*ATELECTASIA NEONATAL*Las atelectasias se deben a una expansión incompleta o a un colapso total de los tejidos rellenos de aire y son frecuentes tanto en lactantes como en niños. Se producen por una obstrucción de la entrada de aire en los sacos alveolares. El colapso pulmonar segmentario, lobular o completo se asocia con la absorción del aire contenido en los alveolos, que ya no están ventilados.

FisiopatologíaLas causas de la atelectasia se dividen generalmente en 5 grupos:

Causas Ejemplos clínicosCompresión externa del parénquima pulmonar.

Derrame pleural, neumotórax, tumores intratorácicos, hernia diafragmática.

Obstrucción endobronquial que impide por completo la entrada de aire.

Adenomegalias, tumores, hipertrofia cardiaca, cuerpo extraño, tapón de moco, broncolitiasis.

Obstrucción intraluminal de un bronquio.

Cuerpo extraño, tejido granulomatoso, tumor, secreciones incluidos (tapones de moco), bronquiectasias, abscesos pulmonar, asma, bronquitis crónica, laringotraqueobronquitis aguda.

Obstrucción intrabronquiolar. Bronquiolitis, neumonitis intersticial, asma.

Afectación respiratoria o parálisis.

Trastornos neuromusculares, deformidades óseas, yesos y vendajes quirúrgicos muy apretados, movimientos defectuosos del diafragma o limitación del esfuerzo respiratorio.

Las infecciones virales, sobre todo las causadas por virus sincitial respiratorio en los niños pequeños, pueden provocar múltiples áreas de atelectasia. El colapso masivo de uno o de ambos pulmones suele ser una complicación posquirúrgica, aunque también se pueden deber a otras causas, como traumatismos, asma, neumonía, neumotórax a tensión, aspiración de un cuerpo extraño, parálisis o tras la extubación. Las atelectasias masivas suelen producirse por una combinación de factores, que incluyen la inmovilización o menor utilización del diafragma y los músculos respiratorios, la obstrucción del árbol bronquial o la abolición del reflejo tusígeno.

Manifestaciones clínicasLos síntomas cambian en función de la causa y de la extensión de las atelectasias. Una zona pequeña puede ser asintomática. Cuando se produce en una zona amplia del pulmón, sobre todo si lo hace de forma súbita, aparece disnea, con respiraciones rápidas y superficiales, taquicardia, tos y con frecuencia cianosis. Si se elimina la obstrucción, estos síntomas desaparecerán con rapidez, aunque las atelectasias pueden causar fiebre, dos estudios recientes no han demostrado su asociación con este síntoma. La exploración física pone de manifiesto una limitación de las excursiones torácicas, una disminución de los sonidos respiratorios estarán atenuados o faltaran por completo en las áreas de atelectasia extensa.

Las atelectasias pulmonares masivas suelen causar disnea, cianosis y taquicardia. El niño afectado estará muy ansioso y cuando sea mayor referirá dolor torácico. El tórax esta aplanado en el lado afectado, donde también se producen excursiones respiratorias menores, matidez a la percusión y sonidos respiratorios débiles o ausentes. Las atelectasias posquirúrgicas suelen producirse a las 24 horas de la cirugía, aunque pueden tardar varios días en aparecer.

El colapso agudo de un lóbulo es frecuente en los pacientes sometidos a cuidados intensivos. Si no se detecta, puede alterar el intercambio de gases y producir una infección secundaria, con la consiguiente fibrosis pulmonar. Inicialmente la hipoxemia se debe a un desequilibrio entre la ventilación y la perfusión. A diferencia de lo que sucede en los adultos que se ven afectados, principalmente en los lóbulos inferiores y sobre todo en el izquierdo en un 90% de los niños se afectan los lóbulos superiores, siendo el derecho en el 63% de los casos.

También se describe una elevada incidencia de atelectasia del lóbulo superior, sobre todo derecho, en los neonatos ingresados en cuidados intensivos.

Factores de riesgoAnestesiaObjetos extraños en las vías respiratorias (más común en los niños).Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.Obesidad.Enfermedad pulmonar congénita, tal como fibrosis quística.Enfermedad neuromuscular.Asma.

Enfermedades pulmonares:Moco que tapona las vías respiratorias.Presión pulmonar causada por la acumulación de líquido entre las costillas y los pulmones.Reposo prolongado en cama con pocos cambios de posición.Respiración superficial.Tumores que obstruyen la vía respiratoria.

La pérdida de volumen de un pulmón, de un lóbulo o de un segmento se conoce con el nombre de colapso pulmonar o atelectasia. En muchos casos el colapso pulmonar se acompaña de consolidación, aunque no siempre es así, de modo que puede ser radiotrasparente igual que un pulmón normal. En estos casos suele ser difícil de identificar la atelectasia, que debe reconocer por hallazgos indirectos. El aspecto que presenta un lóbulo colapsado puede estar modificado por el grado de reducción de dicho lóbulo, tanto si existe una consolidación en el mismo o si hay lesiones previas en la pleura o en el pulmón.

Aunque la mayoría de los cambios atelectásicos pueden ser demostrados por la radiografía de tórax, la correcta evaluación del bronquio, del lóbulo o del segmento puede ser conseguida mejor con tomografía computarizada.

Tipos de atelectasia

ATELECTASIA OBSTRUCTIVAEs la causa más frecuente de atelectasia. Puede afectar a las vías respiratorias principalmente, en cuyo caso se habla de obstrucciones centrales, o bien a los múltiples bronquios pequeños o bronquiolos, en cuyos casos se habla de obstrucción de las pequeñas vías respiratorias.

ATELECTASIA CICATRICIAL O FRIBRÓTICAEs una pérdida de volumen secundaria a la formación de tejido cicatricial en el espacio cicatricial o intersticial. En España estas lesiones suelen ser secundarias a procesos inflamatorios crónicos como la tuberculosis.

Entre los criterios diferenciales de esta atelectasia cabe citar:

a) Ausencia de obstrucción endobronquial.b) Perdida de volumen mayor que en formas de colapso.

c) Frecuentemente se acompaña de bronquiectasias en el lóbulo afectado.

d) Colapso en ausencia de patología demostrable, pleura o de la caja torácica.

ATELECTASIA PASIVATambién llamada atelectasia por relajación, es la pérdida de volumen que acompaña a grandes procesos que ocupan el espacio pleural, como son el derrame pleural masivo o neumotórax. Esto es debido a la imposibilidad de que el pulmón y la lesión extrapleural ocupen el mismo espacio y la alteración de la función ventilatoria del pulmón adyacente a la enfermedad pleural.

Puede ser consecuencia de las fuerzas compresoras, de las fuerzas de relajación o de ambas. El pulmón queda libre de presión negativa pleural, que normalmente lo mantiene en contacto con la pared torácica, respondiendo a sus propiedades elásticas y por tanto reduciendo su tamaño.

ATELECTASIA COMPRESIVAEs la perdida de volumen que acompaña a procesos intrapleurales ocupantes de espacio (masa, bulla). Aunque la división entre la atelectasia pasiva y atelectasia compresiva puede resultar artificiosa, ayuda a establecer la causa principal del colapso.

ATELECTASIA ADHESIVAEs una atelectasia con vías respiratorias permeables, que se relaciona con problemas del agente tensoactivo pulmonar.

Atelectasia masiva en paciente con miopatía de Ulrich, control radiológico luego de

FBC y una semana de AVNI.

Atelectasia obstructiva neonatal.

Enfisema obstructivo con atelectasia en el hemitórax derecho por compresión de

adenopatía, e imagen de diseminación broncógena en el hemitórax izquierdo.

ATELECTASIA LOBAR

Atelectasia del lóbulo superior derecho: Existe colapso superior y medial, con pérdida de la interface de vena cava superior y del tejido blando apical. En la radiografía de tórax AP y lateral se observa cisura menor desplazada hacia arriba. En la lateral se observa la cara superior de la cisura menor desplazada en sentido anterior. También se observa una masa central o signo de la “S” invertida, y el pico yuxtafrénico: que es la tienda del diafragma debido a la retracción hacia arriba de la cisura accesoria inferior.

Atelectasia del lóbulo superior izquierdo: hay colapso anterior, pérdida parcial del borde izquierdo del corazón, hilio izquierdo difuminado. La lateral demuestra cisura mayor desviada en sentido anterior. Se observa el signo de Luftsichel, donde el segmento superior del lóbulo inferior provoca una lucidez semilunar entre el arco aórtico y el lóbulo superior atelectásico.

Atelectasia del lóbulo medio: hay colapso en forma triangular hacia el borde derecho del corazón. En la AP se observa el borde inferior cardíaco difuminado y en la lateral se ve un triángulo fino en forma de tostada de la pared torácica anterior con desplazamiento del vértice hacia el hilio, desplazamiento inferior de la cisura menor, desplazamiento anterosuperior de la superficie inferior de la cisura mayor.

DiagnosticoEl diagnostico de atelectasia se puede hacer con una radiografía de tórax, que puede mostrar perdida de volumen y desplazamiento de las cisuras. Las presentaciones pueden ser atípicas, como una opacidad a modo de masa o una atelectasia en una localización poco frecuente. Las atelectasias lobulares se pueden asociar con neumotórax.

Un estudio realizado en niños asmáticos comparó las radiografías de tórax con la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR), observando que la primera descubría alteraciones en el 44% de los casos, frente al 75% descubiertas con la TCAR; esta última demostró atelectasias en el 38 % de los casos. Los niños con atelectasia tienen una mayor incidencia de síndrome de lóbulo medio derecho, exacerbaciones agudas del asma, neumonía e infecciones de las vías respiratorias altas.

Tras la aspiración de un cuerpo extraño, las atelectasias son uno de los hallazgos radiológicos más frecuentes (25 – 42%). Su localización suele corresponderse con la de un cuerpo extraño. Las atelectasias son más frecuentes en pacientes en los que el diagnostico se retrasa más de 2 semanas.

La exploración broncoscópica muestra colapso del bronquio principal, cuando la localización se localiza en la unión traqueobronquial, y también pone de manifiesto la naturaleza de dicha obstrucción.

Las atelectasias pulmonares masivas se diagnostican en una radiografía de tórax. Los hallazgos típicos incluyen elevación del diafragma, estrechamiento de los espacios intercostales y desplazamiento de las estructuras del mediastino y del corazón hacia el lado afectado.

RADIOLOGÍA SIMPLE1.- SIGNOS DIRECTOS DE COLAPSO

a) Desplazamiento cisural.- es el signo más seguro de la existencia de colapso lobular. El grado de desplazamiento cisural depende del colapso y cuando no hay consolidación del área colapsada, pude ser el único signo de su existencia

b) Pérdida de la aireación o consolidación. La opacificacion de un lóbulo afectado con colapso tiene que acompañarse de otros signos, ya que si no puede ser debida a una neumonía. No es un signo constante

c) Signo broncovascular.- el colapso produce un acercamiento de todas las estructuras vasculares y bronquiales del área en cuestión, el cual es claramente visible en las radiografías y se acompaña de una separación importante de dichas estructuras en los lóbulos cercanos al colapso, debido a la existencia de una insuflación compensatoria de los mismo.

2.-SINOS INDIRECTOS DEL COLAPSO

a) Elevación unilateral del diafragma:- se ve en raras ocasiones, pero además hay numerosas lesiones tanto torácicas como abdominales que pueden producirla.

b) Desviación traqueal.-se observa con frecuencia en la atelectasia del lóbulo superior y en los colapsos completos de un pulmón (es rara en los otros colapsos). Sin embargo también se asocia con la presencia de escoliosis y enfermedad pleural.

c) Desplazamiento cardiaco:- ocurre solamente con atelectasias importantes. También puede ser el resultado de una deformidad torácica, así como de masas pleurales, eventración diafragmática y defecto congénito del pericardio.

d) Desplazamiento hiliar.- es el signo indirecto más importante de la existencia de atelectasia. Antes de todo conviene conocer la posición normal de los hilios. Aproximadamente el 97% de los sujetos normales el hilio izquierdo es más alto que el derecho y en el 3% de los casos ambos hilios pueden estar al mismo nivel. En general no hay individuos normales en los que el hilio derecho este más alto que el izquierdo.

La elevación del hilio se produce con frecuencia en el colapso del lóbulo superior, mientras que la atelectasia del lóbulo inferior tiende a descender el hilio. No suele haber desplazamiento hiliar en la atelectasia de la lígula o del lóbulo medio.

e) Enfisema compensador.- el tejido pulmonar cercano a un área de atelectasia se hiperextiende y se hace hipertrasnparente. El grado máximo de hiperaireacion compensatoria, se da en atelectasias marcadas sobre todo del lóbulo superior izquierdo, en las que existe desviación del pulmón contralateral para llenar parte del espacio dejado libre por el lóbulo atelectásico. Se visualiza en la proyección lateral y se demuestra una gran transparencia de la zona retroesternal

Las atelectasias se estudian con TC buscando la patología originaria, sobre todo en las obstructivas, pues en la obstrucción endobronquial origina un espectro de cambios radiológicos que reflejan la naturaleza y extensión de la enfermedad en el lóbulo afectado, así como los cambios compensatorios del pulmón adyacente y del mediastino.

Los signos de atelectasia en la TC son básicamente los mismos que en la radiografía simple si bien deben destacarse

1.-En un corte axial el lóbulo afectado adopta una forma de cuña. El lóbulo colapsado tiene un aspecto festoneado en casos que sea remplazado totalmente por un tumor.

2.-La zona proximal del lóbulo afectado adopta una forma de V con el vértice situado en el origen del bronquio afectado.

Aumento generalizado de la densidad del lóbulo cuando hay consolidación asociada a la a atelectasia, generalmente por existencia del líquido intraalveolar. La densidad del lóbulo puede ser prácticamente normal si tiene aire.

a.-Vía respiratoria normal u obstruida.

b.- Bronquios segmentarios de apariencia variable según la causa de la atelectasia. En ocasiones se puede identificar un brocograma aéreo o bien el contenido liquido hipodenso o mucosidad dentro de los bronquios afectados.Cuando están dilatados, pueden simular bronquiectasia. La existencia de brocograma aéreo no excluye la oclusión bronquial, ya que esta puede ser reciente e incompleta y por consiguiente permitir el paso del aire, o bien puede haber numerosas colaterales aéreas.

c.-Las grandes masas tumorales desplazan hacia afuera el contorno del lóbulo colapsado (S. de Golden). la masa puede diferenciarse del colapso adyacente con el estudio adyacente dinámico tras la introducción de contrastes intravenoso. En este caso se versa un realce diferente en el tumor que en el resto del pulmón atelectásico, de modo que el tumor se verá como un área mal definida de baja atenuación y el colapso no complicado como una zona de elevada atenuación o con brocograma mucoso. Sin embargo algunos tumores bien vascularizados pueden no diferenciarse del pulmón adyacente.

d.- La pérdida del volumen origina una pequeña zona de contacto entre la superficie pleural del lóbulo y la parte torácica.

e.-Si hay fijaciones anómalas del lóbulo por adherencias pleurales previas, el patrón del colapso adopta un aspecto atípico.

BIBLIOGRAFÍA

https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/1_4.pdf http://ebookbrowse.com/12637-atelectasia-neonatal-libros-

gratis-en-pdf-pdf-d286352431 http://es.wikipedia.org/wiki/Atelectasia