Infección por virus sarampión, rubéola y

parotídeo

Dra. Leonor Jofré M.

Pediatra Infectóloga

Profesor Asistente de Pediatría

Facultad de Medicina U. de Chile

Rubeóla

• La rubéola es una enfermedad viral transmisible e inmunoprevenible

• Nombre deriva del latín que significa “algo rojo”

• Descrita por primera vez en Alemania el año 1814

• Descripción de casos de catarata año 1941

• Descripción de casos de sordera año 1943

• Aislamiento por primera vez el año 1962

• Vacuna introducida el año 1969

Características virus rubéola

• Virus ARN envuelto

• Género Rubiviridae

• Familia Togaviridae.

• Esférico, diámetro de 50-60 nm.

• Contiene tres polipéptidos principales: E1, E2 y C

J Clin Virol 2003; 27: 205-9, Lancet 2004; 363: 1127-37

Nomenclatura virus rubéola

• OMS estandariza la nomenclatura el año 2004

• Genotipificación en secuencia de 739 nucleótidos

• Clades 1 y 2 que difieren en 8-10% de la secuencia de nucleótidos

1 presente en América, Asia y Europa

2 en África, Asia y Europa

• 7 genotipos denominados por un clade y una letra (1B, 1C,1D, 1E, 1F, 2A y 2B)

3 genotipos provisorios (1a,1g y 2c)

Weekly Epidemiol Rep 2005; 80: 126-32

Epidemiología

• El ser humano es el único hospedero, transmisión de persona a

persona y autolimitada

• Es una infección benigna en la infancia, otras agentes pueden dar

sintomatología similar

• Los brotes van a depender del número de susceptibles en una

población. Mayor número de casos en poblaciones cerradas

• La infección tiene una distribución mundial

• Brotes cada 6-9 años

• Se presenta a finales de invierno y en primavera

• La infección natural da una protección prolongada, pero puede haber

reinfecciones

• Periodo de incubación de 14 -21 días, generalmente 16-18 días

• Transmisibilidad desde 7 días antes a 14 días después del comienzo

del rash

Manifestaciones clínicas

• La mayoría de los casos son asintomáticos, 25-50%

• Se caracteriza por la presencia de rash eritematoso maculopapular, linfoadenopatías y fiebre no de gran magnitud

• El eritema se inicia en la cara y se generaliza a las 24 hrs, dura 3 días

• Las adenopatía pueden preceder al rash, comprometen la región retroauricular o suboccipital, pueden generalizarse y duran 5 días

• Poliartralgia transitoria a poliartritis más frecuente en adolescentes y adultos, especialmente mujeres

• Sin compromiso de la mucosa oral y conjuntivitis

• Complicaciones Encefalitis (1 en 6000 casos)

Trombocitopenia (1 en 3000 casos)

Pediatr Ann 2007; 36: 22-9

Transmisión in útero. Síndrome de rubéola

congénita (SRC) • Ocurre en el curso de una infección primaria, raro en casos de

reinfección

• Se produce una diseminación hematógena

• Infección de la placenta y en forma secundaria al feto : Síndrome de

rubéola congénita (SRC)

• Evolución de la infección

No infección del feto

Reabsorción del feto (primeras semanas del embarazo)

Muerte fetal

Infección placentaria sin infección del feto

Infección del feto y de la placenta

Sir Norman McAlister Gregg

Riesgo de síntomas SRC según momento de

infección maternal

Reproductive Toxicol 2006; 21: 390-8

Manifestaciones del SRC

• Manifestaciones transitorias

• Manifestaciones permanentes

• Manifestaciones tardías

Manifestaciones transitorias

• Relacionadas a la presencia del virus, inmunocomplejos y alteración de la función inmunocelular

Hepatoesplenomegalia

Ictericia

Trombocitopenia, petequias y púrpura

Anemia hemolítica

Lesiones dérmicas

Neumonitis

Miocarditis

Diarrea

Alteraciones óseas

Ann Trop Paediatr 2006; 26: 149-51, Lancet 2004; 363: 1127-37

Manifestaciones transitorias

• Síndrome asociado a rubéola

• Desaparece en días o semanas

Prematuros extremos

Alteraciones cardíacas y miocarditis

Meningoencefalitis

• Mortalidad 35%

Manifestaciones permanentes

• Defectos estructurales por alteración de la organogénesis y destrucción de tejidos

• Defectos cardíacos (50%)

• Alteraciones oculares

• Anomalías congénitas: microcefalia, retardo mental y motor, autismo (6%)

• Sordera sensorioneural (80%)

Manifestaciones de aparición tardía

Infección persistente, reactivación viral, insuficiencia vascular y daño inmunológico

Inmunocomplejos circulantes y por autoanticuerpos

• DM I 20% de los adultos

• Disfunción tiroidea (5%): hipo e hipertiroidismo y tiroiditis

• Defectos oculares como glaucoma

• Panencefalitis esclerosante subaguda

Definición síndrome de rubeola congénita (SRC)

• Casos de infección: Evidencias de laboratorio de la

infección, pero sin síntomas ni signos. Hijos de

madre con rubéola durante el embarazo

• Caso sospechoso: RN con signos sugerentes de

SRC, sin evidencias de laboratorio

• Caso confirmado: Caso sospechoso con

confirmación de laboratorio por IgM

Fuente: Epidemiología MINSAL

Excreción viral

• En secreciones bucofaríngeas y orina

• Se mantiene por 1 año

• Persistencia de la replicación origina lesiones permanentes de los tejidos infectados

• Relacionada a sordera y defectos neurológicos secundarios

• Responsable de las manifestaciones tardías

Manual OMS: Rubéola congénita 2006

Manejo y tratamiento de SRC

• Confirmación del diagnóstico

• Riesgo de infección y daño al feto

• Uso de inmunoglobulina

• Consideraciones éticas

Diagnóstico de rubéola

• Detección de anticuerpos

ELISA IgM e IgG

• Aislamiento viral

• Reacción de polimerasa en cadena por transcriptasa reversa

(RPC-TR)

Diagnóstico (muestra directa o cultivo viral)

Genotipificación

ELISA IgM Rubéola

• Diferentes kits (Behring® y Vidas® ISP)

• Varían en sensibilidad y especificidad, sensibilidad media de 73% y

especificidad de 92,6%

• Desde 4- 5 días antes del exantema hasta 6 meses después

• Puede no detectar casos con menos de 10 días de evolución, por lo

que debe repetirse muestra

• Falsos positivos: infección por CMV, VEB, parvovirus B19,

presencia de FR

J Clin Virol 2004; 30: 233-8

ELISA IgM en RN

• 20% de los menores de 1 mes tienen IgM negativa

• Altos títulos de IgG maternos y del RN que compiten en la unión

• Se debe solicitar nueva muestra

• Realizar RPC de orina o aspirado nasofaríngeo

• Falsos positivos: VEB, CMV y parvovirus B19

PIDJ 2005; 24: 286-7, J Clin Virol 2006; 35: 285-91

Diagnóstico prenatal RN

• Estudio con RPC en líquido amniótico

Sensibilidad 100%

Especificidad 83-95% (15 semanas de gestación)

• RPC en biopsia de corion (11 semanas de gestación)

• IgM en sangre fetal por cordocentesis (22 semanas de gestación)

• Estudio en abortos en muestra de cristalino

J Clin Microbiol 2004; 42: 4818-20, J Clin Virol 2006; 35: 285-91, Pathologie Biologie 2004; 52. 540-3

Aislamiento viral rubéola

• En estudio de brotes

• Efecto citopático en células

Vero

• Tres pasajes en ciego, al

tercero se realiza IFI o RPC-

TR

Weekly Epidemiol Rep 2005; 80: 126-32, Laboratorio Virología. Vigilancia SR. ISP

RPC-TR para rubéola

• En sangre, orina, aspirado nasofaríngeo, saliva, LCR,

cristalino

• Secuencia de nucleótido de gen E1

• En saliva los primeros 7 días de enfermedad

• Positivo solo en 16% si síntomas menor a 7 días

• Permite la genotipificación

J Clin Virol 2003; 27: 205-9, Mol Cell Probe 2002; 16: 93-7

JID 2005; 192: 1890-7

1999 1E

2005 1C

2007 2B

Control de infecciones

• Transmisión por gotitas o contacto con secreciones respiratorias

• Precauciones estándar y de gotitas hasta 7 días del inicio exantema

• Atención por personal de salud inmune

• RN con SRC infectantes hasta el año de edad

Aislamiento de contacto

Dos cultivos negativos de secreciones nasofaríngeas u orina separados por un mes en lactantes mayores de 3 meses

Pediatrics 2001; 108: 1389-90,

Vacuna anti rubéola

• Vacuna a virus vivos atenuado, cepa RA 27/3 desarrollada en células diploides humanas

• Incorporada en la vacuna trivírica que fue introducida en el país el año 1990 (SPR)

• Inmunidad para toda la vida en más del 95% de los vacunados

• Uso en contactos no embarazadas hasta 3 días post exposición

• No en inmunosuprimidos, ni embarazadas

• Puede ser indicada simultáneamente con otras vacunas

• Presentaciones de SRP con vacuna varicela, indicada entre los 12 a 15 meses de edad y segunda dosis a los 4-6 años de edad

• Fiebre entre 6-12 días post vacuna (5-15%)

• Exantema 5%

• Convulsión febril

• Adenopatías pequeñas

• Artralgia 7-21 días, transitoria

0,5% de los inmunizados, mujeres: 10-25%

• Alergia a gelatina y neomicina

• Otras reacciones por el componente sarampión y parotídeo

Reacciones adversas vacuna

Vacuna y embarazo

• Vacuna indicada en mujeres en edad fértil seronegativas

• Evitar embarazo 1 mes post vacuna

• Si IgG negativa previo al embarazo indicar vacuna

• Indicar vacuna post parto inmediato en susceptibles

• No administrar en embarazo-> viremia-> alcanza placenta y 5% en feto

Riesgo teórico de 1,3%

No es indicación de aborto

CMAJ 2005; 172: 1678-9, PIDJ 2007; 26: 830-5, BMJ 2001; 322: 695, Reproductive Toxicol 2008; 25: 120-3,

MMWR 2001; 50 (49): 1197

Situación epidemiológica en Chile

• Dos grandes brotes años 1983 y 1988

• A partir del año 1990 descenso paulatino de la infección,

afectando a menores de 10 años

• Aumento de casos año 1997

Tasa de 26,6 por 100.000 habitantes

• Casos año 1998

Tasa de 30,5 por 100.000 habitantes

• 70% de casos entre 10-29 años

• 18 casos de SRC,14 con manifestaciones

Fuente Villagra E. Poster 45. XVI Congreso Chileno de Infectología. Pucón 1999, PNI MINSAL

Campaña vacunación 1999 y 2001

• Agosto-septiembre 1999

Vacunación masiva a mujeres entre 10-29 años

Cobertura 100%

Fortalecimiento del diagnóstico de rubéola de los laboratorios

Vigilancia de SRC

Detección retrospectiva de genotipo 1E

• Vacunación año 2001 vacuna sarampión rubéola en niños y niñas

entre 1- 4 años

EpiNewsl 1999; 21: 3-4, PNI MINSAL

Brote rubéola año 2005

• Brote institucional, 2 estudiantes y mujer de 32 años

• 81 casos sospechosos

• 46 jóvenes: 18- 22 años de edad, promedio 19 años

• Síntomas: exantema (87%), adenopatías

( 67,7%),fiebre (45,8%) y artralgia (33,3%)

• Un caso hospitalizado

• Tasa de ataque de 2,4%

• Genotipo 1C

Villagra E. Poster 54, Muñoz J. Poster 55. XXII Congreso Chileno de Infectología 2005. Puerto Varas

Campaña vacunación año 2005

• Vacuna sarampión-

rubéola

• Niñas y niños de 1- 4

años

• Número de vacunados

922.430

• Cobertura 93,2%

Fuente: PNI MINSAL

Brote rubéola 2007

• Primer caso abril 2007

• Hombres entre 19- 29 años de edad

• Todos el país, excepto Región de Aysén

• 4337 casos entre abril y diciembre 2007

• Tasa 26,1/1000.000 habitantes

• Embarazada positiva con muerte fetal a las 12 semanas de gestación

• Genotipo 2B, circulante en Brasil y en Europa

• Campaña de vacunación en hombres con una cobertura de 92,3%

Fuente: PNI MINSAL

Estrategias de eliminación de rubéola

• Acuerdo de los países que integran la OPS en septiembre

del 2003

• Eliminación de la rubéola y el SRC el año 2010. Ultimo

caso endémico en Argentina

• Estrategias:

Integración del sistema de vigilancia rubéola sarampión/

SRC

Detección y aislamiento del virus rubéola

Campañas masivas

EID 2004; 10: 2017-21, El Vigía 27

Fuente: www.minsal.cl

Definición caso sospechoso de

rubéola-sarampión

• Se considera caso sospechoso de rubéola a aquellas

personas que presentan:

Exantema máculo- eritematoso difuso de inicio agudo

y de 1 a 3 días de duración

Presencia o no de fiebre

Uno de los siguientes síntomas: artralgia o artritis;

linfoadenopatía post auricular, occipital o cervical

posterior, conjuntivitis

Infección por virus sarampión

Sarampión

• Virus ARN envuelto

• Género Morbilivirus, familia Paramyxoviridae

• Único reservorio es el humano

• Se transmite por contacto directo de secreciones y aerosoles

• Transmisibilidad desde 4 días antes hasta 4 días después del

rash

Inmunocomprometidos excretan mientras dura la enfermedad

• Periodo de incubación de 8 a 12 días

• Enfermedad de notificación obligatoria inmediata

Sarampión

• Es una enfermedad aguda caracterizada por :

Fiebre

Tos

Coriza

Conjuntivitis

Rash maculopapular, que puede no estar presente en

inmunocomprometidos

• Presenta un enantema característico: las manchas de Koplik

• Complicaciones:

OMA

Neumonía

Croup

Diarrea

• La encefalitis ocurre en 1 de cada 1000 casos

• Panencefalitis esclerosante aguda enfermedad degenerativa del

SNC aparece 7 a 10 años después de la infección

Vacuna antisarampión

• El año 1964 se introdujo la vacuna antisarampión a los 8 meses de

edad, con lo que disminuyó en 180% los casos de sarampión el año

1965

• Brotes en años siguientes, algunos con número de casos similar a

años previos a la vacunación 1979 y 1988

• El año 1990 se introduce la vacuna trivírica al año de edad con un

refuerzo en edad escolar, con disminución de 85% de los casos los

años siguientes

• Ultimo caso autóctono el año 1992

• El año 2002 se logró interrumpir la transmisión en América

• Campañas cada 4-5 años con el fin de eliminar cohortes de

nacimientos susceptibles a sarampión y rubéola y proteger a los

niños que no respondan a la primera dosis de vacuna

Campaña vacunación contra sarampión años

1992-2010

El Vigia 27

Brotes de sarampión

• 1993 caso procedente de Venezuela

• 1997 caso turista brasileño con brotes en RM y Bíobio con 58

casos. Genotipo C2

• 1999 caso procedente desde Argentina, afectó a 29 personas en

zona de Magallanes. Genotipo D6

• 2003 chileno procedente de Japón. Genotipo H1

• 2009 caso en niño procedente de Francia. Genotipo D4

• 2011 3 casos importados y brotes asociados con casos

confirmados

Epidemiología

Vacuna sarampión

• Vacunación universal

• PNI al año y primer año básica como SRP

• Vacunación de contactos:

Lactantes 6 -11 meses vacuna SR

Grupo de 1 año a 8 años con esquema de vacunación atrasada SRP

En adultos hasta 40 años

Viajeros susceptibles a zonas de riesgo, dos semanas antes del

viaje con SRP

Nacidos entre 1971 y 1981 y lactantes entre 6 meses a 1 año

Vacunación al personal de salud nacido entre 1971 y 1981

Vacunación de personal de puertos de entrada nacidos entre 1971 y

1981

Ordinario B 211 1612 MINSAL

Uso de imunoglobulinas

Indicado en < 6 meses, embarazadas e inmunosuprimidos

Primeros 6 días post exposición

Inmunidad por 3- 4 semanas

Indicar vacuna en ausencia de enfermedad a los 5 meses después

Solicitar a la SEREMI

Dosis:

Menores de 6 meses 0.25 ml/kg im por una vez

Embarazadas 0.25 ml/kg im por una vez, máximo 15 ml

Inmunosuprimidos 0. 5 ml/kg im por una vez, máximo 15 ml

Paperas

• Es producido por un virus ARN de la familia Paramyxoviridae

• Es una enfermedad caracterizada por el aumento de volumen de

una o más glándulas salivales, generalmente la parótida

• Un tercio de los casos son asintomáticos o puede manifestarse por

síntomas respiratorios

• Es más frecuente en niños, en adultos se asocia a complicaciones

• En 50% de los casos puede haber celularidad aumentada en LCR y

menos del 10% tiene clínica de meningitis viral

• Orquitis en adolescentes, rara vez ocasiona esterilidad

• Otras complicaciones: tiroiditis, mastitis, glomerulonefritis,

miocarditis, endocarditis, fibroelastosis, trombocitopenia, ataxia

cerebelosa, mielitis transversa, encefalitis, pancreatitis, ooforitis,

compromiso auditivo

• No produce malformaciones congénitas. En un estudio se asoció a

aborto

Paperas

• Enfermedad endémica en la mayor parte del mundo con brotes

cada 2- 5 años

• Con la introducción de la vacuna trivirica el año 1990 en el país

cambio drásticamente la epidemiología. La tasa el año 2007 fue de

9 por 100.000 hbtes

• Se transmite a través de gotitas y por saliva

• Transmisible días antes de la parotiditis hasta 5 días después, se ha

aislado en saliva 7 días hasta 8 días después

• Periodo de incubación de 16-18 días, 12 a 25 días después de la

exposición

Otros agentes que pueden producir parotiditis:

VEB

Virus herpes 1 y 2

Enterovirus

Virus de la coriomeningitis linfocitaria

VIH

Mycobacterium no tuberculoso

Infecciones por Gram positivo y negativo

Diagnóstico paperas

• La confirmación diagnóstica puede realizarse por detección de IgM

y elevación de IgG entre dos muestras

Los mejores resultados en la pesquisa de IgM se obtienen en

muestras tomadas dentro de 7 a 15 días del inicio de los

síntomas.

• RPC para la detección de RNA en saliva u orina. Para ello, el tipo

de muestra debe ser: suero, orina y/o saliva.

Vacuna paperas

• Vacuna Trivírica (virus sarampión, rubéola y parotiditis). Esta

vacuna se aplica en dos dosis: una al año de edad y en 1º año

básico (6 años de edad)

• Cada dosis de 0,5 ml contiene al menos 5000 TCID503 de virus

parotiditis de la cepa atenuada Urabe Am94

• De acuerdo a la OMS, las tasas de seroconversión en niños en

edades de 12 a 20 meses fluctúan entre 92 a 100% con la cepa

atenuada Urabe Am9.

• La vacuna no confiere protección al 100% de la población

vacunada, lo que va generando grupos susceptibles

• Efectos adversos: orquitis, parotiditis, fiebre

• Raros: sordera, meningitis aséptica, encefalitis, rash, prurito,

púrpura

• Alergia a la gelatina y a la neomicina

¡Gracias !