Programa Ampliado de Inmunizaciones Eliminación de Rubéola y SRC Eliminación de la Rubéola y del...

Programa Ampliado de Inmunizaciones

Eliminación de Rubéola y SRC

Eliminación de la Rubéola y del Síndrome de Rubéola Congénita en

las Américas

Lima, Perú. 2006

Plan general de crisis



Realidad de los programas de vacunación .....

Las vacunas están marcando hitos en la historia de la Salud Publica

Las vacunas son inocuas

La vacunación es la intervención en salud publica de mayor costo-efectividad

Opciones de nuevas vacunas en el futuro



0

100

200

300

400

500

Incidencia de la tos convulsiva en países afectados por los movimientos activos contra las vacunas - Inglaterra y Gales

Cobertura vacunal

Introducción de la DTP

81%

31%

93%

Ca

so

s p

or

10

0 0

00

Año

Fuente: Gangarosa. Lancet 351, 1998

1940 1950 1970 1980 19901960

MAV activos

2,000 – 8,000 casos/año

Más de 100,000 casos/año

Reducciónhistórica de

casos

Hospitalizaciones y defuciones evitablesCasos



Vivimos una nueva era… Mejores vacunas, más complejidad,

mas capacitación

Tendencia a “destapar”, “desenmascarar”

Nuevas comunicaciones: televisión, teléfonos celulares, Internet...

Mas grupos de presión y mejor organizados en contra de las vacunas

Confabulación? Amenazas?



Que Investigar?

Todo rumor debe ser investigado



Clasficación de ESAVI

1. No relacionado con la vacunaEventos Coincidentes

2. Relacionados con las vacunación o Inmunización

Errores ProgramáticosInherentes a la vacuna (Menores y comunes; Serios y raros)

3. La investigación es no conclusiva



Supuestos eventos adversos

1. Eventos Coincidentes

Son frecuentemente malinterpretados como

causados por la vacunación debido a que

durante los primeros años de vida los niños

son mas vulnerables a enfermarse y coincide

con el periodo durante la mayoría de las

vacunas son administradas.




2. Errores Programáticos

Debido a un error en preparación, manejo o administración de la vacuna.

Deben implementarse inmediatamente medidas correctivas y deben incluir aspectos logísticos, de

capacitación y supervisión.



3. Reacciones relacionadas a las propiedades inherentes de la vacuna

Eventos: leves, comunes y esperados

frente a losgraves y excepcionales

Eventos adversos

Los beneficios de la vacunaciónson mayores que los riesgos

Riesgos

Beneficios



¿Cómo pueden eliminarse los ESAVI?

• Garantizando buenas practicas de manufactura y control de calidad

• Monitorear reacción inmunológica propia

• Identificar auténtico ESAVI y su causa

• Mejorando Capacitación al personal



Errores operativos



Error operativo del programa Evento previsto

Inyección no estéril:•Reutilización de una jeringa o aguja descartable.

•Uso de jeringas que no aseguran adecuada esterilidad.

•Vacuna o diluyente contaminado.

•Utilización de vacunas liofilizadas mayor del tiempo indicado de uso.

•Infección, como absceso localizado en el sitio de la inyección, sepsis, síndrome de choque tóxico o muerte.

•Infección transmitida por la sangre, como hepatitis o VIH.

Error de reconstitución•Reconstitución con el diluyente incorrecto. •Reemplazo de la vacuna o el diluyente con un fármaco.

•Absceso local por agitación indebida.•Efecto adverso de un fármaco; por ejemplo, la insulina.•Muerte.•Vacuna ineficaz.



Error operativo del programa Evento previsto

Inyección en el lugar equivocado•BCG aplicada por vía subcutánea.•DTP/DT/TT demasiado superficial.•Inyección en la nalga.

•Reacción o absceso local.•Reacción o absceso local.•Daño al nervio ciático.

Transporte/almacenamiento incorrecto de vacunas.

•Reacción local por vacuna congelada.•Vacuna ineficaz*.

Caso omiso de las contraindicaciones.

• Reacción grave previsible.



Eventos adversos



Eventos esperados

Reacción local (dolor, tumefacción,

enrojecimiento)

Fiebre >38C

BCG

Hib

HepBSarampiónSPRPolio (OPV)

DTPTetanus

90 - 95%

5 - 15%

Adultos: 15%; Niños: 5%

~10%

-

Hasta 50%

~10%*

-2 - 10%

-

5 - 15%

<1%

Hasta 50%

~10%

-

-1 - 6%

5% rash

<1%**

Hasta 55%

~25%

Vacuna

* La frecuencia de reacciones locales probablemente se incrementan con las dosis de refuerzo hasta 50-85%.**Diarrea, cefalea y/o dolores musculares

Irritabilidad, malestar y síntomas inespecíficos



Vacuna Evento Tiempo Frecuencia*

• Linfadenitis supurativa• Osteítis por BCG (“becegeítis”)•“Becegeítis” diseminada por la BCG

2 - 6 meses1 - 12 meses1 - 12 meses

100 - 10001 - 7002

BCG

• Ninguno conocidaHiB

• Anafilaxia• Síndrome de Guillain Barré (vacuna obtenida en plasma)

0 - 1 hora0 - 6 semanas

1 - 25

Hepatitis B

• Convulsiones febriles• Trombocitopenia• Anafilaxia• Encefalitis

5 - 12 días15 - 35 días0 - 1 hora6 – 15 días

333331 a 50Menos de 1

Anti-sarampiónSRP

• Poliomielitis asociada a la vacuna 4 - 30 días Menos de 1Anti-polioOral (VOP)

* Por 1,000,000 de dosis

Eventos adversos



Frecuencia de eventos pos-vacunales según tipo de síntomas. Campaña Nacional de Vacunación, Costa Rica, mayo 2001

Tipo de síntoma Nº % Tasa por 1000

Rash 537 39,4 0,33

Fiebre 256 18,8 0,16

Adenopatías 254 18,6 0,15

Artralgias/artritis 167 12,2 0,10

Mialgias 150 11,0 0,09

Total 1364 100,0 0,60

Fuente: Centro de operaciones de la Jornada Nacional de Vacunación, Costa Rica

En población cautiva la tasa fue 70 x1000 (hospital) y 125 x1000 (empresa privada)



País

No. mujeres que fueron vacunadas inadvertidamente

(notificadas)

Mujeres susceptibles

Nacidos

con seguimiento

Con evidencia

Infección por lab.

(IgM+)

Con defectos compatibles

de SRC

Costa Rica 2,610 108 108 0 0

Brasil 19,169 2,327 1,759 63(3.6%)

0

El Salvador 909 59 54 0 0

Ecuador 1228 179 *

Total 23,916 2,673 1,921 63 0

Fuente: Reporte de país, * Nacimiento a partir de Noviembre 2004

Vacunación inadvertida contra la rubéola en mujeres embarazadas durante las campañas. Costa Rica, Brasil, El Salvador y Ecuador 2001-2004




Seguridad en el transporte

Temas que tienen que ver con la eficacia

Cadena de frío

Indicadores de temperatura

Monitores continuos de temperatura

Control de stocks para evitar fallas en los suministros



Seguridad en la administración

Reconstitución

Técnica de administración (Inyección) Elegir el equipo correcto

Mantener las vacunas en condiciones correctas mientras esta en uso

No retapar agujas



Revisar la fecha de expiración

Revisar el nombre en la etiqueta del vial

Contraindicaciones

Descartar después del tiempo correcto

Eliminación segura de los desechos

Seguridad en la administración



Alguna opinión ?



YemenYemen19971997

Error

Programático

Insulina administrada a 70 infantes70 infantes en en en

lugar de vacuna DPT con 21 fallecidos21 fallecidos

Insulina administrada a 70 infantes70 infantes en en en

lugar de vacuna DPT con 21 fallecidos21 fallecidos

Insulina Vacunas



Ejemplos dramáticos de errores programáticos y otros incidentes médicos atribuidos a la vacuna

• Egipto: 3 fallecidos post DPT, encefalopatía debido a compresas impregnadas con metanol, 1999

• India: 71 fallecidos post administración de vacuna antisarampión por no cumplimiento de la política de frascos abiertos y re-uso de jeringas, 1998-2001

• Algeria: 7 infantes fallecieron después de la administración de vacunas. Uso de viales de selenium en lugar del diluyente apropiado, 2001



Practicas de Inyecciones seguras

• No cause daño al paciente• No cause daño al trabajador de salud• No cause daño a la comunidad

Rehuso de equipos

Colecta insegura

Disposición final insegura



Cajas de seguridad

Responden a la necesidad de

implantar sistemas seguros para desechar las

jeringas



Manipulación adecuada

Se puede utilizar galoneras o

envases plásticos de boca ancha

para eliminar las jeringas




NO RETAPAR LAS AGUJAS después de

administrar la vacuna




NO UTILIZAR los depósitos de basura para eliminar las

jeringas



Incineradores o quema de desechos

No se debe enterrar o botar a campo abierto, ni

al basurero publico o municipal



Opciones para la disposición final de desechos

Enterrar Quema en cajas Quema en fosa abierta Quema en incinerador

Vaciar en cualquier lugar Vaciar en el hospital/clínica Vaciar en la comunidad

X

X

X

X…No seguro



CRISISCRISIS



DEFINICIÓNDEFINICIÓNESAVI

“Situación que genera pérdida de la confianza”

• Afecta a muchas personas

• Aparición intempestiva

• Falta de recursos



CRISISCRISIS

• Salen a la luz a través de los medios de comunicación

• Generan desconfianza = peligra marcha del programa

• Medios demandan información

• Repuesta HOY / AHORA



CRISISCRISIS

• Dificultades - no hay preparación

• No hay estrategias

• Se actúa con improvisación



Consecuencias...Consecuencias...• Población atemorizada

• Demanda excesiva en los medios

• Acoso de los medios

• Crisis sectorial /política

• Reducción de cobertura

• Agudización de la crisis

• Entorno internacional: cuestionamiento

de apoyo



LA POBLACIÓN...LA POBLACIÓN...

• Rumores, mitos, creencias ancestrales

• Conductas inapropiadas (no llevan a sus hijos a centros de salud)

• Otros problemas de salud



LOS MEDIOS...LOS MEDIOS...

• Buscan “responsables”

• No encuentran “voceros”

• No tienen versión oficial

• Acuden a fuentes informales

• Cuestionan el sistema



LOS MEDIOS...LOS MEDIOS...

• Desconocen el tema

• Tema pasa a “páginas policiales”

• Mayores ventas, más audiencia

• Insisten en el caso

• Terreno fértil para la confrontación



EL SECTOR...EL SECTOR...

• Desconcierto• Responsables “desaparecen”• Tardanza en la respuesta• Mensajes no son claros• No conoce a la prensa local• Desconoce su alcance• Carece de una estrategia • Confrontación con los medios



IMPROVISACIÓNIMPROVISACIÓN

contracontra

PLANIFICACIÓNPLANIFICACIÓN



PLANIFICACIÓNPLANIFICACIÓN• Ventajas:Ventajas:• Está todo previsto• Imagen positiva• Alguna influencia en lo que se publica• Exposición controlada en medios• Recursos no se “distraen”• Posibilidad de fortalecer vínculos• Oportunidad - capacitación en áreas

débiles



Ventajas:Ventajas:

Prever situaciones y prepararse

para afrontarlas

Plan de Crisis

A cargo de un equipo de crisis



PLAN DE CRISIS:PLAN DE CRISIS:Determina qué hacer ante ESAVI en materia de

comunicaciónETAPAS:ETAPAS:

1.- 1.- Establecer metas: Revertir desconfianza, asegurar mantenimiento de vacunación...

2.- 2.- Establecer equipo de crisis: Jefe, técnicos, voceros (dedicación exclusiva)

3.- 3.- Identificar personas que deben estar informadas (según magnitud)



PLAN DE CRISIS:PLAN DE CRISIS:

ETAPAS:ETAPAS:

4.- 4.- Preparar lista de voceros

5.- 5.- Asegurar que TODOS conozcan a los voceros

6.- 6.- Establecer estrategias de comunicación

7.- 7.- Definir mensajes

8.-8.- Asegurar la capacitación de TODOS

9.- 9.- Definir y asignar tareas



TRANSMITIR LA INFORMACIÓNTRANSMITIR LA INFORMACIÓN

TODOS LOS MEDIOS SONTODOS LOS MEDIOS SON

IMPORTANTES... TIENEN DISTINTASIMPORTANTES... TIENEN DISTINTAS

AUDIENCIASAUDIENCIAS

• Notas de prensa

• Conferencia de prensa

• Entrevistas / Declaraciones a la prensa



“Una tripu lac ión hero ica s alv a al piloto de s al ir

despedido por la ventanil la del avión"

“Una v entani lla defectuosa estuvo

a punto de prov ocar e l

accident e de un avión con 200

pasajer os”

o



ENTREVISTASENTREVISTAS

• Prepárese,

• Prepárese,

• prepárese



Tarde o temprano habrá un Tarde o temprano habrá un periodista en su vida...periodista en su vida...



Causalidad



Un científico se parece más a un jugador de apuestas que a un profeta



Características de estudios epidemiológicos

ALSPAC indicates Avon Longitudinal Study of Parents and Children

País, año de publicación Fuente Analisis, años de estudio Banco de datos

UK 2004 Andrews et al34 Cohorte restrospectiva, 1988–1997 Office of National Statistics GPRD

UK 2004 Heron et al35 Cohorte prospectiva, 1991–1992 ALSPAC; Child Health Surveillance

Denmark 2003 Hviid et al33 Cohorte retrospectiva, 1990–1996 Danish National Registries

USA 2003 Verstraeten et al32 Cohorte retrospectiva, 1991–2000 Three HMOs

USA 2003 Geier and Geier29 Cohorte retrospectiva, 1992–2000 VAERS

USA 2003 Geier and Geier30 Cohorte retrospectiva y ecológico, 1992–2000

VAERS, US Department of Education Report

USA 2003 Geier and Geier31 Cohorte retrospectiva y ecológico, 1997–2000

VAERS, US Department of Education Report

USA 2004 Geier and Geier43 Ecológico, 1981–1985, 1990–1996 US Department of Education Report

Sweden/Denmark 2003

Stehr-Green et al36 Ecológico, Suecia 1987–1999, Dinamarca 1983–2000

National Inpatient Data (Sweden), National Registry (Denmark)

Denmark 2003 Madsen et al37 Ecológico, 1971–2000 Danish National Registry



La evidencia



Criterios de inclusión- exclusión descritos

correctamente

Resultado (diagnóstico)

descrito correcta-mente

Mediciones del resultado

(diagnóstico) validadas

Métodos para calcular la exposición al factor de

riesgo (Timerosal) correctos y apropiados

Diseño muestral descrito y

discusión del poder del estudio

Se controlaron los sesgos y

los factores de confusión

Se discutió el impacto del sesgo en los resultados

Se discutieron

otras limitaciones del estudio

Andrews et al, 200434 Si Si Si Si No Si Si Si

Heron et al, 200435 Si No No Si No Si Si Si

Hviid et al, 200333 Si Si No* Si No Si Si Si

Verstraeten et al, 200332 Si Si Si Si No No Si Si

Geier and Geier, 200329 No No No No No No No No



Criterios para evaluar la calidad de las cohortes

* Validez confirmada en una muestra del mismo banco de datos utilizada para otro estudio.



Incidence of autism by age and calendar year. The asterisk (*) indicates removal of thimerosal-containing vaccines in 1992.



Manifestaciones ClínicasNumero de estudios

Numerador/

Denominador (%) de los estudios

% previamente reportado*

Sordera 10 68/113 (60%) 80-90%

Defectos cardiacos 9 46/100 (46%) -

Persistencia del Conducto arterioso

3 9/45 (20%) 30%

Estenosis pulmonar

3 6/49 (12%) 25%

Microcefalia 3 13/49 (27%) Raro

Cataratas 3 16/65 (25%) 35%

*Cherry JD. Frequency and Main Characteristics of Clinical Findings in Congenital Rubella Infection [table]. In Feigin RD and Cherry JD, eds. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 3rd ed. Philadelphia, Penn.: W.B.Saunders Co.; 1992:1804-1805.

Comparación de estudios prospectivos y datos previamente reportados para defectos seleccionados en infantes con SRC (1)



Comparación de estudios prospectivos y datos previamente reportados para defectos seleccionados en infantes con SRC (2)

*Cherry JD. Frequency and Main Characteristics of Clinical Findings in Congenital Rubella Infection [table]. In Feigin RD and Cherry JD, eds. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 3rd ed. Philadelphia, Penn.: W.B.Saunders Co.; 1992:1804-1805.

Manifestaciones ClínicasNumero de estudios

Numerador/

Denominador (%) de los estudios

% previamente reportado*

Bajo peso al nacer (<2500 gms)

2 5/22 (23%) 50-85%

Hepato-esplenomegalia 6 13/67 (19%) 10-20%

Púrpura 5 11/65 (17%) 5-10%

Retardo mental 2 2/15 (13%) 10-20%

Meningoencefalitis 3 5/49 (10%) 10-20%

Radiotrasparencia óseas

3 5/49 (10%) 10-20%

Retinopatía 3 2/44 (5%) 35%



Doctor y muñecaNorman Rockwell, 1929

El enemigo ?



Decisión corporativa George Tooker, 1983

ConclusionesConclusiones



VacunaciónSegura

Muchas gracias

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