Nefropatia lupica, alternativas terapeuticas

download Nefropatia lupica, alternativas terapeuticas

of 33

Embed Size (px)

Transcript of Nefropatia lupica, alternativas terapeuticas

  • Nefropata Lpica:

    Alternativas teraputicas Dr. Juan Pablo Barramuo Daz

    Residente Medicina Interna05 de abril 2017

  • INTRODUCCIN

    Los corticoides y, posteriormente, la ciclofosfamida mejoraron dramticamente la

    supervivencia en pacientes con nefritis lpica, el cual, actualmente, es el

    tratamiento estndar. Sin embargo, los fracasos del tratamiento son todava

    comunes y la tasa de progresin a la ER terminal permanece inaceptablemente

    alta.

    Las metas para avanzar en el tratamiento se han ido enfocando en identificar

    terapias mas dirigidas que podran mejorar los resultados renales a largo plazo y

    minimizar la toxicidad relacionada con el tratamiento.

    TREATMENT OF DIFFUSE PROLIFERATIVE LUPUS NEPHRITIS WITH PREDNISONE AND COMBINED PREDNISONE AND CYCLOPHOSPHAMIDE. NEJM 299:1151-1156 1978

  • 1) Epidemiologia

    2) Presentacin clnica

    3) Patogenia

    4) Tratamiento actual

    5) Alternativas teraputicas

    6) Recomendaciones finales y conclusin

    TEMARIO

  • UPDATE ON LUPUS NEPHRITIS. SALEM ALMAANI, ALEXA MEARA, AND BRAD H. ROVIN. CJASN EPRESS. PUBLISHED ON NOVEMBER 7, 2016 AS DOI: 10.2215/CJN.05780616

    1) EPIDEMIOLOGIA

  • UPDATE ON LUPUS NEPHRITIS. SALEM ALMAANI, ALEXA MEARA, AND BRAD H. ROVIN. CJASN EPRESS. PUBLISHED ON NOVEMBER 7, 2016 AS DOI: 10.2215/CJN.05780616

    Proteinuria

    Microhematuria

    Insuficiencia renal

    Anormalidades tubulares

    2) CLINICA

  • - Micro hematuria- Proteinuria sub nefrtica- Mnima cada de VFG

    Patrn mesangial

    Patrn endocapilar

    Patrnmembranoso

    - Hematuria- Proliferacin endocapilar- Cada aguda de VFG- Moderada proteinuria

    - Proteinuria Nefrtica- VFG conservada o lenta cada- No proliferativa

    2.1) Patrones de injuria (Biopsia)

    THE CLASSIFICATION OF GLOMERULONEPHRITIS IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS REVISITED. J AM SOC NEPHROL 15: 241250, 2004

  • LUPUS NEPHRITIS: IS THE KIDNEY BIOPSY CURRENTLY NECESSARY IN THE MANAGEMENT OF LN?. GIOVANNA GIANNICO AND AGNES B. FOGO. CLIN J AM SOC NEPHROL 8: 138145, JANUARY, 2013.

  • THE PATHOGENESIS OF LUPUS NEPHRITIS. MACIEJ LECH AND HANS-JOACHIM ANDERS. DEPARTMENT OF NEPHROLOGY, UNIVERSITY OF MUNICH, GERMANY.J AM SOC NEPHROL 24: 2013

    3) PATOGENIA

  • CARROLL MC. A PROTECTIVE ROLE FOR INNATE IMMUNITY IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS. NAT REV IMMUNOL 2004;4:825831.

    Complemento

    La deficiencia completa de C1r/C1s y C4 desarrollan casi invariablemente LES en modelos animales.

    Falta de clearance de residuos necrticos

    Falta de eliminacin de clulas B auto- reactivas

  • Clula T

    SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS. ANISUR RAHMAN, PH.D., AND DAVID A. ISENBERG, M.D. N ENGL J MED 358;9 FEBRUARY 28, 2008

  • SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS. ANISUR RAHMAN, PH.D., AND DAVID A. ISENBERG, M.D. N ENGL J MED 358;9 FEBRUARY 28, 2008

    Autoanticuerpos

  • UPDATE ON LUPUS NEPHRITIS. SALEM ALMAANI, ALEXA MEARA, AND BRAD H. ROVIN. CJASN EPRESS. PUBLISHED ON NOVEMBER 7, 2016 AS DOI: 10.2215/CJN.05780616

    4) TRATAMIENTO ACTTUAL

  • COMPARISON OF LOW-DOSE INTRAVENOUS CYCLOPHOSPHAMIDE WITH ORAL MYCOPHENOLATE MOFETIL IN THE TREATMENT OF LUPUS NEPHRITIS. MANISH RATHI , AJAY GOYAL , AJAY JARYAL. 2015 INTERNATIONAL SOCIETY OF NEPHROLOGY.

  • CURRENT AND EMERGING THERAPIES FOR LUPUS NEPHRITIS. SAMIR V. PARIKH AND BRAD H. ROVIN. AM SOC NEPHROL, 2016

    5) ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS

  • BEYOND PAN-B-CELL-DIRECTED THERAPY NEW AVENUES AND INSIGHTS INTO THE PATHOGENESIS OF SLE. THOMAS DRNER1 AND PETER E. LIPSKY. DEPARTMENTS OF MEDICINE, RHEUMATOLOGY AND CLINICAL IMMUNOLOGY, CHARIT UNIVERSITY MEDICINE BERLIN AND THE GERMAN RHEUMATISM RESEARCH CENTRE. 2016

  • 5.1) DEPLECION DE CELS. B

    En resumen, el estudio LUNAR fall en demostrar la superioridad del rituximab sumado a MMF mas corticoides sobre MMF mas corticoides solos en el logro de respuesta completas y parciales

    combinados o respuestas completas solas

    RITUXIMAB (ANTI CD20)

  • OBINUTUZUMAB (ANTI CD20)

  • BELIMUMAB (ANTI BAFF)

  • BAFF aumenta con el agotamiento de clulas B.

    La repoblacin de clulas B en un entorno rico en BAFF promovera clulas B autorreactivas y reactivacin de LES.

    CURRENT AND EMERGING THERAPIES FOR LUPUS NEPHRITIS. SAMIR V. PARIKH AND BRAD H. ROVIN. AM SOC NEPHROL, 2016

  • 5.2) INHIBICION DE CELULAS PLASMATICAS

    BORTEZOMIB, CARFILZOMIB, ONX-0914

  • Los 3 frmacos demuestran disminucin de anticuerpos, menor nivel de anti DNA de doble hebra y cada en el IFN-a

  • 5.3) BLOQUEO DE COESTIMULACION EN NL

    ANTI CD40L (RUPLIZUMAB, DAPIROLIZUMAB)

  • CDP7657 (DAPIROLIZUMAB) mantiene efecto similar (dosis dependiente) a hu5c8 (RUPLIZUMAB) sin los efectos sobre la agregacin plaquetaria en modelos in vitro.

    Ambos reducen la proteinuria

  • ANTI CD28/CD80 (ABATACEPT)

    Evaluar eficacia y seguridad ABATACEPT en nefritis lpica activa y su potencial para inducir "tolerancia clnica", despus de interrumpir inmunosupresor que no fuera prednisona.

  • 5.4) INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA

  • MECANISMOS DE ACCIN DE FRMACOS MODIFICADORES DE LA EVOLUCIN DE LA ARTRITIS REUMATOIDE ANA M. ORTIZ, ISIDORO GONZLEZ-LVARO Y ARMANDO LAFFN SERVICIO DE REUMA TOLOGA . HOSPITA L UNIVERSITA RIO DE LA PRINCESA . MA DRID. REV ESP REUMA TOL 2001; 28: 420-427

    IL2

  • NEJM.PROTEINURIA AND IMMUNITY AN OVERSTATED RELATIONSHIP? PETER W. MATHIESON, PH.D.DECEMBER 4, 2008.

  • ANIFROLUMAB

    5.5) INHIBIDOR DE IFN-a

    TULIP-LN1 los pacientes se estratificarn en grupos de IFN alto o bajo

  • Pocos estudios con respecto a la inhibicin de complemento en NL.

    5.6) INHIBICION DEL COMPLEMENTO

    Se trata de un caso de una paciente femenina de 15 aos con LES de 1 ao de evolucin, NL IV-G glomerulonefritis proliferativa difusa crecntica.

  • Ante falla del tratamiento, antes de escalar:

    - Corroborar adherencia

    - Son las dosis adecuadas?? se disminuyo muy rpido el corticoide??

    - Uso oportuno de antimalricos

    - Interpretacin correcta del sedimento de orina en seguimiento

    - Monitorizacin adecuada de efectos adversos

    6) RECOMENDACIONES FINALES

    TEN COMMON MISTAKES IN THE MANAGEMENT OF LUPUS NEPHRITIS. BHADRAN BOSE, MBBS, FRACP,1 EARL D. SILVERMAN. AM J KIDNEY DIS. 2014;63(4):667-676

  • 6) CONCLUSIN

    Los tratamientos actuales con frecuencia son subptimos y txicos. Varios enfoques de tratamiento, novedosos y

    mas especficos sobre el sistema inmune han arrojado resultados decepcionantes. Las lecciones aprendidas de estos ensayos

    han orientado a la siguiente ola de investigacin de NL, y se espera que como resultado se establezcan nuevas terapias

    que pueden ser cada vez mas dirigidas.