Documento de Consenso sobre Dermatitis Atópica - SLaai

DERMATITIS ATÓPICADocumento de consenso

• Revista Alergia México 2014; 61: 178-211

• Jorge Sánchez, Bruno Paes, A Macías, C Olmos, A de Falco

• http://www.revistasmedicasmexicanas.com.mx/nieto/Alergia/2014/jul-sep/pisition.paper_atopic.pdf

Dermatitis atópica (DA)• La DA afecta a un grupo importante de la población,

particularmente niños < 5 años.• Usualmente precede al desarrollo de otras

enfermedades alérgicas, tales como: – Alergia alimentaria– Asma– Rinitis y/o Conjuntivitis

Debe considerarse un importante factor de riesgo de estas enfermedades.

Evaluación y tratamiento de la DA

• Debe ser claro e incluir a todos los participantes involucrados en el proceso de cuidado de la salud:– Paciente– Familiares– Sistema de Salud

Es importante crear guías locales que respondan a las particularidades de la dermatitis atópica en Latinoamérica y

regiones tropicales y sub tropicales

Metodología I

• Desarrollo de la guía por el comité de DA de la SLAAI.• El comité organizó tabla de contenidos que se dividió

en secciones, revisadas por al menos 2 miembros del comité.

• Los puntos relacionados al diagnostico y manejo se definieron mediante votación usando el método Delphi.

• Esta guía tuvo un proceso de validación externa para establecer la claridad de los conceptos y su aplicabilidad.

Metodología II

• Cada sección de manejo concluye con un resumen del tópico el cual incluye la fuerza de la recomendación del grupo basado en la evidencia actual en Latinoamérica.

• Para facilitar la comprensión del equipo de salud y los pacientes, las recomendaciones sobre diagnostico y tratamiento se dividieron en: Fuerte, Moderado y Débil. Según el sistema GRADE.

Fuerza de la recomendación GRADE

Definiciones I

• Se utilizó nomenclatura propuesta por la WAO en el 2004.

• Según esta, el término general para inflamación local de la piel debe ser “Dermatitis”.

• Se propone el término eccema en reemplazo del término previamente usado “Síndrome de eccema/dermatitis”.

Johansson SG et al. J Allergy Clin. Immunol. 2004; 113:832-836

Definiciones II

• Se recomienda limitar el uso del término “eccema atópico” cuando se ha demostrado que la fisiopatología de la enfermedad es mediada por IgE y “eccema no atópico” cuando se ha descartado.

• Mientras se están efectuando los estudios inmunológicos que lo confirmen se recomienda utilizar el término “eccema”.

En muchos países de Latinoamérica se usa el término “Dermatitis” como equivalente a “eccema”, por lo cual se usa en esta guía

como término común.

Epidemiología – Dermatitis atópica • Enfermedad alérgica cutánea más común.• Afecta 1-20% de la población.• Inicio antes de los 2 años de edad en el 80% de los

casos en niños. • Sin diferencia significativas entre sexos en primeros

años de vida. • Más frecuente en mujeres (60%) vs hombres (40%)

después de los 6 años de edad.

Dermatitis atópica

• 40-80% de los pacientes remisión de los síntomas antes de los 5 años

• 60-80% a los 15 años• La DA se ha reconocido como factor de riesgo

importante para el desarrollo de otras enfermedades alérgicas como: alergia alimentaria, asma y rinitis alérgica

Barnetson RS, Rogers M. BMJ 2002; 324:1376-1379

Dermatitis atópica y sistema nervioso

• Kemp et al observaron que el estrés y problemas psiquiatricos en pacientes con dermatitis moderada a grave eran mayores que la de pacientes con diabetes mellitus

Kemp AS Pharmacoeconomics 2003;21:105-113

Estudios de prevalencia e incidencia de DA en Latinoamérica (LA)

• Estudio ISAAC incluyó varios países de LA mostro en niños 6-7 años prevalencia de “eccema actual” varió de 0.9% en Jodhpur, India a 22.5% en Quito, Ecuador

• Entre niños de 13-14 años mostró un 0.2% en Tibet, China a 24.6% en Barranquilla, Colombia

Odhiambo JA et al J Allergy Clin Immunol 2009;124(6):1251-1258

Causa aumento de prevalencia DA en LA

• Múltiples causas• Factores propios de Latinoamérica como alta

exposición a ácaros y alta heterogeneidad genética

Fisiopatología I

• Enfermedad compleja y multifactorial• Involucra Th2 e hipersensibilidad mediada por IgE• También Th1 e incluso respuesta autoinmune• Múltiples genes involucrados en su desarrollo, del

sistema inmune (STAT-6, RANTES,TGF beta), y gen de la Filagrina

Fisiopatología II

• 2 principales características están presentes en todos los fenotipos en Dermatitis atópica

1) Alteración en la integridad de la barrera cutánea2) Proceso inmune inflamatorio

Alteración de la barrera cutánea I

• La piel es una barrera física que previene la entrada de múltiples agentes como contaminantes orgánicos e inorgánicos

• Alteración en las proteínas o células involucradas en la función de barrera lleva a la entrada de microorganismos , irritantes y alérgenos llevando a una respuesta neuroinmune-inflamatoria con el desarrollo posterior de síntomas como el PRURITO

Alteración de la barrera cutánea II

• Dermatitis : Sustancia P NGF (Nerve Growth factor) VIP (vasoactive intestinal Peptide)

Exposición y estimulación de receptores de Malpighi

Apoptosis acelerada de queratinocitos Colonización por bacterias (S Aureus)

Alteraciones Inmunológicas en DA

• Células de Langerhans

• Células dendríticas mieloides

• Células dendríticas epidérmicas inflamatorias

• Favorece respuesta inflamatoria y presentan alérgenos a los linfocitos T inmaduros (CD4y CD8) células T maduras Ag específicas Th1 y Th2

Factores de riesgo según estudio ISAAC en Europa

• Historia familiar de atopia• Desarrollo de asma• Ambiente urbano• Sensibilización temprana a alérgenos alimentarios y

aeroalérgenos• Estrato socioeconómico alto• Pocos miembros familiares

Estudio FRAAT (risk factors for asthma and atopy in the tropics)

• 326 niños de estrato socioeconómico bajo de Cartagena (Colombia) con ancestros africanos

• Ninguno desarrolló DA a la edad de 3 años• Factores protectores:

- Herencia genética- Pobres condiciones sanitarias- Gran exposición a endotoxinas

Acevedo N et al. BMC Pulm Med 2012; 12:13

ISAAC en Latinoamérica

• Barranquilla : Frecuencia de DA es una de las más altas de Latinoamérica

• Niños > 6 años• Posible explicación : Inicio DA más tardía similar a

algunos países europeos

Dei-Cas I et al. Clin Exp Dermatol 2009;34:299-303

Concepto de “marcha atópica” e “Hipótesis de la higiene” en Latinoamérica

Favorecerían el desarrollo de alergias en la región :- Rápida urbanización en países de LA- Desarrollo económico- Mejoras en la calidad del agua- Cobertura de salud- Adopción del estilo de vida occidental con sus

consecuentes cambios en la dieta- número de infecciones Th1 Th2

Infecciones helmínticas en LA

• Tendría rol importante en la sensibilización y algunas alergias respiratorias

• Se ha demostrado este rol en algunas cohortes en Brasil, Colombia y Ecuador

Figueiredo CA et al J Allergy Clin Immunol 2013;131:1064-1068Figueiredo CA et al Clin Immunol 2011; 139:57-64

Diagnóstico dermatitis atópica

• No existe test diagnóstico definitivo• Se basa en una serie de síntomas y signos clínicos :

- Prurito- lesiones eccematosas: distribución diferente según edad (cara y regiones extensoras en menores de 2 años) y compromiso de los pliegues en mayores

Criterios de William basados en los criterios originales de Hanifin y Rafka

• 1) Prurito• 2) Distribución y morfología típica• 3) Síntomas crónicos o recurrentes• 4) Historia familiar o personal de asma , rinitis y/o

dermatitis

• Para el diagnóstico es esencia la presencia de prurito y al menos 2 de los otros criterios

Diagnóstico de dermatitis atópica

Hanifin y Rafka propusieron el apoyo diagnóstico en la presencia de al menos 3 criterios menores:

• Xerosis• Pitiriasis alba• Queilitis• Hiperqueratosis folicular• Dermografismo blanco• Ictiosis• Aumento de IgE total

• Conjuntivitis• Tendencia a infecciones cutáneas• Eritema facial• Líneas de Dennie- Morgan• Sensibilización a alimentos• Dermatitis de contacto• Dermatitis Seborreica

Evaluación de la gravedad de la DA

• Se han utilizado varios tests los más usados:• - SCORAD (Severity scoring of Atopic Dermatitis)• - EASI (Eczema area and severity Index)• - POEM (Patient oriented eczema measure)

SCORAD

• Según score obtenido los pacientes se clasifican en leve, moderado o grave

• Escala: Leve < 15 puntos Moderado 16-40 Grave > 40

Fenotipos• La clasificación de dermatitis divide a los pacientes

en : Intrínsecos Extrínsecos

No lo presentan Niveles altos de IgE mayores de 200KU/L

o Sensibilización demostrada a

aeroalérgenos o alérgenos alimentarios

Características población Latinoamericana

• Gran parte de la población NO ALÉRGICA en LA parece tener niveles de IgE > 200 KU/L por lo cual el corte no podrá servir como criterio para clasificar la DA como intrínseca o extrínseca, sobretodo con la alta concentración de IgE total en la población tropical debida a la alta frecuencia de infecciones helmínticas

Fenotipos de acuerdo a cambios inmunológicos

• La Fisiopatología de la DA ha permitido una clasificación mejor que por medio del uso de múltiples biomarcadores permite una predicción de la evolución de la dermatitis y definir un tratamiento más efectivo para cada paciente

Fenotipo I

Respuesta Th1 Exposición citocinas IL-1 IL- 6

TNF beta Células dendríticas con pocos receptores épsilon en membranas

Predominio en pacientes con dermatitis intrínseca y en pacientes con dermatitis extrínseca en períodos inter- críticos

Fenotipos II• Predominancia respuesta Th2 Sensibilización a alérgenos alimentarios y

aeroalérgenosSe observa : - asociado a asma - tiene menor tasa de remisión

- mayor gravedad - asociados a déficit en gen filagrina

Puede sospecharse por : Hiperlinearidad palmar Eccema herpeticum

Fenotipos III

• Presencia de respuesta autoinmune mediada por IgE• Se sugiere homología entre proteínas humanas y

alérgenos de otras especies

• Representa la fase más grave en un paciente con dermatitis como resultado de exposición persistente a alérgenos intrínsecos

• Identificación de estos 3 procesos representa diferentes “endofenotipos” de la dermatitis

• Predice la posibilidad de remisión y el tratamiento requerido (evitación o no de alérgenos, tratamiento con inmunomoduladores tópicos o sistémicos etc…)

Estos procesos pueden ocurrir separadamente o ser diferentes etapas de un proceso único

Proceso 1 Respuesta Th1

Proceso 2 Respuesta Th2

Proceso 3 Sensibilización a autoalérgenos

Clasificación según la edad de presentación

80% de los casos de DA comienzan antes de los 2 años de edad

• 43.2% remiten entre los 2 y 7 años• 18.7% son persistentes• 38.3% son intermitentes (brotes

ocasionales)

05

1015202530354045

remiten 2-7 añospersistentesintermitentes

Illi S et al, JACI,2004

Factores relacionados con la persistencia inicio precoz (antes de 1 año) gravedad de la DA presencia de síntomas respiratorios de vías bajas

Clasificación según la edad de presentación

20% de los casos de DA comienzan >14 años Menor conocimiento de la DA del adulto 45% de la DA del adulto comienza antes de los

6 años

18% comienza después de los 20 años

IgE más elevada y mayor número de sensibilizaciones

Más persistente

Garmhausen et al. Allergy, 2013

Pruebas diagnósticas

Determinación de la IgE total

•Concentraciones más elevadas en los pacientes con DA

•Marcador biológico relacionado con • Persistencia (Kawamoto N et al; Lui FT et al)• Gravedad (Antunez C et al, Laske N et al)• Frecuencia de sensibilización (Laske N et al)• Respuesta a algunos tratamientos tópicos y sistémicos

•Puede seguir elevada a pesar de la mejoría clínica

•Hay que tener en cuenta otras causas de elevación de la IgE total, como las parasitosis


Determinación de la IgE total

Indicación:•Evaluación y seguimiento de los pacientes con DA, extrínseca e intrínseca.

Recomendación del comité:•Débil•Puede determinarse en niños < 6 meses con síntomas graves y en >5 años con síntomas persistentes.

Consideraciones particulares en Latinoamérica:•Se necesita conocer el valor de la IgE total normal en las diferentes áreas de Latinoamérica antes de incluir su determinación de forma habitual en el diagnóstico y seguimiento de la DA

Pruebas diagnósticasSensibilización a alérgenos

•Pacientes con DA presentan un número mayor de sensibilizaciones que los que tienen asma o rinitis

(Johnke H, Pediatr Allergy Immunol 2006)•La sensibilización a los alimentos suele preceder y ser reemplazada por la de aeroalérgenos (Acevedo N, BMC Pulm Med 2012)

En áreas tropicales la sensibilización a los ácaros puede ser precoz (antes de 1 año)(Acevedo N, BMC Pulm Med 2012, López N, Eur resp J, 2002)

•IgE específica (ácaros y epitelio de gato) en Europa: se ha relacionado con la gravedad de la DA

(Schöfer T, JACI 1999)

•IgE específica elevada en pacientes con DA incrementa el el riesgo de reacciones con alimentos (Hill DJ, Pediatr Allergy Immunol 2008; Wahn U Pediatr Allergy Immunol 2008)


Sensibilización a alérgenos

•Estudio en Colombia:Correlación entre el patrón de sensibilización a aeroalérgenos y el desarrollo de DA y asma

•Considerar otras fuentes alergénicas de Latinoamérica: máiz,tomate y carne de cerdo.

La adecuada interpretación de los resultados de estas pruebas mejora la adherencia a la medias de evitación y la calidad de vida de los pacientes

Sánchez J, Revista Alergia México 2012 Sánchez J, Allergol Immunopathol 2013


Sensibilización a alérgenos

•Proteínas microbianas: sensibilización entre el 50-80%de los pacientes con DA Se ha correlacionado con la gravedad de la DA

•Sensibilización a Malazzasia fufur incrementada en los pacientes con DA pero no existe una correlación clara con la gravedad

•Respuesta frente a autoalérgenos (Hom s), pueden ser específicos de los pacientes con DA grave y tener un valor pronóstico


Sensiblización a alérgenos

Indicación:•Diagnostico y seguimiento de los pacientes con DA•Determinación de los alérgenos ambientales que exacerban los síntomas

Recomendación del comité:•Aeroalérgenos: fuerte. En todos los pacientes con dermatitis•Alimentos: fuerte. Cuando exista una sospecha clínica o en DA graves o persistentesLos alérgenos incluidos en la batería deben ser consistentes con el área geográfica

Consideraciones particulares en Latinoamérica:•Suficientes estudios sobre aeroalérgenos pero no sobre alérgenos alimentarios en cada región.


Pruebas epicutáneas con alimentos y/o aeroalérgenos

• Con alimentos• Se ha realizado con leche, huevo, soja, trigo…

•Inconvenientes.• Valor predictivo amplios y técnicas no estandarizadas

•Ventajas• Fácil de realizar• Puede evitar realizar las pruebas de provocación• Ayuda a reducir las dietas restrictivas innecesarias

• Con aeroalérgenos • Se han realizado con ácaros en mayor medida• No están estandarizadas así que no se aconseja su uso habitual

(Isolauri E, JACI 1996; Niggemann B, Allergy 2000; Vanto T, Allergy 1999; Niggemann B, JACI 1999; Majamaa H, Allergy 1999) Darsow U, Allergy 2004


Pruebas epicutáneas con alimentos y/o aeroalérgenos

Indicación:•Evaluar y realizar un seguimiento de los pacientes con DA•Cuando se sospecha reacciones tardías con alimentos o aeroalérgenos

Recomendación del comité:•Alimentos: moderada. Valorar la influencia de un alimento concreto cuando la IgE específica es negativa y hay síntomas de inicio tardío•Aeroalérgenos: débil. Pocos estudios controlados. Deben utilizarse batería de alérgenos específicas de la zona geográfica

Consideraciones particulares en Latinoamérica:Pocos estudios pero con resultado favorableSe necesita estandarizar la técnica


Pruebas epicutáneas con batería estándar y otros contactantes

15-30% de los pacientes con DA presentan una dermatitis de contacto

Si existe una sospecha clínica fundada o los síntomas son persistentes refractarios al tratamientos se aconseja realizar estas pruebas

Hay que tener en cuenta el alto número falso positivos en la DA.

Puede ser necesario realizar photo-pach test

Si se utilizan contactantes no estandarizados deben realizarsepruebas en 10 controles sanos para descartar un posible efecto irritativo

White JM, Clin Exp Allergy 2012; Spiewak R, Curr Opin Allergy Immunol 2012


Pruebas epicutáneas con batería estándar y otros contactantes

Indicación:•Sospecha de dermatitis de contacto •DA persistente y grave con respuesta parcial al tratamiento

Recomendación del comité:•Batería estándar: Fuerte•Otros contactantes: Moderada

Consideraciones particulares en Latinoamérica:Pruebas útiles como apoyo diagnóstico en DA en varios estudios

Rodrigues DF, An Bras Dermatol 2012; Blancas-Espinosa R, Contact Dermatitis 2006;

Rivas A, Revista Asociación Colombiana Dermatologia 2011


Provocación y dietas de eliminación de alimentos

La prueba de provocación con alimentos se considera el gold standard para establecer si un alimento determinadoes la causa de los síntomas

No está exenta de riesgos por lo que se aplica sólo si hay dudas en el diagnóstico después de realizar pruebas cutáneasy determinación de IgE específica

En muchos casos se realizan- dietas de eliminación durante 4-6 semanas para valorar la evolución de la DA, - en una segunda fase, la prueba de provocación, si no se puedeestablecer un diagnóstico claro


Provocación y dietas de eliminación de alimentos

Indicación:•Sospecha de alergia a los alimentos no aclarada después derealizar pruebas cutáneas y pruebas séricas

Recomendación del comité:•Fuerte•Después de realizar una dieta de eliminación, si hay dudas en el diagnóstico, se debe realizar una prueba de provocación controlada

Consideraciones particulares en Latinoamérica:•No hay muchos estudios sobre este aspecto. •Se necesitan protocolos con alimentos nativos

Madrigal BI, Rev Aler Mex 1996


Pruebas complementarias

• CSC o hemograma, determinación de electrolitos, función hepáticas, función renal:

•No es necesario realizarlos de forma rutinaria•Se recomiendan en el caso de utilizar inmunosupresores o esteroides sistémicos

• Biopsia cutánea. Útil para realizar el diagnóstico diferencial

Tratamiento activo

Primera línea de tratamiento

Cuidados e hidratación cutánea

Piel seca, uno de los signos principales de la DA

• Déficit de filagrina• Disminución de los lípidos intercelulares y otras

alteraciones en el estrato córneo

DA PRESENTA UNA BARRERA CUTÁNEA DEFECTUOSA

Briot A, J Exp Med 2009

Tratamiento activo


Baño:

• Permite eliminar las escamas y costras del estrato córneo y disminuir el crecimiento bacteriano

• Deben realizarse con agua templada y durante 5 minutos para evitar incrementar la xerosis y la irritación mecánica

• Añadir hipoclorito sódico en pacientes con sobreinfección o riesgo de infección cutánea 1 ó 2 gotas/litro de agua previene el crecimiento bacteriano

• Puede añadirse aceite o sales de baño al final del baño: mejora la hidratación y la limpieza de la piel

• Evitar los jabones y utilizar productos neutros si son necesarios

Huang JT, Pediatrics 2009

Tratamiento activo


• Si existe queilitis, son útiles la barras de labios hidratantes• Mantener las uñas cortas para evitar el rascado durante la noche• Vestir prendas fabricadas en algodón y amplias

No existen muchos estudios controlados sobre el tratamiento no farmacológico y medias complementarias en la DA

Méndez-Cabeza J. MEDIFAM 2003

Tratamiento activo


Hidratantes/emolientes

• Reducen las exacerbaciones (Breternitz M, Skin Pharmacol Physiol 2008)• Disminuyen el riesgo de infección (Verallo-Rovell VM, Dermatitis 2008)• Reducen al necesidad de corticosteroides (Grimalt R, Dermatology 2007;

Szczepanowska J Pediatr Allergy Immunol 2008)

Se aplican dos veces al día, una de ellas después del baño(Chiang C, Pediatr Dermatol 2009)

La elección del más adecuado depende de• Extensión de la DA• Gravedad de la DA• Tolerancia del paciente

(Varothai S, Asian Pac j Allergy Immunol 2013

Tratamiento activo

PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO

Hidratantes/emolientes

• Tratamiento fundamental en la DA• La adherencia depende, entre otros, del precio del producto prescrito• Se deben dar instrucciones al paciente de cómo aplicar estos productos• Se puede utilizar la regla de los dedos para aplicar la cantidad adecuada (la cantidad que podemos aplicar en un pulgar, sería la necesaria para la palma de una mano)

Tratamiento activo


Hidratantes/emolientes• La vaselina se considera emoliente para DA con una relación coste/beneficio excelente • Inconvenientes: mala tolerancia por parte del paciente por su textura grasa, sensación de calor y retención del sudor que produce

Productos con urea mejoran la renovación cutánea.• No deben utilizarse en áreas con lesiones abiertas por que producen irritación. • Son muy eficaces en áreas con liquenificación

Algunas cremas contienen productos de origen natural (almendra, avena…) que pueden causar sensibilización

Lodén M, Acta Derm Venereol 2002 Lack G, N Engl J Med 2003

Tratamiento activo


Hidratantes/emolientes•Indicación• En todos los pacientes con DA• La gravedad determina la frecuencia y la cantidad

•Recomendación del comité• Fuerte• Elegir el producto adecuado facilita la adherencia

•Consideraciones particulares en Latinoamérica• Hasta el momento, estos productos, no están cubiertos por

los sistemas sanitarios en la mayoría de los países.• Elegir los que tengan una relación coste/beneficio mejor

facilita la adherencia y mejor respuesta.


Esteroides tópicos

“Para el tratamiento antiinflamatorio, los esteroides tópicos siguen siendo la piedra

angular en el tratamiento de la dermatitis”

Esteroides tópicos

•Reducen el riesgo de infección por S. aureus

•Menor frecuencia de efectos adversos sistémicos

•Pocos estudios controlados apoyan su uso o como usarlos

• Se han propuesto diferentes esquemas para su uso

Tratamiento activo


Esteroides tópicos

• Esquemas propuestos para el uso de esteroides:

–Potencia y regiones

Tratamiento activo


Esteroides tópicos

• Esquemas propuestos en el uso de esteroides:

– Tiempo mínimo posible

– Cambiar a esteroides de mediana o baja

potencia de acuerdo al control del paciente

– Los periodos prolongados en extensiones

amplias (incluso en esteroides de baja potencia)

pueden tener un riesgo similar de efectos

adversos que los esteroides orales o intravenosos

–El tratamiento intermitente parece reducir este

riesgo incluso con esteroides de alta potencia

Tratamiento activoPrimera línea de tratamiento

Esteroides tópicos

•Esquemas propuestos en el uso de

esteroides:

–Esteroides de alta potencia:

•Deben usarse sólo en pacientes con

DA moderada a grave

• Se deben evitar en las regiones

facial, pliegues y perineales

•Deben usarse con precaución en

niños menores de 2 años

?


Esteroides tópicos

• Esquemas propuestos en el uso de

esteroides:

–El uso de esteroides con cremas

hidratantes parece mejorar la potencia

del esteroide e incrementar el tiempo

de su efecto en la piel

+


Esteroides tópicos

•Recomendación del Comité. Fuerte.

•Consideraciones particulares en Latinoamérica.

–Latinoamérica tiene una amplia variedad de

esteroides

•Se deben tomar en cuenta las características

de las regiones tropicales y subtropicales

cuando se elija la consistencia (crema,

ungüento, etc.) para mejorar la adherencia del

paciente.

Tratamiento activo


Inhibidores de la calcineurina

•En la práctica, se pueden usar para las mismas indicaciones que un esteroide de potencia mediana (tacrolimus 1%) o baja (tacrolimus 0.03%, pimecrolimus 1%)

• Ventajas:

•Riesgo menor de eventos adversos

•El tratamiento continuo no causa atrofia cutánea

Tratamiento activo


Inhibidores de la calcineurina

• Recomendación del Comité. Fuerte

• Consideraciones particulares en Latinoamérica.

– Actualmente están disponibles en la mayoría de los países de Latinoamérica tacrolimus y pimecrolimus

Tratamiento activo



Inmunoterapia específica a alérgenos

“En las últimas dos décadas, varios estudios controlados demuestran que un porcentaje significativo de pacientes con dermatitis atópica puede beneficiarse de esta terapia”

Inmunoterapia específica a

alérgenos

• ACCIONES

– Reducción significativa de los

síntomas comparada con

placebo (por SCORAD)

– Incremento significativo de la

IgG4


Inmunoterapia específica a alérgenos

• Indicación. Pacientes con dermatitis atópica persistente moderada o grave que tienen una relación clara de exacerbación con aeroalérgenos.

• Recomendación del Comité. Moderada.

• Consideraciones particulares en Latinoamérica.

• Estudios apoyan la eficacia y la seguridad del uso de inmunoterapia específica a alérgenos con Dermatophagoides farinae y Dermatophagoides pteronyssinus

• Son necesarios estudios que usen otras fuentes de alérgenos comunes en la región, como Blomia tropicalis, Dermatophagoides siboney y algunos pólenes.



Control ambiental y dieta

“Ya que la piel de los pacientes con dermatitis es muy sensible, muchos agentes pueden actuar como irritantes y aumentar el proceso inflamatorio, por lo que deben ser evitados”

Control ambiental

• Sustancias irritantes:

• Jabón, detergente, algunas cremas, aire contaminado

• Es necesario el control de la humedad y la temperatura

• Deben evitarse las fuentes alergénicas a las que está sensibilizado el paciente

• No se recomiendan restricciones profilácticas sin relevancia clínica

• El retiro de mascotas: sólo cuando es clara la relación clínica y se demostró sensibilización

Control ambiental y dietaPrimera línea de tratamiento

Dieta

• Top Ten de alimentos alergénicos

• La dieta de restricción debe ser muy

cuidadosa

• Prevalencia elevada de

sensibilizaciones irrelevantes

• Problemas nutricionales

Control ambiental y dietaPrimera línea de tratamiento

Control ambiental y dieta

•Indicación: Todos los pacientes con dermatitis necesitan identificar y

evitar los posibles disparadores de su enfermedad. Los estudios de

alergia a alimentos deben realizarse en pacientes con sospecha

clínica o presentaciones persistentes.

•Recomendación del Comité: Fuerte para las recomendaciones

anteriores.

•Consideraciones particulares para Latinoamérica: Se deben evaluar

las condiciones ambientales de cada paciente y las costumbres de la

dieta, que son diferentes en los países de Latinoamérica.


Segunda línea de tratamiento

Antihistamínicos

“Se han utilizado durante muchos años ...pero los estudios controlados muestranmínimo o ningún efecto"

Antihistamínicos

•¿Sin efecto?

• ¿Otros mecanismos? ¿IL-33?

• Primera generación:

• Efecto sedante

• Riesgo de efectos adversos: sequedad

de boca, baja concentración

• Segunda generación:

• Loratadina, cetirizina, fexofenadina:

algo de impacto sobre el prurito

Tratamiento activoSegunda línea de tratamiento


Antihistamínicos

•Indicación: De acuerdo a las comorbilidades de cada paciente.

•Recomendación del Comité: Débil. Son necesarios más estudios para

evaluar las ventajas y las desventajas de los efectos potenciales sedantes y

restauradores en la piel.

•Consideraciones particulares en Latinoamérica: Debido a la frecuencia

elevada de comorbilidades en los pacientes con dermatitis atópica en

Latinoamérica, el uso de antihistamínicos es común, sin embargo, no se debe

esperar controlar el prurito sólo con este tratamiento.


Esteroides sistémicos

“Debido al riesgo alto de efectos adversos (cataratas, osteoporosis, altura), no se recomiendan para uso prolongado"


• Tasa elevada de recaídas después

de su suspensión, comparado con

otros inmunosupresores, como

ciclosporina.

• Ajustar la dosis de acuerdo al peso

• Reducir la dosis tan pronto como

sea posible

• No existe un método estándar

para hacerlo




• Indicación: Pacientes con casos agudos graves que no respondan a la

primera línea de tratamiento. No se recomiendan de forma crónica, incluso a

dosis bajas.

•Recomendación del Comité: Fuerte para las exacerbaciones agudas.

•Consideraciona particulares en Latinoamérica: El uso de esteroides

sistémicos es bastante popular en Latinoamérica, desafortunadamente en

muchos casos como tratamiento crónico. Es necesario educar al paciente y al

médico para evitar el sobreuso.


Exposición solar y fototerapia

“La DA leve a moderada tiene una mejora significativaen el verano, conrecaídas en las otras estaciones"

Exposición solar y fototerapia

Exposición solar: • 15 a 20 minutos (7:00 - 8:00 am; 3:00 - 4:00

pm) – efecto benéfico• Temperatura y humedad elevadas en los

trópicos pueden exacerbar el prurito


Fototerapia• Ambientes controlados: 40 to 50% de mejoría

sustancial• Mecanismos (no claros)

• Efecto antimicrobiano• Inhibición de la activación de las células de

Langerhans• Produción de vitamina D• Tipos de longitud de onda:

UVA1, UVB, UVB banda anchaUVB se puede usar en niños

• Efectos secundarios:• Quemaduras, hiperpigmentación, fatiga,

náusea, cefalea.

Exposición solar y fototerapiaSegunda línea de tratamiento

Exposición solar y fototerapiaSegunda línea de tratamiento

•Indicación. Exposición solar: todos los pacientes con consideraciones anotadas para

evitar el prurito. Fototerapia: Paciente adulto con síntomas recalcitrantes que no

respondan a la primera línea de tratamiento.

•Recomendación del Comité. Exposición solar: Débil. No hay estudios en las regiones

tropicales y subtropicales. Fototerapia: Fuerte para condiciones crónicas en adultos.

•Consideraciones particulares en Latinoamérica. Aunque actualmente en varios centros

en diferentes países de Latinoamérica tienen unidades de fototerapia, su uso en

dermatitis es raro. Esto se puede deber a la dificultad para la movilización y a la pobre

diseminación de este enfoque para la dermatitis. Son necesarios estudios en las

regiones tropicales y subtropicales.


Ciclosporina A

“Esta terapia es clínicamente eficaz, pero con tasa alta de recaída"

Ciclosporina A• Mecanismos:

• Inhibidor potente de las respuestas inmunes

de los linfocitos T • La respuesta clínica se observa después de 2

semanas, y alcanza su efecto máximo a los 2 a

3 meses • Riesgos:

• Nefrotoxicidad e hipertensión• Efectos adversos:

• Náusea, parestesias, dolor abdominal


Tratamiento activo


Ciclosporina A

•Indicación. Paciente recalcitrante con síntomas graves que no responde a la

primera línea de tratamiento.

•Recomendación del Comité. Fuerte para condiciones crónicas graves.

•Consideraciones particulares en Latinoamérica. Actualmente no hay estudios

con ciclosporina y dermatitis en Latinoamérica. Sin embargo, está disponible en la

mayoría de los países.

Tercera línea de tratamiento

Mofetil micofenolato

“Aunque hay numerosos informesque muestran su efecto positivo en pacientes con DA, existen pocos estudios controlados"

Mofetil micofenolato• Mecanismos:

• Inhibidores de la síntesis de las purinas; • Detienen la división de diversas líneas

celulares, incluyendo los linfocitos• Efectos adversos:

• Náusea, vómito, herpes y retinitis

Tratamiento activo


Tratamiento activo


Mofetil micofenolato

•Indicación. Pacientes recalcitrantes con síntomas graves que no responden al

tratamiento de primera y segunda línea

•Recomendación del Comité. Débil. Se requieren estudios adicionales.

•Consideraciones particulares en Latinoamérica. A pesar de que este

medicamento se encuentra ampliamente disponible en Latinoamérica,

actualmente no hay estudios con mofetil micofenolato y dermatitis en

Latinoamérica.


Azatioprina

“Varios estudios controlados apoyan su uso, sobre todo en los casos graves en población mayor de 6 años de edad"

Azatioprina• Mecanismos:

• No conocidos• Incidencia elevada de efectos adversos

• Náusea, vómito y dolor abdominal• Respuesta clínica: 4 a 8 semanas

Tratamiento activo


Tratamiento activo


Azatioprina

•Indicación. Paciente recalcitrante con síntomas graves que no responde al

tratamiento de primera y segunda línea.

•Recomendación del Comité. Moderada. Aunque son necesarios más estudios,

puede ser una alternativa cuando la ciclosporina está contraindicada.

•Consideraciones particulares en Latinoamérica. Actualmente no hay estudios

con azatioprina y dermatitis en Latinoamérica. Sin embargo, está disponibles en la

mayoría de los países.


Metrotexato

“Hay pocos estudios controlados para el tratamiento de la DA. Por lo tanto la dosis apropiada y la frecuencia de los efectos adversos están limitadas"

Metrotexato• Mecanismos:

• Inhibidor de la

dihidrofolaterreductasa, previene la

actividad de la timidilato sintetasa

necesaria para la incorporación del

nucleótido dTMP en el DNA• Eficacia similar a la azatioprina

• 10 a 25 mg/semana

Tratamiento activo


Tratamiento activo


Metrotexato

•Indicación. Paciente adulto con síntomas graves recalcitrantes que no

responden al tratamiento de primera y segunda línea.

•Recomendación del Comité. Débil. Se requieren estudios adicionales.

•Consideraciones particulares en Latinoamérica. Actualmente no hay

estudios con metrotexato y dermatitis en Latinoamérica. Sin embargo, está

disponible en la mayoría de los países.

Cuarta línea de tratamiento

Probióticos y prebióticos

Pro

• Kalliomäki et al: Lactobacillus

rhamnosus

• Dotterud et al: Lactobacillus sp

• Osborn, Revisión de Cochrane 2007:

reducción en síntomas; pero no

suficiente para recomendarlo

Contra

• Williams et al

• Bath-Hextal, Revisión de Cochrane

2012

• Osborn, Revisión de Cochrane 2013:

son necesarios más estudios

Kalliomäki, Lancet 2003. Osborn, Cochrane Database Syst Rev. 2007Dotterud, Br J Dermatol 2010. Williams, Clin Exp Dermatol 2010

Bath-Hextal, Cochrane Database Syst Rev 2012, Osborn, Cochrane Database Syst Rev. 2013

Tratamiento activo

• Evidencia contradictoria: estudios con resultados promisorios y otros sin efecto

clínico

• Algunos reportes sugieren buenos resultados aún con niveles elevados de IgE

Caruso, Allergy 2010. Park, Ann Dermatol 2010. Lane, J Am Acad Dermatol 2006.Belloni, JACI 2007. Sheinkopf, Allergy Asthma Proc 2008.

Heil, J Dtsch Dermatol Ges 2010. Iyengar, Int Arch Allergy Immunol 2013

Tratamiento activoCuarta línea de tratamiento

Omalizumab

• Un estudio comparó dosis altas, dosis bajas y placebo, con buenos

resultados en los 2 grupos tratados con interferon gamma.

• Efectos adversos: fiebre transitoria, mialgias, distrés respiratorio,

elevación de transaminasas y perfil de lípidos.

Jang, J Am Acad Dermatol 2004.

Tratamiento activo


Interferon gamma


Otras terapias

• Resultados contradictorios: rituximab, efalizumab, aterizumab, alafacept,

mepolizumb y etarnecept; por lo que no se pueden recomendar a todos

los pacientes.

• Resultados satisfactorios pero no estandarizados: inmunoglobulina

intravenosa, suero autólogo, algunos productos herbales; tampoco es

posible recomendarlos.

Simon, JACI 2008. Sedivá, JACI 2008. Ponte, J Am Acad Dermatol 2010.Ibler, J Eur Acad Dermatol Venereol 2010. Bremmer, J Am Acad Dermatol 2009.

Jee, Allergy Asthma Immunol Res 2011. Pittler, Br J Dermatol 2003. DiNicola, Clin Rev Allergy Immunol 2013. Zhang, Cochrane Database Syst Rev 2005.

Tratamiento activo

Tratamiento hospitalario

• Debe evitarse debido al riesgo elevado de complicaciones.

• Se debe considerar cuando:

– Involucro >50% de la superficie cutánea con lesiones húmedas o

eritrodermia

– Sepsis o infección cutánea grave, diseminada o extensa

– Involucro de otros sistemas: renal, respiratorio, etc.

– Limitación para realizar las actividades diarias

– Fracaso para seguir el tratamiento establecido

– Deterioro rápido

Buhles, J Dtsch Dermatol Ges 2011. Holling, J Eval Clin Pract 2010

Tratamiento activo

Prevención primaria

• El suplemento de vitamina D durante el embarazo tiene resultados

contradictorios

• Algunos alimentos (frutas, vegetales, ácidos grasos no saturados)

pueden tener efecto preventivo

• El suplemento de ácidos grasos poliinsaturados durante el embarazo

parece reducir el riesgo, pero son necesario más estudios

• En un metaanálisis, la presencia de perros en la casa redujo el riesgo

en 25%

Reinholz, clin Exp Allergy 2012. Bäck, Acta Derm Venereol 2009Hyppönen, Ann N Y Acad Sci 2004. Nwaru, Pediatr Allergy Immunol 2010

Foolad, JAMA Dermatol 2013. Palmer, BMJ 2012. Pelucchi, JACI 2013

Prevención secundaria

• La meta es prevenir complicaciones comunes, como

exacerbaciones y superinfecciones bacterianas.

• Los antibióticos tópicos una semana al mes, aunque parecen

prevenir infecciones, no presentan cambios estadísticamente

significativos y se corre el riesgo de resistencia antimicrobiana.

Boguniewicz, JACI 2010. Bath-Hextall, Br J Dermatol 2010

Consideraciones especiales Embarazo

• Se exacerba en la segunda mitad del embarazo (66% de las pacientes)

• Tratamiento casi igual que en no embarazadas; pero se tratan de usar dosis

mínimas de esteroides tópicos (Categoría C)

• Sólo en caso extremo: inhibidores de la calcineurina, esteroides orales,

azatioprina y ciclosporina

• Evitar: metrotrexato, mofetil micofenolato, solarenos y terapia PUVA

• Antihistamínicos de primera generación (CategoríaB): clorfeniramina,

ciproheptadina y difenhidramina

• Antihistamínicos de segunda generación: loratadina parece ser una opción

segura, hay pocos estudios

Babalola, Dermatol Ther 2013. Cho, Ann Dermatol 2010Koutroulis, Obstet Gynecol Surv 2011. Kar, J Pharmacol Pharmacother 2012

• Dieta de eliminación en la madre para los alimentos a los que el niño sea

alérgico

• La alimentación con seno materno parece tener un efecto benéfico

• Si la madre toma medicamentos inmunosupresores para dermatitis:

– Esteroides pueden pasar a la leche materna

– Ciclosporina idealmente se debe suspender

– Antihistamínicos de segunda generación aprobados desde el sexto mes de

vida

Consideraciones especiales

Alimentación con seno materno

Orru, Int J Immunopathol Pharmacol 2013. Paveglio, Clin Exp Allergy 2012. Verhasselt, Nat Med 2008

• Inicio después de los 14 años: 5-15%

• Tendencia a un número mayor de comorbilidades no alérgicas

• Puede ser necesario realizar biopsia cutánea y/o pruebas de

parche

Consideraciones especiales

Dermatitis en el adulto

Garmhausen, Allergy 2013. De Bruin Weller, Clin Exp Allergy 2013

Tratamiento interdisciplinarioAlergólogo

Dermatólogo

Oftalmólogo

Neumólogo

Pediatra

Odontólogo

Psiquiatra/psicólogo

Otorrinolaringólogo

Silverberg, Pediatr Allergy Immunol 2013. Yaghmaie, JACI 2013. Kemp, Pharmacoeconomics 2003

Tabla 2. Medicamentos inmunosupresores

Medicamento Mecanismo de acción

Contraindicaciones Pruebas de laboratorio Eficacia Recomendación del comité

Ciclosporina:2.5-4 mg/kg/día

Inhibe la proliferación de linfocitos T

Relativas: falla renal, enfermedades hepáticas, embarazoAbsoluta: lactancia materna

Basal: PA, FR, PFH, BHSeguimiento: PA (c/2 semanas), FR, PFH, BH idealmente graduar la dosis de acuerdo a los niveles de sangre

50-70% Fuerte

Fototerapia:El número de sesiones depende de la edad del paciente y la gravedad

No bien definido

Relativas: embarazo, niños menores de 6 años

Seguimiento: clínico. BH cada 4 semanas

40-70% Fuerte

Azatioprina:1 mg/kg/día, después de 4 semanas aumentar de 2 a 2.5 mg/kg. Administrar con alimentos

Inhibe la síntesis de purinas y la incorporación de la tioguanina en el ADN

Relativa: interactúa con alopurinol y warfarinaAbsoluta: embarazo

Basal: PA, FR, PFH, BH, prueba de embarazo, idealmente graduar la dosis de acuerdo a los niveles de TPMT, evaluar linfadenopatía.Seguimiento: 1, 2, 3 meses, después cada 2 meses. Tomar muestras cada 5-6 días después del cambio de dosis

30-80% Moderada

Mofetil micofenolato: 1 a 2 gr diarios (máximo 3 gr)

Inhibe la síntesis de nucleótidos de guanosina

Relativas: infecciones, falla renal, enfermedad hepática, embarazoAbsoluta: lactancia materna

Basal: PA, FR, PFH, BH, prueba de embarazo.Seguimiento: trimestral

60-80% Débil

PA presión arterial, FR función renal, PFH pruebas de función hepática, BH biometría hemática, TMPT tiopurina metiltransferasa

Tabla 2. Medicamentos inmunosupresores

Medicamento Mecanismo de acción

Contraindicaciones Pruebas de laboratorio Eficacia Recomendación del comité

Metrotexato:5 a 25 mg una vez a la semana

Análogo al ácido fólico

Relativa: déficit de ácido fólicoAbsolutas: lactancia materna. Disfunción renal, hepática, DM, infecciones recurrentes

Basal: PFH, BH, hepatitis A/B/C, FR, VIH (opcional)Seguimiento: BH con plaquetas, FR, 2-4 semanas y después cada 3 meses

50-70% Débil

Omalizumab Bloquea la IgE libre

Relativas: infección por parásitos, dislipidemia, EKG anormal

Basal: BH, perfil de lípidos, EKG 30-50% Débil

IFN-gamma Inhibe la producción de IgE y la proliferación de células T

Relativa: infecciones recurrentes

Basal: FR, PFH, perfil de lípidos, BH, EKG.Seguimiento: trimestral, BH con plaquetas

40-62% Débil

PA presión arterial, FR función renal, PFH pruebas de función hepática, BH biometría hemática, TMPT tiopurina metiltransferasa, EKG electrocardiograma

Comité Dermatitis AtópicaDra. Ana María Agar, Chile

Dra. Milagros Lázaro, EspañaDr. Bruno Paes Barreto, Brasil

Dra. Alejandra Macías Weinmann, México

Documento de Consenso sobre Dermatitis Atópica - SLaai

Health & Medicine

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