¿Fiebre tifoidea?

Dr. Sanz Santaeufemia

Pediatría Hospitalización

Hospital Infantil Universitario Niño Jesús

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

Caso clínico • Paciente de 5 años traído a Urgencias por fiebre (máximo 40,2ºC),

dolor abdominal periumbilical y vómitos de 4 días de evolución. Asocia rash evanescente desde hace unas horas. No ha tenido diarrea (última deposición el día previo de características normales).

• Hace 15 días estuvo ingresado en el hospital de Arganda por un cuadro de gastroenteritis por Salmonella para rehidratación, sin precisar tratamiento antibiótico. Desde entonces ha presentado otros 2 episodios febriles autolimitados y dolor abdominal.

• Previamente estuvo en contacto con una compañera del colegio que había padecido una gastroenteritis por Salmonella.

Antecedentes • Personales:

o Vacunación según calendario de la CAM. No ha recibido otras

vacunas

o Sin alergias medicamentosas conocidas

o Sin intervenciones quirúrgicas

• Familiares:

o Padres sanos no consanguíneos

o Hermano, 7 años, sano

Exploración física Tª: 39.8 ºC; TA: 126/70 mmHg; FC: 144 lpm, SatO2: 100%

•Aceptable estado general. Impresiona de dolor. Sin aspecto séptico. Eupneico.

•Exantema macular fino, rosado y confluente en tronco, palpable, que aclara con la digitopresión

•Respiratorio: murmullo vesicular conservado

•Circulatorio: rítmica, no soplos.

•Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación profunda en ambos hipocondrios. Sin masas ni visceromegalias.

•S.G.U: genitales externos: testes en bolsa, no signos de infección.

•S.N: normal.

•O.R.L: otoscopia: normal; faringe: normal.

Pruebas complementarias

• Se contacta con el Hospital de Arganda para conocer el serotipo de

Salmonella, (Informada como Salmonella spp)

Pruebas complementarias Analítica sanguínea:

Leucocitos 24.58 x1000/µL

• Neutrófilos 21.15 x1000/µL

• Linfocitos 2.15 x1000/µL

• Monocitos 1.03 x1000/µL

• Eosinófilos 0.08 x1000/µL

• Basófilos 0.17 x1000/µL

Hematies 4.43 mill./µL

• Hemoglobina 11.4 g/dl

• Hematocrito 33.5 %

• Volumen corpuscular medio 75.8 fl

• HCM 25.8 pg

• CHCM 34.7 g/dl

Plaquetas 276 x1000/µL

• VPM 6.2 fL

Pruebas complementarias Bioquimica sérica:

Glucosa 107 mg/dL

• Urea 14.00 mg/dL

• Creatinina 0.3 mg/dL

• Acido Úrico 3.4 mg/dL

• Proteinas totales 7.2 g/dl

• Albumina 2.9 g/dL

• LDH 217 U/L

• GOT 17 U/L

• GPT 11 U/L

• Gamma GT 11 U/L

• Sodio 135 mEq/L

• Potasio 3.8 mEq/L

• Cloro 98 mEq/L

• Amilasa 21 U/L

• Lipasa 13 U/L

• Procalcitonina 5.63 ug/mL

• PCR 28.5 mg/dl

Pruebas complementarias

Orinas y Sedimento:

Densidad 1.025

• pH 5

• Esterasa leucocitaría NEGATIVO

• Nitritos NEGATIVO

• Proteinas 75 mg/dL

• Glucosa NORMAL

• Cuerpos Cetonicos 150mg/dL

• Urobilinógeno NORMAL

• Bilirrubina NEGATIVO

• Sangre 50 erit./uL

Sedimento

• Células Epiteliales de descamación

• Cilindros Granulosos escasos.

• Hematies 2-5/campo

Pruebas complementarias

Se recogen cultivos:

•Hemocultivo Negativo

•Urocultivo Negativo

•Coprocultivo Salmonella SEROGRUPO D

Evolución

• El paciente ingresa con el diagnóstico de “Fiebre tifoidea” para

tratamiento antibiótico IV con Ampicilina (200 mg/kg/día)

• El 1er día de ingreso el paciente continúa con fiebre y dolor

abdominal, más intenso en hipocondrio izquierdo

• Se avisa al médico de guardia que, tras auscultarle, solicita

radiografía de tórax…

Pruebas complementarias • Radiografía de tórax: Infiltrado basal izquierdo y derrame

pleural ipsilateral

• Ecografía de tórax: derrame anterior de 28 mm que a nivel del 5º espacio intercostal sin celularidad

• Ecografía abdominal: Hígado de tamaño, contornos y ecogenicidad normal. Vesícula replegada, porta y vía biliar sin alteraciones significativas. Páncreas sin alteraciones significativas.

Bazo con un quiste en su interior de 79 x 74 mm con contenido ecogénico y algún tracto, con paredes engrosadas y polilobuladas.

Riñones de tamaño, contornos y diferenciación corticomedular normal. No dilatación del colector. Vejiga, sin hallazgos significativos. No líquido libre en fondo de saco de Douglas.

Pruebas complementarias

• Estudio del líquido pleural:

o Bioquímica: Hematíes 1440/mm3, leucocitos 10600/mm3

(PMN 90%, MN10%), proteínas 3.4 g/dl, glucosa 41

mg/dl, ácido láctico 32 mg/dl. ADA negativo.

o Test Binax: negativo

o Tinción Gram: no se observan microorganismos

o Cultivo: negativo

Evolución • Se cambia el diagnóstico por “Neumonía basal izquierda con

derrame paraneumónico”

• Se cambia el tratamiento antibiótico por Cefotaxima (200

mg/kg/día)

• En los días siguientes persiste la fiebre y el derrame aumenta de

volumen, por lo que se avisa a UCIP

• El día +4, se drena el derrame en UCIP

Pruebas complementarias

Radiografía de tórax tras drenaje pleural: Disminución del

derrame pleural izquierdo. Consolidación parenquimatosa

retrocardiaca. Atelectasia en LSI. En hipocondrio izquierdo se

observa elevación del hemidiafragma, en relación con aumento del

bazo, que hace presión hacia arriba.

Ecografía torácica de control: Mínimo resto de derrame (4 mm) en

línea axilar, a nivel de 4º-5º espacio intercostal. Pulmón bastante

aireado. Quiste esplénico, ya descrito en anteriores ecografías, con

contenido ecogénico en su interior.

Evolución • Cuando regresa a Sala, persiste fiebre, distrés respiratorio,

esplenomegalia y regular estado general

• En las ecografías abdominales seriadas, se observa aumento del

volumen del quiste esplénico.

• Se realiza interconsulta al Servicio de Cirugía para valoración

• Se realiza punción-aspiración guiada con ecografía (día +12)

Pruebas complementarias

• Cultivo del absceso (20 de marzo): Salmonella grupo D

Evolución • El paciente queda afebril, sin precisar oxígeno suplementario y sin

dolor tóraco-abdominal.

• Se comprueba corrección analítica de los parámetros de infección

• Después de 10 días, se retira el drenaje transcutáneo

• Al cabo de 5 días, vuelve a presentar un pico de fiebre y al

repetir la ecografía abdominal se observa aumento de volumen

del quiste esplénico

• Se vuelve a drenar bajo control ecográfico (día +28)

• Se programa cirugía para capsulectomía definitiva el día +40

de ingreso

Estudio AP • DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA: Etiquetado como "quiste esplénico

sobreinfectado": Se reciben en formol varios fragmentos de tejido de

morfología irregular, consistencia blanda y coloración marronácea que

agrupados miden 5x3x2 cm.

• DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA: Los cortes histológicos muestran

parénquima esplénico con marcada necrosis y la presencia de septos

fibrosos con reacción histiocitaria. Focalmente, se observa un epitelio

estratificado revistiendo los hallazgos patológicos anteriormente descritos.

• DIAGNÓSTICO: Pieza de resección de bazo con LESIÓN

COMPATIBLE CON QUISTE EPITELIAL.

Evolución • Episodios intercurrentes:

o Por colapso pulmonar secundario y atelectasia en LII se realiza

interconsulta al Sº de Neumología que recomiendan fisioterapia

respiratoria diaria, realización de TAC pulmonar y control evolutivo en

consultas externas

o Por episodios intermitentes de diarrea (1-2 deposiciones líquidas al día)

y tratamiento antibiótico prolongado, se realiza control en heces de la

toxina de C.difficile, con resultado positivo, por lo que se pauta

tratamiento antibiótico intravenoso con metronidazol, durante 9 días

o Se solicita estudio inmunológico al Sº de Hematología del Hospital La

Paz, que resulta normal

Evolución • El día +52 el paciente es dado de alta con los diagnósticos:

o Quiste esplénico sobreinfectado por Salmonella grupo D

o Atelectasia pulmonar

o Derrame pulmonar de probable origen mecánico

o Gastroenteritis aguda por Clostridium difficile

o Anemia ferropénica

• Procedimientos relevantes:

o Oxigenoterapia

o Antibioterapia IV con cefotaxima y Meropenem (total, 6 semanas)

o Drenaje de derrame pleural en UCIP

o Punción-aspiración bajo control radiológico de quiste esplénico, en 2 ocasiones

o Cirugía esplénica

o Fisioterapia respiratoria

El “bazo pediátrico” • En el feto, el bazo es un sitio de

producción de glóbulos rojos

• En el niño, su principal función es

eliminar los glóbulos rojos viejos

o dañados

• Además tiene folículos linfáticos

y células del sistema retículo-

endotelial

• Su tamaño depende de la edad y

el peso corporal

Quistes esplénicos • Son la causa más frecuente de masa focal esplénica en niños

o Lesiones esféricas, hipoecogénicas, con septos y ecos internos debidos

a productos de la sangre

• Normalmente son benignos y asintomáticos

• Pueden presentarse como esplenomegalia o dolor abdominal “sordo”

• Normalmente se descubren de forma incidental cuando se investigan

otros síntomas o después de un trauma

• Clasificación:

10% Congénitos (“verdaderos”) Quistes epidermoides ( inclusión

mesotelial peritoneo visceral durante desarrollo fetal del bazo)

90% Secundarios o adquiridos (pseudoquistes) Trauma o infección

(quiste hidatídico)

Clasificación

Abscesos esplénicos • Poco frecuentes

o <700 casos recogidos en la literatura desde principios del siglo XX (1er caso descrito por Andral en 1929)

o Los casos en niños suelen incluirse dentro de las series de adultos

• La mayoría son solitarios y uniloculares (64,7%)

• Patógenos implicados:

o Especies aerobias, sobre todo, cocos grampositivos (Streptococcus y Staphylococcus)

o Menos frecuente, anaerobios y hongos

o Entre 30-50% de los casos son polimicrobianos

o Los hemocultivos tienen un bajo rendimiento (14%)

Casos ya publicados

Patógenos implicados

Keidil CM, Chusid MJ. Splenic abscesses in childhood. Pediatr Infect Dis J. 1989

Factores de riesgo

• Alteración previa de la arquitectura esplénica

o Trauma, infarto, quiste

• Infecciones distantes

o Endocarditis, enfermedad por arañazo de gato, malaria, mastoiditis,

mononucleosis infecciosa…

• Infección por contigüidad

o Absceso subfrénico, perforación gástrica o colónica, apendicitis,…

• Inmunodepresión

• Anormalidades hematológicas:

o Hemoglobinopatía, leucemia, anemia, aplasia

Clínica • La duración media de los síntomas es 16 días

• Más frecuentes: fiebre, dolor abdominal, dolor torácico, dolor

en el hombro

o Anorexia, pérdida de peso, vómitos, tos, debilidad,

escalofríos,…

Otros órganos afectados

• La afectación de otros órganos es más frecuente en los casos de abscesos esplénicos múltiples

• El hígado es el órgano más frecuentemente afectado

Keidil CM, Chusid MJ. Splenic abscesses in childhood. Pediatr Infect Dis J. 1989

Laboratorio

• Leucocitosis y desviación izquierda

• Trombocitosis

• Aumento de los reactantes de fase aguda

Pruebas de imagen • Radiografía simple: hallazgos inespecíficos

o Efecto masa en hipocondrio izquierdo, elevación del hemidiafragma, desplazamiento medial y anterior del estómago, desplazamiento inferomedial del intestino

o En el 30% de los casos se descubre efusión pleural secundaria

• Ecografía: muy rentable

• La presencia de gas intestinal o las costillas adyacentes pueden limitar

• TAC o RM: muy sensible (100%)

o Detecta lesiones milimétricas, únicas o múltiples, su posición en el bazo y su relación con estructuras adyacentes

• Medicina nuclear

Absceso esplénico

Tratamiento y Manejo quirúrgico

Generalidades

• Drenaje percutáneo

• Drenaje quirúrgico (abierto o LPS)

• Esplenectomía

• Antibioterapia empírica

Drenaje percutáneo

• Eficacia del 67-100%

• Evita la esplenectomía

Drenaje percutáneo:

Contraindicaciones • Absceso multiloculado

• Contenido necrótico

• Múltiples abscesos pequeños

• Coagulopatía incontrolable

• Absceso no definido en Eco o TC

• Ascitis difusa

• Ausencia de ventana segura

• Contraindicaciones relativas

– Absceso secundario a un proceso contiguo

– Rotura del absceso

– Lesión flemonosa o pobremente diferenciada

Drenaje quirúrgico

• Abierto

– Transperitoneal, retroperitoneal o transpleural

• Laparoscopia

Esplenectomía

• Curativa

• Valorar riesgos caso a caso

Conclusiones

• Patología infrecuente

• ¿El tratamiento ideal? No hay consenso

– Individualizar cada caso

• Conocer las herramientas terapeuticas

• Tratamiento multidisciplinar