DESARROLLO DE LA DEGLUCIÓN Y LA ALIMENTACIÓN: PRENATAL DURANTE EL PRIMER AÑO DE VIDA

El desarrollo de la alimentación y la deglución consisten en un conjunto muy complejo de interacciones que se inician en

períodos embrionarios y fetales y continúan a través de la lactancia y la primera infancia. Este artículo se centrará en

eldesarrollo de la deglución y la alimentación de los bebés que se desarrollan normalmente,con una revisión de algunos

aspectos del desarrollo prenatal que proporcionan una base para la succión y deglución en el útero,Se discutirá la succión no

nutritiva en lactantes prematuros sanos, amamantamiento en recién nacidos prematuros y de término, y los procesos de

desarrollo continuo de las destrezas orales para la alimentación durante todo el primer año de vida. Los avances en la

investigación han aportado nueva información para la comprensión de la neurofisiología relacionada con la deglución,

sucking, y patrones deglutorios de los bebés prematuros y los cambios en los patrones de aquellos bebes de parto prematuro

a corto plazo y los recién nacidos de término. El desarrollo de habilidades orales cuando se realizan cambios en la textura a

lo largo de la segunda mitad del primer año de vida es un fenómeno poco estudiado. El conocimiento de la evolución normal

del desarrollo es fundamental para que los profesionales aprecien las diferencias respecto a lo normal en los bebés y los

niños con trastorno en la alimentación y la deglución. Lasinvestigaciones adicionalescon lactantes y niños que demuestran

un desarrollo típico en las habilidades orales para la alimentación, proporcionarán puntos de referencia útiles para

aumentar la comprensión de los niños que presentan diferencias en este desarrollo típico. Se espera que la nueva tecnología

proporcione el medio no invasivo para delinear todas las fases de succión y la deglución desde la etapa prenatal hasta la

infancia. Más temas relacionados en otros artículos de este número ofrecen una revisión exhaustiva de los factores que

influyen en la ingesta oral, el crecimiento, la nutrición y el estado del desarrollo neurológico de los niños. © 2008 Wiley-Liss,

Inc. Dev. Invalidez Res Rev 2008; 14:105-117.

Palabras clave: bebés; infantil; desarrollo; la alimentación; tragar; chupar; neurobiología

DESARROLLO DE LA INGESTIÓN Y ALIMENTACIÓN: PRENATAL DURANTE EL PRIMER AÑO DE VIDA

La respiración y la nutrición adecuada son esenciales para todos los seres vivos. Alimentación oral exitosa y segura en recién

nacidos y lactantes pequeños exige una buena coordinación en el sucking, deglución, y la secuenciación de respiración.

Respirar normalmente no requiere un esfuerzo activo para los lactantes con excepción de aquellos con factores que pueden

incluir, pero no están limitados o complicando a, la displasia broncopulmonar, la obstrucción de la vía aérea superior, tal

como en la secuencia de Pierre Robin y otras anomalías craneofaciales, y laringotraqueomalacia severa. La deglución incluye

todo el acto de colocación de la comida en la boca hasta que el material entre en el estómago [Dodds, 1989; Dodds et al,

1989.; Logemann, 1998]. Logemann [1998] hizo hincapié en que la alimentación (o comer) es distinta de la deglución. Comer

es principalmente una función de la fase oral, que incluye administración oral, preparación y de tránsito oral de un bolo. La

alimentación se describe como específica a las reacciones anticipatorias, comida para conseguir, la colocación de comida en

la boca, y la gestión de bolo, incluyendo masticación si es necesario y la transferencia del bolo con la lengüeta en la faringe.

Además, la alimentación es un término más amplio que incluye las interacciones entre los niños y sus cuidadores. Comer /

alimentación requiere un esfuerzo activo por los lactantes que deben tener un correcto calendario y coordinación de

succión, deglución y de la respiración para uneficiente crecimiento, definido por el aumento de peso adecuado en la primera

infancia y durante los primeros años de vida, es una medida primaria de éxito alimentación. Un bebé debe tomar la

alimentación de manera eficiente de 20 a no más de 30 minutos sin estrés para el bebé o el alimentador de tal forma que el

niño consuma un volumen suficiente para aumentar de peso apropiadamente. Se espera que los bebés se alimenten a

intervalos de al menos 2-3 horas desde el inicio de una alimentación para el inicio de la siguiente. Este intervalo de tiempo es

un factor importante en la facilitación del hambre, la saciedad al final del período de alimentación, la digestión, y la

promoción del siguiente ciclo. Los bebés necesitan alimentarse de manera eficiente y segura para mantener la salud

respiratoria estable y para obtener ganancias de desarrollo adecuadas en el tiempo.

Los profesionales involucrados con la evaluación y el tratamiento de lactantes y niños con déficit en la alimentación y

deglución deben tener un conocimiento profundo del proceso embriológico, menta, desarrollo-anatómico del tracto

digestivo superior y la fisiología de la deglución [por ejemplo, Miller, 1982, 1999; Arvedson y Brodsky, 2002]. La

investigación en los últimos años se ha sumado a la comprensión del desarrollo de la alimentación y la deglución en el útero

y desarrollo a través de la infancia [por ejemplo, Ross y Nyland, 1998; .Gewolb et al, 2001a, b, c; Qureshi et al, 2002.; Miller et

al., 2003, 2006].

La secuencia normal de succión, deglución y respiración requiere la integración de múltiples sistemas aferentes y eferentes

en el sistema nervioso central (SNC). La unidad neuromuscular más compleja en el cuerpo humano es el tracto aero

digestivo superior que actúa como un conducto para el paso del aire y el alimento. La alimentación y la deglución son las

actividades a través del cual los padres y proveedores de primeros cuidados evalúan la salud general y el bienestar del

desarrollo neurológico de los recién nacidos y los niños pequeños. En adición, los patrones normales de alimentación

reflejan el desarrollo temprano de las vías que son la base para las posteriores habilidades de comunicación. La interrelación

entre alimentación (en todo los seres vivos) y el complejo de la comunicación verbal (único en humanos) es multifactorial y

es necesario seguir investigando. El estudio comparativo de la anatomía y estas implicancias para la comunicación humana

está bien descrito [Laitman and Reidenberg, 1993] y no se discutirá más aquí. La neurobiología de la deglución se discute

por Arthur Miller y la neuropsicología del hambre y la saciedad se discute por Pauline Smith yAlastairFerguson en esta

publicación. El propósito de esta revisión es describir algunos aspectos del desarrollo normal de la alimentación y la

deglución desde periodos prenatales a través de la infancia. Los tópicos incluyen lo siguiente: (1) desarrollo prenatal de la

coordinación de la succión, deglución, y respiración que es un importante apuntalamiento para la alimentación oral en

prematuros y nacidos a término; (2) progresión del desarrollo de las habilidades de alimentación oral por pecho o por

biberón y pezón en neonatos y niños pequeños; (3) desarrollo de habilidades de alimentación oral en la segunda mitad del

primer año de vida. La transición de las habilidades de alimentación emerge típicamente durante el desarrollo de los

infantes alrededor de los 6 meses de edad, en donde se introduce la alimentación por cuchara. La totalidad de los niveles de

desarrollo de las habilidades, no la edad cronológica, debe ser tenido en cuenta cuando se consideran expectativas de

progreso de texturas [e.g., Rogers y Arvedson, 2005].La necesidad critica para entender la anatomía

oral/faríngea/laríngea/esofágica y los mecanismos fisiológicos de la deglución no puede ser exagerada, aunque eso no es el

enfoque principal de esta revisión. Los pediatras especialistas trabajan con infantes y niños con diversos problemas de

alimentación y deglución deben mantener los hitos del desarrollo de los niños con desarrollo típico y los niños en mente

para llevar a cabo las evaluaciones que resulten en decisiones únicas y óptimas para cada niño.

DESARROLLO PRENATAL DE LA SUCCIÓN, DEGLUCIÓN, Y RESPIRACIÓN

El desarrollo de la succión y deglución puede ser apreciado primero para entender el contexto de cambios en los periodos de

desarrollo embrionario (primeras 8 semanas de gestación) y fetal (semana 9 hasta el nacimiento). La maduración del

desarrollo neurológico del cerebro y las vías del tronco cerebral implicadas en la deglución contribuye en la preparación

para la alimentación oral. El proceso puede ser discutido en relación con prematuros y nacimientos a término saludables.

Estimaciones de edades prenatales (Ajuste de Edad )

Los profesionales necesitan para mantener las estimaciones de edadesprenatales tener en cuenta al momento de establecer

el nivel de expectativas para bebés prematuros, la habilidad de preparación de los bebés para alimentarse por vía oral y para

avanzar en texturas a través del tiempo, dado que las edades de los niños prematuros suelen ser ajustadas a la estimación de

la edad prenatal para los primeros 24 meses de vida. Es común hacer referencia al número de semanas de desarrollo fetal

como la edad postconceptual( PCA ) en relación con el día estimado de fertilización ( fertilización edad ) o como edad

postmenstrual ( PMA ) en relación con el primer día del último periodo menstrual normal (edad gestacional) [ Moore y

Persaud, 2003 ] . Se espera que la PCA sea 2 semanas más cortas que la PMA. Ahípuede haber confusión cuando se describe

la edad en “meses”, especialmente cuando no se sabe si se refiere ameses calendario (28-31 días) o meses lunares (28 días).

Sin embargo, es más común para estas edades que se describan en meses.

Desarrollo relevante embriológico y fetal

Periodo embriológico (1 – 8 semanas)

Todos los órganos y sistemas principales se forman a partir de tres capas germinales comenzandodesde la cuartahasta la

octava semana de gestación haciendo de este el periodo de desarrollo prenatal más crítico. La anatomía de la cavidad oral,

faringe, laringe y esófago son el resultado de procesos embriológicos que comienzan en la fertilización del óvulo y continúan

después delnacimiento. Durante este periodo se comienza con la formación de las estructuras más esenciales externas e

internas. La tabla 1 describe algunos procesos claves relevantes para el desarrollo de la deglución. La apariencia humana es

evidente al final de la Octava semana. Disturbios durante este período puede dar lugar a importantes anomalías congénitas.

Período fetal (semanas 9 hasta el nacimiento)

El período fetal se caracteriza por el rápido crecimiento corporal a partir de la 9ª semana de nacimiento. El crecimiento de

la cabeza es relativamente lento en comparación con el crecimiento del resto del cuerpo. La diferenciación de tejidos y

órganos continúa [e.g., Moore y Presaud, 2003]. Durante este período, el feto sufre un desarrollo dramático de la deglución,

succión, y de la función sensoriomotriz oral. La cavidad oral, faringey esófago son tres regiones anatómicas distintas que

pueden funcionar por separado, pero, en la deglución, estas integran sus funciones a través de una red neuronal. La

anatomía y la fisiología de la deglución normal están bien descritas en un número de recursos [por ejemplo, Bosma, 1986;

Miller, 1999; Arvedson y Brodsky, 2002]. Un sistema sensoriomotor altamente complejo e integrado proporciona la base

para la succión funcional, la deglución y la respiración.

Neurobiología de la Alimentación Oral y Deglución

Las vías cerebrales y del tronco cerebral implicadas en la función sensoriomotora oral y deglución [por ejemplo, Yakovlev y

Lecours, 1967; Brody et al, 1987.; Kinney et al., 1988], así como la respiración [Carroll, 2003] se someten a la maduración del

desarrollo durante el período fetal, que continúa después del nacimiento. El control de la deglución se produce a través de

múltiples niveles del sistema nervioso [Miller, 1999].

Tronco encefálico y el desarrollo de los nervios craneales

El tronco cerebral muestra mielinización entre las 18-24 semanas de gestación. Las raíces de un número de nervios

craneales (CN) están mielinizadas durante las 20-24 semanas de gestación: III (oculomotor), IV (troclear), VI (motor ocular

externo), así como las raíces de los nervios craneales intramedulares VII (facial), IX (glosofaríngeo) y XII (hipogloso). Estos

cambios se corresponden con la aparición de la apertura y cierre de la mandíbula, movimientos anteriores de la lengua, y la

succión se ve en la ecografía después de las 18 semanas de gestación [Miller et al., 2003]. El peak de sinaptogénesis en la

médula se ve entre las 34-36 semanas de gestación. Para las 35 a 38 semanas, el sistema nervioso madura lo suficiente como

para llevar a cabo algunas funciones integradoras incluyendo la alimentación por pezón cuando se aproxime el plazo.

Sistemas sensoriales pertinentes a la alimentación oral

La entrada Sensorial (aferente) del nervio craneal a los centros de deglución del tallo cerebral es proporcionada

principalmente por los nervios craneales V, VII, IX y X. La región oral-faríngea tiene una de las entradas sensoriales más ricas

en diversidad de todo el cuerpo [Miller, 1999]. La sensación oral se produce a través de una serie de modalidades que

incluyen el gusto, la sensibilidad somestesica, la discriminación de dos puntos, estereognosia oral, detección vibrotáctil, la

propiocepción, nocicepción, la sensibilidad térmica y química. Las descripciones detalladas de cada modalidad con su

inervación y la función neural se pueden encontrar en Miller [1999 pp 13-33]. Una variedad de atributos sensoriales son

parte integral de la función motora oral para la preparación de líquido y alimento para deglutir.

El gusto es una de las sensaciones más complejas evocadas desde la región orofaríngea. Miller [ 1999 ] sugiere que la

percepción del gusto puede ser más un sabor de lo auténtico ya que las diferentes modalidades contribuyen a la percepción

del gusto. Estas modalidades incluyen el olfato, el tacto, la textura , la temperatura y el sentido químico del gusto [ Linden,

1993 ] . El gusto y la sensación táctil de las regiones orales está bien desarrollado en ratas fetales y ovejas [ Mistretta , 1972 ;

Bradley y Mistretta , 1973 ] . Las Fibras sensoriales que responden al gusto hacen sinapsis en el núcleo del tracto solitario

(NTS ) rostral. Las papilas gustativas se desarrollan durante la semana 11 a 13 en el feto humano, la mayoría se forma en la

superficie dorsal de la lengua , con algunos de los arcos palatoglosos, paladar, la superficie posterior de la epiglotis y la pared

posterior de la orofaringe. La estimulación de diversas ramas nerviosas que inervan la lengua, incluyendo el nervio

glosofaríngeo, junto con la rama lingual y la cuerda timpánica rama del nervio trigémino, evoca los potenciales de la región

rostral del NTS [ Blomquist y Antem , 1965 ] . Las neuronas que responden a la estimulación gustativa en la rata también se

encuentran en la región rostral del NTS [ Travers y Norgren , 1986 ]. Las neuronas gustativas están organizadas

topográficamente. La mayoría de las interneuronas NTS descarga la estimulación de las papilas gustativas en regiones

específicas.

La faringe, esófago, y regiones orales están inervados por fibras que responden a estímulos nocivos. En los seres humanos, la

mayor densidad de los receptores neuronales que responden a estímulos nocivos se encuentra alrededor de la boca y la

nariz [Miller, 1999]. La proporción de fibras milelinicas y amielínicas es relativamente alta en el nervio trigémino, lo que

sugiere que más fibras mielínicas están involucradas en inervar a estos receptores que en otras partes del cuerpo [Miller,

1999]. Del mismo modo, las regiones oral y faríngea tienen numerosas fibras sensoriales que responden a los cambios de

temperatura [por ejemplo, Storey, 1968a, b; Poulos y Lende 1970a, b]. Los estímulos mecánicos (tacto y presión) se perciben

en muchas más regiones de la cavidad oral, los cuales son estímulos térmicos de la lengua con una alta densidad de neuronas

mecanosensitivas.

Sistemas motores pertinentes en alimentación oral

Los sistemas motores relevantes para la alimentación oral son (eferentes), de entrada del nervio craneal a los centros del

tronco cerebral, el de deglución es proporcionado principalmente por los pares craneales ,V, VII, IX, X, XII, y los nervios

cervicales superiores (C1-C3). Generadores de patrones centrales en regiones específicas del tronco cerebral, parecen

controlar los movimientos de la masticación, la respiración y la deglución.

El desarrollo del tallo cerebral está dado por una red de inter-neuronas que controlan la fase faríngea de la deglución que

alcanza un nivel funcional en el feto [Miller, 1999]. La deglución faríngea es una de las primeras respuestas motoras que

utilizan los músculos faríngeos y aparece en el feto del cordero [Bradley y Mistretta, 1973], en el mono fetal [Minei y Suzuki,

1976], y en el feto humano por la semana 11 [Hooker , 1954]. El feto humano muestra actividad en la lengua mas menos al

mismo tiempo que el reflejo de la apertura mandibular.

Los generadores de patrones centrales están modulados por regiones suprabulbares y por retroalimentación sensorial

[Miller, 1999]. La deglución puede ser evocado por múltiples vías centrales incluso después de la eliminación de la totalidad

de las regiones corticales y subcorticales de la parte superior del tronco cerebral que indica que la corteza cerebral no es

esencial para las fases de la faringe y del esófago [Miller, 1982]. La corteza cerebral aparece para facilitar la fase oral y la

iniciación de la fase faríngea, que requiere una exquisita sincronización entre respiración y deglución.

La relación entre la sincronización de la respiración y la deglución se ha estudiado a través de trazadores neuronales (toxina

del cólera horseradich peroxidasa [CT]-HRP y virus de la pseudorrabia [PRV]) que traducen eficazmente campos terminales

aferentes en el núcleo del tracto solitario (NTS) como así para deglutir las neuronas motoras y sus campos dendríticos

dentro del núcleo ambiguo (NA), núcleo motor dorsal (XII) [Broussard y Altschuler, 2000a, b; Altschuler, 2001]. Estos

autores afirmaron que sus datos proporcionan una base anatómica para la interacción de deglutir, las motoneuronas con

neuronas premotoras situadas en la zona de NA. Las motoneuronas que inervan todos los niveles del esófago se limitan a la

formación compacta (NAC). Mientras que las neuronas motoras que se proyectan hacia la faringe y los músculos

cricotiroideos se encuentran en la formación semicompacta (Nasc), una extensa agrupación de dendritas motoneuronales se

encuentran dentro de la AN, ésto apoya la hipótesis de que estas estructuras sirven como redes para la generación de las

actividades de complejos motores, tales como deglutir [Broussard y Altschuler, 2000b]. Una subpoblación de neuronas en

subnúcleos intermedio e intersticial del proyecto NTS de las motoneuronas de la faringe y PMN bucofaríngea se ve

sinápticamente vinculada a las neuronas motoras periféricas esofágicas (PMN). Éste vínculo entre bucofaringea y PMN

esofágicas proporciona un potencial sustrato anatómico en el NTS para la integración central del peristaltismo esofágico con

la fase faríngea de la deglución y los reflejos protectores de la vía aérea. Ambos estudios en humanos y animales que

investigan el cierre esofagoglotal y de la faringe superior del esfínter esofágico) (pharyngoUES) con los reflejos contráctiles

se han localizado las vías neuronales que median los reflejos protectores de la vía aérea. La investigación adicional

utilizando este mismo paradigma puede ayudar a demostrar la integración central de la deglución y de las vías respiratorias

los reflejos protectores en los lactantes y niños de corta edad, así como los adultos [Broussard y Altschuler, 2000)

Efecto de la disminución de entrada sensorial sobre la función motora

Se ha demostrado a través de la magnetoencefalografía (MEG) que la disminución a corto plazo en la entrada sensorial

orofaringea en adultos impide el control cortical de la deglución [Teismann et al. 2007]. Teismann et al encontraron menor

activación motora además de una representación sensorial fuertemente reducida. Es significativo el aumento de la

activación muscular relacionada con la deglución durante la anestesia en comparación con la que se encontró durante la

deglución sin anestesia. Hasta hace unos 10 años muchos pensaron que la deglución era coordinada por el tronco encefálico.

Métodos de proyección de imagen funcional del cerebro han demostrado la influencia de varias áreas corticales en la

deglución [Hamdy et al., 1999; Mosier et al., 1999; Dziewas et al., 2003]. Aunque esta línea de investigación es de adultos, es

de esperar que paradigmas de investigación similar puedan ayudar a aumentar la comprensión del cerebro en desarrollo.

Entrada sensorial para infantes. Respirar, succionar y deglutir, estas las actividades tienen lugar en el tracto aerodigestivo

superior y son organizadas por áreas específicas en el SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. Cuando se reduce la sensación

faríngea y laringotraqueal, es probable que ocurra aspiración sin manifestaciones abiertas, es decir, aspiración silenciosa.

Resultados de la investigación han desafiado a la suposición de que los recién nacidos sanos tosen con aspiración [Perkett y

Vaughan, 1982; Pickens et al., 1988]. Las respuestas predominantes de la estimulación de niños al dormir por la

introducción de un bolo pequeño (0,1 ml) de agua o solución salina en la faringe mediante un catéter nasal son tragar, apnea

y cierre laríngeo. Tos es raro [Pickens et al., 1988]. La investigación en el desarrollo neonatal de la tos implica estudios de

reflejos quimio laríngeos (LCR) que son estimulados por el fluido que se pone en contacto con la mucosa de la laringe. Estos

reflejos se inician en el feto y el recién nacido cuando las soluciones hipoclorémica o fuertemente ácida contactan con el

epitelio que rodea la entrada de la vía aérea laríngea [Thach, 2001]. Los LCRs incluyen sobresalto, ingestión rápida, apnea,

constricción laríngea, hipertensión arterial y bradicardia. Varias respuestas componen los reflejos LCR. La respuesta más

común es uno o varios tragos, un poco menos común es la apnea que puede o no estar acompañada de cierre laríngeo ya que

los esfuerzos inspiratorios se ven obstaculizados. La probabilidad de una respuesta de tos aumenta en frecuencia con la

maduración. A medida que el niño madura, la ingestión rápida y la apnea se convierten en menos pronunciadas, mientras

que la tos y la constricción laríngea posiblemente se vuelven más prominentes. Esta transformación se refiere

principalmente al procesamiento neuronal central en lugar de a los cambios en la mucosa de las vías respiratorias ''

receptores acuáticos '' que inician el reflejo [Thach, 2001, 2007]. Los médicos deben mantener estos resultados en mente

durante la interpretación de exámenes de deglución instrumental para bebés pequeños, en la que puede que haya algún

rastro ocasional de aspiración silenciosa. En algunos casos, esto puede no necesariamente ser un gran problema. Se

necesitan datos adicionales, en particular datos de resultados de niños que siguen alimentándose oralmente.

Succión prenatal, deglución y respiración

Estudios de ultrasonido en fetos han revelado el desarrollo temprano de la función sensoriomotora oral y de deglución [por

ejemplo, Ross y Nyland, 1998; Miller et al., 2003]. La deglución fetal es importante para la regulación del volumen de líquido

amniótico y la composición, la recirculación de los solutos del medio ambiente fetal, y maduración del tracto gastrointestinal

fetal [Ross y Nyland, 1998]. La deglución faríngea es una de las primeras respuestas motoras en la faringe y se ha registrado

entre 10 y 14 semanas de gestación [Humphrey, 1967; Devries et al., 1985; Cajal, 1996]. Los estudios con ultrasonido

revelan succión no nutritiva y deglución en la mayoría los fetos de 15 semanas de gestación. El feto absorbe el líquido

amniótico después de la deglución. Una respuesta de amamantamiento puede ser obtenida en esta etapa como se informa en

fetos abortados espontáneamente [Moore y Persaud, 2003]. La interposición lingual hacia adelante ha sido reportada a las

21 semanas de gestación, la lengua ventosa (ahuecada) a las 28 semanas de gestación, y el amamantamiento (movimientos

de la lengua antero-posterior) entre 18 y 24 semanas de gestación. La auto estimulación oral-facial precede a la succión y la

deglución [Miller et al., 2003]. La deglución consistente es vista a las 22-24 semanas de gestación [Miller et al., 2003]. El feto

cerca del término traga líquido amniótico en un volumen de aproximadamente 500-1.000 ml / día [Ross y Nyland, 1998].

Ocurre un aumento de peso sustancial a partir de 21 a 25 semanas. A las 24 semanas, el surfactante secretado es para

mantener la permeabilidad de los alvéolos de los pulmones en desarrollo. El sistema respiratorio es aún inmaduro y puede

no ser viable (viabilidad se define como la habilidad del feto para sobrevivir en el entorno extrauterino).

A las 26-29 semanas, los pulmones son capaces de respirar aire. El CNS puede dirigir los movimientos de respiración rítmica

y controlar la temperatura corporal por este periodo. Respuestas fetales pueden ser inducidas por sustancias amargas en 26

– 28 semanas, indicando que las vías reflejas se establecen entre el paladar y los músculos faciales. [Moore y Persaud, 2003].

El sabor puede alterar la frecuencia de los movimientos de amamantamiento.

Diferencias relacionadas con el sexo entre el 2 º y 3er trimestre se encuentran en tempranas actividades motoras orales,

linguales, faríngeas, y laríngeas, a través de las imágenes ecográficas de 85 fetos sanos a las 24 semanas 3 días (DE 0,69)

[Miller et al., 2006]. Hombres (N= 43) y mujeres (N= 42) demostraron estadísticamente similares patrones de crecimiento

físico general, pero se encontraron diferencias significativas en el desarrollo de estructuras específicas linguales y faríngeas,

actividad motora laríngea y faríngea y movimientos oral-lingual. El complejo oral-motor y las habilidades de la vía aérea

superior surgieron antes en mujeres, sugiriendo una trayectoria sexual-específica del desarrollo de motor [Molinero et al.

2006]. Los movimientos faríngeos y laríngeos en varones eran menos rítmicos y completos que en las mujeres durante el

segundo trimestre. En el tercer trimestre, estos movimientos se hicieron más similares. En general, las mujeres alcanzaron

habilidades motor-orales en las primeras etapas de la maduración prenatal. Estos autores llegaron a la conclusión de que los

patrones diferenciales de desarrollo motor prenatal pueden ser importantes a la hora de definir el índice específico de un

sexo en la maduración de la habilidad oral. Se necesitan datos adicionales.

Alimentación de los lactantes prematuros.

Un feto de peso normal nacido a las 32 semanas es '' prematuro por fecha '' a diferencia de '' prematuro por peso '' [Moore y

Persaud, 2003]. Un parto prematuro “sano” puede dar lugar a la alimentación oral total en 34 semanas de gestación. El

crecimiento se desacelera a medida que el feto se acerca al término. Los niños nacidos en este periodo cerca de término son

normalmente alimentados vía oral por completo, aunque algunos muestran evidencia de desorganización leve de la succión,

la deglución y la coordinación de la respiración durante las primeras dos semanas de vida. El curso hacia la alimentación oral

es diferente en los neonatos prematuros nacidos en gestación más corta.

Tabla 2. Preparación infantil para la alimentación oral en base a estados de organización del comportamiento

a Organización conductual establece óptima alimentación por vía oral. Adaptado de Als, 1985, 1986; Brazelton y Nugent, 1995.

Estado Estado de organización del comportamiento relacionado con la preparación de alimentación

1 Sueño profundo, pocas veces visto en un niño prematuro

2 Sueño ligero

3a Somnoliento

4a Despierto tranquilo y/o alerta

5a Activamente despierto y despierto

6 Muy despierto, agitado, molesto y/o llorando

Desarrollo de la alimentación del lactante prematuro

Las primeras preocupaciones después del parto prematuro están relacionadas con la estabilización de la respiración para

mantener la vida. Infantes sin grandes déficits cardiorrespiratorios o del tracto GI son apropiados para introducción a la

succión no nutritiva, generalmente vía chupete, ya en 28 – 29 semanas PCA. Algunos recién nacidos intubados por vía oral se

observan chupar el tubo en ultrasonido, probablemente una continuación de la succión que se observa en el útero cuando el

feto puede ser visto succionando los dedos o la lengua.

Succión no nutritiva: Indicador de preparación de alimentación oral en neonatos prematuros

Una de las tareas más complicadas requeridas de un niño recién nacido es la alimentación oral que implica la integración compleja de estructuras anatómicas que incluye los labios, mandíbula, mejillas, lengua, paladar, faringe y laringe. Se requieren secuencias rítmicas coordinadas de succión, deglución y respiración de los bebés ya sean amamantados o alimentados con biberón. Las tasas de supervivencia de los prematuros han mejorado significativamente en los últ imos años, pero uno de los problemas de atención más frecuente y urgente que sigue, es el tema de cuándo y cómo iniciar y avanzar en la alimentación oral. La capacidad de hacer una transición de la alimentación por sonda a la alimentación oral depende del estado del desarrollo neurológico relacionado con la organización del comportamiento (Tabla 2), con la regulación cardiorrespiratoria, y la capacidad de producir un patrón rítmico de succión-deglución respiración. Los recién nacidos prematuros sanos tienen esa capacidad, pero los neonatos prematuros de menos de 32 semanas PCA son neurológicamente inmaduros y rara vez son capaces de esa coordinación. Los recién nacidos prematuros pueden estresarse con la alimentación con biberón, por varias razones que incluyen, pero no limitado a, (1) la inmadurez neurológica, (2) dificultad para regular las funciones autonómicas, y (3) dificultad para lograr la organización del estado conductual cuando se les presentan estímulos [Als y Brazelton, 1981; Brazelton y Nugent, 1995]. La alimentación oral es generalmente óptima cuando un bebé está somnoliento, en un tranquilo estado despierto y alerta, o activamente despierto y excitado. Cuando un bebé está en sueño profundo (rara vez se ve en niños prematuros) o en sueño ligero, por un lado, o muy despierto o agitado por otro lado, las comidas no suelen ir sin problemas y con facilidad, porque los comportamientos interferirán en la secuenciación de succionar, tragar y respirar. La succión no nutritiva (NNS) se utiliza comúnmente como uno de los indicadores de la preparación para un bebé a la alimentación por biberón [Pinelli y Symington, 2001], a pesar de que sólo unos pocos estudios han examinado la relación entre las características de NNS y nutritiva (NS). La mayoría de los bebés reciben experiencia NNS vía chupete. Estudios han demostrado los efectos positivos de NNS vía chupete de múltiples maneras (Tabla 3). Fucile et al. [2002] Informó de que su grupo experimental de niños prematuros alcanzó la alimentación oral independiente 1 semana antes que un grupo de simulación sin intervención, cuando se realizó la estimulación específica de las estructuras orales se llevó a cabo durante 15 minutos una vez al día durante 10 días, a partir de 48 horas después de la interrupción de la CPAP. Sin embargo, no hubo diferencia en la longitud de su estadía entre los dos grupos. Del mismo modo, Bragelien et al. [2008] informó que un programa de estimulación no dio lugar a un destete temprano de la alimentación por sonda NG en los bebés prematuros o un alta más precoz en comparación con los lactantes similares sin intervención. Sería de interés para la comparación de un grupo recibir algún otro tipo de ayuda en la intervención, por ejemplo, un toque calmante a otras partes del cuerpo con una potencial pregunta para facilitar la alimentación oral. Esta comparación se ha mostrado para reducir el dolor durante el

Autores Resultados

término con niveles de saturación el cual se mantuvo significativamente mejor en Yakson (un método tradicional coreano de tacto) y el grupo NNS comparado con los neonatos del grupo control [Im et al., 2008]. Estos autores no encontraron diferencias entre los grupos con respecto a la frecuencia cardíaca y dolor medido por la escala de dolor infantil neonatal, pero no usaron ninguna medida para comparar aspectos de alimentación orales.

Tabla 3. Resultados asociados con NNS vía chupete para neonatos prematuros

Comparación de nutritivos y no nutritivos en succión en un niño prematuro

En contraste con las creencias previamente sostenidas, Miller y Kang [2007] hicieron un informe de estos modelos linguales

en ultrasonido y se mostró considerablemente mayores desplazamientos y excursiones cuando un infante prematuro estaba

chupando con fines nutritivos (NS) en comparación con la SNN sobre un chupete. El ángulo del movimiento hioideo era

considerablemente mayor con NS que con NNS. Excursiones verticales del cuerpo de la lengua se produjeron similares a lo

anteriormente considerado en 6 – 9 meses de desarrollo en niveles de habilidad. Estos autores sugieren que los avances en

técnicas de formación de imágenes por ultrasonido con la integración de análisis computarizados de la superficie de la

El aumento de la tensión de oxígeno transcutáneo entre 32 y

35 semanas de gestación

Promover la oxigenación

Mayores tensiones de oxígeno transcutáneo [tcPO2s]

después del llanto inducido por punción en el talón

Calmante durante los procedimientos invasivos (menos

malestar y llanto); reducción del dolor durante punción en el

talón

Transición más corta desde el tubo de alimentación por vía

oral; menor estancia hospitalaria

Patrón de succión, mayor crecimiento y maduración

Mejora la digestión mediante la simulación de la forma en

que los nutrientes naturales son ingeridas

Aumento de peso

Regulando y facilitando el estado óptimo del

comportamiento para la alimentación

NNS con música aumentó significativamente la tasa de

alimentación

Pre alimentar NNS no tuvo ningún efecto sobre NS, respirar

durante la alimentación, o seleccionar las características de

comportamiento de la alimentación

Paludetto et al., 1984

Burroughs et al., 1978

Treloar, 1994

Field and Goldson, 1984; South et al., 2005; Im et al., 2008

Field et al., 1982; Gaebler and Hanzlik, 1996

Bernbaum et al., 1983

Measel and Anderson, 1979

Field et al., 1982

DiPietro et al., 1994; McCain, 1995

Standley, 2003

Pickler and Reyna, 2004

lengua y actividad hioidea proporcionan los medios para mejorar el conocimiento de la función de la deglución oral en fases

tempranas de desarrollo del bebé prematuro.

Facilitación de la alimentación por vía oral (pecho y el mamadera)

Los movimientos de succión no nutritivos y la deglución en neonatos prematuros se caracterizan por organizados

movimientos linguales separados por breves pausas en la actividad motora [Wolff, 1968; Daniels et al., 1986]. Estos

movimientos representan la maduración ontogenética de sistemas morfológicos y neurológicos [Hafstrom y Kjellmer, 2000;

Miller et al., 2003]. La preparación para la alimentación oral se relaciona con el estado de organización conductual [Als,

1985, 1986] (Tabla 2), a un ritmo de succión-deglución-respiración y para la regulación cardiorrespiratoria [McCain, 2003].

Algunos bebés estan listos para comenzar la alimentación oral en 32-33 semanas de gestación [Cagan, 1995; McCain, 2003],

a pesar de que 34 semanas de gestación se utiliza a menudo como el límite inferior de las expectativas para la ingesta oral

completa para satisfacer necesidades de nutrición e hidratación.

Patrones de desarrollo rítmico de succión y la deglución en neonatos prematuros han sido delineados por Gewolb et al.

[2001a], utilizando intraengrasador y registros de presión faríngea. Se establece que el ritmo golondrina ya en las 32

semanas (PMA) no cambio a través de las 40 semanas (PMA). Aunque el ritmo golondrina no cambia, la estabilidad del

ritmo de succión aumenta constantemente de 32 a 40 semanas PMA. A las 32 semanas, la succión es rápida y de baja

amplitud, no vinculada a tragar. A las 33 semanas, la succión es irregular con un promedio de 2-3 succiones por segundo y

no vinculada con deglución. Las transiciones se producen durante la semana 34. Desde la 35 a las 40 semanas, los bebés

tienen bien definido la succión ocurriendo 1 succión por segundo y las secuencias parecen bien establecidas. La proporción

de 1 a 1 de succión predomina en los bebés hasta que están más allá de las 40 semanas de EPM. A esa edad, no es raro que

ocurran 2-3 succiones [Qureshi et al., 2002]. Estos cambios pueden reflejar un patrón de maduración que representa el

proceso de encefalización en los infantes de maduración para cambiar sus estrategias de alimentación cualitativamente de

un patrón que ha tenido ciertas características de ritmo [Bosma, 1986]. La maduración de la succión y tragar desde

prematuro al término y más allá, se caracteriza por el aumento en la tasa de succión y la deglución con mayores volúmenes

por succion [Mathew, 1991; Schrank et al., 1998; Lau y otros, 2000, 2003.; Gewolb . et al, 2001a, c; Qureshi et al, 2002.;

Mizuno y Ueda, 2003; Gewolb y Vice, 2006].

La experiencia en la alimentación parece ser el mejor predictor de los resultados de esta [Pickler et al., 2005, 2006], junto

con el número de succiones del primer estallido contribuyen significativamente a los resultados en la alimentación [Pickler

et al., 2006]. Sugieren que lograr una completa alimentacion basada en mamadera puede ser facilitada al incrementar las

oportunidades de alimentacion, dada la relación encontrada a traves del numero de biberones recibidos por dia durante la

transicion desde la primera mamadera recibida hasta que se logra la alimentación completa con mamadera, y la duración de

dicha transición en 25 bebes prematuros. Crosson y Pickler [2004] revisaron la literatura sobre la demanda de alimentación

para los neonatos prematuros. Ellos encontraron que los siete estudios en los 50 anteriores años utilizaron una variedad de

métodos de investigación con dificultades de interpretación debido a inadecuados tamaños de muestra e incompletas

descripciones de la metodología en algunos estudios. Llegaron a la conclusión de que resultados generales apoyan la

afirmación cautelosa que demanda la alimentación, podrían llegar a ser el enfoque de la alimentación como opción para los

bebés prematuros más sanos. Por el contrario, Tosh y McGuire [2006] llegaron a la conclusión después de una búsqueda

estándar del Grupo Cochrane de Neonatología, de que no existen suficientes datos para guiar la práctica clínica como de la

fecha de su revisión. Instaron a un gran ensayo aleatorizado controlado para centrarse en los recién nacidos en la fase de

transición de sonda a la alimentación oral que debe tener una duración suficiente para evaluar los efectos sobre el

crecimiento y el tiempo hasta la alimentación oral y alta hospitalaria.

La alimentación oral al término y durante los primeros meses de vida.

Recién nacidos prematuros sanos en la fecha prevista para el parto y los bebes nacidos en el término durante la primera

semana de alimentación probablemente tienen la ventilación intermitente disminuida, frecuencia respiratoria y volumen

corriente durante la alimentación oral. Durante los próximos meses, los niños refinan sus habilidades y aumentan la

eficiencia a fin de mantener duraciones de alimentación, mientras consumen un volumen superior apropiado por su

ganancia de peso y crecimiento. Independientemente de la edad, la mayoría de las succiones son seguidos por caducidad

[Kelly et al., 2007].

La anatomía bucal y estructuras faríngeas en los primeros meses de la vida subyace y facilita la alimentación por pezón. La

mandíbula es desproporcionadamente pequeña en comparación con el cráneo. La lengua llena la cavidad oral y se pone en

contacto con todas las superficies que dejan poco espacio para la variación en movimientos de esta. Las almohadillas de

grasa en las mejillas reducen la cavidad oral en la dimensión lateral [Kennedy y Kent, 1985; Bosma, 1986; Arvedson y

Brodsky, 2002]. El tercio posterior de la lengua se encuentra dentro de la vía oral como la laringe se coloca mucho mas alta

en la faringe que en el adulto, sin el ángulo 90° que separa las cavidades oral y faríngea la aproximación del paladar blando y

epiglotis. Este posicionamiento de la laringe alta y bajo la base de la lengua proporciona al infante cierta protección, pero no

protección total, de la aspiración de líquido dentro de los pulmones. Esta configuración anatómica apoya el acto de la

succión, definido como la lengua hacia atrás-adelante movimiento para extraer líquido del pecho o la mamadera [Bosma,

1986; Arvedson y Brodsky, 2002].

Los niños nacidos a término suelen tomar sólo leche materna o fórmula a través del pezón durante los primeros mese s de vida. Según la Academia Americana de Pediatría (AAP) [Samour y King, 2006], los bebés en el primer mes de vida promedio de 75 ml (2,5 oz) con fórmula o leche materna por 450 g (libra) de peso corporal al día durante 7 - 8 comidas que duran 15-20 minutos en intervalos de 2-3 h. Los bebés típicos aumentan la cantidad de leche materna o fórmula por 30 ml (1 oz) por mes hasta 6-9 meses cuando toman 240 ml (8 onzas) por comida 3-4 veces al día [Samour y King, 2006] (Tabla 4)

A los 6 meses de edad, estos niños que toman puré de alimentos suave con una cuchara están recibiendo el 80% de las necesidades de nutrición, conocido por la fórmula o la leche materna con una disminución de 50% en los 10 meses de edad [por ejemplo, Samour y King, 2006]. Los bebés eficientes y los niños pasan 30 minutos o menos a la hora de comer [Réau et al., 1996]. El Comité de Nutrición de la AAP recomienda que los bebés reciben fórmula fortificada con hierro o leche materna hasta los 12 meses de edad para un estado nutricional óptimo [AAP, 1999]. La leche de vaca antes de los 12 meses de edad aumenta el riesgo de anemia por deficiencia de hierro, alergia a la proteína de la leche, la pérdida de sangre gastrointestinal, y la nutrición inadecuada. No se requiere suplemento de la nutrición hasta los 6 meses de edad, en niños de término por lo general tienen los depósitos de hierro adecuados hasta entonces, si son alimentados con pecho o biberón [Griffin y Abrams, 2001; Samour y King, 2006]. A los 6 meses de edad, las necesidades calóricas no siempre están satisfechas con fórmula o leche materna por sí sola. El total de bebés amamantados requieren suplementos de hierro y zinc, por lo general mediante la introducción de cereales infantiles enriquecidos con hierro y carnes en puré de cuchara [Fomon, 2001; Samour y King, 2006; Krebs, 2006]. La transición a la cuchara de alimentación es un hito importante para los propósitos de habilidades de desarrollo y nutrición de bienestar. Ajustes de edad recién nacido prematuro después del nacimiento Los recién nacidos prematuros deben recibir el beneficio de su edad ajustada para los primeros 24 meses de vida. Además, los niveles funcionales relacionados con las habilidades motoras gruesas y finas, habilidades cognitivas y las habilidades de lenguaje y habla, todos deben ser tomados en cuenta para determinar las expectativas de las recomendaciones de alimentación por vía oral. Las expectativas para la alimentación de las habilidades y la deglución de seguridad se estiman en relación tanto con la edad ajustada y el estado general del desarrollo. Las diferencias llegan a ser particularmente importante para determinar la disposición para avanzar en las texturas. Cuando los niveles generales de desarrollo (habilidades motoras gruesas y finas, así como cognitivo y las habilidades del habla / lenguaje) están por debajo de la edad cronológica (o ajustada por edad para los niños nacidos antes de tiempo), especialista en la alimentación y la deglución deben guiar a los padres y otros profesionales de formas que les ayuden para apreciar plenamente la relación de las habilidades orales de alimentación y niveles de desarrollo globales. Por ejemplo, un niño a los 12 meses de edad cronológica, 9 meses de edad corregida (nacido a las 26 semanas de gestación) y que aún no se sienta de forma independiente (se espera a los 6 meses), no se espera que pueda masticar y tragar alimentos sólidos. Este niño sería realista esperar que tenga alimentación y deglución habilidades orales equivalentes a un niño con desarrollo normal a los 6 meses de edad. A esa edad, la alimentación con pezón sigue siendo el principal medio de satisfacer las necesidades de nutrición e hidratación con la alimentación con cuchara para la práctica y la promoción del desarrollo de habilidades. Este niño sería realista esperar que tenga alimentación y deglución habilidades orales equivalentes a un niño con desarrollo normal a los 6 meses de edad. A esa edad, la alimentación con pezón sigue siendo el principal medio de satisfacer las necesidades de nutrición e hidratación con la alimentación con cuchara para la práctica y la promoción del desarrollo de habilidades. Además del desarrollo de las habilidades que los niños experimentan durante el primer año de vida, ellos también participan en relaciones alimentarias o las comidas recíprocas que cambian con el tiempo.

Las modificaciones relevantes para el desarrollo de la alimentación La alimentación durante la infancia es un proceso recíproco que depende de las capacidades y características de los cuidadores y los niños con un intercambio específico del toma y dame. El desarrollo de alimentación normal incluye las siguientes tres etapas: la homeostasis (0-2 meses), el apego (3-6 meses), y la separación / individualización (6-36 meses)

[Chatoor et al, 1984.]. Una relación positiva de alimentación saludable es fundamental para una alimentación exitosa. Los cuidadores necesitan comprender el proceso de consecución del niño de un cierto grado de autorregulación durante la etapa de la homeostasis. Los cuidadores deben reconocer y responder rápidamente a las señales de hambre, y deben ayudar al niño en la recuperación de un estado organizado después de estar demasiado estimulado o molesto. Durante el estado de apego, los bebés comienzan a captar el interés de otras personas por patrones de interacción [Greenspan y Lourie, 1981] con la alimentación y comienza a convertirse en un espacio social. Hace pausas después de succionar con sonidos durante la alimentación por el pezón, las cuales se hacen más frecuentes. Los padres pueden interpretar esas pausas cuando el bebé señala una necesidad de eructar o que indica la saciedad, mientras que el bebé puede estar haciendo una pausa como una señal para la socialización. Los bebés comienzan a ejercer un mayor control sobre su ambiente alrededor de los 6 meses de edad en el inicio del período de separación / individuación. A partir de 6 meses a 36 meses, el desarrollo de la conducta primaria es una lucha para lograr un sentido de sí mismo. Los cuidadores proveen fronteras, estructura y límites que permiten a un niño a explorar con seguridad. Un desafío común en las comidas durante este tiempo implica un equilibrio entre autonomía y dependencia. Aunque este artículo se centra en el lactante y del niño pequeño para el desarrollo de habilidades orales al tiempo que destaca la importancia de la deglución de manera eficiente y sin riesgos para la aspiración, alimentación exitosa también requiere relaciones recíprocas adecuadas entre los cuidadores y los niños. Las complejidades de la alimentación en los niños normales y aquellos con problemas de alimentación y deglución involucran múltiples factores, todos los cuales deben ser considerados para los cuidadores a tomar decisiones relacionadas con la facilitación óptima de alimentación segura y sin estrés. La necesidad del conocimiento del desarrollo normal sigue siendo importante como los niños normales alcanzan la segunda mitad del primer año de vida y estén listos para la alimentación de transición. Cambios en la segunda mitad del primer año: Transición de alimentación. Los bebés demuestran disposición para la transición de alimentación cuando tengan 6 meses de edad, o cuando sus habilidades generales de desarrollo estén en ese nivel, por lo general incluyendo la capacidad de mantener una postura erguida durante un corto período de tiempo cuando se coloca en una posición sentada. Los cambios anatómicos han tenido lugar medida que el crecimiento de la cavidad oral y la reducción de estructuras de la laringe proporciona más espacio en la cavidad oral. Con el alargamiento de la faringe y el descenso de la laringe, un ángulo de 90° de la complejo faríngea oral, ocurre cuando el 1/3 posterior de la lengua desciende en la faringe. Las almohadillas de grasa son absorbidos y el desacoplamiento del paladar blando y la epiglotis se produce. Estos cambios anatómicos permiten una mayor circulación de las estructuras orales que ayudan en la transición desde el modelo inicial de la succión de la succión y la introducción de la alimentación con cuchara. Sucking se caracteriza por que la lengua muestra el movimiento vertical para extraer líquido con sólo pequeño movimiento vertical de la mandíbula y más firme aproximación de los labios [Bosma, 1986; Arvedson y Brodsky, 2002]. Con el cambio en la dirección del movimiento de la lengua durante la succión, el niño está listo para la transición a los alimentos que no sean líquidos. Como la investigación adicional se lleva a cabo, tal vez el informe del estudio de caso de la acción de la lengüeta vertical señaló en un recién nacido prematuro en la ecografía puede proporcionar apoyo adicional para esta conclusión [Miller y Kang, 2007].

Los períodos críticos y sensibles que afectan a la expansión de las texturas de dieta

Los períodos críticos se han descrito para la masticación y para el gusto. El período crítico para la masticación es que el

tiempo después de la desaparición de la protuberancia reflejo lengua que debe ocurrir alrededor de los 6 meses de edad

[Illingworth y Lister, 1964]. El reflejo de protrusión de la lengua se caracteriza por apartar la comida de la boca cuando se

coloca en la lengua anterior. La mayoría de los niños tienen dificultades en el aprendizaje de los movimientos orales

específicos si se introducen estas nuevas texturas después de que haya pasado el período crítico. Cuando los alimentos con

textura se introducen después de 10 meses de edad, los niños son más propensos a rechazar los sólidos. Consumen

volúmenes inadecuados de alimentos y son selectivos con los alimentos que aceptan a los 15 meses de edad [Northstone et

al., 2001].

Los períodos críticos también han sido reportados para el inicio de los gustos. Los bebés recién nacidos detectan sabores

dulces, rechazan los sabores amargos, y son indiferentes ante el sabor de la sal [ Mennella y Beauchamp, 1998 ] . A los 4

meses de edad, los bebés reconocen el agua salada con respecto al agua pura y en los próximos 2 años los cambios en la

respuesta al gusto van ocurriendo. A los 18 meses, los niños comienzan rechazando el agua salada en la preferencia por la sal

en alimentos de mesa [ Mennella y Beauchamp , 1998 ] . Los niños que son introducidos primeros a la alimentación con

frutas mostraron preferencia por las frutas más verduras. Sin embargo, las exposiciones múltiples a alimentos variados

aumentaron su aceptación general y la ingesta [ Sullivan y Birch, 1994 ; Forestell y Mennella , 2007 ] . Los niños alimentados

con leche materna se han observado ser menos afectos a la selectividad de alimentos, que alimentados con una fórmula

debido a la exposición a múltiples sabores de la leche materna si la madre consume con frecuencia los alimentos [ Forestell y

Mennella , 2007 ] . Del mismo modo las dificultades para introducir fórmulas de hidrolizados proteicos demostraron ser

desagradables durante la infancia de mayor edad ( a los 7 meses de edad ) pueden relatar experiencias a temprana edad

limitados con múltiples sabores para lactantes a base de leche de fórmulas [ Mennella et al. , 2004 ]

Cambios anatómicos y sensoriales

La erupción de los dientes es un cambio anatómico importante en la infancia tardía. Los dientes ayudan a morder y a moler

los alimentos más texturizados.

La dentición se cree que desempeña un papel crucial, ya que los receptores sensoriales se activan cuando se realizan las

acciones de morder y masticar [Bosma, 1986; Arvedson y Brodsky, 2002]. Se espera la aparición de la erupción dentaria de

los incisivos mandibulares (6-8 a 12-13 meses), molares (12-24 meses), y los caninos (16-20 meses) [Bosma, 1986;

Arvedson y Brodsky, 2002].

Introducción de la alimentación con cuchara.

La alimentación con cuchara, como puré suave se produce una vez que el niño alcanza un nivel de desarrollo sobre los 6

meses de edad. Los alimentos se introducen uno a la vez en un orden específico según las pautas por nutricionistas que

permiten observaciones de posibles alergias a los alimentos [ Fomon , 2001 ; Fiocchi et al, 2006 . ; Samour y King, 2006 ] . La

Asociación Americana de Dietética recomienda un cereal de arroz fino como primer alimento infantil, ya que es un alérgeno

poco probable. Alimentos de un solo ingrediente (como comercial La primera etapa alimentos hechos puré fino en los EE.UU.

o comida suave que estén bien mezclados) deben introducirse uno a la vez después de los cereales para la prueba de alergias

a los alimentos. La combinación de alimentos que son purés suaves pueden ser introducidos después de todos los alimentos

de un único ingrediente que se usen por lo general entre 7 y 9 meses de edad. Poco a poco los alimentos con textura se

añaden , como , sólidos solubles (por ejemplo, la galleta suave a los 6-9 meses ) , los alimentos puré con textura (por ejemplo

, puré de plátano , queso cottage a los 6-9 meses ) , sólidos en tierra a los 6-9 meses , sólidos en cubitos suaves (por ejemplo ,

frutas y verduras a los 9-12 meses), y finalmente, una dieta de alimentos de mesa aproximadamente a los 12 o 18 meses de

edad.

Tabla 5. Selección de Habilidades Motoras (Gruesa, Fina, y oral) en niños durante la Transición del desarrollo Alimentario

La edad media (meses) Habilidad Motora 4-5 Sentarse en el regazo de cuidador sin ayuda

Alcanza la cuchara cuando se tiene hambre Abre la boca cuando se acerca la cuchara o toca los labios Mueve lengua suavemente hacia atrás y adelante cuando la comida entra a la boca

Utiliza la lengua para mover la comida dentro de la boca para tragar Mantiene la comida en la boca; sin realimentar

6-8 Traslada juguetes y alimentos de una mano a la otra Come solo galletas dulces y saladas 8-10 Se arrastrarse sobre las manos y las rodillas

Gira parte superior del cuerpo de estar sentado a gatear Come alimentos con los dedos sin atragantarse Utiliza los dedos para arrastrar los alimentos hacia sí mismo

Coloca los dedos en la boca para mover los alimentos y mantenerlos en la boca

Come comidas con pedazos diminutos sin atragantarse

Mastica los alimentos más blandos, manteniendo la mayor parte de la boca

10-12 Camina sin ayuda

Empuja la comida con el dedo índice Mastica los alimentos más duros, manteniendo la mayor parte de la boca

Adaptación de Carruth y Skinner, 2002.

En los EE.UU. y en otros países, una taza del surtidor se introduce entre los 6 y 9 meses, como paso inicial en el destete de l

pecho o el biberón. Los niños son más propensos a tener éxito con la bebida en taza si no se utiliza una válvula a prueba de

derrames hasta que el niño ha aprendido a chupar activamente para extraer líquido. A los 12 meses, los niños generalmente

reciben sus líquidos a través de una combinación de biberón o lactancia y una taza con una válvula o una pajita. Los niños

deben beber de forma independiente a partir de una taza surtidor o paja, por lo general para su primer cumpleaños.

Con estas transiciones de alimentación, el desarrollo motor en general y la capacidad de la alimentación oral se muestran

para relacionarse estrechamente, aunque una relación de uno-a-uno no se ha establecido (Tabla 5) [Carruth y Skinner, 2002;

Koda et al., 2006]. Con las ganancias generales de desarrollo en la función motora gruesa, los niños pueden mejorar la

estabilidad a través del tronco, el cuello y la musculatura del hombro para aumentar la movilidad de las extremidades para

realiza actividades de forma libre. Estos beneficios ayudan a la estabilidad de los músculos respiratorios, la laringe y las

estructuras orales faríngea importantes para lograr los hitos de alimentación [por ejemplo, Alexander, 1987; Larnett y

Ekberg, 1995; Morris y Klein, 2000].

Desarrollo motor-oral para alimentadores en transiciones tempranas como avanzadas

Los patrones de crecimiento, la progresión de la textura de avance, y la duración de las comidas son factores en el desarrollo de la alimentación de los niños pequeños. Las interrupciones en estos factores son comunes en niños con problemas de alimentación y deglución, cuando deberían estar haciendo la transición a las nuevas habilidades que se necesitan para llegar a un objetivo como el de comer en la mesa o beber en la taza. Estas interrupciones no definen dificultades sensoriomotoras orales subyacentes. La comprensión del desarrollo motor-oral típico relacionado con la alimentación permite a los médicos

solucionar el retraso antes de que se produzcan los trastornos de la alimentación y la deglución. La observación y la descripción de las conductas motoras orales en niños con desarrollo típico han sido los medios principales para llegar a conclusiones con respecto al desarrollo motor-oral y su función. Estas descripciones de desarrollo forman una base para el diagnóstico de trastornos de la alimentación. Se han descrito jerarquías del desarrollo de la adquisición de habilidades orales y motoras para los alimentadores de transición, se encuentran principalmente en los exámenes y en base a la opinión de expertos a través de observaciones informales [por ejemplo, Bosma, 1986; Pridham, 1990; Stevenson y Allaire, 1991; Alexander et al, 1993.; Pinder y Faherty, 1999; Morris y Klein, 2000; Arvedson y Brodsky, 2002]. Son limitadas las observaciones sistemáticas y formales de base empírica para un desarrollo normal en los alimentadores de transición (Tabla 6). Las descripciones formales e informales tienen limitaciones que incluyen lo siguiente: (1) las definiciones operativas inconsistentes para datos normativos observacionales, (2) la falta de acuerdo de la terminología entre los investigadores, (3) la variabilidad en las edades reportadas para la adquisición de habilidades, (4) la subjetividad requerida por el observador para interpretar las habilidades, y (5) el número total limitado de los niños que se desarrollan típicamente. El estado actual de los datos normativos conduce a preocupaciones acerca de la amplia gama de edades reportadas para la adquisición de cualquier habilidad verbal específica. Estos informes basados en un pequeño número de niños con desarrollo típico pueden inflar la influencia de la variabilidad individual. El rango informado de la aparición de las habilidades motoras orales a través de los niños que se desarrollan típicamente varía desde un mínimo de 6 meses hasta un máximo de 26 meses para cualquier destreza en particular [Morris, 1982; Carruth y Skinner, 2002]. Descripciones de desarrollo motor-oral comúnmente utilizados para evaluar y tomar decisiones de manejo de los niños con déficit en la alimentación y la deglución se basan principalmente en las descripciones de seis niños seguidos en el tiempo [Morris, 1982].

La edad prevista de inicio para todos los comportamientos orales y motoras fue divulgada cuando dos tercios de los participantes (cuatro de los seis niños) demostraron una habilidad particular. Se presentaron descripciones detalladas. Sin embargo, la variabilidad normal no es probable que se representara con esa muestra limitada. Más descripciones del desarrollo oral y motor normal para la alimentación se basan en Morris [1982]. La observación de los niños mientras ellos están comiendo y bebiendo ofrece oportunidades clínicas para señalar algunas habilidades orales, pero algunos movimientos orales no son visibles durante este tipo de evaluaciones. No es posible definir la faringe, laringe, y movimiento s musculares esofágico superior mediante la observación. En los casos donde las inquietudes incluyen problemas para tragar en la fase faríngea, riesgos de aspiración en la alimentación oral, los exámenes instrumentales se vuelven importantes.

Examinación instrumental de las habilidades sensoriomotrices orales y de la deglución

Los métodos instrumentales que complementan las observaciones de la alimentación incluyen la electromiografía (EMG) y los análisis cinemáticos [Green et al, 1997.; Wilson, 2005]. Sin embargo, estos métodos tienen limitaciones. Por ejemplo, EMG mide los patrones de activación muscular, pero no proporciona los patrones de movimiento de observación pertinentes. El análisis cinemático del rendimiento patrones de movimiento de la mandíbula en dos y tres dimensiones mediante el trazado de marcadores reflectantes colocados en la barbilla, pero no dan ninguna indicación de la posición de bolo.

Otros exámenes que se centran en la fase faríngea de la deglución incluyen estudio de la deglución videofluoroscópica (VFSS) y la evaluación endoscópica flexible de la deglución (FEES) con pruebas sensoriales (FEESST). VFSS proporciona una visualización de oral, faringe, laringe, esófago y las estructuras superiores en dos dimensiones. El enfoque principal de este examen es definir la fisiología de la faringe durante la deglución. La FEES con pruebas sensoriales (FEESST) no proporciona la visualización de la fase oral de la deglución, aunque visualiza base de la lengua, el paladar blando, la laringe, la faringe y estructuras. Los detalles relativos a estos exámenes instrumentales se pueden encontrar en diversas fuentes [por ejemplo, Willging, 1995; Willging et al, 1996.; Arvedson y Lefton-Greif, 1998; Willging y Thompson, 2005].

La progresión del desarrollo Oral de Habilidades Motoras y Alimentación

Source

N; Grupo de edades

(meses) Metodo Datos normativos

Gesell y Ilg, 1937 N=10; Nacimiento - 12

meses

Observacion clinica de la alimentación longitudinal;

Grabación de cine;

No hay procedimientos de alimentación estandarizadas

descripción de conductas motoras orales

Gisel, 1991 N=143; 6,8,10,12,18,24

meses

Observación clínica de alimentación transversal;

La grabación de vídeo de 10 ensayos de diferentes

texturas (purés, pequeña piezas viscosas, las grandes

piezas viscosas, sólidas).

Duración de masticados, numero de

veces al mascar, relación tiempo/ciclo

promedio a través de las texturas de 10

ensayos

Morris, 1982 N=6, nacimiento hasta

36 meses

observación clínica de alimentación longitudinal;

La grabación de vídeo;

Sin procedimientos de alimentación estandarizados

descripción de conductas motoras orales

Stolovitz y Gisel,

1991

N=143; 6,8,10,12,18,24

meses

Observación clínica de alimentación transversal;

La grabación de vídeo de 10 ensayos de diferentes

texturas (purés, pequeña piezas viscosas, las grandes

piezas viscosas, sólidas).

Frecuencia de ocurrencia de: anticipación

de alimentos, la extracción de los

alimentos con los labios, la reacción

después del retiro de la cuchara,

movimientos promedios de la lengua a

través de 10 ensayos.

Wilson, 2005 N=48; 4,7,12,35 meses Evaluación cinemática transversal de la alimentación;

5 estudios de cada textura en la dieta actual del niño

Análisis:

Volumen de 3 dimensiones;

Excursión horizontal;

Velocidad/frecuencia al mascar.

Los movimientos de la mandíbula, los labios y la lengua, sirven como habilidades básicas requeridas durante la alimentación oral. La mandíbula apoya y posiciona a la lengua y a los labios y se abre y se cierra para aceptar y mas ticar los alimentos [Kennedy y Kent, 1985]. Los labios se abren para aceptar comida, contiene los alimentos dentro de la cavidad oral y pueden recuperar los alimentos fuera de la cavidad oral. Las curvas de lengua alrededor de la comida, sirven para desarrollar un control dentro de la cavidad oral, se reposiciona y cambia de forma para manipular el bolo, recupera los alimentos fuera de l a cavidad oral y se mueve hacia arriba en contacto con el paladar duro para propulsar el bolo a la faringe [Kennedy y Kent , 1985; Hiiemae y Palmer, 2003]. En general , los alimentadores de transición tempranos, demuestran falta de precisión y de control incoherente de las estructuras orales durante la alimentación de desarrollo a medida que avanzan las texturas , pero los movimientos orales y motores para la alimentación se vuelven más precisos y menos variable a través de la experiencia , similar a la experiencia con otros - motora oral del movimientos [ Robbins y Klee , 1987 ; Clark et al . , 2001 ] .

Desarrollo del movimiento de mandíbula

El desarrollo del movimiento de mandíbula ha sido el centro de un escrutinio considerable en la alimentación de investigación para el desarrollo, probablemente debido al fácil acceso durante la observación directa y las medidas instrumentales. La cantidad y el tipo de movimiento de la mandíbula se utiliza durante la alimentación proporciona información significativa sobre el control motor de esta estructura. Descripciones Aceptados de la progresión en el desarrollo de los movimientos de la mandíbula de una apertura vertical y el movimiento de cierre descrita por Bosma [1986] con el tiempo se conviertan en un patrón de masticación circular rotativo [Morris, 1982] pueden ser disipados con los análisis cinemáticos recientes de desarrollo de mascar [Wilson, 2005]. Más específicamente, los alimentadores en transición temprana se describen como el uso de movimientos anchos de la mandíbula y sin clasificar durante la alimentación con cuchara. Apertura de los movimientos de la mandíbula para aceptar el bolo son inexactos y encima de la meta prevista, que se atribuye a la falta de experiencia de [Morris, 1982] Wilson [2005] apoyaron las descripciones de los movimientos imprecisos como ella señaló que los niños de 4 - y 7 meses de edad utilizan un mayor rango de movimiento de la mandíbula para alimentos en puré que los niños mayores y adultos. Sin embargo, los análisis cinemáticos revelan que los movimientos de la mandíbula durante la masticación no siguen el patrón predecible descrito anteriormente. Los análisis cinemáticos han ampliado la comprensión de las complejidades del movimiento de la mandíbula durante el desarrollo de la alimentación que no puede ser discernida mediante inspección visual solamente. La etapa inicial de desarrollo de la masticación que se establece entre 6 y 9 meses consiste principalmente en el movimiento mandibular vertical (masticando) con un movimiento de succión de la lengua, mientras se ha acordado la masticación de los sólidos [por ejemplo, Morris, 1982; Gisel, 1991]. La complejidad de los movimientos de la mandíbula parece aumentar simultáneamente con los movimientos laterales de la lengua para transferir el bolo a las superficies molares a la masticación. Estos datos también sugieren que las gama cinemáticas general del movimiento de la mandíbula aumenta a medida que los niños hacen avances con texturas. Estos hallazgos sugieren que los patrones de movimiento son diferentes para diferentes texturas dando como resultado el consenso de que los niños deben ser observadoscomo toman alimentos de diferentes texturas [Gisel, 1991; Wilson, 2005]. La organización de coordinación para la masticación medida por EMG se establece a los 12 meses de edad, pero sigue siendo refinado en la infancia [Green et al., 1997]. En general, la masticación aumenta la eficacia con la edad de texturas específicas. Como los niños adquieren eficiencia en la masticación, usan menos ciclos (cada ciclo consta de una hacia arriba y abajo el movimiento de la mandíbula) durante la masticación duración total menor que cuando se introdujo por primera a la masticación [Gisel, 1988]. La duración de la Masticación para sólidos disminuye significativamente en el período de transición de alimentación [Gisel, 1991] y no se estabiliza hasta de 3 años de edad [Gisel, 1988]. Los niños toman más tiempo para masticar sólidos que alimentos hechos puré, que es de esperarse ya que los alimentos hechos puré normalmente requieren poco o nada de masticación. La única diferencia de género se produce con chicas que toman más tiempo para masticar sólidos que los varones [Gisel, 1991]. Relaciones tiempo / ciclo fueron generalmente entre 1,0 y 1,5 para todas las texturas y no se encontraron diferencias significativas por edad o la textura [Gisel, 1991; Wilson 2005]. En conjunto, los estudios sugieren que los bebés mueven la mandíbula con un rango similar al movimiento de la edad adulta. Los bebés que están aprendiendo a masticar producen el mismo tipo de masticación que los adultos a través de texturas [Wilson, 2005].

Desarrollo del movimiento de labios

El Movimiento de los labios durante la inyección oral es fácilmente observable. Los niños utilizan los labios para retirar los alimentos de la cuchara, para estabilizar el borde de la copa y así extraer líquido, y para mantener el bolo alimenticio dentro de la cavidad oral. Una disminuida fuerza labial se cree que interfiere con la función del labio durante la alimentación. El Logro del cierre de los labios para eliminar el bolo alimenticio de la cuchara o para retener al bolo dentro de la cavidad oral, varía por textura y edad. La observación visual de movimientos circumorales (labios) durante la alimentación, revelan diferencias en la capacidad de utilizar un cierre completo de labios en una cuchara para retirar los alimentos y mantener un bolo en la cavidad oral después de la eliminación de 6 - a 24 meses de edad en niños. [Stolo - Vitz y Gisel, 1991]. La mayoría de los 143 niños logró un cierre labial en la cuchara, para eliminar un bolo de alimentos en puré y un cierre labial mantenido para retener un bolo en la boca. A los 12 meses de edad, todos los niños logran un cierre labial durante un mínimo de 80 % de los ensayos para todas las consistencias, tanto para la extracción y retención.

La Presión de cierre en la línea media del labio normativo durante la alimentación de puré, se determinó para 104 niños con desarrollo típico usando un transductor medidor de tensión integrado en una cuchara [Chigira et al., 1994]. La presión de cierre labial media en la cuchara se encuentra aumentado constantemente desde los 5 meses hasta los 3 años de edad (a partir de 25 g / cm2 estabilizarse en 75 g/cm2) mientras que la variabilidad disminuyó con la edad. La presión de cierre labial sólo aumentó ligeramente entre 3 y 5 años de edad [Chigira et al., 1994]. La fuerza no se puede juzgar con precisión a partir de las evaluaciones clínicas de la alimentación por vía oral [Clark, 2003 ] , pero las estimaciones lógicas se pueden hacer de los resultados observables .

Desarrollo del movimiento de la lengua La lengua tiene funciones importantes durante la alimentación oral. La lengua es muy visible cuando un niño abre la boca para aceptar un bolo o cuando uno se lame los labios. Sin embargo, la lengua es difícil de observar cuando un niño está tragando o masticando con los labios cerrados. Se espera que la lengua permanezca en la cavidad oral durante la alimentación, excepto para la recuperación de alimentos de los labios. Sin embargo, los alimentadores (feeders) de

transición tempranos son propensos a que sobresalga la lengua fuera de la cavidad oral durante la alimentación. Esta protrusión disminuye con la experiencia. Los niños minimizan gradualmente este patrón de suckling desde los 6 a los 10 mes de edad para la consistencia viscosa, y de los 6 a 12 meses de edad para puré. Cuando los niños cambian a los patrones de sucking con la lengua a los 6 meses de edad, se puede observar en una dirección lateral movimientos ondulantes gruesos. Con el tiempo, los niños avanzan en desplazamientos laterales distintos en que el bolo de la línea media se mueve de las superficies molares y vuelve de nuevo a la línea media [Morris y Klein, 2000]. Eventualmente los niños lateralizan el bolo con la lengua desde la superficie de un molar con respecto a la otra en movimientos suaves y coordinados [Alexander et al, 1993.; Morris y Klein, 2000] aumentando significativamente durante los 6 a 24 meses de edad para los sólidos, pero no para las consistencias viscosas [Stolovitz y Gisel, 1991]. Sólo el 7% de los niños de 2 años de edad y el 15% de los niños de 5 años de edad, mueven los alimentos sólidos de lado a otro con precisión. En su lugar, tienden a usar movimientos de la lengua lentos y ondulantes al lateralizar la comida [Gisel, 1988]. Los niños de 12 a 36 meses de edad continúan refinando sus habilidades orales, amplian los tipos de alimentos que aceptan, son más eficientes en masticar los alimentos que requieren mayor manipulación oral, y manejan los líquidos via open cap (a través de copa abierta). Su alimentación es básicamente funcional para la alimentación regular en la mesa con sus compañeros y su familia. Han sido descritas áreas primarias del desarrollo motor oral para la alimentación. Estas habilidades deben ser consideradas en el contexto general de las necesidades de nutrición y desarrollo motor general. El Desarrollo oral-motor para la alimentación se describe en diversas fuentes. Sin embargo, las referencias basadas en datos son limitados. Los altos niveles de variabilidad son reportados a espera de la aparición de la mayoría de estas habilidades, pero el progreso general ha sido establecido. Se requiere una cuidadosa consideración. Cuando los profesionales utilizan estas descripciones. Se necesitan datos normativos más sistemáticos para la comprensión adecuada del desarrollo normal motor-oral para la alimentación. Resumen Los médicos que evalúan habilidades de alimentación y deglución en los bebes y niños pequeños realizaron estas observaciones basados profundamente en un amplio conocimiento de desarrollo normal de embriología y desarrollo fetal. Aunque múltiples fuentes contienen descripciones de los comportamientos motores – orales en lactantes y niños pequeños, hay una necesidad de ser objetivos con los resultados cuantitativos para ayudar a los médicos en la toma de decisiones para el manejo de niños y lactantes con desordenes de alimentación y deglución. Se necesitan resultados adicionales de investigación que pueden asistir a los médicos en la confirmación, expansión o refutación de los informes de observación. Con el incremento de los datos, la edad de adquisición de las habilidades orales puede ser reducida y refinados para proveer una cantidad de información más útil a los médicos involucrados en la evaluación de bebes y niños con problemas compl ejos de alimentación y deglución. Las examinaciones instrumentales de habilidades de alimentación y deglución, aunque discutido brevemente, debe ser considerado cuando hay signos de posibles aspiraciones con alimentación oral, junto con una posible faríngea (Faringitis?) o déficit de deglución esofágico superior. Los procedimientos y observaciones pueden diferir entre un niño y otro, pero el fin último es el mismo para cada niño o bebe: una vía aérea estable y una adecuada hidratación / nutrición.