Rev. md. Hosp. Nac. Nios Costa Rica v.34 n.supl San Jos 1999

Diagnstico clnico y de laboratorio del paciente con dengueDra. Idis Faingezicht y Dra. Mara L. Avila

Introduccin

En 1993 se registraron los primeros casos de dengue en nuestro pas, y desde entonces el Ministerio deSalud ha notificado 42.945 casos hasta la semana 52 (del 27-12-98 al 02-01-99). Entre 1981 y 1998, eldengue ha resurgido en forma dramtica, en Amrica Latina. Esta emergencia se ha asociado conmltiples factores, como el exagerado crecimiento urbano, el deterioro en las condiciones sanitarias, laprdida de un control adecuado del vector, y el aumento en los viajes.

El virus del dengue en humanos causa una enfermedad de espectro variable, que va desde una formainaparente y febril menor, hasta una severa y fatal enfermedad hemorrgica. La infeccin puede ocurrirpor cualquiera de los cuatro serotipos causando una presentacin clnica similar que puede variar enseveridad, dependiendo de los factores de riesgo. En reas donde el dengue es endmico, laenfermedad clnica es inespecfica.

ClnicaFiebre por dengue

El dengue clsico es primariamente una enfermedad en nios mayores y adultos; est caracterizado porun inicio sbito de fiebre y una variedad de signos y sntomas inespecficos incluyendo cefalea frontal,dolor retro-orbital, dolor de cuerpo, nuseas, vmitos, dolor articular, diaforesis y brote. Los pacientespueden estar anorxicos, con sabor mtalico en boca y tener un leve dolor de garganta. La constipacines ocasionalmente reportada; la diarrea y los sntomas respiratorios son raramente reportados y sondebidos a infecciones concomitantes. La temperatura inicial se eleva hasta 38,5C y la fiebre tarda de 2 a7 das. Una relativa bradicardia es notada a pesar de la fiebre. Puede haber irritacin conjuntival einflamacin de la garganta. La presencia de linfoadenopatas es comn. El brote es variable y ocurre enel 50% de los pacientes en forma temprana o como erupcin tarda. Un segundo brote ocurre entre el da2-6 de la enfermedad, es escarlatiniforme o mculo papular. Este brote usualmente empieza en el troncoy se disemina a la cara y las extremidades. En algunos casos se observa un intenso patrn eritematoso,con islas de piel normal. La duracin de este segundo brote es de 2-3 das. Al final de la fase febril de laenfermedad o despus de que la temperatura cae, aparecen las petequias separadas o confluentes. Unintenso prurito es seguido de descamacin de las palmas de las manos y plantas de los pies.

Las manifestaciones hemorrgicas en el dengue clsico no son infrecuentes y varan de leves a severas.Las hemorragias cutneas incluyen petequias y prpuras, otras manifestaciones son sangrado intestinal,epistaxis y hemorragias gastrointestinales. La hematuria y la ictericia son raras.

Los hallazgos de laboratorio asociados con dengue clsico incluyen neutropenia seguida de linfocitosis,con marcada aparicin de linfocitos atpicos. Las enzimas hepticas en el suero estn levementeelevadas. La trombocitopenia es comn, se ha reportado en epidemias que el 34% de los pacientes condengue clsico tienen conteo de plaquetas en menos de 100.000/mm3. Es generalmente auto limitado yraramente fatal, la fase segunda de la enfermedad tarda de 3-7 das, pero la fase de convalecenciapuede prolongarse por semanas, se asocia con cansancio y depresin sobre todo en adultos. Estainfeccin no deja secuelas permanentes.

Dengue hemorrgico

El dengue hemorrgico es una enfermedad de nios menores de quince aos de edad, aunque tambinocurre en adultos. Est caracterizada por el inicio sbito de fiebre con al menos 2-7 das de sntomas ysignos no especficos. Durante la fase aguda de la enfermedad, es difcil distinguuir el denguehemorrgico, del dengue clsico o de otras enfermedades tropicales. El diagnstico diferencial durante lafase aguda incluye sarampin, rubola, tifoidea, leptospirosis, malaria y otras enfermedades agudashemorrgicas. Los nios frecuentemente tienen infeccin concurrente con otros virus y bacteriascausando sntomas respiratorios superiores. No hay signos o sntomas patognomnicos durante la faseaguda.

El estado crtico es durante la fase de efervescencia, pero los signos de fallo circulatorio o lasmanifestaciones hemorrgicas pueden ocurrir 24 horas antes o despus de que la temperatura cae. Laspruebas sanguneas muestran trombocitopenia y hemoconcentracin relativa, la cual puede ser unaevidencia de sndrome de fuga vascular. Las manifestaciones hemorrgicas ms comunes sonhemorragias cutneas tipo petequias, equimosis, lesiones purpricas. La epistaxis, el sangrado intestinaly hematuria son poco comunes. La prueba del torniquete, la cual consiste en sumar la presin arterialmxima y la mnima y dividirla entre dos; se mantiene el esfigmomanmetro inflado de tal modo quemantenga la presin media durante 3-5 minutos, se quita el manguito y se marca un cuadrado en elantebrazo de 2,5 x 2,5 cm. Se procede a contar el nmero de petequias que aparecieron, considerandonormal hasta 20 petequias. Sobre este nmero el signo es positivo; e indica que el paciente tiene unafragilidad capilar aumentada y es de ayuda diagnstica para el clnico.

Las petequias son la manifestacin hemorrgica ms observada, aparecen en las extremidades peropueden encontrarse en el tronco y la cara. Las lesiones purpricas aparecen en varias partes del cuerpo,pero son ms frecuentes en los sitios de venopuncin. En algunos pacientes se desarrollan grandeslesiones purpricas en el tronco y extremidades. En otros pacientes el sangrado por los sitios devenopuncin es profuso. Los pacientes ms severamente enfermos tienen hemorragiasgastrointestinales. Los nios con shock lucen somnolientos, exhiben petequias en cara y tienen cianosisperibucal.

Diagnstico de laboratorio

El diagnstico definitivo de infeccin por dengue, es hecho solamente en el laboratorio y depende delaislamiento viral, de la deteccin del antgueno viral o el RNA viral en el suero o tejido, o deteccin deanticuerpos especficos en el suero del paciente.

Una muestra sangunea en la fase aguda debe tomarse, tan pronto sea posible luego del inicio de laenfermedad febril. Una muestra sangunea en la fase de convalecencia, idealmente debe ser tomada de2-3 semanas despus.

1. Diagnstico serolgico

Cinco pruebas serolgicas han sido usadas en el diagnstico de infeccin por dengue : inhibicin-hemaglutinacin (IH), fijacin de complemento (FC), neutralizacin (NT), prueba de inmunocapturaenzimtica de la inmunoglobulina M (MAC-ELISA) e inmunoglobulina indirecta G (ELISA). De acuerdocon la prueba usada, el diagnstico serolgico inequvoco lo da el aumento significativo de cuatro veceso ms en los ttulos de anticuerpos especficos entre las muestras sricas de la fase aguda y la fase deconvalecencia. La batera antigna de la mayora de estas pruebas, incluye los cuatro serotipos deldengue, otros flavivirus como el virus de la fiebre amarilla, de la encefalitis japonesa, el virus de laencefalitis de San Luis, o flavivirus como el virus Chikungunya y el virus de la encefalitis equina.Idealmente estas pruebas deben contener un antgeno no infectado de control.

La prueba de IH, es la ms frecuentemente usada, es sensible, fcil de realizar, requiere un equipomnimo, pero los anticuerpos IH pueden persistir por tiempos prolongados, de hasta 48 aos o ms, porlo que esta prueba es ideal para estudios seroepidemiolgicos. Los ttulos de anticuerpos IH, empiezanaparecer a niveles detectables para el da 5-6 de la enfermedad, los ttulos de anticuerpos en la fase deconvalecencia son generalmente superiores a 640 en infecciones primarias. El contraste, en la respuestaanamnsica inmediata en infecciones secundarias o terciarias por dengue, los ttulos de anticuerposdurante los primeros pocos das de la enfermedad se elevan a 5.120-10.240 o ms. Por lo que ttulosmayores o iguales de 1.280 en la fase aguda o convaleciente temprana son considerados evidenciapresuntiva de infeccin reciente por dengue.

La prueba CF, no es usada rutinariamente en el diagnstico serolgico de dengue. Es ms difcil derealizar, requiere personal altamente capacitado, se basa en el principio de que el complemento esconsumido durante las reacciones antgeno-anticuerpo. Los anticuerpos CF aparecen posteriores a losanticuerpos HI, son especficos de infeccin primaria, y persisten por perodos cortos.

En NT es la ms especfica y sensible prueba serolgica para los virus dengue. La mayora de losprotocolos usados en los laboratorios incluyen las placas sricas de dilucin y reduccin. En general losttulos de anticuerpos neutralizantes aumentan al mismo tiempo o ms lentamente que los anticuerpos HIy ELISA, pero ms rpido que los anticuerpos CF.

MAC-ELISA, es una prueba rpida y sencilla que requiere equipo poco sofisticado. El desarrollo deanticuerpos IgM anti dengue, puede presentarse para el da quinto de la enfermedad. Cerca del 93% delos pacientes desarrollan anticuerpos IgM detectables entre los 6-10 das del inicio de la enfermedad, enel 99% de los pacientes entre los das 10-20 tienen anticuerpos IgM detectables. Los ttulos deanticuerpos IgM en infeccin primaria, son significativamente mayores que en infecciones secundarias,aunque no es infrecuente obtener ttulos de IgM de 320 en casos secundarios. En muchas infeccionesprimarias, la IgM detectable puede persistir por ms de 90 das, aunque lo normal es que ya no sedetecten niveles a los 60 das de la infeccin.

MAC-ELISA, es una invaluable herramienta para la vigilancia del dengue. El reas donde el dengue noes endmico, se usa en la vigilancia clnica de las enfermedades virales, con la certeza de que cualquierpositivo indica infeccin reciente en los ltimos 2-3 meses. Una apropiada serovigilancia, por MAC-ELISA durante una epidemia determina rpidamente su diseminacin. Es de especial ayuda enpacientes hospitalizados, quienes son generalmente admitidos en fase tarda de la enfermedad. Se debeenfatizar que est