DIARREA AGUDA EN EL DIARREA AGUDA EN EL ADULTOADULTO

Hace diez años a nivel mundial se Hace diez años a nivel mundial se reportaban 4’000,000 de muertes reportaban 4’000,000 de muertes por enfermedad diarreica aguda, por enfermedad diarreica aguda, mientras en la actualidad el mientras en la actualidad el promedio es 2’500,000 de muertes promedio es 2’500,000 de muertes por año. por año.

En el año 2007, según información En el año 2007, según información del INEGI, las enfermedades del INEGI, las enfermedades gastrointestinales cobraron 514,420 gastrointestinales cobraron 514,420 muertes en la República Mexicana. muertes en la República Mexicana.

La OMS en el año 2004 publicó que La OMS en el año 2004 publicó que las enfermedades diarreicas las enfermedades diarreicas representan una de las cinco causas representan una de las cinco causas de muertes en el mundo. de muertes en el mundo.

El tratamiento y prevención de las El tratamiento y prevención de las secuelas de los eventos diarreicos es secuelas de los eventos diarreicos es de vital importancia en la atención de vital importancia en la atención de la salud para disminuir la de la salud para disminuir la prevalencia y por lo tanto las prevalencia y por lo tanto las complicaciones de esta patología. complicaciones de esta patología.

La diarrea consiste en evacuaciones La diarrea consiste en evacuaciones líquidas o acuosas, con un líquidas o acuosas, con un incremento del peso de la materia incremento del peso de la materia fecal por encima de los 200 gramos fecal por encima de los 200 gramos al día, y un aumento en la frecuencia al día, y un aumento en la frecuencia de las mismas. de las mismas.

La definición por la Organización La definición por la Organización Mundial de la Salud de la diarrea es: Mundial de la Salud de la diarrea es: “La expulsión de tres o más “La expulsión de tres o más deposiciones líquidas con o sin deposiciones líquidas con o sin sangre en 24 horas que adopten la sangre en 24 horas que adopten la forma del recipiente que las forma del recipiente que las contiene” contiene”

Se considera diarrea aguda cuando Se considera diarrea aguda cuando dura menos de 7-14 días y crónica si dura menos de 7-14 días y crónica si dura más de 2-3 semanas. dura más de 2-3 semanas.

FISIOPATOLOGÍA DE LA FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREADIARREA

El intestino delgado es un órgano con El intestino delgado es un órgano con capacidad absortiva y secretora. La capacidad absortiva y secretora. La estructura donde se ubican estos estructura donde se ubican estos fenómenos se denomina unidad fenómenos se denomina unidad funcional funcional vellosidad-criptavellosidad-cripta..

En condiciones normales, el intestino En condiciones normales, el intestino delgado tiene capacidad para delgado tiene capacidad para absorber el 75% de su contenido.absorber el 75% de su contenido.

las heces contienen un volumen de las heces contienen un volumen de agua que no supera los 200 cc/ día.agua que no supera los 200 cc/ día.

Por consiguiente, la aparición de Por consiguiente, la aparición de diarrea conlleva que la alteración diarrea conlleva que la alteración funcional del intestino delgado funcional del intestino delgado desborde la capacidad de absorción desborde la capacidad de absorción del colon.del colon.

Básicamente se considera que Básicamente se considera que existen cuatro mecanismos existen cuatro mecanismos implicados en la patogénesis de la implicados en la patogénesis de la diarrea:diarrea:

1) aumento en la osmolaridad del 1) aumento en la osmolaridad del contenido luminalcontenido luminal

2) disminución de la absorción o 2) disminución de la absorción o aumento en la Secreciónaumento en la Secreción

3) alteración en la motilidad3) alteración en la motilidad4) exudación de sangre, moco y 4) exudación de sangre, moco y

proteínas.proteínas.

1. Aumento en la osmolaridad intraluminal (diarrea 1. Aumento en la osmolaridad intraluminal (diarrea osmótica)osmótica)

Aparece cuando existe un soluto Aparece cuando existe un soluto poco absorbible en el contenido poco absorbible en el contenido luminal. Ello genera un gradiente luminal. Ello genera un gradiente osmótico que favorece la osmótico que favorece la incorporación de agua desde el incorporación de agua desde el compartimiento vascular a la luz compartimiento vascular a la luz intestinal.intestinal.

Causas de diarrea osmóticaCausas de diarrea osmóticaExógenasExógenas• • Utilización de laxantes osmóticos (lactulosa, lactitol, sorbitol, Utilización de laxantes osmóticos (lactulosa, lactitol, sorbitol,

polietilenglicol)polietilenglicol)• • Fármacos (antiácidos que contienen magnesio, colchicina, Fármacos (antiácidos que contienen magnesio, colchicina,

colestiramina...)colestiramina...)• • Alimentos y productos que contienen sorbitol, manitol o xilitolAlimentos y productos que contienen sorbitol, manitol o xilitolEndógenaEndógenass• • Déficit de disacaridasasDéficit de disacaridasas

- Primario (lactasa, sacarosa-isomaltasa, trehalasa)- Primario (lactasa, sacarosa-isomaltasa, trehalasa)- Secundario (déficit de disacaridasas post-gastroenteritis)- Secundario (déficit de disacaridasas post-gastroenteritis)

• • Síndromes de malabsorción intestinal (enfermedad celíaca, Síndromes de malabsorción intestinal (enfermedad celíaca, abetalipoproteinemia, linfangiectasia, sobrecrecimiento abetalipoproteinemia, linfangiectasia, sobrecrecimiento bacteriano, giardiasis...)bacteriano, giardiasis...)

• • Síndromes de maldigestión intraluminal (insuficiencia pancreática Síndromes de maldigestión intraluminal (insuficiencia pancreática exocrina...)exocrina...)

• • Mezcla inadecuada de nutrientes (vaciamiento rápido Mezcla inadecuada de nutrientes (vaciamiento rápido posgastrectomía)posgastrectomía)

• • Superficie de absorción reducida (resección o Superficie de absorción reducida (resección o bypass bypass intestinal)intestinal)

2. Disminución de la absorción o aumento en la 2. Disminución de la absorción o aumento en la secreción (diarrea secretora)secreción (diarrea secretora)

Es el resultado de una disminución de la Es el resultado de una disminución de la capacidad absortiva o de un aumento de capacidad absortiva o de un aumento de secreción intestinal. Las características secreción intestinal. Las características que la definen son:que la definen son:

Los síntomas suelen prolongarse, al menos Los síntomas suelen prolongarse, al menos 48 h-72 h, después de suprimir la dieta 48 h-72 h, después de suprimir la dieta oral. por consiguiente, es una diarrea que oral. por consiguiente, es una diarrea que no cede inmediatamente con el ayuno.no cede inmediatamente con el ayuno.

Causas de diarrea secretoraCausas de diarrea secretoraExógenasExógenas• • Utilización de laxantes (fenolftaleína, aceite de ricino, Utilización de laxantes (fenolftaleína, aceite de ricino,

antraquinonas...)antraquinonas...)• • Fármacos (quinidina, teofilinas, prostaglandinas...)Fármacos (quinidina, teofilinas, prostaglandinas...)• • Enterotoxinas bacterianas y víricas.Enterotoxinas bacterianas y víricas.

EndógenasEndógenas• • Malabsorción de ácidos grasos*Malabsorción de ácidos grasos*

- Sobrecrecimiento bacteriano- Sobrecrecimiento bacteriano- Síndromes de malabsorción y maldigestión en general- Síndromes de malabsorción y maldigestión en general

• • Tumores secretores de hormonas (vipoma, gastrinoma, Tumores secretores de hormonas (vipoma, gastrinoma, síndrome carcinoide, carcinoma medular de tiroides, síndrome carcinoide, carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma, ganglioneuroma ...)feocromocitoma, ganglioneuroma ...)

• • Neuropatía autónoma (diabetes mellitus, amiloidosis)Neuropatía autónoma (diabetes mellitus, amiloidosis)

3. Alteraciones en la motilidad3. Alteraciones en la motilidad

Generalmente este mecanismo se Generalmente este mecanismo se sospecha cuando se ha excluido una sospecha cuando se ha excluido una diarrea osmótica o secretora.diarrea osmótica o secretora.

Teóricamente, un aumento en el Teóricamente, un aumento en el peristaltismo intestinal debería peristaltismo intestinal debería contribuir a la aparición de diarrea, al contribuir a la aparición de diarrea, al disminuir el tiempo de contacto entre el disminuir el tiempo de contacto entre el contenido intestinal y el epitelio contenido intestinal y el epitelio absortivo.absortivo.

El hipertiroidismo, intestino irritable, El hipertiroidismo, intestino irritable, carcinoma medular de tiroides y la carcinoma medular de tiroides y la resección de la válvula ileocecalresección de la válvula ileocecal

4. Exudación de sangre, proteínas y moco (diarrea 4. Exudación de sangre, proteínas y moco (diarrea inflamatoria)inflamatoria)

Cuando existen fenómenos Cuando existen fenómenos inflamatorios o isquémicos que inflamatorios o isquémicos que ulceran la mucosa intestinal, se ulceran la mucosa intestinal, se producen fenómenos exudativos con producen fenómenos exudativos con extravasación de líquido seroso, extravasación de líquido seroso, submucoso y sangre.submucoso y sangre.

ETIOLOGÍA DE LA DIARREAETIOLOGÍA DE LA DIARREA

Las causas que pueden originar una Las causas que pueden originar una diarrea aguda son diversas. Sin diarrea aguda son diversas. Sin embargo, la mayor partede los embargo, la mayor partede los episodios de diarrea aguda tienen su episodios de diarrea aguda tienen su origen en un proceso infeccioso.origen en un proceso infeccioso.

Mención especial constituye la Mención especial constituye la diarrea del viajero, la diarrea diarrea del viajero, la diarrea asociada a la homosexualidad y el asociada a la homosexualidad y el impacto que representa el impacto que representa el padecimiento de entidades padecimiento de entidades específicas como la propia específicas como la propia enfermedad inflamatoria intestinal enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o el síndrome de (EII) o el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

ACTITUD FRENTE A UNA ACTITUD FRENTE A UNA DIARREA AGUDADIARREA AGUDA

Ante un cuadro de diarrea aguda, el Ante un cuadro de diarrea aguda, el médico práctico debe formularse tres médico práctico debe formularse tres cuestiones básicas: cuestiones básicas:

¿El paciente tiene realmente diarrea?¿El paciente tiene realmente diarrea? ¿Requiere asistencia médica?¿Requiere asistencia médica? ¿Precisa de ingreso hospitalario?¿Precisa de ingreso hospitalario?

¿El paciente tiene realmente ¿El paciente tiene realmente diarrea?diarrea?

La primera cuestión debe plantearse La primera cuestión debe plantearse porque no es infrecuente que el porque no es infrecuente que el paciente interprete como diarrea paciente interprete como diarrea frecuentes evacuaciones o frecuentes evacuaciones o simplemente varias deposiciones de simplemente varias deposiciones de consistencia normal.consistencia normal.

¿Requiere asistencia médica?¿Requiere asistencia médica?

En realidad la decisión de prestar En realidad la decisión de prestar asistencia médica específica se asistencia médica específica se deriva, en buena parte, del impacto deriva, en buena parte, del impacto que aquélla ejerce sobre el estado de que aquélla ejerce sobre el estado de salud del paciente.salud del paciente.

La severidad del cuadro clínico La severidad del cuadro clínico dependerá fundamentalmente de dos dependerá fundamentalmente de dos factores: la virulencia del agente factores: la virulencia del agente patógeno y el estado inmunitario del patógeno y el estado inmunitario del paciente.paciente.

Se deben descartar otras causas de Se deben descartar otras causas de diarrea:diarrea:• Intolerancia a lactosaIntolerancia a lactosa• ingesta de antibiótico por causas ingesta de antibiótico por causas

diferentes a la diarreadiferentes a la diarrea• uso de procinéticos uso de procinéticos • compuestos con magnesiocompuestos con magnesio• uso de laxantesuso de laxantes• Diagnostico diferencial de diarreas Diagnostico diferencial de diarreas

crónicas. crónicas.

Valorar varias condiciones no Valorar varias condiciones no infecciosas que deben descartarse, infecciosas que deben descartarse, tales como colitis ulcerosa tales como colitis ulcerosa inespecífica, rectitis actínica entre inespecífica, rectitis actínica entre otras, así como la diarrea causada otras, así como la diarrea causada por medicamentos. por medicamentos.

Fármacos: laxantes, antiácidos con Fármacos: laxantes, antiácidos con magnesio, betabloqueantes, magnesio, betabloqueantes, hipolipemiantes, hormonas tiroideas, hipolipemiantes, hormonas tiroideas, IECAs, antibióticos, teofilina, etc.IECAs, antibióticos, teofilina, etc.

En relación con el primero de los En relación con el primero de los factores mencionados, debe factores mencionados, debe distinguirse la diarrea inducida por distinguirse la diarrea inducida por agentes enterotoxígenos de aquella agentes enterotoxígenos de aquella producida por gérmenes producida por gérmenes enteroinvasivos.enteroinvasivos.

se precisan un conjunto de se precisan un conjunto de parámetros que permitan evaluar de parámetros que permitan evaluar de forma objetiva la severidad de una forma objetiva la severidad de una diarrea agudadiarrea aguda

En el 90 % de los casos de diarrea En el 90 % de los casos de diarrea de origen infeccioso hay presencia de de origen infeccioso hay presencia de dolor abdominal y se acompaña de dolor abdominal y se acompaña de vómito.vómito.

Diarrea no inflamatoria Diarrea no inflamatoria Es causada por microorganismos Es causada por microorganismos

productores de toxinas como: productores de toxinas como: E. coli E. coli enterotoxigénica, enterotoxigénica, S. aureusS. aureus, , Bacillus Bacillus cereuscereus, rotavirus. , rotavirus.

Diarrea inflamatoria Diarrea inflamatoria Es causada por microorganismos que Es causada por microorganismos que

invaden la mucosa intestinal: invaden la mucosa intestinal: E. coli E. coli enteroinvasora, enteroinvasora, Shigella spShigella sp, , Salmonella Salmonella spsp, , Campylobacter sp.Campylobacter sp.

1. Tiempo de evolución del cuadro1. Tiempo de evolución del cuadro

En general una diarrea de más de 3-En general una diarrea de más de 3-5 días de evolución está originada 5 días de evolución está originada por un patógeno de mayor por un patógeno de mayor virulencia.virulencia.

Por regla general, estos casos suelen Por regla general, estos casos suelen tener una evolución más severa.tener una evolución más severa.

2. Signos de deshidratación2. Signos de deshidratación

Sed intensa, sequedad de piel y Sed intensa, sequedad de piel y mucosas, hipotensión ortostática, mucosas, hipotensión ortostática, sensación de vértigo o alteraciones sensación de vértigo o alteraciones en el nivel de conciencia. Una en el nivel de conciencia. Una disminución en el ritmo de diuresis disminución en el ritmo de diuresis es un indicativo evidente de es un indicativo evidente de infrallenado del compartimiento infrallenado del compartimiento vascular.vascular.

3. Parásitos en las heces (visión 3. Parásitos en las heces (visión macroscópica)macroscópica)

Su presencia o ausencia puede ser Su presencia o ausencia puede ser determinante en la actitud médica determinante en la actitud médica ulterior.ulterior.

4. Clasificación sindrómica de la 4. Clasificación sindrómica de la diarreadiarrea

El carácter inflamatorio o no El carácter inflamatorio o no inflamatorio de la diarrea es de inflamatorio de la diarrea es de capital importancia, tanto a la hora capital importancia, tanto a la hora de evaluar la gravedad de la diarrea, de evaluar la gravedad de la diarrea, como a la hora de localizar como a la hora de localizar topográficamente el tramo intestinal topográficamente el tramo intestinal afectado y orientar el diagnóstico afectado y orientar el diagnóstico etiológico.etiológico.

a) Colitis ulcerosa:a) Colitis ulcerosa: b) enfermedad de b) enfermedad de

CrohnCrohn c) colitis isquémicac) colitis isquémica

A B

C

Factores determinantes de asistencia médica Factores determinantes de asistencia médica específica en la diarrea agudaespecífica en la diarrea aguda

1.1. Diarrea de más de dos días de evoluciónDiarrea de más de dos días de evolución2.2. Presencia de síntomas y/o signos de Presencia de síntomas y/o signos de

deshidratacióndeshidratación3.3. Dolor abdominal intensoDolor abdominal intenso4.4. Fiebre > 38,5 ºCFiebre > 38,5 ºC5.5. Presencia de sangre en las deposicionesPresencia de sangre en las deposiciones6.6. Observación de parásitos en las hecesObservación de parásitos en las heces7.7. Edad > 70 años o inmunodeficiencia Edad > 70 años o inmunodeficiencia

asociadaasociada

3. ¿Precisa de ingreso 3. ¿Precisa de ingreso hospitalario?hospitalario?

En general son subsidiarios de En general son subsidiarios de ingreso hospitalario aquellos ingreso hospitalario aquellos pacientes que presentan signos de pacientes que presentan signos de toxicidad: toxicidad:

Fiebre elevada (> 38,5 ºC) y Fiebre elevada (> 38,5 ºC) y sostenida, diarrea de carácter sostenida, diarrea de carácter inflamatorio, signos evidentes y inflamatorio, signos evidentes y significativos de deshidratación o la significativos de deshidratación o la presencia de dolor e hipersensibilidad presencia de dolor e hipersensibilidad en la palpación del abdomen.en la palpación del abdomen.

EXPLORACIONES EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN LA COMPLEMENTARIAS EN LA

DIARREA AGUDADIARREA AGUDA PFH, EGO, BHPFH, EGO, BH Un estudio de coagulación puede ser Un estudio de coagulación puede ser

obligado en los casos que exhiben obligado en los casos que exhiben signos de toxicidad o bacteriemia signos de toxicidad o bacteriemia persistente, con el fin de detectar persistente, con el fin de detectar precozmente una coagulopatía de precozmente una coagulopatía de consumo asociada a sepsis.consumo asociada a sepsis.

Las determinaciones anteriores Las determinaciones anteriores deben ser completadas con una deben ser completadas con una investigación de leucocitos y sangre investigación de leucocitos y sangre oculta en las hecesoculta en las heces

Leucos positivos (3 por campo):Leucos positivos (3 por campo):• diarrea inflamatoria y su ubicación más diarrea inflamatoria y su ubicación más

probable será el colon.probable será el colon.

un resultado negativo sugiere que un resultado negativo sugiere que nos hallamos ante una diarrea nos hallamos ante una diarrea no no inflamatoriainflamatoria, de probable ubicación , de probable ubicación en el intestino delgado.en el intestino delgado.

Diarrea de más de tres días de Diarrea de más de tres días de evolución con leucocitos positivos en evolución con leucocitos positivos en las heces.las heces.

Diarrea con criterios de ingreso Diarrea con criterios de ingreso hospitalario, independientemente de hospitalario, independientemente de los días de evolución del cuadro.los días de evolución del cuadro.

Pacientes con evidencia o sospecha Pacientes con evidencia o sospecha elevada de SIDA u homosexualidad.elevada de SIDA u homosexualidad.

Tratamiendo de diarrea InfecciosaTratamiendo de diarrea Infecciosa

La reposición de líquidos es el La reposición de líquidos es el tratamiento común a todos los tratamiento común a todos los episodios de diarrea. La forma de episodios de diarrea. La forma de administración, oral o intravenosa, administración, oral o intravenosa, así como su composición depende de así como su composición depende de la condición general del enfermo.la condición general del enfermo.

Los pacientes sin signos apreciables de Los pacientes sin signos apreciables de deshidratación –deshidratación –frecuencia cardíaca y TA, frecuencia cardíaca y TA, normalesnormales–, no requieren otra medida que –, no requieren otra medida que un aporte líquido.un aporte líquido.

Evitar: alcohol y los productos que Evitar: alcohol y los productos que contienen sorbitol, alimentos ricos en contienen sorbitol, alimentos ricos en fibra. La leche y otros productos lácteos, a fibra. La leche y otros productos lácteos, a excepción del yogur, también deben excepción del yogur, también deben evitarse dado que tanto los virus como evitarse dado que tanto los virus como ciertas bacterias suelen provocar un déficit ciertas bacterias suelen provocar un déficit transitorio de lactasa en el intestino.transitorio de lactasa en el intestino.

Si el enfermo muestra moderados Si el enfermo muestra moderados signos de deshidratación –signos de deshidratación –hipotensión hipotensión ortostática o taquicardia en decúbitoortostática o taquicardia en decúbito––

Se realiza tratamiento con líquidos, Se realiza tratamiento con líquidos, electrolitos y glucosa (solución de la electrolitos y glucosa (solución de la OMS: 1000 cc de agua, 20 gr. de OMS: 1000 cc de agua, 20 gr. de glucosa, 3,5 gr. de cloruro sódico, 2,5 glucosa, 3,5 gr. de cloruro sódico, 2,5 gr. de bicarbonato sódico y 1, 5 gr. de gr. de bicarbonato sódico y 1, 5 gr. de cloruro potásico).cloruro potásico).

El subsalicilato de bismuto es otro El subsalicilato de bismuto es otro fármaco con potencial antidiarreico. fármaco con potencial antidiarreico. Tiene un efecto antibacteriano Tiene un efecto antibacteriano directo, estimula la reabsorción de directo, estimula la reabsorción de sodio y agua, y fija enterotoxinas sodio y agua, y fija enterotoxinas bacterianas. bacterianas.

La posología empleada es de 500 La posología empleada es de 500 mg (dos comprimidos) cada mg (dos comprimidos) cada hora, hasta un máximo de 4,2 hora, hasta un máximo de 4,2 g/día.g/día.

Para inhibir la motilidad intestinal el Para inhibir la motilidad intestinal el agente de elección es la loperamida, agente de elección es la loperamida, 4 mg por dosis, vía oral; pueden 4 mg por dosis, vía oral; pueden administrarse posteriormente 2mg administrarse posteriormente 2mg después de cada evacuación, con un después de cada evacuación, con un máximo de 16 mg al día. máximo de 16 mg al día.

En el uso de la loperamida se han En el uso de la loperamida se han encontrado las siguientes encontrado las siguientes contraindicaciones absolutas: contraindicaciones absolutas:

diarrea asociada con toxinas diarrea asociada con toxinas colitis ulcerativacolitis ulcerativa

Contraindicaciones relativas Contraindicaciones relativas • • cuando el paciente se encuentre con cuando el paciente se encuentre con

deshidratación moderada deshidratación moderada • • íleo paralítico, disentería íleo paralítico, disentería • • enfermedad hepática enfermedad hepática • • diarrea infecciosadiarrea infecciosa

El tratamiento antibiótico en la El tratamiento antibiótico en la diarrea infecciosa es controvertido. diarrea infecciosa es controvertido. La mayor parte de los cuadros de La mayor parte de los cuadros de diarreadiarrea

aguda infecciosa van a ser leves y aguda infecciosa van a ser leves y autolimitados en el tiempo, por lo autolimitados en el tiempo, por lo que no precisan de tratamiento que no precisan de tratamiento antibiótico.antibiótico.

1) edades extremas (lactantes o ancianos)1) edades extremas (lactantes o ancianos)2) inmunosupresión2) inmunosupresión3) coexistencia de enfermedad 3) coexistencia de enfermedad

cardiovascularcardiovascular4) prótesis valvular, vascular u ortopédica;4) prótesis valvular, vascular u ortopédica;5) anemia hemolítica. 5) anemia hemolítica.

En estos casos, se puede utilizar En estos casos, se puede utilizar empíricamente ciprofloxacino (500 empíricamente ciprofloxacino (500 mg/12h) o trimetoprim-sulfametoxazol mg/12h) o trimetoprim-sulfametoxazol (160-800 mg/12 h)(160-800 mg/12 h)

PROMOCION DE LA SALUDPROMOCION DE LA SALUD

Lavado de manos (-80% de casos)Lavado de manos (-80% de casos) Lavar o hervir frutas y verduras.Lavar o hervir frutas y verduras. Evitar lugares presutamente Evitar lugares presutamente

contaminados,contaminados, Cuidados efectivos en las personas Cuidados efectivos en las personas

que viajan a lugares más que viajan a lugares más contaminados contaminados

constante vigilancia constante vigilancia alimentos tales como huevos, y sus alimentos tales como huevos, y sus

derivados y de la carne de ave derivados y de la carne de ave inadecuadamente preparada inadecuadamente preparada (Salmonellosis)(Salmonellosis)

Se observó que en un 75% de casos hay Se observó que en un 75% de casos hay una invasión por una invasión por Campylobacter sp, Campylobacter sp, al al estar contaminada la leche no estar contaminada la leche no pausterizada ya que invade el tracto pausterizada ya que invade el tracto gastrointestinal. gastrointestinal.

Aconsejar a la población la Aconsejar a la población la desinfección del agua teniendo desinfección del agua teniendo acciones como: acciones como:

• • Hervir el agua de uno a tres minutos Hervir el agua de uno a tres minutos enfriarla a temperatura ambiente. enfriarla a temperatura ambiente.

• • Clorar o yodar el agua. Clorar o yodar el agua. • • Colocar filtros de agua con poros de Colocar filtros de agua con poros de

C14. C14.