Dr. Raul Arévalo

Residente 1er año

Medicina Intensiva

Baracaldo 23 enero 2011

Objetivos

Importancia del diagnóstico temprano de nefropatia lupica

Clasificación de la nefropatia lupica

Biopsia renal

Correlación clinca-patológica

Pautas básicas de tratamiento y su relación con el pronóstico

Antecedentes personales

Nacionalidad colombiana

No hábitos tóxicos.

No patologías médicas crónicas

23/09/2010 Palpitaciones + soplo mitral CardiologoETT

Diciembre del 2010: VM y VT de aspecto mixomatoso sin datos

de prolapso. Pericardio normal. Pulmonar normal.

En estudio por reumatólogo de ambulatorio por poliartralgias.

Enfermedad actual

1 semana de disnea progresiva hasta minimos esfuerzos.

Opresión centrotorácica que aumento en supino y mejora en

bipedestación o sedestación y palpitaciones

Edemas en EEII

Fiebre de 1 semana con poliartritis

T/A: 142/92 F.C: 81 T: 37.2 º C SatO2%: 98 %

CyC: ingurgitación yugular.

AC: ritmo de galope (en decubito), soplo en foco pulmonar, no roce

EEII: leves edemas

Pruebas complementarias

Hematíes 3.29 10^6/µL, MCHC 33.6 g/dl, Hemoglobina 10.2 g/dL, Plaquetas 270 10^3/µL, Leucocitos 3.5 10^3/µL, Neutrófilos% 59.5 %, Linfocitos% 27.7 %, V.S.G. 78 mm

Creatininio 0.70 mg/dL, Proteína C reactiva 1.4 mg/dL

Sedimento urinario Proteínas Negativo, Sangre +

ECG: ritmo sinusal, bajo voltaje, no alteraciones agudas repolarización.

Rx TORAX : cardiomegalia +++

ETT: DERRAME PERICÁRDICO sin compromiso hemodinámico.

INGRESO CARDIOLOGIA…

Ingreso en Cardiología…

Interconsulta a Medicina Interna

Hb 11,7 g/dL. Leucocitos 3.200 (L 600). Coagulación normal (APTT 27").

PCR 1,3.

VSG 111.

Complemento C3: 30, C4: 2

ANAs + 1/1.600.

Anti DNA >600 , ssa/Ro60 +, Ro52 positivo

Anti histonas positivo

Anti P ribosomal positivo

Resto de ENAs y anticardiolipinas negativos. AL negativo

Traslado a Medicina interna

Función renal

Orina y sedimento: presencia de 10-25 hematíes/campo

Cociente proteínas/creatinina 0.9 gr.

Biopsia renal: AP compatible con glomerulonefritis lúpica tipo II

mesangial.

ECO DOPPLER RENAL: eco doppler post-biopsia sin hallazgos

de complicación.

Tratamiento y evolución

Metilprednisolona de 250 mg x 3

Prednisona a dosis de 0,5 mg/Kg tras el resultado de la biopsia se inicia tratamiento con Azatioprina con buena tolerancia.

Alta

Asintomática

Hb 11,3 g/dL,

Leucocitos 7.200 (L 2.000)

VSG 81. PCR negativa.

Proteinuria indetectable.

Controles en Hospital de día

Evolución clínica

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

27/01/201131/01/2011

2/2/20113/3/2011

8/2/201117/02/2011

11/3/2011

indice proteina/creatinina

Derrame pericárdico

moderado.

sin compromiso

hemodinámicomínimo derrame

pericárdico.

03/02/2011

Diagnóstico definitivo

Lupus eritematoso sistémico

Pericarditis lúpica

Nefritis lúpica tipo 2

Epidemiología

Mayor afectación en mujeres jovenes 20-40 años

90%

Incidencia anual 5.5-7.5/100,000 hab

Prevalencia +/- 124/100,000

Mujeres afro americanas

Mujeres asiáticas

Mujeres blancas

Pronóstico

Más del 90% viven más de 10 años

El tratamiento citotóxico ha mejorado la superviviencia en el LES severo

La nefritis y la enfermedad en SNC aumenta el riesgo de muerte

Patogenia

Manifestaciones clínicas

ARTRITIS

Artritis no erosiva que compromete dos o

más articulaciones periféricas, caracterizada

por sensibilidad a la palpación, edema o

efusión.

SEROSITIS a. Pleuritis.

b. Pericarditis

COMPROMISO RENAL a. Proteinuria persistente > 0.5 g/d o > 3+

b. Cilindros celulares.

COMPROMISO HEMATOLOGICO

a. Anemia hemolítica.

b. Leucopenia < 4000 x mm3

c. Linfopenia < 1500 x mm3

d. Trombocitopenia < 100.000 x mm3

Manifestaciones clínicas

ALTERACIONES INMUNOLOGICAS

a. Anticuerpos anti-DNA nativo

b. Anticuerpos anti-Sm.

c. Anticuerpos anti-fosfolipidicos

demostrados por:

1- Anticuerpos anticardiolipina de los

isotipos IgG o IgM.

2- Anticoagulante lúpico positivo.

3- Serología luética falsamente positiva.

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES

Titulo anormal de ANA en cualquier

momento y en ausencia de drogas

conocidas asociadas a LES inducido por

drogas.

Nefropatía lúpica

La afectación renal es común en el LES

El sedimento urinario anormal con o sin elevación de la Cr.S esta

presente en un gran porcentaje de pacientes al momento del

diagnóstico de nefropatía lúpica

Diferentes tipos de afectación renal en LES son diferenciadas por

técnicas de anatomía patológica e inmunohistoquimica

Nefropatía lúpica

El desarrollo de nefropatía lúpica varia según el sexo, raza y

edad.

La nefropatia lupica ocurre en aproximadamente el 50% de los

pacientes con LES

Cociente CR/proteinuria > 0.5gr/dia o combur test 3+

Cociente creatinina/ proteinuria >0.5gr/dia, >/= 5 hematies, CrS

>1.5mg/dl

Diagnóstico

Indice de creatinina/ proteinuria en orina

Biopsia renal

Diagnostico de nefritis lúpica

Clase histopatológica

Índices de actividad y cronicidad

Elección del tratamiento

Indicaciones de Biopsia renal

Hematuria y proteinuria

Disfunción renal

Modificaciones de la terapia: inicio, cambios (al término de la

terapia de inducción, al año y a los

2 años del tratamiento, y cuando haya falla al tratamiento o

recaida), o descontinuación.

Clasificación de la nefropatía

lúpica

Evolución de la clasificación de nefritis lúpica desde los

80’s

Universidad de Columbia en Nueva York 2004

Estandarizar definiciones

Lesiones clínicamente relevantes

Reproducibilidad

Clasificación de Nefritis Lúpica de la Sociedad Internacional

de Nefrología/Sociedad de Patología Renal/ 2003

Clase I

Nefritis Lúpica con cambios Mesangiales Mínimos

Glomérulos normales en microscopía óptica, depósitos inmunes

mesangiales en inmunofluorescencia

Clase II

Nefritis Lúpica Mesangial Proliferativa

Hipercelularidad mesangial de cualquier grado o e xpansión de la matriz

mesangial por MO, con depósitos inmunes en mesangio.

Algunos depósitos aislados subepiteliales o subendoteliales pueden ser

visibles por IF o microscopia electrónica, pero no por MO

Clasificación de Nefritis Lúpica de la Sociedad Internacional

de Nefrología/Sociedad de Patología Renal/ 2003

Clase III

Nefritis Lúpica Focal

Glomerulonefritis focal, segmentaria o global endo- o extracapilar, activa o inactiva, que afecta < 50 % de todos los glomérulos, típicamente con depósitos inmunes subendoteliales focales, con o sin alteraciones mesangiales

Clase III (A)

Lesiones activas: nefritis lúpica proliferativa focal

Clase III (A/C)

Lesiones activas y crónicas: nefritis lúpica proliferativa focal y esclerosante

Clase III (C)

Lesiones crónicas inactivas con esclerosis glomerular: nefritis lúpica focal esclerosante

Clasificación de Nefritis Lúpica de la Sociedad Internacional

de Nefrología/Sociedad de Patología Renal/ 2003

Clase IV

Nefritis lúpica difusa

Glomerulonefritis difusa segmentaria o global endo o extracapilar activa o inactiva que compromete > 50 % de todos los glomérulos, típicamente con depósitos subendoteliales difusos, con o sin alteraciones mesangiales. Esta clase se divide en NL difusa segmentaria (VI – S) donde < 50 % de los glomérulos comprometidos tienen inmunes lesiones segmentarias y NL difusa global (IV – G) donde > 50 % de los glomérulos comprometidos tienen lesiones globales. Segmentaria se define como una lesión glomerular que compromete menos de la mitad del penacho glomerular. Esta clase incluyecasos con depósitos difusos en asas de alambre, pero con leve proliferación glomerular osin ella.

Clase IV-S Lesiones activas: NL proliferativa difusa segmentaria Clase IV-G (A)Lesiones activas: NL proliferativa difusa global Clase IV-S (A/C)Lesiones activas y crónicas: NL proliferativa y esclerosante difusa segmentaria Clase IV-G (A/C)Lesiones activas y crónicas: NL proliferativa y esclerosante difusa global Clase IV-S ( C) Lesiones inactivas crónicas con esclerosis: NL esclerosante difusa segmentaria Clase IV-G ( C) Lesiones inactivas crónicas con esclerosis: NL esclerosante difusa global

Clasificación de Nefritis Lúpica de la Sociedad Internacional

de Nefrología/Sociedad de Patología Renal/ 2003

Clase V

Nefritis lúpica membranosa Depósitos inmunes subepiteliales segmentarias o globales o sus secuelas morfológicas por MP y por IF o ME, con o sin alteraciones mesangiales. NL clase V puede ocurrir en combinación con clase III o IV, en tal caso la NL clase V diagnosticada podrá mostrar esclerosis avanzada

Clase VI

Nefritis lúpica esclerosante avanzada

> 90 % de los glomérulos son esclerosados globalmente sin actividad residual

Nomenclatura de la clasificación en la

nefropatía lúpica

Difuso: lesión que comprometa mas del 50% del glomérulo

Focal: compromiso menor del 50% del glomerulo

Segmentario: compromiso menor del 50% penacho glomerular

Global: compromiso mayor del 50% del penacho glomerular

A: actividad

C: cronicidad

Clasificación Datos clínicos y analíticos

Nefritis lúpica mesangial minima

creatinina serica normal y analitica urinaria sin

alteraciones

Nefritis lupica mesangial proliferativa

hematuria o proteinuria microscopica, HTA

infrecuente , sindorme nefrotico, IRC generalemnte

inexistente

Nefritis lupica focal

Hematuria y proteinuria en la mayoria de los

pacientes, Sd. Nefrotico, HTA y elevacion de Cr.S

presente en algunos pacientes

Nefritis lupica difusa

Hematuria y proteinuria presente en todos los

pacientes, síndrome nefrótico, HTA, IRC vistos

frecuentemente

Nefritis lupica membranosa

Sindrome nefrotico, hematuria, HTA, ligera elevacion

de la creatinina plasmatica

Nefritis lupiica esclerosante avanzada.

Deterioro progresivo de la función renal, asociado con

proteinuria y sedimento urinario normal.

Correlación clínica-analítico

Tratamiento

Factores de mal pronóstico

Indice de actividad

Tratamiento según índice de actividad

Pronóstico del tratamiento

Factores de mal pronostico

Factores demográficos Factores Histológicos

Raza: negra

Sexo: masculino

Edad: extremos de la vida

Estado socioeconómico bajo

Índice histológico:

actividad > 7,

cronicidad < 3.

Patrones histologicos

proliferación intensa

necrosis fibrinóide

semilunas celulares

amplios depósitos

subendoteliales

fibrosis intersticial

Factores clínico-analíticos

Al diagnóstico Al finalizar el tratamiento

Sedimento nefrítico y/o síndrome

nefrótico

Más de seis meses sin

tratamiento de inducción

Hipertensión severa

Anémia (Hto < 26 %)

Hipocomplementémia

Hiperazoémia

Síndrome antifosfolipídico

Gestación

Daño de otros órganos blanco

Falla de tratamiento

Pobre compliance

Empeoramiento progresivo de la

función renal

Recaída, sobre todo nefrítica.

SLEDAI

Interpretación

Inactividad: 0 – 2.

Leve: > 2<4.

Moderada: >4<8.

Severa o grave: > o = 8.

Tratamiento

Objetivos principales del tratamiento de la nefritis

lupica

Iniciar el tratamiento lo antes posible

Inducir remision completa

Prevenir recaidas

Evitar morbilidad y daño irreversible

Tratamiento de inducción

Indice de severidad Fármacos

Leveprednisona

azatioprina

Moderada

metilprednisolona

prednisona

MFF

azatioprina

Severa

metilprednisolona

prednisona

ciclofosfamida

Refractario a tratamiento Rituximab

Pronóstico

Remisión completa

- Proteinuria < 1.0 g/día y/o Proteinuria/Creatinina < 0.2,

- Albúmina sérica normal,

- Sedimento urinario inactivo (< 5 glob. rojos x c, cilindros = 0),

- Función renal estable o normal,

Remision parcial

- Disminución significativa de proteinuria:

> ó = 50 % a < 3g/día si la proteinuria basal fue nefrótica,

< ó = 1 g/día y sin criterios de remisión total, si la proteinuria basal fue no

nefrótica

mejoria de la funcion renal

Falla de tratamiento

Proteinuria persistente > ó = 3 g/día ó

Cualquier grado de proteinuria + albúmina sérica < 3 g/dl ó

Deterioro progresivo de la función renal (incremento de creatinina sérica >

ó = 33 % ó > 0.3 mg/dl del basal) luego de 6 -12 meses de tratamiento

Pronóstico

Recaída (flare)

Proteinúrica

- Incremento de proteinuria > 2 g/día ó

- Incremento de proteinuria > 0.5 g/día con albúmina sérica < 3.5 g/dl

- Incremento de proteinuria > 50 % en caso de remisión parcial con

proteinuria nefrótica

Nefrítica

Leve: sedimento urinario activo (> 5 eritrocitos x c, > 5 leucocitos x c) con

eritrocitos dismórficos y cilindros celulares.

Moderada: sedimento urinario activo + proteinuria > ó = 1 g/d

Severa: sedimento urinario activo + incremento de creatinina sérica > 30 %

en el periodo < ó = 6 meses.

Evidencia histológica de nefritis activa clase III, IV o V en los últimos 3

meses

- Score SLEDAI:

> 3 : recaída leve - moderada

> 12: recaída .severa.

Conclusiones

La clasificación de la nefritis lúpica es de gran importancia de cara

al tratamiento, evolución y pronostico de dicha patología.

La detección de un sedimento urinario anormal en pacientes con

LES es de gran importancia para la identificación temprana de la

nefritis lúpica, que según sus características puede brindar

información importante al momento de iniciar el tratamiento

La biopsia renal es imprescindible para lograr una adecuada

clasificación y posteriormente un esquema de tratamiento dirigido a

tipo de nefropatía.

El inicio temprano del tratamiento farmacológico condiciona el

pronostico de la afectación renal en el LES