Act Terap Dermatol 2016; 39: 222

ATDe

CONCEPTOS GENERALES

La prescripción de medicación durante el embarazo genera especial interés y cuidado en la practica diaria dermatológica, debido a la falta de evidencia medica en humanos y a los potenciales efectos adversos.

• Todos los fármacos son potencialmente teratógenos, por lo tanto, habitualmente se intenta evitar su administración y, en caso de ser necesario, los riesgos y beneficios deben analizarse minuciosamente

• Se prefiere el uso de medicamentos tópicos como primer línea terapéutica, debida a su nula o mínima absorción, disminuyendo el riesgo o amenaza para el curso normal de la gestación.

Revisión enfocada hacia los fármacos utilizados en el

tratamiento de dermatosis inflamatorias durante el embarazo y/o lactancia

CATEGORÍAS DE RIESGO DURANTE EL EMBARAZO SEGÚN FDA

Acné

Rosácea

Psoriasis

Dermatitis atópica

ACNÉ VULGAR Y ROSÁCEA

• Existen pocos datos disponibles sobre la

terapéutica de estas dermatosis en el embarazo

• Ambas entidades pueden presentarse por primera

vez o exacerbar durante el curso del embarazo

• El acné suele mejorar en los primeros 2 trimestres,

pero empeorar en el 3er trimestre , por el aumento

de los niveles androgénicos y la actividad de las

glándulas sebáceas

TRATAMIENTO TÓPICO

• A) Antibióticos tópicos

Tto de 1ra línea para acné leve a moderado y rosácea.

Eritromicina, Clindamicina (B) atraviesa la placenta y se distribuye en la leche materna. No están contraindicados en el embarazo

Se recomienda utilizarlos asociados a acetato de zinc

Metronidazol (B) efecto antinflamatorio e inmunosupresor. Atraviesa placenta y pasa a la circ. fetal, NO se conocen sus efectos sobre la organogénesis, NO se recomienda el uso en el primer trimestre .

Ef adversos leves: irritación, eritema, xerosis, edema facial, etc.

1) Retinoides:

Adapalene (C): teratógeno tras su adm Vo. Se

desconoce si se excreta en leche.

Tretinoina (C): teratogénico y embriotoxico por vía tópica

en altas dosis, y aumenta la incidencia de abortos

espontáneos como otros retinoides.

2) Peróxido de benzoilo ( C) : bactericida y comedolitico.

Su indicación en embarazo es discutida. Algunos

consideran su uso limitado (mutagenico-carcinogenico) y

otros, que es seguro y muy útil(comedolitico,

antibacteriano, antinflamatorio, y ausencia de resistencia

bacteriana)

3)Acido Azelaico(B):efecto antimicrobiano,

antiqueratinizante, antioxidante y antiflamatorio. No es

teratógeno.

OTROS…

4) Acido salicílico ( C) : se considera de bajo riesgo si se

usa en áreas no muy extensas y por tiempo limitado.

5) Acido glicólico (NA): se considera seguro porque solo

una mínima cantidad pasa a circulación sistémica.

6) Sulfacetamida Sódica (C ): atb y antiflamatorio tópico,

útil en pieles sensibles que no toleran otros atb.

7) Tartato de brimonidina (B): vasoconstrictor cutáneo.

No se evidencio efecto terátogenico en animales, y se

desconoce la excreción por leche

8) Ivermectina ( C): potente efecto antiflamatorio. No

hay evidencia sobre la aplicación en el embarazo. Hay

que evaluar el uso tópico durante la lactancia, porque

en su forma oral es excretada por la leche.

TRATAMIENTOS SISTÉMICOS

1) Macrólidos:

Eritromicina (B): se excreta en la leche, pero es compatible con la lactancia. El esloato de eritromicina puede causar hepatotoxicidad en la embarazada. Dosis 1gr/día es útil para acné y rosácea

Azitromicina (B): su seguridad no ha sido establecida, por lo que solo debe usarse cuando no haya otra alternativa. Atraviesa la placenta.

2) Tetraciclinas (D): minociclina, lenemicina, tetraciclina, doxiciclina : contraindicadas en el embarazo por su deposito en dientes y huesos

3) Sulfonamidas: Trimetroprim-sulfametoxazol (C) : el

trimetropim cruza la placenta .No se recomienda el

uso en el 1er trimestre por riesgo de malformaciones y

abortos. Las sulfonas aumenta el riesgo de carnikterus

en el 3er trimestre. Deben evitarse en embarazo y

lactancia

B) Otros…

1) Isotretinoina (X): absolutamente contraindicada en

embarazo y lactancia

2) Ivermectina (C): no se recomienda en embarazo,

por teratogenicidad en animales. Atraviesa la leche

materna, no deberá usarse salvo q el beneficio

esperado sea mayor al potencial riesgo esperado

PSORIASIS Y DERMATITIS ATÓPICA

• El embarazo puede modificar la evolución de una psoriasis; el 55% mejoran, el 21% permanece estable y el 23% empeoran. Además, un 40 a 90% empeoran en el post parto inmediato. El riesgo para el feto dependen de la actividad de la enfermedad como la medicación utilizada.

• La dermatitis atópica puede aparecer o exacerbar con el embarazo, por lo general, este no afecta su evolución

• El tratamiento tópico sigue siendo la elección en estos periodos.

TRATAMIENTO TÓPICO

1) Corticoides tópicos (C)

Son la base del tto por su acción antiflamatoria, anti

pruriginosa y vasoconstrictora.

Se prefieren de baja a mediana potencia. Se reserva

el clobetasol para el 2do y 3er trimestre porque se

relaciono con rciu y bpn.

Se recomienda evitar la oclusión, tratar áreas

pequeñas, 1 vez por día y periodos cortos

Son teratógenos en animales cuando son adm en

forma sistémica, en dosis baja. No hay estudios sobre

los efectos de ctc tópicos. Evaluar costo beneficio

2) Inhibidores de Calcineurina (C)

Existen muy pocos datos de su uso en el embarazo. Su

administración tópica no es detectada en suero.

Tacrolimus atraviesa la placenta y alcanza

concentraciones del 35% en cordón; también se

excreta por leche materna. A sido asociado a

hiperkalemia y disfunción renal en neonato.

Pimecrolimus atraviesa la placenta y produce daños

embriofetales, si es utilizado en altas dosis.

«Por esto se debe evaluar la suspensión de la lactancia

o el fármaco , en caso de ser necesario».

3) Calcipotriol (C): análogo sintético de vit D

No se recomienda en el embarazo ya que se

observaron anormalidades esqueléticas en estudios

hechos en animales. No hay estudios en humanos

4) Coaltar (C): es teratogenico en estudios en

animales, y se lo relaciono con abortos espontáneos

y desordenes congénitos.

FOTOTERAPIA

1) PUVA (C): utiliza sustancias fotosensibles asociadas

a radiación UV. El 8-metoxisoraleno, al activarse, es

un potente agente eritematogénico, melanogénico

y citotóxico. Se desconoce los efectos en el feto,

pero si se excreta por leche materna.

2) UVB (NA): es radiación UV entre 290 y 320nm. Es la

2da línea terapéutica para embarazadas con

dermatosis moderadas a severas que no responden

a tto tópicos.

TRATAMIENTO SISTEMICO

1) Agonistas de receptores H1:

Definhidramina (B), Clorfeniramina (B), Hidroxicina

(C). ( 1er generación o sedativos)

Loratadina (B), desloratadina (C), ceterizina (B),

Levocetirizina (B), fexofenadina (C). (no sedativas)

El American College of Obstetricians and

Ginecologist y el A. Collegy of Allergy establecen

que la clorferinamina es de elección durante la

gestación. También recomiendan el uso de

ceterizina y loratadina después del primer trimestre

2) Corticoides sistémicos (C)

Su uso esta asociado a parto pre termino, rciu, bajo

peso al nacer, y ciertas anomalías congénitas.

Si fuera necesario, se prefieren los ctc de acción corta,

prednisona, prednisolona y metilprednisolona.

3) Metrotexate (X)

Se distribuye ampliamente en los tejidos y persiste hasta

4 meses luego de la exposición. Es un farmaco

abortivo, y se excreta por leche materna, por lo que

esta prohibido en embarazo y lactancia

Debe ser discontinuado 3 meses antes de la

concepción.

4) Ciclosporina (C): inmunosupresor selectivo de la

Calcineurina. Atraviesa la placenta. A dosis estándares

no presenta evidencia de efecto mutagenico o

teratogenico: sin embargo hay un incremento del

riesgo de parto prematuro y rciu. Sumado a esto, los

efectos maternos adversos de hta y nefrotoxicidad ,

puede llevar a complicaciones. Se reserva para ps

severas, pustulosa y eritrodermica.

Se excreta por leche materna.

5) Acitretin ( X)

Teratogenico. Prohibido en embarazo y lactancia

AGENTES BIOLÓGICOS

1) Anti-TNf (infliximab, adalimumab, etanercep) (B)

Estudios publicados en 2010 y 2012 confirmaron que el uso

de infliximab y adalimumab en el embarazo no aumenta

el riesgo de malformaciones. Sin embargo, existe un riesgo

elevado de infecciones en el RN, por que se recomienda

evitar vacunas a gérmenes vivos los 7 primeros meses. Los

estudios con etanercep tampoco se asociaron a

prematurez o malformaciones

2) Ustekinumab (B). Ac monoclonal anti Il12-23

Experiencia muy escasa, y hasta la fecha no se ha

demostrado riesgo de aborto o malformaciones.

El grupo OTIS ( Organization of Teratology Information

Specialists) se encuentra llevando estudios de

seguimiento de estos tratamientos, y hasta la fecha no

se ha encontrado relación entre los agentes biológicos

y sus malformaciones.

Igualmente se recomienda la suspensión del

tratamiento cuando se confirma el embarazo, o en

caso de que la severidad de la patología materna no

lo permita, mantenerlo el 1er y 2do trimestre, y

suspenderlo en el 3er trimestre y la lactancia