencia en la biopsia muscular de una miopatía inflamatoria; 3) aumento de las enzimas musculares séricas; 4) pa­trón en el EMG de miopatía; 5) erupción cutánea típica de DM. Este último criterio debe ser uno de los criterios en todos los pacientes con DM.

El diagnóstico de DM/PM es definitivo si se cum­plen 4 de los 5 criterios; es probable con 3 criterios y posible con 2 de los 5 criterios.

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8. b) Se ha propuesto la presencia de centinelas cutá­neos de neoplasia oculta. Los que han demostrado en forma consistente asociación con neoplasia en pacientes adultos con DM son: la presencia de le­siones necróticas y de vasculitis leucocitoclástica. La necrosis cutánea ocurre en el 7-55% de los pa­cientes con DM asociada a neoplasias. También han demostrado asociación la presencia de prurito y la ictiosis adquirida.

9. c) Los cánceres que más frecuentemente están pre­sentes en pacientes con DM son ovarios, tracto gas­trointestinal, pulmón, mama, próstata y linfomas no Hodgkin. Se requieren controles frecuentes para detección temprana de estas neoplasias, sobre todo en pacientes mayores de 45 años y en los primeros tres años luego del diagnóstico. En pacientes sin factores de riesgo deberían ser suficientes los tests de screening indicados por edad y sexo.

10. b) El objetivo de la terapia en la DM es el de aumen­tar la fuerza muscular y mejorar las manifestaciones extramusculares (rash, disfagia, disnea, artralgias, fiebre). El tratamiento estándar son los corticoides. La prednisona en dosis altas, 1 ó 2 mg/ kg/día es la droga de pñmera línea, y debe usarse por tres a cua­tro semanas y luego intentar pasar a dosis más ba­jas, según la respuesta del paciente (clínica y curva de CPK). En pacientes respondedores la fuerza muscular se recupera en uno o dos meses y la CPK se normaliza en tres meses. Se sugiere continuar con una dosis de mantenimiento (5 a 10 mg) por 1 año, aproximadamente.

11. e) La mayoría de los pacientes responden a los cor­ticoides en algún grado, pero algunos (25%) no lo

hacen. Las causas más comunes de falla en el tra­tamiento con asteroides son dosis insuficiente, dis­minución muy rápida de la dosis, enfermedad refrac­taria, neoplasia concomitante y miopatía por esfe­roides. En estos casos es necesario iniciar otras dro­gas inmunosupresoras. Otras circunstancias que lle­van al inicio con inmunosupresores son la necesi­dad de disminuir los efectos adversos de los corti­coides y la progresión de la enfermedad, con debili­dad severa e insuficiencia respiratoria. El aumento de la CPK sérica no se relaciona con la decisión de iniciar tratamiento con drogas inmunosupresoras.

12. b) El metotrexato es el tratamiento adyuvante de pri­mera línea en la DM o PM resistente a los corticoi­des y comienza a actuar más rápido que la azatio­prina. La dosis inicial es de 7,5 a 10 mg por semana aumentando hasta un máximo de 25 mg por sema­na por vía oral. La azatioprina se usa en dosis de 2 a 3 mg/kg/día, tarda 4 a 6 meses en hacer efecto y es más beneficiosa que la ciclofosfamida para la miositis. La ciclosporina es efectiva en la DM en ni­ños. La plasmaféresis no resultó ser efectiva en un trabajo doble ciego. Otros tratamientos propuestos: micofenolato mofetil, clorambucilo, inmunoglobulina endovenosa e hidroxicloroquina.

Bibliografía sugerida

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