Metástasis cutánea de carcinoma anaplásico de tiroides Dos observaciones

Esteban F. Saraceno1, Viviana Bacci2, Carina Simionato3,

Graciela F. Sánchez4 y Ana María Orlandi5

RESUMEN: Se presentan dos pacientes del sexo femenino de 66 y 78 años de edad con metás­tasis cutánea de carcinoma anaplásico de tiroides. Se discute la rareza de estas lesiones, así como el mal pronóstico de estos casos.

ABSTRACT: We present two female patients, 66 and 78 years of age, with cutaneous metastasis from thyroid anaplastic carcinomas.

We discuss the poor outcome and infrequent observation of this entity.

INTRODUCCION

La frecuencia de metástasis cutáneas de una neo­plasia interna varía entre 2,8 y 10,4%. Su presen­cia puede ser el primer signo de un tumor ignorado hasta ese momento o supuestamente curado1-5.

Las metástasis en la piel de carcinoma de tiroi­des son raras, más aún si se trata de una forma anaplásica67•

CASOS CLINICOS

Caso Nº 1 Paciente de 66 años, sexo femenino, con antecedente

de bocio nodular de 15 años de evolución, que concurrió al Servicio de Endocrinología por presentar disfonía y dis­nea. Al examen físico se palpaba un nódulo duro de con­sistencia pétrea, de 5 cm de diámetro, en el lóbulo dere­cho de la glándula tiroides.

Se efectuó estudio de la función tiroidea, que fue compatible con hipertiroidismo subclí­nico. La radiografía de cuello informó despla­zamiento de la tráquea hacia la izquierda.

Se decidió realizar punción-aspiración con aguja fina (PAAF), diagnosticándose carcinoma anáplasico de tiroides.

La paciente fue internada y se efectuó la ti­roidectomía total con vaciamiento ganglionar. El estudio histopatológico de la pieza quirúrgi­ca mostró un carcinoma indiferenciado fusoce­lular de tiroides con compromiso del lóbulo de-

Hospital Alvarez. División Dermatología.

1 Jefe de División. P rofesor Adjunto de Dermatología. Universidad del Salvador.

2 Médica Concurrente 3 Médica Residente

4 Médica Dermatopatóloga 5 Médica Encargada del Sector Tiroides. Unidad Endo-

crinología Figura 1.

Recibido: 21-5-2002.

Arch. Argent. Dermatol. 53:159-164, 2003

recho e istmo, con extensas áreas de necrosis, franca in­vasión vascular e infiltración del tejido peritiroideo. En los ganglios linfáticos se observaron metástasis de dicha neoplasia.

Se efectuó tomografía computada de tórax, donde se apreciaron metástasis pulmonares y atelectasia del seg­mento medial del pulmón derecho y adenomegalias me­diastinales. La tomografía de abdomen no mostró ningu­na alteración.

Dos meses después de la cirugía concurrió al Servi­cio de Dermatología por presentar una lesión nodular de 2 x 2 cm, asintomática, eritematosa, de consistencia fir­me, ubicada en la cara posterior del tórax (Fig. 1).

Se realizó estudio histopatológico que demostró la pre­sencia de nidos aislados de células epiteliales atípicas indiferenciadas en la dermis, que se extendían entre las fibras colágenas en forma de "fila india", lo que confirmó el diagnóstico de metástasis cutánea de carcinoma ana­plásico de tiroides (Figs. 2 y 3). La inmunomarcación del

Aceptado: 11-11-2002. 159

Esteban F. Saraceno y colaboradores

Figura 2.

antígeno tiroglobulina mediante el método peroxidasa fue negativa.

La paciente falleció al mes de realizarse el diagnósti­co de la lesión en la piel.

Figura 4.

160

Figura 3.

Caso Nº 2 Paciente de 78 años, sexo femenino, con antecedente

de bocio difuso no tóxico de 12 años de evolución, que fue aumentando de tamaño en los últimos 3 meses. En el

Servicio de Endocrinología se observó crecimiento de este último a predomi­nio del lóbulo izquierdo.

Se realizó dosaje de hormonas tiroi­deas que fue normal y los anticuerpos negativos. La radiografia de cuello mos­tró una tráquea comprimida y desvia­da.

Se decidió efectuar punción-aspira­ción con aguja fina (PAAF), diagnosti­cándose carcinoma anaplásico de tiroi­des.

La paciente fue internada y se efec­tuó la tiroidectomía total. El estudio histopatológico confirmó la presencia de un carcinoma anaplásico de tiroides que infiltraba músculo esternocleidomastoi­deo.

Se realizó centellograma óseo, que no mostró alteraciones. En la tomogra­fía de cuello se observaron adenopatías

Arch. Argent. Dermatol.

Metástasis cutánea de carcinoma anaplásico de tiroides

Figura 6.

cervicales con ganglios retroesternales comprometidos. Se efectuó terapia radiante.

Dos meses después de la extirpación glandular se in­ternó en el Servicio de Clínica Médica por un cuadro de trombosis venosa profunda en el brazo izquierdo. En la piel presentaba dos nódulos de diferentes tamaños, eri­tematosos, asintomáticos, de consistencia dura, localiza­dos en el cuello (Fig. 4 ).

El estudio histopatológico demostró que la dermis media estaba invadida por una masa de células atípicas de diferentes tamaños, con núcleos bizarros, algunas con citoplasma eosinófilo y otras claro. En la periferia las cé­lulas se extendían en "fila india" entre las fibras coláge­nas, confirmando el diagnóstico de metástasis cutánea de carcinoma anaplásico de tiroides (Fig. 5 y 6). La in­munomarcación del antígeno tiroglobulina mediante el método peroxidasa fue positiva (Fig. 7).

A los cuatro días de su internación presentó una trom-

Tomo 53 nº 4, J ulio-A gosto 2003

Figura 5.

bosis venosa profunda en el brazo derecho y tromboem­bolismo pulmonar, que fue la causa de su muerte.

COMENTARIO

El compromiso cutáneo por una neoplasia inter­na es infrecuente en comparación con las metásta­sis en otros órganos. Lookingbill y cols.3 realizaron un estudio retrospectivo de 7316 pacientes con cán­cer donde encontraron 367 casos (5%) con metásta­sis cutánea, pero si se incluye solamente a los pa­cientes con enfermedad metastásica, la frecuencia del compromiso de la piel asciende al 9,6%. En 92 pacientes (1,3%) existían metástasis cutáneas en el momento del diagnóstico y en 59 de ellos (0,8%) cons­tituyó el primer signo de la neoplasia. El mismo autor en un trabajo posterior basado en el estudio

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Esteban F. Saraceno y colaboradores

de 4020 pacientes con enfermedad metastásica ha­lló que 420 (10,4%) tenían metástasis cutáneas y en 306 de ellos fue la primera manifestación de la diseminación de la neoplasia4•

El carcinoma de mama y el de pulmón y el mela­noma son los que con más frecuencia presentan me­tástasis en la piel. También puede observarse esto último en el carcinoma de colon y recto, ovario, ri­ñón y cavidad oral. En cambio es muy raro el com­promiso cutáneo a partir de neoplasias de útero, próstata y glándulas endócrinas2-4.

La manifestación clínica más frecuente de las me­tástasis cutáneas es el nódulo, que puede ser solita­rio o múltiple y localizar en cualquier sitio del tegu­mento2. Otras formas de presentación corresponden a lesiones metastásicas telangiectásicas (pápulas o placas purpúricas) o inflamatorias (carcinoma eri­sipeloides), estas últimas generalmente a partir de un adenocarcinoma de mama y más raramente por neoplasia de pulmón, ovario, estómago, amígdalas, páncreas, recto, colon, parótida, útero, próstata y melanoma3 7 8. También pueden observarse placas esclerodermoides generalmente secundarias a cán­cer de mama2• La presencia de metástasis cutáneas representan habitualmente un pronóstico desfavo­rable de la enfermedad24.

El cáncer de tiroides es raro en la población ge­neral. La Sociedad Americana de Cáncer estima que 15600 nuevos casos· (1 % de todos los cánceres, ex­cluyendo el cutáneo no melanoma) son diagnostica­dos anualmente y cada año 1210 muertes (0,2% de todos los fallecimientos por esta patología) se de­ben a neoplasias de la tiroides9.

El carcinoma papilar es el más común, repre­sentando el 50% al 89% de los casos, responsable de la mayoría de los carcinomas de tiroides en la in­fancia. Comúnmente metastatiza en los ganglios lin-

162

Figura 7.

fáticos pero raramente a distancia910. El carcinoma folicular aparece en la población

de mediana edad o en pacientes añosos y es más agresivo que el anterior. Las metástasis a distancia son frecuentes y comunes en los ganglios, en cam­bio la piel raramente se halla comprometida91º.

El carcinoma medular se produce a partir de las células parafoliculares (C) que se originan en la cresta neural. Representa el 5 al 10 % de las neo­plasias tiroideas y ocurre a cualquier edad. Puede aparecer en forma esporádica o constituyendo sín­dromes genéticos bien definidos y transmitidos de manera autosómica dominante. Los esporádicos re­presentan el 70% de los casos, mientras que el tipo familiar puede aparecer asociado a otros procesos proliferativos de paratiroides y corteza adrenal en el contexto de los síndromes de neoplasia endócrina múltiple, tipos 2a o 2b9 11.

El carcinoma anaplásico (indiferenciado) re­presenta entre el 5 y el 14% de las neoplasias tiroi­deas, a pesar de que existen diferencias geográficas y las cifras son más elevadas en zonas de bocio en­démico. Es una de las neoplasias más agresivas que se observa en el ser humano y habitualmente apa­rece en pacientes añosos, crece rápidamente, com­promete los ganglios linfáticos, provoca metástasis a distancia y la sobrevida media suele ser de 6 me­sesio 12 1a.

Las metástasis cutáneas de carcinomas de tiroi­des son raras. Dahl y cols. describieron 37 casos co­municados en la literatura inglesa desde 1964, su­mando a la misma 6 propios. Entre los 39 pacientes con descripción histológica, 41 % correspondió al car­cinoma papilar, seguido con el 28% para el folicu­lar, 15% al medular y 15% al anaplásico. La cicatriz quirúrgica fue el sitio más frecuente, con una so­brevida promedio de 19 meses luego del diagnósti-

Arch. Argent. Dermatol.

Metástasis cutánea de carcinoma anaplásico de tiroides

co de metástasis cutáneas, generalmente asociadas a diseminación en vísceras o huesos9.

El compromiso cutáneo a distancia en el carci­noma papilar de tiroides se considera raro por su crecimiento lento y su bajo potencial de metástasis extratiroideas14.

Existen en la literatura algunas publicaciones de metástasis cutánea de carcinoma folicular de ti­roides15-17 y una de la variedad folicular-papilar18. Cabe destacar la importancia en ciertos casos de las técnicas de inmunohistoquímica para determi­nar el origen de la lesión en la piel. La tiroglobulina es una glicoproteína de 670kDa que se sintetiza en el citoplasma del epitelio folicular de la tiroides y mediante las técnicas con inmunoperoxidasa se ha detectado en el tejido tiroideo normal, bocio, tiroi­ditis y en el 95 al 100% de los pacientes con carcino­ma papilar o folicular6 7.

En el diagnóstico de metástasis cutáneas de car­cinoma medular de tiroides también es útil la con­firmación mediante estudios inmunohistoquími­cos19. Esta neoplasia presenta tres características propias: la producción de amiloide, la elaboración de calcitonina y otros péptidos y en un alto porcen­taje la asociación genética con otros procesos. La producción de calcitonina puede ser identificada mediante técnicas de inmunomarcación con peroxi­dasa en las células C normales de la tiroides y en el 95% a 97% de los carcinomas medulares9. Se obser­va peor evolución en tumores con baja reactividad para calcitonina, especialmente cuando coexiste con altos niveles de antígeno carcinoembrionario11•

Las metástasis cutáneas de carcinoma anaplá­sico de tiroides son muy raras, debido a que este tumor tiene un crecimiento rápido que conduce a la muerte, a pesar de que posee relativamente un alto potencial para desarrollar metástasis en otros ór­ganos, generalmente pulmón y huesos6 7•

En 1966 Ibáñez y cols.20 comunicaron el estudio de 42 casos de carcinoma de tiroides, de los cuales 4 tenían metástasis cutánea de la forma anaplásica. Posteriormente Barr y Dann12describieron una pa­ciente de 64 años de edad con esta última variedad de cáncer de tiroides y metástasis en la piel del tó­rax. Carcangiu y cols.21 estudiaron 70 casos de car­cinoma anaplásico de tiroides, de los cuales sólo uno desarrolló metástasis cutánea. Taniguchi y cols.6 presentaron w1 paciente de 61 años de edad, con múltiples nódulos metastásicos en el tronco, a quien le habían efectuado una tiroidectomía un mes an­tes por carcinoma anaplásico de tiroides. Lee y cols.7 publicaron una paciente de 72 años de edad, que desde hacía más de tres décadas tenía un carcino­ma papilar de tiroides, que se negó a efectuar los tratamientos sugeridos. Posteriormente desarrolló metástasis cutáneas en el cuello y cara anterior del tronco y la biopsia de piel reveló la presencia de un carcinoma anaplásico que se produjo probablemen­te a partir del carcinoma papilar primitivo. Las le-

Tomo 53 nº 4, Julio-Agosto 2003

siones cutáneas estaban representadas por un car­cinoma erisipeloides y constituye el primer caso de metástasis en la piel con estas características clíni­cas, en relación con cáncer de tiroides.

La aparición de las metástasis cutáneas en ge­neral sigue al hallazgo del tumor primario en unos pocos meses y es muy factible encontrar compromi­so de otros órganos en el momento del diagnóstico, siendo el pronóstico del paciente muy desalentador.

El estudio histopatológico revela células atípi­cas, con núcleos grandes, pleomórficos e hipercro­máticos, que suelen extenderse entre los haces de colágeno en forma de "fila india". Las células tumo­rales habitualmente no conforman estructuras glan­dulares ni foliculares. Si es necesario confirmar el diagnóstico se pueden realizar estudios inmunohis­toquímicos. La tinción para mucina es negativa, así como para el antígeno carcinoembrionario y calci­tonina, en cambio con la tiroglobulina para algunos es positiva en el 40 a 42,3% de los casos, mientras que otros autores estiman que habitualmente es ne­gativa612 21 22. La inmunomarcación del antígeno ti­roglobulina mediante el método peroxidasa en nues­tros casos resultó negativa en el primero y positiva en el segundo.

Las metástasis cutáneas de carcinomas de tiroi­des pueden llegar a producir suficiente hormona ti­roidea como para provocar un hipertiroidismo10.

CONCLUSION

En nuestras dos pacientes el antecedente de bo­cio de larga data es muy importante, debido a que se ha observado que el carcinoma anaplásico de ti­roides se incrementa en regiones geográficas donde aquél es endémico.

Por otra parte, la aparición de metástasis cutá­neas, que son muy raras en esta variedad de cáncer de tiroides, confirman que es un signo de mal pro­nóstico ya que ambas pacientes fallecieron rápida­mente.

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164 Arch. Argent. Dermatol.