RUBÉOLACONSIDERACIONES OBSTÉTRICAS

Dr. S. DEXEUS TRÍAS DE BES

GinecólogoPresidente de la Sociedad Española de Citología

Barcelona

HISTORIA.

La rubéola corno entidad nosológica fue descrita en los comienzosdel siglo pasado.

Hasta 1940, en que GREGG, oftalmólogo australiano, relacionó el'aumento de malformaciones congénitas con una epidemia rubeólica quehabía tenido lugar 6-9 meses antes, no se establece una relación cau-sal entre rubéola y embriopatías.

La epidemia que afectó a los EE.UU. en 1964, se tradujo en unaspérdidas económicas de 2.000.000.000 de dólares invertidos en el tra-tamiento y recuperación de los niños afectos de rubéola congénita.

Este dato no nos refleja la trascendencia humana del problema, perosí nos da una idea de la importancia económica, social y sanitaria queuna epidemia rubeólica puede representar para cualquier país delmundo.

Hasta el mes de junio de 1969 no se obtiene la primera vacuna.antirrubeälica, con virus atenuados.

AFECTACIÓN FETAL

El síndrome rubeólico, que clásicamente se halla constituido pol-la triada ceguera-sordera-cardiopatías, puede ir unido a otros múltiples.defectos : desórdenes neurológicos, defectos mentales, malformacionesóseas, hepatitis, estenosis pilórica, etc.

En el cuadro I se esquematizan según su frecuencia las diversasmalformaciones que se han atribuido a la rubéola congénita.

De nuestros archivos iconográficos tan sólo hemos podido extraerun caso de onfalocéle (fig. 1) de posible etiología rubeólica. Desgracia-

Crecimientouterinoretardado

Corazón

Bajo peso al nacimientoCrecimiento retardado

Persistencia del conducto arteriosoAlteraciones del septo, estenosis pulmonar, etc.

Miocardio dañadoCataratas

RetinopatíaMicroftalmia

aucomaOpacidad córnea.

Ojo

/ A SorderaOído

Fontanelas tensasMicrocefälia

_Aumento, n g • de células y proteínasDesarrollo retardado

' SangreAnemia Púrpura trombocitopénica

HepatoesplenomegéliaHepatitis , ictericia

Híbdo

O 10 2 10 20 40 50 60 170 80 90 30()

Lesiones óseasEipogammaglobulinemiaPnelimonitis, fibrosis esplénica.

Otras

RUBÉOLA. CONSIDERACIONES OBSTÉTRICAS

395

damente no podemos aportar mayor información médica de aquellaobservación.

En realidad se puede afirmar que el embrión reacciona ante diver-sos virus de un modo estereotipado.

CUADRO IMANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA RUBÉOLA CONGÉNITA

Fig. 1

396 S. DEXEUS TRfAS DE BES

Los procesos metabólicos de las células embrionarias están tanpoco diferenciados como su morfología, de tal forma que la uniformi-dad del cuadro clínico de la embriopatía vírica lo es, no sólo para di-versos virus, sino incluso para distintas especies animales (THALHAmmEa).

El virus de la rubéola, probablemente, menos agresivo, permitela viablidad del feto, mientras que otros dan lugar al aborto en etapasprecoces del embarazo.

Ateniéndonos a la rubéola, el tipo de malformación dependerá delmomento organogenético en que la viremia ocurra. En líneas genera-les, se acepta que el virus tiene predilección por el sexto arco aórtico.

CUADRO IICORRELACIÓN ENTRE LA EPOCA DE GESTACIÓN

EN QUE OCURRE LA VIREMIA Y MALFORMACIÓN FETAL

SEMANAS TIPO DE MALFORMACION

4 a 6-Catarata bilateral-Microftalmos-Buftalmia

5 a 9

-Alteraciones cardiacas-Persistencia conductaarterioso 58 7.

-Defectos septo inter-ventricular 18%-Ambosolefectos juntos 6%-Estenosis pulmonar-Tetralogia Fallot

8 a 12 - Sordera

Los cuadros II y II bis establecen una correlación entre la épocade la viremia y la malformación producida.

Sin embargo, no puede afirmarse que toda paciente afecta de ru-béola vaya a dar a luz un feto malformado.

Según BARNES, el riesgo de malformación será tanto mayor cuantomás tempranamente en la gestación se establezca la viremia.

En el cuadro III establecemos unas cifras que oscilan entre lími-tes muy amplios. Muy probablemente la verdadera incidencia coincidecon los porcentajes más bajos consignados para cada época.

Se ha demostrado también que el riesgo es menor en períodos in-terepidémicos que cuando la eclosión de la rubéola materna tiene lu-gar en plena epidemia.

RUBÉOLA. CONSIDERACIONES OBSTÉTRICAS 397

CUADRO II BIS

EPOCA DE GESTACION, VIREMIA Y MALF. FETALES

SORDERA

Alteraciones cardiacas:Ducto arterloso 58%Septo Intervent. defectuoso 18%Ambos defectos 6%Estenosis de la pulmonarTetralogía de Fallot

Catarata bilateralMicroftalmosAuftalmia

tiSEMANAS 4 5 8 9 10 11 126

CUADRO III

RIESGO DE MALFORMACIÓN SEGÚN LA ÉPOCA GESTACIONAL

EN QUE OCURRE LA VIREMIA

SEMANAS RIESGO EN %

1 a - 4 30 - 70

5 a 8 25 - 55

9 a12 20 - 40

13 a 16 10 - 25

398 S. DEXEUS TRÍAS DE BES

También se ha podido demostrar que las gestantes afectas de ru-béola presentan una cifra de abortos dos veces superior a la normal.Asimismo, la mortalidad perinatal es tres veces superior.

A pesar de todo ello, la etiología rubeóbea como causa de malfor-mación fetal, es inferior al 5 por ciento (cuadro IV).

CUADRO IV

ETIOLOGÍA RUBEALICA

SOBRO EL TOTAL MALFORMACIONES 5%

SOBRE CARDIOPATIAS CONCENITAS 2%

Si ante una malformación fetal se duda de su posible origen ru-beólico, no debe olvidarse que los recién nacidos afectos eliminan virushasta nueve meses después de su nacimiento (BARNES).

Presentan además una tasa alta de anticuerpos, que no descien-den, como ocurriría si se tratara de anticuerpos transmitidos. Además,los anticuerpos antirrubéola, se hallan en la fracción IgM del plasma,globulina que no atraviesa la placenta y que se halla elevada en la ru-béol a, toxoplasmosis y citomegalia.

EPIDEMIOLOGÍA.

Según estudios de DAVIS y colaboradores, el virus se halla en lafaringe y sangre del paciente una semana antes de la aparición delrash y puede permanecer hasta tres semanas después de la eclosión deaquél. Sin embargo, el paciente, aunque es contagioso antes de la apa-rición del exantema, los virus decreeen tanto, a partir del tercer alquinto día, que se considera que esta fecha marca el límite de las po-sibilidades de contagio.

Es interesante destacar que las personas sometidas a vacunaciónno son contagiosas.

La reinfección puede tener lugar, tanto en las personas que hanpadecido la rubéola como las que han sido vacunadas, aunque estasúltimas tienen más posibilidades que las primeras.

MONTE admite que entre los individuos vacunados el riesgo de re-infección pueda alcanzar hasta el 80 por ciento.

La reinfección está en relación con el título bajo hemaglutin ación-inhibición. En la población que ha padecido la enfermedad natural, eltítulo de hemaglutinación-inhibición es de cuatro a ocho veces másalto que en la vacunada.

Según KRUGMAN y colaboradores, no se ha detectado viremia enlas reinfecciones ; poi- tanto, el riesgo para el feto es casi nulo. Non-.

RUBÉOLA. CONSIDERACIONES OBSTÉTRICAS 399

unkop y colaboradores no sostienen la misma opinión y demuestranuna embriopatía rubeólica en un caso de reinfección durante el em-barazo.

PROFILAXIS.

Esta debe establecerse, por los graves daños fetales que puedendimanar de una rubéola congénita.

Vamos a analizar las diversas normas profilácticas propuestas :

1. Inmuno globulina humana:Los productos comercializados deben contener anticuerpos contra

la rubéola, aunque en muy baja concentración.Se puede llegar a conseguir una inmunidad pasiva, evitando la

enfermedad declarada, pero esto no es sinónimo de protección fetal.La inmunoglobulina obtenida del suero de convalecientes tampoco

demuestra mayor efectividad.MCCALLEN y colaboradores, tras un minucioso estudio, no pueden

demostrar que la gammaglobulina reduzca la incidencia de rubéolacongénita.

En síntesis, la inmunoglobulinoterapia constituye un rito, apren-dido ya por médico y paciente, cuyo único efecto real es el de tran-iuilizar a la madre y probablemente al obstetra.

2. Normas sanitarias:El aconsejar a toda embarazada que en el primer trimestre de

gestación evite el contacto con enfermos de rubéola, constituye una su-gerencia más hipotética que real, puesto que cuando se declara el rash,el paciente podía contagiar desde una semana antes.

3. Vacunación:Con el advenimiento de la vacuna antirrubeólica constituida por

virus atenuados, se inicia un nuevo hito en la lucha contra los efectosteratogénicos de la enfermedad. Sin embargo, existen una serie de he-chos que deben ser conocidos por el ginecólogo o pediatra a fin de se-leccionar adecuadamente las mujeres o adolescentes que deban some-terse a vacunación.

El hecho repetidamente demostrado de la reinfección sugiere la)osibilidad de que se establezcan inmunidades transitorias.

Es también evidente que si las vacunaciones masivas no inmuni-zan totalmente, al menos dan lugar a variaciones en el curso naturalde la enfermedad, con muy probable disminución de las posibilidadesde contagio.

Las campañas de vacunación se traducirán en la creación de unapoblación relativamente inmune no en términos de infección sino dereducción de la viremia (MomF).

400 S. DEXEUS TRÍAS DE BES

LAVILLAUREIX y colaboradores consideran que un inconveniente dela vacunación masiva de la población infantil estriba en la supresióndel virus «salvaje», relativamente benigno, y en la abolición de la in-munidad natural por aquél creada.

Para obviar este inconveniente, podrían preconizarse los «Rubellatea-parties» sugeridos por algunos autores anglosajones, y que se lle-garon a aplicar entre las niñas con la finalidad de contagiarlas. La me-dida entraña un evidente riesgo de extensión de la rubéola a la pobla-ción adulta, y por lo tanto a las embarazadas.

A pesar de los argumentos en contra, la mayoría de autores con-sideran que la vacunación debe extenderse a las mujeres en edad deconcebir y a las adolescentes.

Se han realizado diversas estadístcas para conocer el porcentajede mujeres que no habían desarrollado inmunidad a la rubéola. En elcuadro V transcribimos algunos resultados.

CUADRO VPORCENTAJE DE Y NO INMUNES A LA RUBÉOLA

AUTOR PAIS CATEGORIA SOCIAL 8

MAECK YColb.

VERMONTU.S.A.

Estudiantes A.T.S.A.T.S. en activo

-UniversitariasEmbarazadas

7,48,3

21,510,3

PAPIERNIKY BOVE

PARISFRANCIA

Embarazadas 8

LLAVILLAU-REIX

ALSACIAFRANCIA

Embarazadas 2,7

LEHMAN YColbs.

MELBOURNEAUSTRALIA

Embarazadas 5

INGLATERRA Embarazadas 13

Es necesario la práctica de un test de FIT a toda paciente que vayaa someterse a vacunación antirrubeólica. Un título de 1:16 o inferiorindica susceptibilidad a la infección y por lo tanto conveniencia de va-cunación.

La vacunación no debe realizarse durante la gestación, o si se pre-sume que aquélla pueda sobrevenir dentro de los dos meses siguientesa la administración de la vacuna.

RUBÉOLA. CONSIDERACIONES OBSTÉTRICAS 401

VAHERI y colaboradores consideran que si la paciente es vacunadadurante los dos meses anteriores al inicio de un embarazo o durantelas quince primeras semanas de aquél, existe un 25 por ciento de riesgode malformación, por lo que recomiendan el aborto terapéutico.

Sin embargo, BOLOGNESE y colaboradores vacunaron en el cursodel embarazo a pacientes que iban a someter a aborto terapéutico. Dosde estas enfermas rectificaron su primitiva opinión y llevaron a términosu .gestación, a pesar de que se les advirtió del riesgo que corrían. Die-ron a luz hijos completamente sanos. En las otras treinta y dos pacien-tes no se obtuvo crecimiento vírico en los productos abortivos. Todaslas pacientes tenían títulos HI inferiores a 1 : 8.

. TRATAMIENTO.Es totalmente utópico el tratamiento de rubéola mediante inmuno-

globulinas.En aquellos países en que el aborto terapéutico es legal, éste se

recomienda a toda embarazada afecta de rubéola o con posible vire-mia, dentro de las dieciséis primeras semanas de gestación.

Sin embargo, es totalmente necesario practicar un test HI que,aun siendo positivo, no demuestra que se trate de una infección re-ciente. Debe practicarse un segundo test tras un intervalo de 10-14 díasy si asciende es indicativo de infección actual.

BouE y colaboradores recomiendan el estudio de las fracciones IgGe IgM del suero de la madre. Si no ascienden (especialmente la IgM).puede asegurarse que no se trata de una infección reciente y evitarseun aborto inútil.

CUADRO VI

NORMAS PROFILACTIGAS DE LA RUBEOLA CONGENITA

VACUNACION DE TODA PACIENTE EN EDAD DE CONCEBIR CUYO TEST 11.1.

NO DEMUESTRE INMUNIDAD.

1.- TEST H.I. en visita Prematrimonial y va

cunación si se puede asegurar una anti-

NORMATIVA concepción eficaz durante dos meses.

OBSTETRICA

2.- TEST H.I. durante las visitas prenatales

y vacunación en puerperio si se garanti-

za anticoncepción de dos meses.

402 s. DEXEUS TRÍAS DE BES

CONCLUSIÓN.

A modo de conclusión, puesto que carecemos de numerosa expe-riencia personal, esquematizamos en el cuadro VI las normas que de-berían regirse en la profilaxis actual de la rubéola congénita.

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